Uso de imiquimode tópico no tratamento da infecção anal pelo papilomavírus humano

The use of topic imiquimod in the treatment of the anal infection by human papillomavirus

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Uso de imiquimode tópico no tratamento da infecção anal pelo papilomavírus humano

The use of topic imiquimod in the treatment of the anal infection by human papillomavirus

Carmen Ruth Manzione; TSBCP; Fernanda Bellotti Formiga, ASBCP; Sidney Roberto Nadal, TSBCP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Dos diversos tratamentos da infecção anal pelo papilomavírus humano, uma opção é o imunomodulador imiquimode. Derivado da família imidazoquinolina, o imiquimode é quimioterápico e imuno-estimulante com atividade antitumoral e antiviral. A medicação é aplicada em esquema domiciliar, três vezes por semana em noites alternadas, por oito a 16 semanas. Os efeitos adversos locais são comuns, mas bem tolerados. A droga atinge remissão de 74 a 84%, sendo completa entre 25 e 77% dos doentes, com menor taxa de remissão completa e maior índice de recidiva em imunodeprimidos. Aguardamos estudos com grandes casuísticas para avaliar melhor a eficácia dessa medicação, incluindo a incidência de recidivas e o tempo livre de novas lesões.

Descritores: Infecções por Papillomavirus; Imunoterapia, efeitos adversos; Condiloma acuminado, terapia; Imunomodulação, efeito de drogas.

ABSTRACT

Considering several kinds of treatments for human papillomavirus anal infection, the topical immune response modifier imiquimod is an option. An imidazoquinoline derivate, imiquimod is a chemotherapic drug and an immune stimulator with antitumoral and antiviral action. The medication is used at home, by patients, three times a week, in alternated nights, for eight to 16 weeks. Side-effects are common, but well tolerated. This drug reaches from 74 to 84% of remission, although from 25 to 77% are complete. There are lower complete remission and higher recurrence in immune compromised patients. Studies with more patients for better evaluation of this medication efficiency are needed, including those about recurrences and time free from new lesions.

Key words: Papillomavirus infections; Immunotherapy, adverse effects; Condylomata Acuminata, therapy; Immunomodulation, drug effects.

Há diversos tratamentos para a infecção anal pelo papilomavírus humano (HPV). Os mais comuns são as medicações tópicas (podofilina, ácido tricloroacético e podofilotoxina), os procedimentos cirúrgicos (ablação elétrica, LASER, coagulação pelo infravermelho, crioterapia e excisão cirúrgica) e os imunomoduladores (imiquimode, resiquimode e interferon).

O imiquimode, derivado da família imidazoquinolina (1-[2-metilpropil)-1H-imidazo-[4,5-c]-quinolin-4-amina), é quimioterápico e imuno-estimulante com atividade antitumoral e antiviral.^(1,2) Tem ação imunomoduladora, através da atividade agonista no receptor 7 dos monócitos, macrófagos e células dendríticas (Langerhans), ativando a imunidade inata e a celular (Th1) pela indução das citocinas pró-inflamatórias como interferon alfa, fator de necrose tumoral alfa e interleucinas 1, 6, 8 e 12. Além disso, induz apoptose e ativa os linfócitos B, potencializando a resposta imunológica contra as células alteradas pelo HPV.^(3-11)

Aprovado para tratamento de condiloma anogenital em 1997,⁽¹²⁾ foi liberado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para uso em maiores de 12 anos e recomendado para aplicação externa. Porém, há descrição na literatura de uso em criança de nove anos com regressão completa da lesão condilomatosa.⁽¹³⁾ O imiquimode na gestação é considerado categoria B pelo Food and Drug Administration, não sendo recomendado por não haver estudos controlados em gestantes. O resiquimode, derivado do mesmo grupo farmacológico, ainda não teve seu uso autorizado.

A medicação é aplicada (após instrução médica) em esquema domiciliar, digitalmente em toda borda anal, pela própria pessoa ou acompanhante. Aplica-se um envelope três vezes por semana, em noites alternadas, antes de dormir, lavando-se bem pela manhã, durante oito a 16 semanas.

Algum grau de eritema local ocorre naqueles que aderem ao tratamento, decorrente da liberação das citocinas pró-inflamatórias, como parte do mecanismo de ação da droga.⁽¹⁾ Efeitos adversos ocorrem em 50% dos usuários da medicação, sendo a maioria deles efeitos locais como vermelhidão, queimação, irritação, ulceração e dor. Os efeitos sistêmicos (3 a 18%) mais comuns são a síndrome gripal, a cefaléia, as alterações do trato gastro-intestinal e as tonturas. ^(1,2)

O imiquimode promove redução qualitativa (diminuição de cepas mais virulentas) e quantitativa (redução do número dos tipos infectantes que co-existem) do HPV, diferente das outras formas de tratamento que não são imunomoduladoras.^(1,2,14,15)

Embora a eficácia da medicação e sua melhor indicação venham sendo muito estudadas, não há padronização na literatura nem estudos prospectivos controlados, e com amostras homogêneas, com grau de evidência necessário para justificar seu uso como primeira linha no tratamento das lesões clínicas induzidas pelo HPV. Aliado a isso, o custo ainda é elevado em relação a outros esquemas tópicos.

Alguns estudos comparando técnicas ablativas (cirurgia e infravermelho) com o imiquimode, como primeira opção de tratamento, mostraram maior tempo livre de doença com o imunomodulador.^(2,16-21) Já, comparando o tratamento tópico convencional (podofilina) com o imiquimode, observou-se a mesma efetividade em relação ao índice de cura, porém, com maior custo do segundo.⁽²²⁾

Os condilomas acuminados anogenitais tratados com imiquimode mostraram remissão entre 74 e 84%, sendo completa entre 25 e 77% dos doentes.^{(1,2,20,23,24)} Em imunocompetentes, atingiu 50 a 64% de resposta completa com até 16 semanas de tratamento e 13% de recidivas.^(24-26) Já, os imunodeprimidos mostraram menores taxas de remissão completa (31 a 46%), com índice de recidiva maior (29%).^(20,27)

Considerando tudo isso, em nosso serviço, optamos pelo uso do imiquimode em pacientes com lesões multirrecidivadas ^(3,28) e, como primeira opção, na papulose bowenóide.⁽²⁹⁾ Na prática, são os doentes que já receberam o tratamento tópico (podofilina na margem anal e ácido tricloroacético no canal anal) por quatro a oito semanas, sem sucesso, que foram submetidos a exérese cirúrgica, que recidivaram e receberam novo tratamento tópico ou sofreram nova operação. Na nova recidiva, indicamos o imunomodulador, na tentativa de melhorar os fatores inflamatórios locais e conferir imunidade aos tipos virais envolvidos. De qualquer forma, precisamos de estudos com grandes casuísticas para avaliar melhor a eficácia dessa medicação, incluindo a incidência de recidivas e o tempo livre de novas lesões.

Recebido em 22/10/2009

Aceito para publicação 02/12/2009

Trabalho realizado pela Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas - São Paulo - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  22 Out 2009
• Aceito
  02 Dez 2009