Desfechos maternos e perinatais em gestantes bolivianas no município de São Paulo: um estudo transversal caso-controle

Maternal and perinatal outcomes in Bolivian pregnant women in the city of São Paulo: a cross-sectional case-control study

ARTIGO ORIGINAL

Desfechos maternos e perinatais em gestantes bolivianas no município de São Paulo: um estudo transversal caso-controle

Maternal and perinatal outcomes in Bolivian pregnant women in the city of São Paulo: a cross-sectional case-control study

Nelson Sass^I; Alcides Rocha de Figueredo Junior^II; José Martins Siqueira^III; Fabio Roberto Oliveira da Silva^III; Jussara Leiko Sato^III; Mary Uchiyama Nakamura^IV; Eduardo de Sousa^IV

^IProfessor Coordenador do Internato Médico do Serviço de Obstetrícia do Hospital Municipal Vereador José Storopolli da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; orientador do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica – PIBIC

^IIPós-graduando (Doutorado) do Curso de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica – PIBIC

^IIIMédicos Preceptores da Enfermaria do Serviço de Obstetrícia do Hospital Municipal Vereador José Storopolli da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^IVProfessores responsáveis pela Enfermaria do Serviço de Obstetrícia do Hospital Municipal Vereador José Storopolli da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar as características relativas ao atendimento de parturientes bolivianas e seus desfechos em um hospital do município de São Paulo.

MÉTODOS: estudo transversal retrospectivo tipo caso-controle, entre dois grupos de gestantes, atendidas no período de 2003 a 2007. O Grupo Estudo incluiu 312 gestantes bolivianas e o Grupo Controle, 314 gestantes brasileiras. Os grupos foram comparados em relação às variáveis demográficas, à ocorrência de intercorrências maternas e às variáveis perinatais. A análise estatística foi feita com o uso do teste do χ² e, quando necessário, foi aplicada a correção de Yates.

RESULTADOS: comparado às parturientes brasileiras, o número de bolivianas que frequentaram o pré-natal foi menor (16,4 versus 5,1%; p < 0,001) e, dentre as que o fizeram, foi maior a porcentagem das que compareceram a menos do que cinco consultas (50 versus 19,3%; p<0,001). Foi observado menor número de mães bolivianas solteiras (12,1 versus 25,4%; p<0,001) e menor número de gestantes nulíparas (34,1 versus 43,6%; p=0,017). A incidência de sífilis congênita foi maior entre as bolivianas (2,9 versus 0,5%; p<0,05), assim como o número de recém-nascidos classificados como grande para a idade gestacional (14,6 versus 5,8%; p<0,001).

CONCLUSÕES: o não comparecimento ao pré-natal, ou o número inadequado de consultas, e o número mais elevado de casos de sífilis congênita observado entre as bolivianas mostram a grande vulnerabilidade desse grupo étnico minoritário frente aos agravos da saúde. Consequentemente, faz-se necessário um planejamento estratégico dos setores responsáveis pela coordenação da assistência em nosso município, com o intuito de reduzir essa disparidade, seja por meio de melhorias socioeconômicas ou da implementação da assistência à saúde, particularizada para esse grupo.

Palavras-chave: Grupos étnicos; Pré-eclâmpsia; Cuidado pré-natal

ABSTRACT

PURPOSE: to evaluate the characteristics regarding care of Bolivian pregnant women and their outcomes in Hospital Municipal Vereador José Storopolli.

METHODS: a cross-sectional retrospective case-control study comparing two groups of pregnant women from 2003 to 2007. The Study Group included 312 Bolivian pregnant women and the Control Group, 314 Brazilian women. The groups were compared with respect to demographic variables, the presence of maternal complications and perinatal outcomes. Statistical analysis was performed by χ² test and, when necessary, by applying Yates' correction.

RESULTS: compared to Brazilian mothers, a smaller number of Bolivian women received prenatal care (16.4 versus 5.1%, p<0.001) and among those that did, the percentage of those who had less than five visits was higher (50 versus 19.3%, p<0.001). Compared to the Brazilian group, the Bolivian group had fewer unwed mothers (12.1 versus 25.4%, p<0.001) and a lower number of nulliparous women (34.1 versus 43.6%, p=0.017). Congenital syphilis had a higher incidence in the Bolivian group (2.9 versus 0.5%, p<0.05), as well as a higher number of newborns classified as large for gestational age (14.6 versus 5.8%, p <0.001).

CONCLUSIONS: the failure to attend prenatal care or its completion with an inadequate number of consultations, and the higher number of cases of congenital syphilis observed among the Bolivian women show the great vulnerability of this ethnic minority group to health problems. Consequently, it is necessary a strategic planning of the sectors responsible for coordinating assistance in our country, in order to reduce this disparity, either through socio-economic improvements or by the implementation of health care tailored to the needs of this group.

Keywords: Ethnic groups; Pre-eclampsia; Prenatal care

Introdução

O convívio com a diversidade cultural é um fenômeno global e tem se acentuado graças às demandas que a economia mundial impõe. Verificamos maior competitividade dos mercados e redução dos custos, o que afeta as condições de trabalho, saúde e de vida do trabalhador e, em especial, da mulher. Taxas de morbidade têm sido consideradas indicadores confiáveis das condições de saúde populacionais e reveladoras das desigualdades entre os diversos grupos populacionais^1,2.

Hoje, a presença de imigrantes bolivianos é fato consolidado em São Paulo, constituindo o grupo hispano-americano mais populoso que vive na cidade. Do ponto de vista espacial, estão concentrados principalmente nas zonas central e norte da cidade³.

No que diz respeito à saúde pública, tal aspecto pode acarretar conflitos relevantes representados não só pelo custeio destinado à assistência de um contingente populacional "não esperado", mas também pela existência de conflitos decorrentes das raízes culturais das pacientes. Uma das barreiras existentes é a diferença de idioma, o que interfere diretamente na relação entre a paciente e a equipe multidisciplinar de saúde. Acrescido a isso, a situação de ilegalidade no país acaba por fazer com que esse grupo tenha receio de entrar em contato com os serviços públicos de saúde⁴. Em países da América Latina com condições socioeconômicas menos favoráveis, quando comparados ao Brasil, é ainda expressivo o número de mulheres que recebe assistência pré-natal e ao parto de parteiras tradicionais ou outras pessoas não profissionalizadas, assim como o início tardio do pré-natal⁵. Sendo assim, culturalmente, a concepção do processo saúde-doença para essa população também é diferenciada. Tais questões fazem com que percebamos a vulnerabilidade dessas populações frente às precárias condições socioeconômicas e a assistência à saúde.

Uma das metas da Declaração do Milênio é a redução de 75% da razão de morte materna até o ano de 2015⁶ e, segundo o relatório de 2009⁷, o Brasil apresentou, de 1990 a 2008, redução de 3 a 9% na razão de mortalidade ao ano. Para que permaneçamos nessa redução constante, faz-se necessário uma política de assistência à saúde que envolva o cuidado com os grupos sociais minoritários.

Nesse cenário, observamos, no Hospital Municipal Vereador José Storopolli, localizado na zona norte da capital e sob gestão da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), um expressivo contingente de parturientes bolivianas. Dessa forma, consideramos relevante desenvolver um estudo relativo à assistência prestada a essas pacientes e seus desfechos, com o objetivo geral de produzir dados epidemiológicos que possam auxiliar no planejamento institucional e do sistema de saúde do município. De modo específico, avaliamos as características demográficas, as intercorrências clínicas e obstétricas, a assistência obstétrica e os desfechos perinatais das parturientes bolivianas atendidas nesse serviço, comparando-as com as parturientes brasileiras.

Métodos

Estudo transversal, tipo caso-controle, realizado com parturientes de etnia boliviana, cujos partos ocorreram no Hospital Municipal Vereador José Storopolli, no período de Janeiro de 2003 a Dezembro de 2007. O Grupo Controle foi composto por parturientes brasileiras atendidas nesse mesmo período e local.

Informações incompletas ou conflitantes não foram consideradas, resultando, para algumas variáveis, número diferente do total de pacientes incluídas. O grupo de bolivianas contou com 312 parturientes e o de brasileiras, com 314.

Os dois grupos foram comparados de acordo com as variáveis demográficas (idade, estado civil, paridade, realização de pré-natal e seu número de consultas), variáveis maternas clínicas e obstétricas (pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, ruptura prematura de membranas ovulares, sífilis, anemia e morte materna) e variáveis perinatais (tipo de parto, analgesia, prematuridade, adequação entre peso e idade gestacional, índice de Apgar no 5º minuto, natimortalidade e mortalidade neonatal).

Conceituamos as intercorrências maternas da seguinte forma: (a) pré-eclâmpsia: presença de pressão arterial sistólica maior que 140 mmHg e/ou diastólica maior que 90 mmHg, diagnosticada pela primeira vez após a 20ª semana, associada à proteinúria de uma cruz em fita ou maior que 0,3 g/L em urina de 24 horas; (b) descolamento prematuro da placenta (DPP): o descolamento da placenta, normalmente inserida, antes do parto; (c) ruptura prematura das membranas ovulares (RPM): a ocorrência da ruptura das membranas ovulares antes do parto, ocorrida após a 20ª semana; (d) sífilis: confirmada por sorologia em mães cujos recém-nascidos tiveram que se submeter ao tratamento para sífilis congênita; (e) anemia: diagnosticada quando hemoglobina inferior a 11,0 g/dL.

As variáveis perinatais foram assim analisadas: (a) tipo de parto: vaginal ou cesárea; (b) analgesia no trabalho de parto: presente ou ausente; (c) prematuridade: idade gestacional menor que 37 semanas; (d) adequação entre peso e idade gestacional, caracterizando pequenos (PIG), adequados (AIG) e grandes (GIG); (e) índice de Apgar no 5º minuto; (f) natimortalidade: perdas fetais com mais de 22 semanas ou fetos com peso acima de 500 g; (g) mortalidade neonatal: número de mortes de crianças entre 0 e 27 dias.

Os dados foram coletados por meio da revisão dos prontuários das pacientes e armazenados em planilhas Excel^®. As diversas variáveis estudadas foram comparadas utilizando-se o teste do χ² e, quando pertinente, foi aplicada a correção de Yates, obedecendo às restrições Cochram.

O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP de acordo com o parecer 1864/07.

Resultados

Ao analisarmos as variáveis demográficas, a Tabela 1 destaca que os dois grupos diferem com relação à idade (p=0,008) na faixa abaixo dos 20 anos (23,7 versus 15,7%; p=0,014). É maior também o número de brasileiras solteiras (25,4 versus 12,1%; p<0,001) e nulíparas (43,6 versus 34,1%; p=0,017). Quanto à assistência pré-natal, maior número de bolivianas não fizeram pré-natal (16,4 versus 5,1%; p<0,001) e, dentre aquelas que o fizeram, é maior também o número das que tiveram menos que cinco consultas (50 versus 19,3%; p<0,001).

A Tabela 2 permite avaliar as variáveis maternas clínicas e obstétricas, nas quais podemos observar um número maior de casos de sífilis congênita entre os recém-nascidos de bolivianas quando comparados aos do grupo de brasileiras (2,9 versus 0,3%; p<0,05). Um maior número de gestantes brasileiras apresentou ruptura prematura de membranas (9,6 versus 3,8%; p=0, 004). Não houve diferença significante entre a incidência de pré-eclâmpsia, de anemia e de DPP. Houve um óbito materno entre bolivianas, resultando em razão de morte materna de 326 por 100.000 nascidos vivos.

A Tabela 3 ilustra que mais bolivianas deram à luz por parto normal sem analgesia (34,2 versus 22,6%; p= 0,005) e que tiveram mais bebês GIG (14,6 versus 5,8%). Não houve diferença quanto ao tipo de parto, à natimortalidade, ao Apgar e à prematuridade.

Discussão

Estima-se que vivem em São Paulo mais de 200 mil bolivianos atraídos pelo ramo de confecção de vestuário⁸. Do ponto de vista demográfico, o perfil construído desde os anos 1980 mostra que eles são, na maioria, jovens, de ambos os sexos, solteiros, recrutados para a indústria de confecção³.

Muitas vezes sem proteção legal, a mulher boliviana ganha espaço como mão de obra em um sistema que tem como base de remuneração a quantidade de peças produzidas. Outro aspecto a considerar é que uma forma de conquista da cidadania brasileira é dar à luz nesse território⁸.

Nesse contexto inóspito, a mulher enfrenta a gestação em condições precárias de saúde, mergulhada em jornadas de trabalho extenuante e, muito frequentemente, em condições insalubres. Acrescente-se ainda que a clandestinidade e a necessidade de produção impedem o seguimento pré-natal adequado⁴.

É provável que ocorra a organização familiar entre os integrantes dessa etnia precedente à imigração, ou após sua estada no Brasil. Considerar que constituir família pode ser uma boa alternativa para consolidar sua permanência em solo brasileiro poderia explicar o menor número de bolivianas solteiras e nulíparas no presente estudo. Por outro lado, verificamos um expressivo contingente de brasileiras adolescentes, situação compatível com informações demográficas disponíveis. Dados do Sistema Único de Saúde (SUS) indicam que a porcentagem do total dos partos nos hospitais conveniados da faixa etária dos 10 aos 19 anos chegou a 26,5% em 1997 contra 22,34% em 1993⁹.

A inserção de imigrantes num contexto sociocultural diverso – e quase sempre adverso – é um processo marcado por conflitos e estranhamentos, seja para os recém-chegados, que não dominam os códigos culturais locais, seja para a sociedade receptora, que tende a vê-los a partir de estereótipos já construídos, transformando as diferenças étnico-culturais em algo exótico ou depreciativo¹⁰.

Um estudo coorte que avaliou o perfil de risco para parto prematuro em Amsterdam verificou que um dos fatores importantes que justificava maior prevalência dessa complicação entre minorias étnicas era o início tardio da assistência pré-natal^11-13. Ao se observar, neste trabalho, a cobertura pré-natal entre os grupos, é lícito supor que a inserção social das gestantes bolivianas propiciou cobertura deficiente nesse grupo no qual 16,4% não o realizaram, sendo que, entre as pacientes que o fizeram, apenas 50% apresentaram número de consultas considerado satisfatório (cinco ou mais consultas). Já no grupo de brasileiras, 5,1% não frequentaram o pré-natal e, no grupo que frequentou, 80,7% compareceram a mais de cinco consultas.

Esse aspecto pode ser explicado, em parte, pelo receio de exposição pública que esses indivíduos, muitas vezes em clandestinidade, apresentam (essa questão não foi objeto de análise neste trabalho). Assim, nos casos de gestantes, é provável que a opção pela procura de assistência só ocorrerá diante de situações mais críticas, como o momento do parto, por exemplo. Em trabalho realizado por Otis e Bret¹⁴ em uma população rural em Santa Cruz, Bolívia, entre as cinco principais causas para a baixa taxa de partos institucionais, o medo ou vergonha de ser atendida em um centro público de saúde ocupou o primeiro lugar (37%).

Quanto às intercorrências clínicas e obstétricas nas pacientes bolivianas, não foi registrada maior ocorrência de pré-eclâmpsia, mesmo quando estratificadas segundo a paridade, anemia e DPP. Ressaltamos, porém, que o único caso de morte materna registrado na população de estudo ocorreu em uma paciente boliviana, como consequência desta última intercorrência.

Verificamos maior frequência de RPM entre pacientes brasileiras, fato de difícil ponderação, uma vez que se considerou que as condições sociais das bolivianas menos favorecidas e o controle pré-natal insatisfatório acarretariam maiores riscos de RPM entre estas, o que não ocorreu.

Dentre os achados deste estudo, consideramos de extrema importância a verificação das taxas de sífilis congênita entre as pacientes bolivianas, nas quais foi observada taxa dez vezes superior à encontrada entre as brasileiras. Considerando a sífilis congênita um evento sentinela de capital importância, ressaltamos que devam ser traçadas estratégias específicas para atingir esse contingente populacional, reduzindo ao máximo fatores de morbidade relacionados à sua exclusão social. Esse aspecto merece um olhar especial pelas autoridades sanitárias. Nos indicadores de morbidade e fatores de risco do Ministério da Saúde¹⁵, os casos de sífilis congênita confirmados no município de São Paulo foram respectivamente: 485 em 2001, 489 em 2002, 541 em 2003, 418 em 2004 e 353 em 2005. Os números registrados apontam para uma tendência de declínio dessa afecção em nosso meio, fato que provavelmente não ocorre entre o grupo de bolivianas – situação que pode afetar indicadores futuros. Esse fato reforça a necessidade de aumentar a inserção dessas pacientes e ampliar a cobertura pré-natal entre elas.

No que diz respeito às variáveis perinatais, não ocorreram diferenças quanto ao tipo de parto e desfechos como a prematuridade, número de natimortos e de óbitos neonatais. Em relação ao tipo de parto, na prática diária, verificamos subjetivamente que bolivianas "preferem" o parto normal. Em outro estudo realizado⁴, também foi verificada a preferência da mulher boliviana pelo parto normal, que o toma como uma prática menos prejudicial à sua saúde, aliado ao fato de propiciar um breve retorno à atividade laboral. Outro fato interessante observado nesse mesmo trabalho citado foi a crença, pelas mulheres bolivianas, de que "após a cesárea a mulher não se sente mais tranquila como antes, ou seja, perde muito de sua força por causa da cesárea". Tal fato não se relaciona apenas por questões étnicas, ainda que alguns estudos possam sugerir que a etnia por si determina expressões diferentes da fisiologia obstétrica^16,17. Esse aspecto parece ressaltar um nível de submissão dessas pacientes aparentemente maior em relação às brasileiras e parece também estar relacionado aos aspectos econômicos envolvidos, pois, após uma cesárea, as mulheres necessitam de maior tempo de recuperação, situação que interfere nas metas estabelecidas pelo grupo familiar perante sua demanda de trabalho.

Quanto à proporção de analgesia no parto, verificamos que as bolivianas tiveram menor intervenção do anestesista no parto normal. Difícil afirmar que isso se deva apenas às características étnicas, ainda que seja possível constatar que as tradições que pautam o universo feminino variam amplamente, segundo padrões culturais diversos. Ainda assim, aparentemente, essas mulheres enfrentam o fenômeno da parturição com maior, digamos, resignação. Por outro lado, seria razoável supor que as dificuldades de acesso ao sistema de saúde e as questões de insegurança em relação à sua cidadania forjam, nessas mulheres, a necessidade de atravessar todo o processo da forma mais discreta possível. Outro aspecto a se considerar é que o contato entre contextos culturais diversos pode interferir na relação médico paciente e, consequentemente, no acolhimento e nas decisões clínicas¹⁸.

Em relação à ocorrência de maior percentual de bebês classificados como GIG entre bolivianas, poderiam ser evocados os mesmos motivos que limitaram, nesse grupo, a qualificação da assistência pré-natal. Devido à dificuldade para definir, de forma segura, a ocorrência de diabete entre essas pacientes, uma vez que poucas apresentavam valores de glicemia ante ou pós-natal, tal situação não foi pesquisada. Porém, seria razoável atribuir como causa desse fenômeno a menor possibilidade de rastreamento e o controle de uma condição que pode acarretar graves repercussões fetais.

Após a análise das diversas variáveis e dos resultados, verificamos que ambos os grupos apresentaram problemas inerentes às suas condições e observamos que, mesmo entre brasileiras, existem grupos vulneráveis. Quando existe o objetivo de reduzir as disparidades entre minorias, devem ser considerados: (1) onde elas ocorrem, (2) quais disparidades podem ser reduzidas por mudanças socioeconômicas, (3) onde podem ser esperadas melhorias por meio da ação profissional e (4) onde as mudanças no estilo de vida resultam em melhor qualidade da assistência¹⁹.

Não temos a pretensão de traçar um perfil nosológico específico da etnia boliviana na cidade de São Paulo. Reconhecemos as limitações metodológicas de um trabalho retrospectivo, porém, acreditamos que as informações aqui disponibilizadas possam auxiliar no planejamento estratégico dos setores responsáveis pela coordenação da assistência em nosso município, com o intuito de reduzir essa disparidade, seja por meio de melhorias socioeconômicas ou da implementação da assistência à saúde, particularizada para esse grupo.

Recebido 1/12/09

Aceito com modificações 19/8/10

Serviço de Obstetrícia do Hospital Municipal Vereador José Storopolli da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Aceito
  19 Ago 2010
• Recebido
  01 Dez 2009