EDITORIAL
Consumo de álcool durante a gestação
Alcohol consumption during pregnancy
Renato Passini Júnior
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas (SP) - Brasil
O trabalho de Freire et al., publicado nesta Revista, aborda o uso de bebidas alcoólicas durante a gestação, um problema importante para a saúde materno-fetal e que deve ser de conhecimento e domínio dos especialistas em Obstetrícia e Ginecologia. Os autores abordam duas questões principais, que são a necessidade de identificar o consumo de álcool pelas gestantes e as repercussões observáveis deste consumo nos recém-nascidos. Para o diagnóstico, propõem a utilização de um questionário de rastreamento, denominado T-ACE1, desenvolvido para aplicação em gestantes e já validado em vários países, inclusive no Brasil2. Com a aplicação deste questionário em 150 puérperas, encontraram em torno de 20% de mulheres que utilizaram álcool durante a gestação. Os autores concluem que este é um método sensível de rastreamento. Encontraram, também, em mães detectadas como consumidoras de álcool, redução significativa no comprimento dos recém-nascidos (1,5 cm), o que demonstraria o efeito teratogênico desta substância no grupo estudado, com tendência a causar maior redução nos conceptos do sexo feminino.
O estudo não ter controlou variáveis reconhecidamente importantes na determinação do crescimento fetal, como o estado nutricional materno, tabagismo e afecções maternas (ex., hipertensão arterial). Além destes aspectos, a média de idade gestacional dos recém-nascidos foi inferior a 39 semanas, indicando que a maioria das gestações não atingiu as 40 semanas, não se completando o tempo necessário para todo o crescimento fetal. Apesar destas restrições, os achados apontam para a necessidade de maior atenção no pré-natal para a questão da utilização do álcool pelas gestantes.
Os efeitos específicos do uso de álcool durante a gravidez têm sido amplamente estudados, mostrando os riscos tanto para a saúde materna, quanto para a fetal. Apesar disso, admite-se que em torno de 20% das mulheres façam uso de álcool durante a gravidez, como relatado no artigo de Freire et al. O consumo varia em forma e intensidade, mas o uso freqüente (sete ou mais drinques por semana ou cinco ou mais drinques por ocasião) tem aumentado significativamente nos últimos anos3-9. Cronologicamente, este aumento coincide com o aumento da evidência dos efeitos negativos do chamado consumo "baixo a moderado" durante a gestação10.
Em geral, o consumo de álcool tende a diminuir quando a mulher engravida. Porém, com o aumento do consumo pela população feminina8, grande proporção de mulheres e seus fetos são expostos a doses variáveis deste agente. Estima-se que o uso freqüente seja inferior a 4% ao final da gravidez11, embora isto indique, em números absolutos, que deve haver um grande número de mulheres utilizando álcool até o final da gestação. As bebedoras moderadas têm maior chance de parar ou reduzir seu consumo durante a gravidez, mas entre as bebedoras mais severas, 2/3 diminuem o consumo e 1/3 continuam a abusar do álcool durante toda gestação12. Bebedoras severas seriam aquelas que consomem 5 a 6 drinques de cada vez e uma média mínima de 1 a 3 drinques por dia13.
A determinação de "doses seguras" na gestação não pode ser feita experimentalmente, pois seria obviamente antiético expor gestantes a doses variadas de álcool para testar seus efeitos. As informações disponíveis surgem de estudos com animais, nem sempre aplicáveis a humanos. Vários estudos admitem, entretanto, que baixos níveis de exposição pré-natal podem afetar negativamente o desenvolvimento fetal14-17. Isto é particularmente importante hoje, porque, com a divulgação de possíveis efeitos benéficos do uso de pequenas doses de algumas bebidas alcoólicas (ex., vinho) sobre o metabolismo lipídico e prevenção de doenças cardiovasculares, esta recomendação poderia ser adotada inadvertidamente também por gestantes. Não há, até este momento, qualquer recomendação neste sentido e todas as gestantes devem se abster do uso do álcool durante toda a gravidez, incluindo o período periconcepcional, como se verá adiante.
Uma das grandes dificuldades em saber sobre o consumo de álcool pelas gestantes deve-se ao fato de este hábito não ser pesquisado de maneira sistemática nas consultas pré-natais. É particularmente difícil avaliar se uma paciente é ou não usuária de álcool, seja pela dificuldade em caracterizar um valor limite que seja nocivo, seja pela omissão ou negação da informação. Uma mistura de medo, embaraço e culpa podem subdimensionar as estatísticas de consumo, mesmo utilizando formas mais criteriosas para detecção do uso. Para melhorar a identificação existem questionários consagrados como o CAGE18, MAST19 (Michigan Alcoholism Screening Test), SMAST20 (Short-Michigan Alcoholism Screening Test) e AUDIT21 (Alcohol Use Disorders Identification Test). Estes instrumentos são menos efetivos para identificar o uso do álcool em mulheres, porque foram desenvolvidos para medir a dependência entre homens10,22. Diferenças biológicas entre homens e mulheres fazem com que a mesma quantidade de álcool consumida num período produza maiores níveis na mulher23, implicando que os pontos de corte para consideração de risco sejam avaliados de maneira diferente, particularmente na gestante24. Um fator importante na utilização e interpretação de qualquer forma de questionário em gestantes é que as mulheres muitas vezes mudam seu hábito de consumo durante a gestação, com tendência à redução, e um questionário aplicado no final da gestação pode não identificar, satisfatoriamente, o consumo no início da gravidez.
Existem vários outros instrumentos de rastreamento. Eles não servem como diagnóstico de alcoolismo, mas ajudam na identificação da gestante usuária, permitindo sua orientação. O T-ACE foi o primeiro teste rastreador validado para uso na prática obstétrica e ginecológica1. As perguntas sobre utilização de álcool são indiretas. Ele ganha em sensibilidade em relação a outros testes, mas não em especificidade10. Apesar disso, é um instrumento muito útil e rápido para triagem, sendo um recurso disponível e eficiente para identificar uso de álcool em gestantes. Outro instrumento existente é o TWEAK25, um questionário com cinco itens, incluindo questões do MAST-CAGE e T-ACE. Apesar de útil para detectar bebedoras de risco, aparentemente não trouxe grandes vantagens em relação ao T-ACE10.
Há vários estudos abordando outras formas de detecção de gestantes usuárias de álcool, com a utilização de biomarcadores, da mesma maneira que se faz com drogas ilícitas como a cocaína e anfetaminas26,27. Podem ser pesquisados no ar expirado, urina, sangue e até no mecônio28. Dentre esses biomarcadores, estão a determinação de etanol ou seus metabólitos no sangue ou ar expirado, as dosagens de gama-glutamil transferase, acetaldeído ligado à hemoglobina, ésteres de ácidos graxos e outros29,30. Estes marcadores ainda não foram validados para uso em gestantes e recém-nascidos11, sendo, ainda, pouco aplicáveis.
Já que não se pode afirmar se existe um "nível seguro" de álcool para ser consumido durante a gravidez, a Academia Americana de Pediatria e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia recomendam abstinência não só para as mulheres que estão grávidas, mas também antes da concepção, pois os efeitos parecem ser maiores nas fases iniciais do desenvolvimento embrionário6. Como a maioria das gestantes está altamente motivada para mudar seus comportamentos27, pequenas intervenções do obstetra (como sessões de aconselhamento) podem ser especialmente efetivas. Por isso, os questionários de rastreamento devem ser aplicados. Identificar essas mulheres pode ajudar na sua orientação e reduzir danos atuais e futuros. Além do alto custo social, relacionado com as conseqüências do uso do álcool durante a gestação, existe o impacto econômico, estimando-se que o gasto anual, nos EUA, varie de 75 milhões a quase 10 bilhões de dólares, para tratamento dos diversos graus de acometimento fetal pelo álcool11.
Para o futuro será necessário desenvolver pesquisas abordando vários aspectos do problema, dentre eles31: estas pesquisas devem visar a melhora das técnicas para reconhecimento clínico de mulheres de risco para uso do álcool; intervenções mais efetivas para modificar este hábito durante a gestação; o desenvolvimento de abordagens para prevenir ou minimizar os efeitos intra-útero do álcool; determinação de formas mais efetivas para identificar a SAF e os EFA, principalmente ao nascer e durante a infância; e estratégias para medir os problemas de desenvolvimento neurológico e de aprendizagem nos indivíduos afetados, e desenvolver terapias cognitivas e comportamentais, medicações e programas de educação especial.
Concluindo, devemos repetir que não há uma quantidade segura de bebida alcoólica que possa ser consumida durante a gravidez. Os efeitos do álcool sobre o desenvolvimento fetal são de extrema gravidade, podendo repercutir permanentemente sobre os indivíduos afetados. Cabe aos obstetras e ginecologistas atentarem para este problema e instituírem em sua prática diária, pública ou privada, a avaliação rotineira do uso de álcool por suas clientes, orientando-as quanto aos riscos e alertando-as sobre sua responsabilidade para com a saúde de seu futuro filho.
Referências
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
16 Nov 2005 -
Data do Fascículo
Jul 2005
