Resumos
OBJETIVOS:
apresentar um método analógico de planejamento pré-operatório de artroplastias totais primárias de quadril baseado na medida dos componentes pela sobreposição das transparências da prótese sobre a radiografia pré-operatória. E verificar a acurácia, tanto na previsão do tamanho do componente acetabular e do componente femoral usado como na restauração do offset e na correção das dismetrias.
MÉTODOS:
entre março de 2005 e julho de 2009 foram analisadas 56 artroplastias totais pri- márias de quadril feitas em 56 pacientes no Hospital Estadual Mário Covas. As medidas dos componentes femorais e acetabulares obtidas no planejamento foram comparadas com as que foram usadas na cirurgia. Os offset medidos no planejamento pré-operatório foram comparados com os medidos na radiografia pós-operatória. A dismetria foi avaliada nos momentos pré e pós-operatórios.
RESULTADOS:
foi observada uma acurácia de 78,6% (p < 0,001) na previsão do tamanho do com- ponente acetabular e de 82,2% (p < 0,001) na previsão da haste femoral. Os offset medidos no planejamento pré-operatório foram estatisticamente semelhantes aos offset medidos na radiografia pós-operatória. No pós-operatório observamos a equalização absoluta em 48,2% dos casos. Em 87,5% a dismetria foi igual a ou menor do que 1 cm e em 69,6% foi igual a ou menor do que 0,5 cm.
CONCLUSÕES:
a acurácia foi de 78,6% e 82,2%, respectivamente, para os componentes aceta- bulares e femorais. Os offset planejados pré-operatório foram estaticamente semelhantes aos medidos na radiografia pós-operatória. Verificamos equalização absoluta em 48,2% dos casos.
Artroplastia de quadril; Planejamento; Quadril/radiografia
OBJECTIVE:
the objective of this study was to present an analog method for preoperative planning of primary total hip arthroplasty procedures based on measuring the components by overlaying the transparencies of the prosthesis on the preoperative radiographs and checking the accuracy, both for predicting the size of the acetabular and femoral components used and for restoring the offset and correcting the dysmetria.
METHODS:
between March 2005 and July 2009, 56 primary total hip arthroplasty procedures performed on 56 patients at the Mario Covas State Hospital in Santo André were analyzed. The measurements on the femoral and acetabular components obtained through planning were compared with those that were used in the surgery. The offsets measured through the preoperative planning were compared with those measured on the postoperative radiographs. Dysmetria was evaluated before and after the operation.
RESULTS:
accuracy of 78.6% (p < 0.001) in predicting the size of the acetabular component and 82.2% (p < 0.001) in predicting the femoral nail was observed. The offsets measured through preoperative planning were statistically similar to the offsets measured on the postoperative radiographs. After the operation, we observed absolute equalization in 48.2% of the cases. In 87.5%, the dysmetria was less than or equal to 1 cm and in 69.6%, it was less than or equal to 0.5 cm.
CONCLUSIONS:
the accuracy was 78.6% and 82.2%, respectively, for the acetabular and femoral components. The offsets that were planned preoperatively were statistically similar to those measured on postoperative radiographs. We found absolute equalization in 48.2% of the cases.
Hip arthroplasty; Planning; Hip radiography
Introdução
No início, o planejamento pré-operatório das artroplastias de quadril não era bem entendido e usado, pois os desenhos e os tamanhos das próteses eram muito limitados.1,2 Atual- mente, a variedade de desenhos e o número de tamanhos dos componentes têm aumentado consideravelmente e transfor- maram a artroplastia total de quadril num procedimento mais complexo.2
O planejamento pré-operatório permite a escolha ade- quada do tamanho dos componentes, a equalização dos membros e a redução do tempo de cirurgia.2
Charnley1 demonstrou a importância do estudo radiográfico pré-operatório para a escolha do tamanho correto dos componentes da prótese, além de enfatizar a importância da restauração do offset. Esse último está diretamente relacio- nado com a estabilidade da artroplastia.1,3-6
As dismetrias são complicações frequentes das artroplas- tias totais de quadril. São causas de lombalgia, distúrbios da marcha e lesões do nervo ciático.7-11
Neste estudo, com o uso de radiografias convencionais, apresentamos um método de planejamento pré-operatório de artroplastias totais primárias de quadril, baseado na medida dos componentes por meio da sobreposição das transparências da prótese sobre a radiografia pré-operatória. Este trabalho tem como objetivos: verificar a acurácia na previsão do tamanho dos componentes acetabular e femo- ral, analisar a restauração do offset e a correção das dismetrias.
Material e métodos
O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina do ABC, sob o número CEP 258/2007.
Entre março de 2005 e julho de 2009, foram analisadas 56 artroplastias totais primárias de quadril feitas em 56 pacientes no Hospital Estadual Mário Covas.
A média de idade foi de 65 anos. Trinta e sete (66,1%) eram do gênero feminino e 19 (33,9%) do masculino. Todos tinham diagnóstico de artrose.
O critério de inclusão foi a presença de artrose unilateral do quadril. Os critérios de exclusão foram: artrose bilate- ral; protrusão acetabular moderada e grave pela Classificação de Sotelo-Garza e Charnley12; displasia acetabular acima do tipo I de Crowe13; fraturas do colo do fêmur e pacientes com alterações em outras articulações que causaram dismetrias.
Todas as artroplastias foram totais, cimentadas e feitas pela abordagem posterior.
Foram feitas radiografias na incidência anteroposterior (AP) da bacia, centradas na sínfise púbica com rotação interna de 15◦ dos membros inferiores, com distância de 1 m entre a ampola do aparelho e o filme, e uma radiografia do 1/3 pro- ximal do fêmur em perfil.
A mensuração do componente acetabular foi feita pela sobreposição da transparência acetabular sobre o quadril nor- mal, na radiografia em AP, para a escolha do número que melhor se adaptasse ao contorno do acetábulo. Foram usa- das como parâmetros a borda lateral superior do acetábulo, a gota de lágrima e a linha ilioisquiática de Köhler (fig. 1A e 1B).
(A) Sobreposição da transparência do componente acetabular sobre o lado normal. A seta branca à esquerda indica a borda lateral superior do acetábulo. Aseta branca à direita indica a gota de lágrima. O centro de rotação do quadril (CR) está marcado na transparência e indicado pela seta preta. (B) Linha ilioisquiática de Köhler.A seta branca indica a linha ilioisquiática de Köhler. O tamanho do componente acetabular não deve ultrapassar alinha ilioisquiática. A seta preta indica o centro de rotação.
(A) Linhas de referência H, V1 e V2. Centro de rotação marcado no lado normal, indicado pela seta. Linhas de referência: a primeira passa pela borda inferior das gotas de lágrima (linha H); a segunda é perpendicular à linha H e passa pela borda lateral da gota de lágrima do lado normal (linha V1); a terceira é também perpendicular à linha H e passa pela borda lateral da gota de lágrima do lado a ser operado (linha V2). (B) Transferência do CR do lado direito (normal) para o esquerdo. A distância a deve ser igual a a' e a distância b deve ser igual a b'.
O tamanho do componente acetabular não deve ultrapassar alinha ilioisquiática (fig. 1B).
Após se marcar na radiografia o centro de rotação (CR) do quadril normal (fig. 1A e 1B), ele foi transferido para o lado a ser operado. Para transferi-lo, foram usadas, como parâmetro, três linhas de referência:
Linha H: passa pelo limite inferior das gotas de lágrima(fig. 2A)
Linha V1: passa pela borda lateral da gota de lágrima do ladonormal e vai perpendicular até o ponto de encontro com alinha H (fig. 2A)
Linha V2: passa pelo bordo lateral da gota de lágrima do lado a ser operado e vai perpendicular até o ponto de encontro com a linha H (fig. 2A)
A partir das linhas de referência, transferiu-se o CR do lado normal para o afetado. Definimos, então, quatro distâncias medidas em milímetros:
Distância a: é a medida do segmento compreendido entre o CR do lado normal e a linha V1 (fig. 2B);
Distância b: é a medida do segmento compreendido entre o CR do lado normal e a linha H (fig. 2B);
Distância a': tem o mesmo tamanho da distância a e seu início é na linha V2 (fig. 2B);
Distância b': tem o mesmo tamanho da distância b e seu início é na linha H (fig. 2B).ponto de cruzamento entre as distâncias a' e b' é o CR do ladoa ser operado.
Quadris normais. A linha 1 passa pelo limite inferior das tuberosidades isquiáticas. A linha 2 passa pela borda lateral superior dos acetábulos. A linha 3 passa pelo ponto médio dos trocanteres menores. As 3 linhas estão paralelas.
O componente femoral escolhido deverá ser o que tiver o offset mais próximo do lado normal.
As dismetrias podem ser de três tipos: à custa do fêmur, à custa do acetábulo e à custa do fêmur e do acetábulo (mista ou combinada).15
Para identificá-las, foram tomadas como parâmetros três linhas na radiografia em AP da bacia centrada na sínfisepúbica.15
Linha 1: foi determinada traçando-se uma reta pelos pontos mais distais das tuberosidades isquiáticas;
Linha 2: foi determinada traçando-se uma reta pela borda lateral superior dos acetábulos;
Linha 3: foi determinada traçando-se uma reta pelo ponto médio dos trocanteres menores.
Em quadris normais, as três linhas são paralelas (fig. 5).
Cálculo da dismetria. A dismetria é obtida por meio da diferença entre as distâncias entre a linha H e alinha 3 ao nível dos trocanteres menores. A diferença entre a medida do segmento "a" e do segmento "b" será o valor da dismetria. Dismetria = a - b.
A seta branca indica o desenho da bacia com o componente acetabular. A seta preta indica o desenho do fêmur.
Para medir a dismetria, foram usadas, como parâmetros, alinha H, que passa pelo limite inferior das gotas de lágrima, e a linha 3 (fig. 6).
Desenhou-se a bacia com o componente acetabular escolhido, o CR calculado e o fêmur a ser operado, com o uso de papel vegetal sobre a radiografia em AP (fig. 7).
O desenho da bacia foi sobreposto ao desenho do fêmur e ambos foram colocados sobre a transparência do componente femoral (fig. 8).
Definiu-se o nível da osteotomia do colo do fêmur para equalizar os membros com o deslize dos desenhos sobre a transparência femoral. Para isso foi necessário manter o paralelismo entre as linhas 1, 2 e 3 (fig. 8).
O teste de qui-quadrado foi aplicado para verificara acurácia na previsão dos componentes acetabulares e femorais.
O teste de Mann-Whitney foi aplicado para comparar as medidas de offset planejadas com as obtidas na radiografiapós-operatória.
As dismetrias foram analisadas no momento pós-operatório.
Usamos o programa Statistical Package for Social Sciences(SPSS), em versão 17.0, para a obtenção dos resultados de teorestatístico.
Resultados
Foi observada acurácia de 78,6% (p < 0,001) na previsão do tamanho do componente acetabular (tabela 1).Foi observada acurácia de 82,2% (p < 0,001) na previsão da haste femoral (tabela 2).
Os offset medidos no planejamento pré-operatório foram estatisticamente semelhantes aos offset medidos na radiografia pós-operatória, pois p = 0,630 (tabela 3).
O deslocamento médio do CR foi de 4 mm no eixo horizontal e de 6 mm no eixo vertical.
As dismetrias no momento pré-operatório apresentaram uma média de 1,6 cm, com variação de 0,0 a 3,9 cm (tabela 4).
No pós-operatório observamos a equalização dos membro sem 27 (48,3%) pacientes, alongamento em 18 (32,1%) e encurtamento em 11 (19,6%).
A dismetria média no momento pós-operatório foi de0,4 cm, com variação de 0,0 a 2,1 cm (tabela 5).
Observamos que a dismetria no momento pós-operatório foi igual a ou menor do que 1,0 cm em 87,5% dos pacientes e menor do que ou igual a 0,5 cm em 69,6%.
Com relação à haste femoral, foi observado posicionamento em neutro em 43 quadris (76,7%), valgo em três (5,4%)e varo em 10 (17,9%).
A análise da inclinação do componente acetabular, no plano frontal, demonstrou uma média de 42◦, com variaçãode 30◦a 58◦.
As variações do offset na radiografia pós-operatória em relação ao que fora planejado foram estatisticamente semelhantes (p = 0,123) nas posições da haste femoral em neutro,varo e valgo.
A correlação entre as variações dos valores do offset pós-operatório em relação ao planejado com a inclinação do componente acetabular foi estatisticamente não significante(p = 0,657).
Discussão
Durante a década de 1970, havia um número limitado deimplantes.2,16Atualmente, há vários desenhos diferentes eum maior número de tamanhos disponíveis,17o que torna o planejamento indispensável.2,16Entretanto, existem poucos estudos que avaliam a acurácia na previsão do tamanho doscomponentes.2,6,16,18,19
Com o objetivo de avaliarmos o método empregado em nossa instituição iniciamos a pesquisa.
Atualmente existem métodos de planejamento por meio de radiografias digitais que permitem uma precisão elevada,6,20 como demonstraram Eggli et al.,6que observaram acurácia em torno de 90% na previsão dos componentes.
Em nosso país, as radiografias digitais ainda não são usadas como rotina. O método descrito em nosso trabalho foi menos preciso, porém pode ser aplicado às radiografias convencionais, sem custo adicional ao procedimento.
Em nossa casuística, observamos uma acurácia de 78,6%para os componentes acetabulares e 82,2% para os femorais, valores esses semelhantes aos apresentados por Paniegoet al.,2que obtiveram acurácias de 83% para os componentes acetabulares e 76% para os femorais, e aos relatados por González Della Valle et al.,16que observaram acurácias de 83%e 78%, respectivamente, para os componentes acetabulares e femorais, ambos por métodos de planejamento com o uso de radiografias convencionais.
É difícil prever a magnificação exata nas radiografias convencionais. Por essa razão, para minimizar os possíveis desvios padronizamos a feitura da radiografia conforme descrito na metodologia.
Numa artroplastia, deve-se restaurar a biomecânica do quadril às condições normais, por meio da escolha do tamanho apropriado da prótese, para evitar complicações intra e pós-operatórias e, consequentemente, aumentar a sua longevidade.
A importância do offset está relacionada ao funcionamento da musculatura abdutora1,4,5,21e com o planejamento é possível restaurá-lo.1,3-6,21,22 A sua restauração está relacionada à estabilidade da artroplastia.1,3,6,21 Os offset medidos no planejamento pré-operatório em nossa casuística foram estaticamente semelhantes aos medidos na radiografia pós-operatória. Esse fato está relacionado à acurácia de 82,2% na previsão do tamanho das hastes femorais, que tinham valores de offset fixos. Portanto, o acerto no tamanho do componente femoral incorrerá na maior probabilidade de se obter o offset planejado.
Yoder et al.,23em 1988, observaram maiores índices de soltura do componente femoral quando o componente acetabular foi colocado acima e lateralmente ao centro de rotação.Pagnano et al.,24em 1996, observaram maiores índices de soltura dos componentes acetabular e femoral quando o acetabular foi colocado acima do centro de rotação, mesmosem deslocamento lateral. Em nossa casuística, as médias devariação do centro de rotação planejado foram de 4 mm noeixo horizontal e de 6 mm no eixo vertical, próximas às apresentadas por Paniego et al.,2que observaram 96% dos centros de rotação colocados com deslocamento menor do que 4 mm do centro de rotação planejado. As mudanças de posição do centro de rotação pareceramnos difíceis de mensurar, pois podem variar muito com a magnificação nas radiografias convencionais, pois são medidas em milímetros. Yoder et al.23observaram que medidas de 4 a 5 mm são muito imprecisas nas radiografias convencionais, o que explica a maior acuráciado planejamento com o uso de radiografias digitais. Em situações nas quais o acetábulo apresenta perda de estoque ósseo ou displasia, a colocação do componente acetabular no centro de rotação ideal é mais difícil, pois nesses casos pode ser necessária uma cobertura adicional com enxerto da cabeça femoral. Esses casos foram excluídos no nosso estudo, pois poderiam levar a um viés na análise do deslocamento do centro de rotação.As dismetrias são complicações comuns após artroplastias de quadril.7-9Pode-se prever a sua correção por meio do planejamento pré-operatório1,3,6,21e, também, no ato cirúrgico.8Frequentemente há alongamento do lado operado.7Dismetrias acima de 1 cm estão relacionadas à lombalgia.9Nossosresultados foram inferiores aos apresentados por Eggli et al.,6que observaram dismetrias inferiores a 5 mm em 94% dos casos. Em nossa casuística, observamos equalização absoluta em 48,2% dos casos. Em 87,5% a dismetria foi igual a ou menor do que 10 mm e em 69,6% foi igual a ou menor do que 5 mm. Entretanto, deve-se levar em consideração que o trabalho de Eggli et al.6foi feito por meio de radiografias digitais. Dolhain et al.5referiram que o posicionamento do componente femoral em varo ou valgo e o do componente acetabulartêm influência no offset da artroplastia. Em nossa casuística foi feito o estudo do relacionamento entre os valores de aumento, diminuição e equalização dos offset obtidos no pós-operatório com o posicionamento do componente femoral na posiçãovaro, valgo ou neutra. Foi observado que não houve uma diferença estatisticamente significante entre as categorias da variável posição da haste femoral (p = 0,123). A haste femoral foi posicionada em neutro em 76,7% dos casos, em varo em 17,9% e em valgo em 5,4%. Porém, nos casos nos quais observamos o posicionamento em valgo ou varo, foram erros discretos que não incorreram em variações significativas do offset. Contrariando o observado por Dolhain et al.,5em nossa casuística as variações do offset não estiveram relacionadas às variações de inclinação do componente acetabular. Dobzyniac et al.25determinaram como ideal para o componente femoral o posicionamento da haste em neutro noplano frontal, com 20◦ a 30◦ de ante versão e posição neutra. Para o componente acetabular, 45◦de abdução e 20◦a30◦de anteversão. Lewinneck et al.11definiram como zona de segurança para o componente acetabular uma inclinação entre 30◦e 50◦, no plano frontal, e uma ante versão entre 5◦e25◦. Em nossa casuística, o componente acetabular foi posicionado com inclinação média no plano frontal de 42◦, comvariação de 30◦ a 58◦
Para se obter uma maior precisão no posicionamento dos componentes da prótese, foram desenvolvidos siste mas de navegação por computador, que permitiram uma menor variação no posicionamento do componente acetabular.26-29Não usamos esses sistemas, pois seu custo ainda é alto em nosso país. Em nosso estudo, a média de inclinação do componente acetabular no plano frontal foi de 42◦, com uma variaçãode 32◦a 58◦. Essa variação foi maior do que a apresentada como uso dos sistemas de navegação por computador.
O planejamento pré-operatório permite no ato cirúrgico uma maior precisão na escolha do tamanho dos componentes acetabular e femoral e facilita a correção das dismetrias. Permite prever dificuldades intraoperatórias, como a necessidade de enxerto ósseo de cabeça femoral nos casos de displasia acetabular para feitura de cobertura adicional, a necessidade de osteotomia in situ do colo do fêmur no caso de protrusões acetabulares graves e a necessidade de componentes pequenos em pacientes de baixa estatura. Possibilita a escolha do componente femoral para restaurar o offset, assim como determinar o centro de rotação ideal no lado afetado.
Conclusões
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Observamos uma acurácia de 78,6% e 82,2%, respectivamente, para os componentes acetabulares e femorais.
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Os offset medidos no planejamento pré-operatório foram estaticamente semelhantes aos medidos na radiografia pós-operatória;
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Verificamos equalização absoluta em 48,2% dos casos. Em87,5% a dismetria foi igual a ou menor do que 1 cm e em69,6% foi igual a ou menor do que 0,5 cm.
Agradecimentos
Agradecemos à colaboração dos professores Giancarlo Polesello, Sérgio Mainine, Alberto Miyazaki e Joel Murachovski, cujas opiniões foram fundamentais na elaboração deste trabalho.
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☆
Trabalho realizado no Hospital Estadual Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP, Brasil.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Mar-Apr 2014
Histórico
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Recebido
11 Out 2004 -
Aceito
05 Dez 2012
