O teste de estresse com furosemida: Perspectivas para o diagnóstico de lesão renal aguda

A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome mal definida caracterizada por disfunção excretora súbita. A LRA tem uma incidência alta e crescente, uma alta taxa de mortalidade, especialmente em pacientes críticos, e consequências graves a médio e longo prazo, incluindo progressão para a doença renal crônica e elevada morbimortalidade cardiovascular¹. A gravidade da LRA está associada ao agravamento dos desfechos. Como a LRA pode evoluir muito rapidamente e o arsenal intervencionista disponível se limita essencialmente a eliminar (ou tratar) a causa e manter a hidratação, o diagnóstico mais precoce possível é fundamental para um manejo clínico otimizado². Por razões semelhantes, um diagnóstico ideal deve incluir estimativas prognósticas. Entretanto, nenhum outro fator além da gravidade tem sido claramente associado ao desfecho. Além disso, os critérios de diagnóstico atuais, a saber, as escalas internacionais de pontuação baseadas em creatinina, como RIFLE, AKIN e KDIGO, permitem apenas uma classificação tardia de gravidade³.

A visão da LRA centrada na creatinina negligencia a granularidade etiopatológica necessária para o diagnóstico personalizado. Devido à heterogeneidade da LRA e à complexidade dos processos biológicos subjacentes, esta limitação é inerente a todos os métodos de diagnóstico baseados em um único parâmetro ou biomarcador. Consequentemente, novos biomarcadores (principalmente urinários) surgiram nas últimas duas décadas, que capturam informações fisiopatológicas perdidas pelo teste de creatinina, com sensibilidade prévia, supostamente complementando o diagnóstico⁴. No entanto, uma limitação importante ao seu uso em definições e procedimentos diagnósticos de rotina é a incerteza sobre sua significância biológica e fisiopatológica⁵. Os processos exatos que levam ao aparecimento desses biomarcadores em várias amostras biológicas não são completamente compreendidos⁶. Assim, sua utilidade clínica potencial deriva apenas de associações estatísticas entre níveis de biomarcadores e desfechos de LRA a nível populacional. É portanto necessário desenvolver métodos de diagnóstico multiparamétricos que incluam biomarcadores com significância fisiopatológica definida. Além de sua tradição profundamente arraigada, esta é provavelmente uma das razões pelas quais a creatinina foi mantida como um padrão ouro da função renal na nefrologia: o fato de que, apesar da especificidade subótima, sabemos que a creatinina é um substituto para a taxa de filtração glomerular (TFG). Um problema relacionado é a redução historicamente habitual de avaliação da função renal para o status da TFG.

Recentemente, o teste de estresse com furosemida (TEF) ganhou crescente atenção como um candidato potencial para a avaliação de funcionalidade tubular. O TEF foi resgatado há alguns anos e padronizado para diagnóstico nefrológico potencial^7,8 como uma aplicação de observações anteriores^9,10. O TEF detecta alterações tubulares subclínicas refletidas na resposta diurética anormal a uma única dose de furosemida com alta sensibilidade, mas baixa capacidade de resolução¹¹. De fato, túbulos intactos são necessários para garantir uma resposta diurética normal à furosemida, de modo que alterações em praticamente todos os segmentos do néfron poderiam teoricamente alterar o resultado do TEF. Isto faz do TEF uma espécie de faca de dois gumes com grande multivalência, às custas de baixa especificidade. Além disso, as respostas adaptativas e compensatórias ao longo do néfron em reação à evolução das condições (tais como sobrecargas eletrolíticas)¹² podem ocasionalmente alterar a resposta ao TEF, levando a falsos positivos e negativos.

Nesta edição do JBN, Pon et al. (2021)¹³ relatam um estudo que estende e corrobora as observações iniciais de Chawla et al. (2013)⁷ a uma população no cenário de terapia intensiva na Índia. Em ambos os estudos, os resultados do TEF em pacientes com LRA em estágio inicial (KDIGO 1 e 2) predizem a progressão para o estágio 3 do KDIGO com precisão razoavelmente alta. Esta última afirmação é importante. Alta precisão significa que há uma série de falsos positivos e falsos negativos neste estudo que são classificados erroneamente como progressão da LRA pelo TEF. Em outras palavras, alguns pacientes com resposta alterada de TEF não progrediram para o estágio 3, e alguns pacientes que progrediram apresentaram resposta de TEF normal, respectivamente. Claramente, há fatores adicionais desconhecidos que determinam a progressão da LRA, isoladamente ou em combinação obrigatória com as alterações detectadas pelo TEF. Por exemplo, alguns pacientes com LRA puramente pré-renal nos estágios 1 e 2 seriam esperados a progredir para o estágio 3. Dada a natureza hemodinâmica da LRA pré-renal e a natureza parenquimatosa das alterações detectadas pelo TEF, seria impossível para este teste prever o comportamento destes pacientes. Portanto, a precisão preditiva deste teste (e de praticamente todos os testes de parâmetro único) é altamente dependente das características da população do estudo, que podem potencialmente variar de uma população para outra e, portanto, de estudo para estudo. Isto reforça as limitações de um único parâmetro ao descrever o comportamento de populações etiopatologicamente heterogêneas e a necessidade de combinar parâmetros múltiplos para estratificar ainda mais os indivíduos, como no estudo realizado por Blanco-Gozalo et al. (2020)¹⁴.

Em geral, o TEF fornece um parâmetro de diagnóstico prospectivo que contém alguns conhecimentos fisiopatológicos definidos e informações complementares não sensíveis à creatinina, mas precisa de contextualização substancial adicional. Além disso, como um teste de estresse, o TEF se encaixa perfeitamente no conceito de fortalecimento de uma predisposição adquirida a LRA causada por uma reserva funcional reduzida¹⁵. Em consonância com o conceito reducionista de função renal, antes do advento do TEF, uma reserva funcional reduzida referia-se exclusivamente à reserva de TFG, conhecida como reserva funcional renal. O TEF amplia o conceito de reserva funcional para o compartimento tubular, ao mesmo tempo em que destaca a necessidade de revisar a nomenclatura e a ontologia por trás do termo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Out 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2021

Histórico

• Recebido
  09 Fev 2021
• Aceito
  09 Set 2021