Artroscopia de quadril ^☆

Resumos

A artroscopia de quadril é um método seguro para o tratamento de diversas patologias desconhecidas até a última década. O impacto femoroacetabular é a patologia mais comum e com melhores resultados quando tratada precocemente. O instrumental e a técnica cirúrgica da artroscopia de quadril continuam em evolução. Novas indicações de artroscopia de quadril vem sendo estudadas, como o tratamento das lesões do ligamento redondo, capsulorrafia nas instabilidades, dissecação do nervo ciático e reparo de lesões dos músculos glúteos (lesões do manguito rotador do quadril), porém ainda com reprodutibilidade discutível. A taxa de complicações é baixa e resultados cada vez melhores e com menor número de complicações devem ser esperados com a progressão da curva de aprendizado.

Quadril; Quadril; Artroscopia

Hip arthroscopy is a safe method for treating a variety of pathological conditions that were unknown until a decade ago. Femoroacetabular impingement is the commonest of these pathological conditions and the one with the best results when treated early on. The instruments and surgical technique for hip arthroscopy continue to evolve. New indications for hip arthroscopy has been studied as the ligamentum teres injuries, capsular repair in instabilities, dissection of the sciatic nerve and repair of gluteal muscles tears (injuries to the hip rotator cuff), although still with debatable reproducibility. The complication rate is low, and ever-better results with fewer complications should be expected with the progression of the learning curve.

Hip; Hip; Arthroscopy

Introdução

Dentro da cirurgia artroscópica, a abordagem da articulação do quadril foi renegada até recentemente, por causa da dificuldade de diagnóstico das patologias intra-articulares e da dificuldade técnica da cirurgia.¹

A cápsula articular do quadril é a mais espessa do corpo humano, é localizada em planos profundos, acessados através de músculos volumosos, como o glúteo médio, e tem como estruturas vizinhas o trígono femoral e o nervo ciático, que limitam os portais de acesso. O espaço coxofemoral é exíguo, acessível somente com tração articular, e a manipulação de instrumentos é dificultada pelo formato convexo da cabeça femoral.²

Nas últimas duas décadas, o desenvolvimento da ressonância magnética permitiu a avaliação de inúmeras lesões articulares e periarticulares e novos conceitos foram introduzidos, como o impacto femoroacetabular (IFA) e o espaço peritrocanteriano.^{2 and 3}

Houve também o desenvolvimento de instrumentais específicos, como cânulas longas, óticas especiais e shavers e probes de radiofrequência de menor diâmetro e flexíveis.

Indicações e contraindicações

A artroscopia de quadril oferece uma técnica minimamente invasiva para procedimentos que iriam requerer uma luxação cirúrgica do quadril. Em adição, ela permite ao ortopedista acessar alterações intra-articulares que previamente não eram diagnosticadas, muito menos tratadas.⁴

As patologias mais comumente tratadas são o IFA, as lesões labrais e do ligamento redondo e o ressalto externo e interno.⁵

As indicações diagnósticas envolvem a avaliação da cartilagem em osteonecrose ou em conjunto com osteotomias e de artroplastias dolorosas e a coleta de tecidos para culturas.⁶

As doenças sinoviais (condromatose, sinovite vilonodular pigmentada e artrite reumatoide) apresentam-se como uma boa indicação cirúrgica, assim como o tratamento da a dor glútea profunda (antiga síndrome do piriforme).

Estão sendo estudadas novas indicações de artroscopia, como a reconstrução do ligamento redondo, a capsulorrafia nos casos de instabilidade⁷ e o reparo das lesões dos tendões glúteos.³

A principal contraindicação da artroscopia do quadril é a existência de processo infeccioso ativo, exceto nos casos de drenagem de pioartrite ou avaliação de infecção em próteses. Infecções de pele ativas e especialmente na região dos portais impedem a cirurgia.⁸

Dificuldades técnicas devem ser esperadas, mas não contraindicam absolutamente a cirurgia em pacientes obesos, com osteoatrose avançada ou artrofibrose.⁸

Exame artroscópico do quadril

A anatomia artroscópica do quadril divide a articulação em dois compartimentos: central e periférico (tabela 1).

Tabela 1 - Exame
artroscópico do quadril

Compartimento central – abordado sob tração:

Superfície de carga da cabeça femoral

Cartilagem hialina articular

Porção articular do lábio fibrocartilaginoso

Fossa acetabular e pulvinar

Ligamento redondo

Ligamento transverso

Compartimento periférico – examinado sem tração:

Superfície da cabeça femoral que não é submetida a carga

Colo femoral

Cápsula articular

Porção capsular do lábio

Zona orbicularis (fibras transversas da cápsula articular)

Plica sinovial medial

Recesso articular medial

Porção articular do ligamento transverso (em casos de frouxidão)

O compartimento central é o espaço compreendido entre a porção cartilaginosa da cabeça femoral e o cotilédone acetabular, com a participação da porção articular do labrum, do puvinar e dos ligamentos redondo e transverso. Esse compartimento só pode ser abordado com a tração e a separação dessas superfícies articulares.

O compartimento periférico envolve a cápsula articular (com seus recessos medial, anterior e posterior e o espessamento transverso de suas fibras, denominado zona orbicularis), a porção capsular do labrum, o ligamento transverso, a plica sinovial medial e a porção anterolateral da cabeça femoral, onde ocorre comumente a deformidade tipo came.

Além desses, as estruturas periarticulares, como a musculatura glútea, a banda iliotibial, a fáscia lata, os músculos piriforme e rotadores externos, o nervo ciático e o forame ciático maior, podem ser exploradas, no que é chamado de procedimento endoscópico extra-articular.

Alguns autores preferem iniciar a cirurgia pelo compartimento periférico, com o argumento de que assim não se expõe o labrum a perfurações inadvertidas. Entretanto, a maioria dos autores começa a cirurgia com a abordagem do compartimento central, sob tração, e parte para explorar o compartimento periférico secundariamente.

Patologias abordadas com a artroscopia de quadril

Lesões do labrum acetabular

A lesão labral é causa importante de dor no quadril. A função do labrum é mais bem compreendida atualmente e acredita-se que funcione com um selante, que, com pressão negativa, garante alguma estabilidade ao quadril e previne o contato exagerado entre as cartilagens do acetábulo e da cabeça femoral.

Inicialmente caracterizada como uma patologia isolada e sem maiores repercussões, a lesão do labrum (ou lábio) acetabular passou a ser considerada uma consequência de deformidades ósseas, traumatismos ou movimentos suprafisiológicos do quadril, como no caso de bailarinas, ⁹ e é diretamente relacionada à degeneração articular. ¹⁰

A lesão labial pode ter origem traumática ou degenerativa¹¹ e podem ter como fatores etiológicos: arrancamento traumático, degeneração articular, insuficiência óssea (displasia), instabilidade e impacto fêmoro-acetabular.¹²

Independentemente da etiologia, as lesões labrais são mais comuns no quadrante anterossuperior.¹³ Nesse local a resistência mecânica do labrum é menor do que em todas outras regiões, seja à tração (instabilidade) ou à compressão (IFA), conforme teste mecânicos in vitro. ¹⁴

McCarthy et al.¹⁰ observaram que a lesão labral e a artrose do quadril são a progressão de uma mesma doença degenerativa e abriram a possibilidade de intervir-se na evolução da artrose por meio do tratamento cirúrgico da lesão labral e de suas causas por via artroscópica.¹⁵

A cirurgia artroscópica tradicionalmente foi usada para o diagnóstico de lesões intra-articulares e a retirada de corpos livres do quadril. Seu emprego em lesões labrais foi amplamente difundido na última década.¹⁵

A artroscopia com estabilização com âncoras ou ressecção parcial do labrum, associada à correção do fator desencadeante da lesão, é o tratamento mais preconizado, pois, embora os trabalhos iniciais de artroscopia relatassem um índice de insucesso relativamente grande, ¹⁶ os resultados passaram a ser mais promissores desde o desenvolvimento do conceito do impacto fêmoro-acetabular e da re-fixação ou recontrução labiais.

A ressecção parcial do labrum por meio da artroscopia apresentou 82% de bons resultados após 10 anos de acompanhamento de 52 pacientes, segundo Byrd e Jones. ¹⁷

Estudos em ovelhas demonstraram a capacidade de o labrumcicatrizar após a sua refixação, ¹⁸ assim como artroscopias feitas em humanos mostraram cicatrização em mais de 88% de casos reoperados. ¹⁸

No tratamento aberto do IFA, Espinosa et al.¹⁹ observaram melhores resultados em pacientes em que o labrum havia sido fixado comparativamente àqueles submetidos à ressecção, 80% contra 28%, após dois anos de acompanhamento.

Em um grupo pareado de 74 pacientes submetidos à artroscopia para tratamento de IFA misto ou tipo pinçamento, a fixação labial também apresentou melhores resultados do que a ressecção. Após seguimento de um ano, o grupo com reparação apresentou o escore de Harris para quadril (HHS) médio de 94,3% e 87,9% de bons resultados comparado ao HHS médio de 88,9% e 66,7% de bons resultados do grupo em que o lábio foi ressecado.²⁰

No seguimento de dois grupos de 23 e 25 pacientes com lesão labial e IFA operados por meio de artroscopia, o grupo que foi tratado com estabilização labial e osteocondroplastia apresentou melhor escore funcional e menor índice de reoperações.²¹

Nos casos em que a fixação labral não é possível, a reconstrução pode ser feita e são descritas técnicas com enxerto proveniente da banda iliotibial ou com tendão do grácil ^{22 and 23} com excelentes resultados.

A avaliação dos resultados do tratamento das lesões labrais é muito difícil, pois não há uma classificação uniforme, os índices não artrósicos para avaliação funcional são inconsistentes e os protocolos de tratamento são muito variados.¹⁶

Mohtadi et al.²⁴ descreveram o ceiling effect no qual pacientes jovens e ativos apresentam boa pontuação nos escores, apesar da limitação causada por patologias no quadril. Assim criaram o iHOT, questionário específico para essa população ativa com dores no quadril.

Todos os trabalhos são unânimes na afirmação de que o principal fator de mau prognóstico é a presença de artrose ou lesões de cartilagem tipo Outerbridge IV ou Tönnis tipo III ou IV.¹⁶ Caso o espaço articular seja inferior a 2 mm, a progressão para artroplastia ocorre em 80% dos casos em média após dois anos de seguimento.²⁵

Impacto femoroacetabular

O impacto femoroacetabular (IFA) é um distúrbio puramente mecânico que ocorre quando o quadril apresenta uma incongruência nos extremos de suas amplitudes de movimento e traz como consequências a dor articular e a predisposição à artrose.²⁶ Comporta-se como uma alteração do mecanismo de rotação da cabeça femoral, em contraste com as forças de cisalhamento que ocorrem em colos varo ou valgo.

A prevalência estimada de IFA assintomática na população geral é de 10% a 15%.²⁷

Os tipos clínicos descritos classicamente por Ganz et al.²⁶ são o came e o "pinçamento" ou "torquês".

Em mais de 70% dos casos operados com luxação cirúrgica ou artroscopia encontram-se alterações tanto acetabulares quanto femorais, descritas como impacto tipo "misto".^{28 and 29}

O tratamento cirúrgico adequado envolve a correção com a osteocondroplastia das deformidades em ambos os lados da articulação.

Em alguns casos, o impacto pode ser por causa da sobrecarga, acima do nível fisiológico, de um quadril normal do ponto de vista anatômico, como ocorre em bailarinas, por exemplo.³⁰ Nesses casos a lesão na cartilagem pode ocorrer em lugares atípicos.⁹

Ganz et al.²⁶ descrevem a associação direta entre IFA e artrose secundária do quadril e recomendam a intervenção cirúrgica precoce em casos de deformidades femoroacetabulares, antes que lesões irreversíveis da cartilagem ocorram, o que pode levar ao retardo da evolução da artrose do quadril. Em trabalhos pioneiros relatam a luxação cirúrgica, que se tornou o padrão-ouro àquela época.

A artroscopia é claramente uma opção atraente, pois envolve incisões menores, tempo de recuperação mais rápido e potencialmente menos complicações do que a cirurgia aberta. Em vários artigos recentes ambos os procedimentos apresentam resultados semelhantes aos da artroscopia.

As melhores indicações para artroscopia são a lesão tipo cameisolada e a retroversão acetabular leve. ¹⁶

Mardones et al.³¹ compararam a técnica cirúrgica aberta e artroscópica em cadáveres e não encontraram diferenças significativas na precisão da osteocondroplastia da cabeça femoral em impacto tipo came.

Ilizaliturri et al.³² demonstram melhoria no escore de artrite de Womac (Western Ontario and McMaster Universities) em 15 de 19 pacientes. Não houve complicações graves. Um paciente evoluiu para artroplastia dois anos após a cirurgia.

Cabrita et al.³³ descrevem 60 artroscopias de quadril, 35 de IFA, sem complicações graves e com conversão para artroplastia de 6% (fig. 1).

Figura 1 - Sequência
de fluoroscopias durante artroscopia de quadril: (1) Articulação sobre tração, presença de came e pincer; (2) Ressecção do pincer; (3) Osteocondroplastia do colo femoral (came); (4) Aspecto final.

Polesello et al.³⁴ operaram 49 atletas (51 quadris) e apresentaram 76% de atletas com retorno pleno ao esporte após tempo de seguimento mínimo de um ano (média de 39 meses).

Larson e Giveans³⁵ descrevem sua experiência precoce em 100 quadris em 96 pacientes com média de seguimento de 9,9 meses, com melhoria significativa do HHS e conversão para artroplastia em 3% dos casos.

Philippon et al.³⁶ operaram 122 pacientes com IFA por artroscopia e os acompanharam por 2,3 anos em média (dois anos de seguimento mínimo). A média do HHS passou de 58 para 84 e 10 pacientes (8,2%) foram submetidos à artroplastia total de quadril. Os fatores preditivos para melhoria foram: HHS > 80 no pré-operatório, espaço articular prévio maior do que 2 mm e reparação labial em vez de ressecção no ato da artroscopia.

Indicações diagnósticas

Artroplastia de quadril dolorosa

A avaliação de artroplastia de quadril dolorosa por artroscopia é a indicação diagnóstica mais comum. A coleta de amostras de líquido sinovial e de cápsula articular permite uma boa fonte para culturas. Podem ser observadas outras fontes de dor em próteses, como tendinite do iliopsoas por atrito,³⁶ interposição de corpos estranhos, instabilidade articular, soltura asséptica, impacto entre os componentes e adesões.³⁷

Osteonecrose

A avaliação da cartilagem articular em osteonecrose é possível com uma artroscopia de quadril, que pode ser feita conjuntamente com a descompressão (foragem) da cabeça femoral, nas osteonecroses em estágios I ou IIa de Ficat, sem risco de pioria da circulação da cabeça femoral. Ellenrieder et al.³⁸ usaram a artroscopia para determinar qual conduta tomar frente a esses casos. Em pacientes com estágios II e III de Steinberg, sem colapso da cabeça ou lesão condral, foi feita descompressão associada à enxertia com cilindros de enxerto autólogo. Nos casos de colapso (Steinberg IV), foi tentada a redução da porção desabada com auxílio de fluoroscopia.³⁸

Além disso, a indicação de artroscopia fez-se interessante, pois o dano à cartilagem da cabeça femoral é mais bem avaliado: em 52 casos de osteonecrose, Rush et al.³⁹ encontraram danos à cartilagem femoral que não foram detectados em ressonância magnética em 36% dos pacientes.

Artroscopia de quadril em casos de trauma

A artroscopia de quadril está indicada em casos pós-traumáticos com bons resultados e de modo seguro.⁴⁰

Cabrita et al.⁴¹ realizaram 32 artroscopias de quadril em casos de trauma, sendo vinte casos foram realizados após luxação traumática do quadril. Foram visualizados: o estado da cartilagem articular, das bordas acetabulares ou cabeça femoral fraturadas, lesões do ligamento redondo e instabilidade articular. Os casos foram operados em um tempo entre seis horas a dez dias após a luxação. Não houve extravazamento extra-articular de soro fisiológico durante a cirurgia e a pressão de 30 mmHg, mantida pela bomba de infusão, foi suficiente para a manipulação cirúrgica. Da mesma forma, nos casos de sequelas tardias de luxação do quadril a artroscopia pode ser muito útil para documentar lesões e retirada corpos livres na articulação.⁴²

Doenças sinoviais do quadril

A sinovite vilonodular pigmentada pode apresentar-se de modo difuso ou focal. Ambos podem ser tratados com artroscopia, porém seu prognóstico é bastante diferente e reservado na forma difusa, com progressão precoce para artrite.⁴³

Boyer e Dorfmann⁴⁴ trataram 111 pacientes com condromatose sinovial de modo artroscópico, com seguimento médio de seis anos. Metade dos pacientes evoluiu bem e sem necessidade de outros tratamentos. Houve indicação de nova artroscopia em 20%, cirurgia aberta em 37% e artroplastia total do quadril em 19% dos casos.

Outros autores referem ser um método eficaz para a retirada dos corpos livres condromatosos, porém pode haver dificuldades para acessar áreas póstero-mediais e póstero-laterais no compartimento periférico, o que pode levar a recidivas.^{45 and 46}

Zhou et al.,⁴⁷ em estudo retrospectivo, inspecionaram 40 quadris em 36 pacientes com doenças auto-imunes (17 com espondilite anquilosante, 11 com artrite reumatoide e oito com artrite psoriática) com irrigação e desbridamento de tecido inflamatório. Todos apresentaram melhoria da ADM e diminuição da sinovite na RNM, com 75% dos pacientes satisfeitos com os resultados.

Artroscopia em sequelas de doenças da infância

Displasia de quadril

A indicação de artroscopia em casos de displasia é controversa e deve ser considerada como de exceção.

Byrd e Jones⁴⁸ descrevem bons resultados em 38 casos displásicos ou limítrofes à displasia, com uma progressão do HHS médio de 57 pontos para 83 e apenas três resultados insatisfatórios após seguimento médio de 27 meses.

Parvizi et al.⁴⁹ descrevem o acompanhamento de 34 pacientes com persistência dos sintomas dolorosos em 24 casos. Ocorreram 14 evoluções para artrose severa e 13 migrações laterais da cabeça femoral. Os autores contraindicam a artroscopia de quadril em casos de displasia pela possibilidade de aceleração do processo degenerativo.

Recentemente a artroscopia vem sendo feita nesses pacientes junto com a osteotomia periacetabular ou após, com bons resultados. Uma hipótese seria que a reorientação acetabular proporciona melhor ambiente para cicatrização do labrum reparado. ⁵⁰

Epifisiolistese e sequela de Perthes

São duas causas de IFA tipo came que podem ser abordadas por artroscopia. ⁵¹

A deformidade na epifisiolistese deve ser avaliada com radiografias de perfil ou tomografia computadorizada. Em casos de alteração do offsetfemoral, ou seja, escorregamentos posteriores importantes, não adianta ser feita uma osteocondroplastia para correção do IFA, mas sim um realinhamento do fêmur proximal com uma osteotomia intra-articular ou subtrocanteriana.

Embora afirmem que a artroscopia não afete a história natural da doença de Perthes, Freeman et al. ⁵² apontam que esse procedimento melhora a qualidade de vida e os scores, num seguimento mínimo de dois anos.

Lesões do ligamento redondo e reparo capsular nos casos de instabilidade

A função do ligamento redondo ainda não está bem estabelecida, mas ele aparentemente é um restritor do movimento conjunto de extensão e rotação externa e fica tenso a esse teste no exame físico ou ao Fabere (flexão, abdução e rotação externa).

Rao et al.⁵³ classificam as lesões do ligamento redondo em três grupos: I - traumática parcial; II - traumática total; III - degenerativas.

Na sua série inicial de 271 artroscopias de quadril, Byrd e Jones⁵⁴ encontram 41 casos de lesões do ligamento redondo, 23 traumáticas e 18 degenerativas.

Philippon et al.⁵⁵ referem que a reconstrução do ligamento redondo pode ser feita em grupo seleto de pacientes com queixa de instabilidade, com movimentos suprafisiológicos e após tentativa de manejo artroscópico habitual como tratamento de FAI, reparo labral e plicatura da cápsula.

Os estabilizadores capsuloligamentares do quadril continuam sendo estudados e ainda não têm papel definido. Alguns autores vêm desenvolvendo técnicas para o reparo capsular, porém os efeitos desse tempo cirúrgico ainda são desconhecidos no longo prazo e estudos prospectivos ainda estão sendo feitos.^{7 and 56}

Pioartrite de quadril

Kim et al. ⁵⁷ fizeram artroscopia em oito pioartrites de quadril em crianças e duas em adultos e obtiveram sucesso terapêutico em todas.

El-Sayed⁵⁸ comparou o tratamento artroscópico com a drenagem aberta em casos de pioartrite de quadril em 20 crianças. Houve 70% de bons resultados na técnica aberta e 90% na técnica artroscópica.

Yamamoto et al.⁵⁹ trataram quatro adultos e Nusem et al.⁶⁰ operaram seis adultos com pioartrite de quadril de modo artroscópico com sucesso.

Ressecção de osteoma osteoide

A ressecção de osteoma osteoide em quadril é descrita em crianças e adultos em casos isolados e pode simular sintomas de IFA nesses pacientes, com boa indicação apenas em casos subcondrais ou no colo femoral anterior.⁶⁰

Artroscopia extra-articular (tratamento endoscópico de patologias do quadril)

As indicações mais comuns são a bursite trocanteriana, o ressalto externo e as tendinopatias dos glúteos mínimo e máximo, que juntos abrangem o conceito da síndrome dolorosa do grande trocanter,⁶¹ o ressalto interno e a síndrome do piriforme (dor glútea profunda).

Ressalto externo

O ressalto externo é produzido por espessamento da porção posterior da banda iliotibial ou espessamento anterior das fibras do glúteo máximo. É reproduzido com o atrito dessas estruturas com o grande trocanter durante flexão ou extensão e pode ser ou não doloroso.⁶² Muito dos casos sintomáticos podem ser resolvidos com fisioterapia e alongamentos. A liberação pode ser aberta ou artroscópica.⁶³ Essa pode ser abordada com o paciente em decúbito lateral.

Polesello et al.⁶³ descrevem a técnica que diminui a tensão na banda iliotibial por meio da liberação meia do tendão do glúteo, em sua inserção femoral na linha áspera, com bons resultados.

Bursites trocanterianas e lesões dos músculos glúteos

As bursites trocanterianas têm inúmeras possibilidades terapêuticas. Os casos refratários ao tratamento conservador podem ser tratados cirurgicamente por via endoscópica com eficácia e segurança.⁶²

As lesões tendinosas dos músculos glúteos vêm sendo comparadas às lesões do manguito rotador no ombro. As lesões parciais ou totais são associadas à bursite trocantérica crônica com sinal de Trendelenburg positivo. Muito provavelmente essas lesões são subdiagnosticadas. Há poucas publicações sobre o tema e novas técnicas vêm surgindo. Entretanto, ainda não é claro até que ponto a lesão muscular é reversível, bem como o prognóstico em longo prazo.

Ressalto interno

O ressalto interno ocorre basicamente com o tendão do iliopsoas em atrito com a eminência iliopectínea ou com a cabeça femoral.

Ilizariturri et al.⁶⁴ trataram 19 pacientes com ressalto interno, por causa do músculo iliopsoas, com bons resultados e sem diferença quanto à tenotomia ser feita na altura do trocanter menor ou na região capsular anterior do quadril.

Em artigo de revisão, Khan et al.⁶⁵ relatam que a liberação artroscópica tem menor índice de complicações e dor pós-operatória quando comparada com a técnica aberta.

Dor glútea profunda

A dor glútea profunda, antigamente conhecida como síndrome do piriforme, é uma patologia com diagnóstico de exclusão e com tratamento eminentemente conservador. A cirurgia é indicada em casos refratários.⁶⁶

Ela se manifesta como dor na região glútea acompanhada ou não de ciatalgia, que piora a compressão local e que permanece, geralmente, por anos até ser identificada.

A técnica cirúrgica aberta é o tratamento clássico, porém o resultado estético da abordagem e o potencial de lesão do nervo ciático muitas vezes inibem essa cirurgia.

Martin et al.⁶⁷ realizaram a liberação endoscópica do nervo ciático em 35 pacientes, dissecando-o de estruturas como o músculo piriforme, bandas fibrosas, malformações vasculares e aderências aos músculos obturatórios e quadrado femoral, obtendo melhora do MHHS de uma média de 54,4 no pré-operatório para 78 no pós-operatório com seguimento de uma ano e meio. A dor ciática que os pacientes referiam ao permanecerem sentados desapareceu em 83% dos casos.

Cabrita et al.⁶⁸ descrevem a exploração do nervo ciático (fig. 2) acompanhada de tenotomia do piriforme e neurólise do ciático com monitoração neural intraoperatória (potencial evocado e eletroneuromiografia) com bons resultados em 10 casos iniciais, sem recidivas e sem lesões neurológicas.

Figura 2 - Imagem
de liberação endoscópica do nervo ciático. (1) Nervo (representado pelo*) junto ao músculo piriforme com aderências; (2) Aspecto final do procedimento após tenotomia do piriforme e neurolise do ciático.

Complicações

Em revisão sistemática da literatura,⁶⁹ com 92 trabalhos e mais de seis mil incluídos, concluiu-se que a taxa de complicações é baixa (0,58%) e a taxa de reoperações foi de 6,3%. A causa mais comum foi a conversão para prótese total de quadril.

A complicação mais comum é a lesão iatrogênica da cartilagem/labrumdurante posicionamento dos portais.

A neuropraxia dos nervos pudendo e cutâneo lateral da coxa foi a complicação neurovascular mais comuns e é diretamente relacionada aos mecanismos de tração, assim como às lesões de pele na região perineal.

A luxação do quadril por excesso de retirada de borda acetabular, o extravasamento intra-abdominal e intratorácico, a hipotermia, a infecção, os fenômenos tromboembólicos, a necrose avascular, a ossificação heterotópica e a fratura do colo são complicações relatadas episodicamente.

Cabrita et al.⁴¹ relatam que, em 450 casos consecutivos, a taxa de complicações diminui com a evolução da curva de aprendizado.

Entretanto Souza et al.⁷⁰ afirmam que em 194 casos acompanhados, a taxa de complicações não é modificada com a curva de aprendizado, embora a natureza das complicações mude, acompanhando indicações e técnicas cirúrgicas cada vez mais complexas.

Considerações finais

1. 1. A artroscopia de quadril é um método de tratamento seguro para uma miríade de patologias do quadril que eram desconhecidas até a década passada. 2. O IFA é a patologia artroscópica mais comum e a que apresenta melhores resultados ao tratamento precoce. 3. O instrumental e a técnica cirúrgica da artroscopia de quadril continuam em evolução. 4. Estão sendo estudadas novas indicações de artroscopia do quadril, como reparo da lesão do ligamento redondo, capsulorrafia nos casos de instabilidade traumática e atraumática; dissecação do nervo ciático; e reparo de lesões dos músculos glúteo médio e mínimo. Apesar do entusiasmo, essas indicações são tecnicamente difíceis, com reprodutibilidade discutível, e faltam estudos prospectivos de longo prazo para comprovar-se a sua eficácia. 5. Resultados cada vez melhores e menor número de complicações devem ser esperados de acordo com a curva de aprendizado.

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• ☆
  Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo e no Grupo de Quadril do Instituto Vita, São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  08 Jul 2013
• Aceito
  12 Jul 2013