Infarto renal bilateral em paciente com infecção grave por COVID-19

Resumo

Fenômenos tromboembólicos são frequentes em pacientes com infecção por COVID-19 e nenhum caso de infarto renal bilateral havia sido relatado. Apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino, de 41 anos, com diabetes mellitus e obesidade, que deu entrada no serviço de urgência por lombalgia, insuficiência respiratória associada à pneumonia COVID-19, cetoacidose diabética e choque. A paciente apresentava lesão renal aguda e demandava hemodiálise. A tomografia abdominal contrastada mostrou infarto renal bilateral e foi iniciada anticoagulação. Os casos de infarto renal requerem alta suspeita diagnóstica e possibilidade de iniciar a anticoagulação.

Descritores:
Infarto Renal; Tromboembolia; Infecções por Coronavirus; SARS-CoV-2; Rim; Diálise Renal

Abstract

Thromboembolic events are frequent in patients with COVID-19 infection, and no cases of bilateral renal infarctions have been reported. We present the case of a 41-year-old female patient with diabetes mellitus and obesity who attended the emergency department for low back pain, respiratory failure associated with COVID-19 pneumonia, diabetic ketoacidosis, and shock. The patient had acute kidney injury and required hemodialysis. Contrast abdominal tomography showed bilateral renal infarction and anticoagulation was started. Kidney infarction cases require high diagnostic suspicion and possibility of starting anticoagulation.

Keywords:
Renal Infarction; Thromboembolism; Coronavirus Infections; SARS-CoV-2; Kidney; Renal Dialysis

Introdução

Em Dezembro de 2019, a nova doença coronavírus 2019 (COVID-19), uma síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2), foi identificada na China¹. Até o momento, há mais de 52 milhões de pessoas infectadas ao redor do mundo² e embora a infecção por COVID-19 tenha sido inicialmente descrita como uma doença com sintomas respiratórios, outras manifestações clínicas foram reportadas, tornando-a uma doença multissistêmica^3-5. As manifestações extrapulmonares incluem lesões renais agudas^6,7 e eventos tromboembólicos⁸. Tais eventos em pacientes com COVID-19 são frequentes e ainda que os mecanismos fisiopatológicos não sejam totalmente claros, as tromboses mais frequentemente referidas são a nível pulmonar e cerebral^9,10. Os rins são órgãos suscetíveis à trombose, e foi encontrada evidência de trombos no nível dos capilares glomerulares em necropsias de pacientes gravemente doentes¹¹. Embora até o momento alguns casos de pacientes com infarto renal tenham sido notificados em indivíduos com COVID-19^12-14, estes são unilaterais e, segundo nosso conhecimento, nenhum caso de infarto renal bilateral (IRB) foi notificado. Relatamos o caso de uma mulher de 41 anos de idade com infecção grave por COVID-19 e IRB.

Estudo de caso

Uma mulher de 41 anos com obesidade e 6 anos de diabetes mellitus sem tratamento chegou à emergência com um histórico de 7 dias de fadiga e 2 dias de dispneia. Além destes sintomas, ela relatou lombalgia bilateral e abdominal, que melhorou parcialmente com paracetamol.

Na apresentação, a paciente estava hemodinamicamente estável, apresentava dispneia, taquipneia e uma saturação de oxigênio de 80%. A radiografia de tórax mostrou infiltrados alveolares basais bilaterais e o teste rápido foi positivo para IgM contra COVID-19. A tomografia de tórax encontrou um padrão de vidro fosco bilateral no fundo que ocupava 35% do parênquima pulmonar sem sinais de embolia pulmonar.

Devido a uma glicemia inicial de 500 mg/dL, cetonas urinárias e acidose metabólica grave, a paciente foi diagnosticada com cetoacidose metabólica grave. Os principais resultados laboratoriais são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Resultados laboratoriais do paciente

Resultados Laboratoriais*	Paciente	Valores de Referência
Hemoglobina, g/dL	6.9	13.7-17.7
Leucócitos, × 103/µL	21.8	4-10
Trombócitos, × 103/µL	25.8	150-400
PO2, mm Hg	83	75-100
PcO2, mm Hg	44	35-45
pH	7.29	7.35-7.45
FiO %	0.4	0.21
Bicarbonato, mEq/L	20	21-25
Lactato, mg/dL	0.6	5.0-15
Glucose, mg/dL	158	80-100
PCR, mg/dL	210	< 0.5
Sódio, mEq/L	130	135-145
Potássio, mEq/L	5.7	3.5-5.5
Creatinina sérica, mg/dL	5.73	0.6-1.2
Aspartato aminotransferase (U/L)	36	< 35
Alanina aminotransferase (U/L)	12	< 45
Coagulação
D-Dimer, ng/mL	1400	< 500
PTTa, s	30.6	25-36
TP, s	16.1	10-13
Fibrinogênio, mg/dL	1036	200-400
Análise Urinária **
Leucócitos	0	< 5/c
Eritrócitos	7	< /3
Proteínas	+	-
Corpos cetônicos	+++	-
Análise Imunológica
Anticorpos antinucleares	Negativo
C3 (g/L)	1.46	0.88 - 2.01
C4 (g/L)	0.45	0.16 - 0.48
Anticardiolipina IgG (GPL/ml)	Indeterminado	< 17
Outros
Soro de homocisteína (µmol/L)	6.3	5-15
Proteína C (%)	148	70–140
Proteína S (%)	64	60–120
Antitrombina III (%)	124	80-120

• ^*
  No dia do início da hemodiálise
• ^**
  No dia da admissão
• PCR: Proteína C-reativa
• PTTa: Tempo de Tromboplastina Parcial ativado
• TP: tempo de protrombina
• C3: Complemento 3
• C4: Complemento 4

A gestão inicial incluiu oxigenoterapia, hidratação com solução salina, insulina, ceftriaxona, dexametasona, e ivermectina. Três dias depois, a lombalgia e a dor abdominal pioraram, e uma tomografia abdominal contrastada foi solicitada, a qual revelou defeitos de perfusão em ambos os rins, predominantemente no rim esquerdo, sugestivo de infartos renais. (Figuras 1 e 2). Não houve evidência de trombose extra-renal. Devido a estas constatações, a anticoagulação foi iniciada com enoxaparina 60 mg a cada 12 horas. O exame físico complementar não apresentou sinais de isquemia periférica e o eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal. A paciente não possuía antecedentes de fibrilação atrial.

Figura 1
Multiplos defeitos de perfusao em ambos os rins, predominantemente no rim esquerdo.

Figura 2
Tomografia computadorizada de abdomen mostrando trombo em arteria renal esquerda, imediatamente antes de sua bifurcacao. O trombo obstrui totalmente sua divisao anterior e obstrui parcialmente a divisao posterior.

A evolução respiratória e hemodinâmica da paciente era desfavorável, exigindo ventilação mecânica e vasopressores. Posteriormente, nove dias depois, a mesma apresentou lesão renal aguda (com oligúria, anúria posterior e sobrecarga de água) e deu-se início à hemodiálise convencional (o único tipo de hemodiálise disponível em nosso hospital) com cateter não tunelizado. Os resultados laboratoriais são apresentados na Tabela 1.

Duas semanas depois, a paciente ainda se encontrava em hemodiálise, ventilação mecânica e anticoagulação. Ela morreu na terceira semana de tratamento.

Discussão

O infarto renal é relativamente raro, uma vez que um estudo de um serviço de emergência reportou infarto renal em 0,004% das visitas¹⁴. A principal causa de infarto renal é um evento cardioembólico em indivíduos com fibrilação atrial, mas em metade dos casos não há uma etiologia conhecida¹⁵. Embora lombalgia, hipertensão renal e lesão renal aguda tenham sido relatadas dentre as suas manifestações clínicas, o mesmo pode também apresentar-se com sintomas não específicos, o que torna difícil o seu diagnóstico¹⁵.

Aproximadamente 20% dos infartos renais são bilaterais¹⁵, e estes foram registrados em casos de dissecção de aneurisma da aorta, êmbolos sépticos em doentes com endocardite, lúpus, vasculite, doença falciforme, displasia fibromuscular das artérias renais, secundário a anti-inflamatórios não esteroides, e devido à suspensão de anticoagulação^16-18. A apresentação clínica do IRB é mais dramática do que em casos de infarto unilateral, sendo mais frequentes os casos de lesão renal aguda¹⁵ com manifestações clínicas que podem até mesmo ser semelhantes à glomerulonefrite rapidamente progressiva¹⁹. Embora não haja diferença significativa nas comorbidades, os pacientes com IRB apresentam pior prognóstico¹⁵.

Mesmo que a lesão renal aguda em indivíduos com infarto renal não seja incomum, especialmente naqueles com IRB, a diálise é necessária em apenas 11% dos pacientes com infarto unilateral¹⁵. Assim, não poderíamos afirmar que a lesão renal aguda de nossa paciente estava exclusivamente associada ao infarto renal, visto que o mesmo pode ser multifatorial²⁰. A incidência de lesão renal aguda em indivíduos com infecção grave por COVID-19 varia de 19 a 36% e a necessidade de diálise nestes pacientes varia entre 13 a 14%^6,7. Em nossa paciente, fatores como o efeito do radiocontraste, o choque, e a desidratação por cetoacidose diabética provavelmente contribuíram para a lesão renal aguda.

Embora nem todos os testes tenham sido concluídos para o diagnóstico de outras causas de infarto renal, tais como a triagem de célula falciforme e origem genética, estes representam < 7% das causas¹⁵. Devido aos eventos tromboembólicos descritos em pacientes com infecção por COVID-19, levantamos a hipótese de que esta pode ser a causa mais provável, fato suportado por resultados sugestivos da necropsia de pacientes com infecção grave por COVID-19¹¹. Mesmo que as causas desta associação não sejam totalmente claras, tem sido sugerido que o infarto renal pode estar associado ao efeito citopático direto do vírus nas células endoteliais, à presença de citocinas pró-inflamatórias que estimulam a expressão de fatores teciduais, ou à formação de anticorpos antifosfolípidos^21,22. Como as manifestações de um infarto renal podem ser subclínicas, o diagnóstico pode ser incidental e subestimado. Ainda que não existam estudos avaliando o efeito da anticoagulação em pacientes com infarto renal, a possibilidade da condição deve ser considerada²³.

Em suma, apresentamos o primeiro caso de IRB encontrado incidentalmente em paciente com lesão renal aguda e infecção grave por COVID-19. A possibilidade de infarto renal em tais casos deve ser considerada, dada a necessidade de iniciar a anticoagulação como medida terapêutica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jan 2021
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2021

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2020
• Aceito
  28 Set 2020