PANDAS e a hipótese imunológica no transtorno obsessivo-compulsivo

PANDAS y la hipótesis inmunológica en el trastorno obsesivo-compulsivo

CARTAS AOS EDITORES

Carta 2: PANDAS e a hipótese imunológica no transtorno obsessivo-compulsivo

PANDAS y la hipótesis inmunológica en el trastorno obsesivo-compulsivo

Sr. Editor,

Lemos com bastante interesse o artigo de Ronchetti et al.¹ que discute o tema PANDAS, acrônimo de pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection, que constituiria um subgrupo de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de tiques secundários a processo auto-imune desencadeado por infecção pelo estreptococos -hemolítico do grupo A. Os autores apresentam os critérios diagnósticos de PANDAS propostos por Swedo et al.² e afirmam que "é praticamente unânime a aceitação dos mesmos pela comunidade científica". Na realidade, não só os critérios para o diagnóstico de PANDAS são muito criticados na literatura, assim como a própria existência dessa entidade clínica^3,4. Primeiramente, o diagnóstico de PANDAS contempla, em uma mesma categoria diagnóstica, duas condições, TOC e transtorno de tiques, nem sempre superponíveis clinicamente. O início dos sintomas antes da puberdade e o curso clínico flutuante ocorrem freqüentemente nos quadros primários de TOC e transtorno de tiques, não garantindo, portanto, a especificidade para o diagnóstico de PANDAS. Infecções estreptocócicas são muito comuns em crianças na faixa etária escolar, sendo difícil estabelecer correlação causal inequívoca entre a infecção e a exacerbação dos sintomas no TOC e no transtorno de tiques. Ainda, a definição dos sinais neurológicos presentes nos casos de PANDAS é genérica, não se estabelecendo limites entre os movimentos coreiformes e a coréia propriamente dita. Ressalta-se que a presença de coréia determinaria o diagnóstico de coréia de Sydenham, prescindindo-se, portanto, do diagnóstico de PANDAS. Finalmente, se PANDAS representasse uma manifestação alternativa de febre reumática, como proposto, quadros de cardite, poliartrite migratória e alterações cutâneas, como eritema marginado e nódulos subcutâneos, deveriam também ser observados nos casos de PANDAS, o que não acontece.

Em relação à fisiopatologia do PANDAS, como Ronchetti et al.¹ comentam, parte-se do modelo de coréia de Sydenham, em que se postula a reação cruzada entre anticorpos anti-estreptocócicos e os núcleos da base, determinando disfunção dos circuitos fronto-estriado-pálido-tálamo-corticais. Não há, entretanto, evidências de que esses auto-anticorpos determinem resposta inflamatória nos núcleos da base de pacientes com coréia de Sydenham, como afirmam os autores. Antigos estudos anatomopatológicos na coréia de Sydenham demonstraram inflamação nos núcleos da base, mas foram posteriormente questionados pelo fato de a inflamação não estar restrita a essas estruturas e ser melhor explicada por isquemia decorrente de insuficiência cardíaca grave associada à cardite reumática desses pacientes⁵. Estudos recentes de neuroimagem demonstraram comprometimento dos núcleos da base na coréia de Sydenham, mas revelaram apenas diferenças de médias das dimensões dessas estruturas entre grupos de pacientes e de controles, existindo grande variabilidade intragrupo e superposição entre os grupos. Esses estudos não evidenciaram alterações da barreira hemato-encefálica, importante marcador de inflamação no sistema nervoso central, nos pacientes com coréia de Sydenham, exceto em relatos de casos isolados⁵. Uma forma clássica de se estudar inflamação no sistema nervoso central é a análise do liquor, que também não mostrou alterações nos pacientes com coréia de Sydenham⁵.

É importante salientar que, no estágio atual do conhecimento em PANDAS, marcado por inúmeras controvérsias, não há evidências que justifiquem o emprego rotineiro de estudos microbiológicos/sorológicos, assim como terapêuticas antimicrobianas/imunomoduladoras em crianças com TOC e/ou transtorno de tiques^3,4.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ronchetti R, Böhme ES, Ferrão YA. A hipótese imunológica no transtorno obsessivo-compulsivo: revisão de um subtipo (PANDAS) com manifestação na infância. R Psiquiatr RS 2004;26(1):62-9.

2. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998;155:264-71.

3. Singer HS, Loiselle C. PANDAS: a commentary. J Psychosom Res 2003;55:31-9.

4. Kurlan R. The PANDAS hypothesis: losing its bite? Mov Disord 2004;19(4):371-4.

5. Cardoso F. Infectious and transmissible movement disorders. In: Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinson's disease and movement disorders. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2002. pp. 584-95.

Antônio L. Teixeira Jr.

Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2005
• Data do Fascículo
  Ago 2004