Análise radiográfica comparativa do eixo anatômico na osteoartrite do joelho. Avaliação inter e intraobservadores^☆

Resumos

OBJETIVO:

fazer a análise comparativa inter e intraobservador da medida do eixo anatômico entre as radiografias panorâmica, dos membros inferiores (MMII) com raio anteroposterior (AP) e apoio bipodálico e AP com carga bipodal em filme curto.

MÉTODOS:

foi feito estudo de acurácia que comparou medidas radiográficas em 47 joelhos de pacientes do ambulatório de cirurgia do joelho, por osteoartrite (OA). A avaliação radiográfica usada foi a padronizada para a programação de ATJ, incluindo as incidências panorâmica dos MMII em AP e as radiografias curtas dos joelhos em AP e perfil, todas com apoio bipodálico. Em seguida, as radiografias panorâmicas e curtas em AP tiveram os eixos anatômicos dos MMII ou ângulo femorotibial (AFT) medidos por cinco examinadores independentes, dos quais três eram considerados mais experientes e dois menos experientes. Todas as medidas foram refeitas pelos mesmos examinadores em um intervalo não menor do que 15 dias. A análise estatística foi feita com o uso do coeficiente de correlação intraclasses (ICC) para avaliar a concordância na medida do eixo anatômico inter e intraobservadores.

RESULTADOS:

após análise estatística observou-se forte concordância significativa entre o eixo anatômico medido nas radiografias panorâmica e curta para todos os cinco examinadores e para ambas as medidas.

CONCLUSÕES:

nas condições estudadas a radiografia curta equipara-se à panorâmica na avaliação do eixo anatômico dos MMII em pacientes com OA avançada. A mensuração usada também mostra alta taxa de concordância e reprodutibilidade inter e intraobsevadores.

Osteoartrite; Joelho; Extremidade inferior

OBJECTIVE:

To make a comparative inter and intraobserver analysis on measurements of the anatomical axis between panoramic radiographs of the lower limbs in anteroposterior (AP) view with bipedal weight-bearing, on short film.

METHODS:

An accuracy study comparing radiographic measurements on 47 knees of patients attending the knee surgery outpatient clinic due to osteoarthritis. The radiographic evaluation used was as standardized for the total knee arthroplasty program, including panoramic AP views of the lower limbs and short radiographs of the knees in AP and lateral views, all with bipedal weight-bearing. Following this, the anatomical axis of the lower limbs or the femorotibial angle was measured by five independent examiners on the panoramic and short AP radiographs; three of the examiners were considered to be more experienced and two, less experienced. All the measurements were made again by the same examiners after an interval of not less than 15 days. The statistical analysis was performed using the intraclass correlation coefficient, in order to evaluate the inter and intraobserver concordance of the anatomical axis measurements.

RESULTS:

From the statistical analysis, it was observed that there was strongly significant concordance between the anatomical axis measurements on the panoramic and short radiographs, for all the five examiners and for both measurements.

CONCLUSIONS:

Under the conditions studied, short radiographs were equivalent to panoramic radiographs for evaluating the anatomical axis of the lower limbs in patients with advanced osteoarthritis. The measurements used also showed high rates of inter and intraobserver concordance and reproducibility.

Osteoarthritis; Knee; Lower extremity

Introdução

O alinhamento dos membros inferiores (MMII), avaliado por seus eixos anatômico e mecânico, é considerado um elemento fundamental na gênese e na progressão da doença articular degenerativa (DAD) ou da osteoartrite (OA) do joelho.^{1 , 2 , 3 , 4 , 5 and 6} Deformidades em valgo ou varo do joelho estão relacionadas ao risco de acometimento dos compartimentos lateral e medial, respectivamente.^{2 , 3 , 5 and 6} O conhecimento desse alinhamento torna-se também imprescindível para o adequado planejamento terapêutico dos pacientes com OA do joelho, principalmente aqueles que aguardam osteotomias ou artroplastias, bem como para o seu acompanhamento pós-operatório.^{3 , 7 , 8 , 9 and 10}

A despeito da correta e necessária avaliação clínica, o exame radiográfico é ferramenta fundamental para o planejamento pré-operatório.^{3 , 7 , 8 , 9 and 10} A radiografia panorâmica dos MMII em AP com apoio mono ou bipodálico tem sido considerada o padrão-ouro e é amplamente recomendada nessas situações.^{1 , 2 , 3 , 4 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 and 13} No entanto, não são dispensáveis as radiografias curtas dos joelhos, para melhor entendimento, estadiamento e classificação da doença degenerativa, nas incidências em AP e perfil, também com apoio.^{2 , 5 , 6 , 14 , 15 , 16 , 17 and 18} Sabendo-se da dificuldade logística para se fazerem radiografias panorâmicas, da qualidade contestável quando feitas (muitas vezes omitem os quadris ou tornozelos, quer seja por posicionamento inadequado do aparelho-paciente, por penetração inadequada de uma das extremidades ou por incompatibilidade entre o tamanho do filme e o do paciente), da maior exposição do paciente à radiação ionizante e do custo adicional gerado,^{5 , 6 and 15} os autores idealizaram uma pesquisa com os seguintes objetivos: avaliar a confiabilidade da medida do ângulo femorotibial (AFT) nas radiografias curtas em comparação com os valores encontrados nas radiografias panorâmicas dos MMII; avaliar a reprodutibilidade das medidas interobservadores e avaliar a reprodutibilidade das medidas intraobservadores.

Materiais e métodos

Foi feito um estudo de acurácia que comparou medidas radiográficas em 50 joelhos dos primeiros pacientes que se apresentaram ao ambulatório de cirurgia do joelho em nossa instituição com indicação de artroplastia total do joelho (ATJ) por OA (Kellgren e Lawrence¹⁹ 3 ou 4 e Ahlbäck²⁰ 3 a 5, segundo avaliação do pesquisador sênior - MNG). O único critério de exclusão foi exame radiográfico de qualidade inadequada e eliminaram-se três joelhos do estudo. A avaliação radiográfica usada foi a padronizada para a programação de ATJ, incluindo as incidências panorâmica dos MMII em AP (radiografia longa) e as radiografias curtas dos joelhos em AP e perfil, todas com apoio bipodálico.

Os exames radiográficos foram feitos no setor de radiologia do nosso serviço com o aparelho Prestige SI, por um único técnico de radiologia, sem auxílio de radioscopia, apenas tendo-se o cuidado de fazer extensão máxima dos joelhos e colocar as patelas dos pacientes voltadas para frente. Os filmes das radiografias panorâmicas foram todos de medida 130×35 cm - Kodak^(r) e das radiografias curtas 24×30 cm - Kodak^(r). A seguir, todas as radiografias em AP tiveram os eixos anatômicos dos MMII (ou AFT) medidos por cinco examinadores independentes, dos quais dois considerados mais experientes (MNG e RPA), membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot) há mais de cinco anos, um considerado de experiência intermediária (LFM), membro titular da Sbot há menos de um ano, que faz especialização em cirurgia do joelho, e dois menos experientes (GNC e RBF), que cursam o terceiro ano de residência médica em ortopedia e traumatologia. Todas as medidas foram refeitas pelos mesmos examinadores em um intervalo não menor do que 15 dias.

O eixo anatômico nas radiografias panorâmicas foi avaliado por meio de linhas traçadas pelo eixo longo do fêmur e da tíbia (fig. 1). A técnica de mensuração das radiografias curtas foi a sugerida por Khan et al.,⁶ baseada nos trabalhos prévios de Hsu et al.¹¹ e Kraus et al.⁵ Definiu-se no fêmur um ponto no centro do espaço intercondilar e outro 10 cm proximal, no ponto médio da distância entre as duas corticais externas. A medida na tíbia iniciou-se a partir da marcação de um ponto localizado no centro das eminências tibiais e um segundo 10 cm distal no ponto médio da distância entre as duas corticais externas. Traçaram-se linhas que uniram os pontos femorais e tibiais e a interseção delas correspondeu ao eixo anatômico ou ângulo femorotibial (AFT) (fig. 2).

Figura 1 - Radiografia
panorâmica do membro inferior.

Figura 2 - Radiografia
curta do joelho em AP com apoio bipodal e técnica de medida do AFT.

Foram avaliados 27 pacientes, dos quais 24 mulheres (88,9%) e três homens (11,1%), com idade média de 73 anos e quatro meses (variação de 48 anos e cinco meses a 88 anos e dois meses) (tabela 1).

Tabela 1 - Dados
demográficos incluindo estadiamento da AO

Iniciais pacientes	Idade (anos)	Joelho direito	Joelho direito	Joelho esquerdo	Joelho esquerdo
		Ahlbäck	Kellgren e Lawrence	Ahlbäck	Kellgren e Lawrence
1	68,7			4	3
2	67,8	4	3	4	3
3	88,2	5	4	5	4
4	76,4	4	3	5	4
5	61,4	3	3	3	3
6	71,1			4	4
7	82,2	5	4
8	74,2	4	3	5	4
9	74	4	3	4	3
10	72	4	4	4	3
11	65	3	3	4	3
12	74,6	4	4	4	3
13	69,7	4	3	4	3
14	76,9	5	4
15	83,2			5	4
16	74,1	4	3	4	3
17	75,6	4	4	4	3
18	60,7	3	3	3	3
19	71,8	4	3	4	3
20	83,7	5	4	5	4
21	69	4	3	4	3
22	74,3	4	4	5	4
23	85	5	4	5	4
24	72,7	4	3	4	3
25	48,4	4	3	4	3
26	66			4	3
27	85,2	4	3

• Fonte: Arquivos do hospital, 2013.

Em relação ao estadiamento da OA, 30 joelhos (63,8%) foram classificados como Kellgren e Lawrence¹⁹ grau III e 17 (36,2%) como grau IV. Pela classificação de Ahlbäck²⁰modificada por Keyes e Goodfellow,²¹ cinco joelhos receberam grau III (10,6%), 30 grau IV (63,9%) e 12 grau V (25,5%) (tabela 1).

Na metodologia estatística, a concordância na medida do eixo anatômico inter e intraobservadores foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasses (ICC).²² O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 1%. A análise foi processada pelo pacote estatístico SPSS versão 13.0.

Sabe-se que quanto mais próximo o ICC for de um (1), mais forte (ou perfeita) é a concordância entre os observadores. Nesse caso, as técnicas assemelham-se sob o aspecto numérico (quantitativo). Por outro lado, quanto mais próximo de zero (0), maior é a discordância, ou seja, significa que não se reproduzem e as diferenças observadas não são ao acaso.

Por meio de vários estudos e simulações, pode-se dizer que:

ICC ≤ 0,20 - sem concordância;

0,20 < ICC ≤ 0,40 - concordância fraca;

0,40 < ICC ≤ 0,60 - concordância moderada;

0,60 < ICC ≤ 0,80 - concordância forte (boa);

ICC > 0,80 - concordância fortíssima (ótima).

Resultados

Considerando-se todas as medidas iniciais feitas, o AFT médio nas radiografias curtas foi de 7,6°, enquanto nas radiografias longas foi de 7,7°. Nas medidas finais o AFT médio nas radiografias curtas foi de 7,5° e nas longas de 7,6°. Considerando-se cada examinador isoladamente, a medida do eixo anatômico variou de no máximo 13° entre as radiografias longa e curta e de no máximo 6° entre as medidas inicial e final. Após análise estatística observou-se que existe concordância fortemente significativa (ICC > 0,88, no mínimo) entre a avaliação pela radiografia curta e pela panorâmica (p < 0,001), para todos os cinco observadores e para as duas medidas (tabela 2).

Tabela 2 - Concordância
entre radiografias: curta versus panorâmica

	Observador	ICC	IC de 95%	p valor
Medida 1	RBF	0,885	0,804–0,934	< 0,001
	GNC	0,915	0,853–0,952	< 0,001
	MNG	0,941	0,897–0,967	< 0,001
	LFM	0,914	0,851–0,951	< 0,001
	RPA	0,945	0,903–0,969	< 0,001
Medida 2	RBF	0,928	0,874–0,959	< 0,001
	GNC	0,944	0,902–0,968	< 0,001
	MNG	0,953	0,918–0,974	< 0,001
	LFM	0,916	0,854–0,952	< 0,001
	RPA	0,945	0,903–0,969	< 0,001

• ICC, Coeficiente de correlação intraclasses; IC de 95%, Intervalo de confiança de 95% para ICC. Fonte: Arquivos do hospital, 2013.

Observou-se ainda que existia concordância fortemente significativa (ICC > 0,97, no mínimo) entre a medida 1 e a medida 2 (p < 0,001), para todos os cinco observadores e para os dois tipos de radiografias (tabela 3).

Tabela 3 - Concordância
intraobservador: medida 1 (inicial) versus medida 2 (final)

Radio	Observador	ICC	IC de 95%	p valor
Curta	RBF	0,989	0,980–0,994	< 0,001
	GNC	0,986	0,975–0,992	< 0,001
	MNG	0,996	0,992–0,998	< 0,001
	LFM	0,989	0,980–0,994	< 0,001
	RPA	0,998	0,997–0,999	< 0,001
Panorâmica	RBF	0,977	0,959–0,987	< 0,001
	GNC	0,988	0,979–0,994	< 0,001
	MNG	0,997	0,995–0,999	< 0,001
	LFM	0,986	0,975–0,992	< 0,001
	RPA	0,998	0,997–0,999	< 0,001

• ICC, Coeficiente de correlação intraclasses; IC de 95%, Intervalo de confiança de 95% para ICC. Fonte: Arquivos do hospital, 2013.

Finalmente, observou-se que existe concordância fortemente significativa (ICC > 0,96, no mínimo) entre todos os pares de observadores (p < 0,001), para os dois tipos de radiografias, com o uso das medidas 1 e 2 (Tabela 4 and Tabela 5).

Tabela 4 - Concordância
interobservador para a medida 1 (inicial)

Radio	Observador 1 × Observador 2		ICC	IC de 95%	p valor
Curta	RBF	GNC	0,984	0,972–0,991	< 0,001
	RBF	MNG	0,987	0,977–0,993	< 0,001
	RBF	LFM	0,977	0,959–0,987	< 0,001
	RBF	RPA	0,979	0,963–0,988	< 0,001
	GNC	MNG	0,982	0,968–0,990	< 0,001
	GNC	LFM	0,973	0,952–0,985	< 0,001
	GNC	RPA	0,976	0,957–0,986	< 0,001
	MNG	LFM	0,972	0,951–0,984	< 0,001
	MNG	RPA	0,993	0,988–0,996	< 0,001
	LFM	RPA	0,968	0,943–0,982	< 0,001
Panorâmica	RBF	GNC	0,981	0,966–0,989	< 0,001
	RBF	MNG	0,978	0,960–0,987	< 0,001
	RBF	LFM	0,977	0,960–0,987	< 0,001
	RBF	RPA	0,981	0,966–0,989	< 0,001
	GNC	MNG	0,989	0,980–0,994	< 0,001
	GNC	LFM	0,981	0,967–0,989	< 0,001
	GNC	RPA	0,990	0,982–0,994	< 0,001
	MNG	LFM	0,980	0,964–0,989	< 0,001
	MNG	RPA	0,997	0,994–0,998	< 0,001
	LFM	RPA	0,981	0,967–0,989	< 0,001

• ICC, Coeficiente de correlação intraclasses; IC de 95%, Intervalo de confiança de 95% para ICC. Fonte: Arquivos do hospital, 2013.

Tabela 5 - Concordância
interobservador para a medida 2 (final)

Radio	Observador 1 × Observador 2		ICC	IC de 95%	p valor
Curta	RBF	GNC	0,989	0,980–0,994	< 0,001
	RBF	MNG	0,990	0,981–0,994	< 0,001
	RBF	LFM	0,980	0,964–0,989	< 0,001
	RBF	RPA	0,982	0,968–0,990	< 0,001
	GNC	MNG	0,990	0,982–0,994	< 0,001
	GNC	LFM	0,987	0,977–0,993	< 0,001
	GNC	RPA	0,983	0,969–0,990	< 0,001
	MNG	LFM	0,982	0,968–0,990	< 0,001
	MNG	RPA	0,992	0,986–0,995	< 0,001
	LFM	RPA	0,970	0,947–0,983	< 0,001
Panorâmica	RBF	GNC	0,993	0,988–0,996	< 0,001
	RBF	MNG	0,990	0,982–0,994	< 0,001
	RBF	LFM	0,983	0,970–0,991	< 0,001
	RBF	RPA	0,991	0,984–0,995	< 0,001
	GNC	MNG	0,991	0,983–0,995	< 0,001
	GNC	LFM	0,980	0,964–0,989	< 0,001
	GNC	RPA	0,992	0,985–0,995	< 0,001
	MNG	LFM	0,977	0,959–0,987	< 0,001
	MNG	RPA	0,997	0,994–0,998	< 0,001
	LFM	RPA	0,980	0,964–0,989	< 0,001

• ICC, Coeficiente de correlação intraclasses; IC de 95%, Intervalo de confiança de 95% para ICC. Fonte: Arquivos do hospital, 2013.

Discussão

O estudo radiográfico adequado para avaliação dos pacientes com OA do joelho ainda é fonte de controvérsias.^{5 , 6 , 9 , 13 , 14 , 15 , 16 and 18} As radiografias panorâmicas são tradicionalmente recomendadas quando se precisa avaliar o alinhamento dos MMII.^{1 , 2 , 3 , 4 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 and 13} Moreland et al.⁷ caracterizam-nas como essenciais para a mensuração do alinhamento axial da extremidade inferior. No entanto, são de difícil feitura, apresentam, muitas vezes, qualidade deficiente, expõem os pacientes a maior radiação ionizante e são mais dispendiosas.^{5 , 6 and 15}

Kraus et al.⁵ compararam o alinhamento do joelho com o uso de radiografias panorâmicas dos MMII em AP com radiografias curtas em póstero-anterior (PA) em flexão e com as medidas clínicas e observaram que as duas últimas apresentaram resultados correlatos com a primeira. Concluíram, portanto, que se configuram em opções úteis para situações em que as radiografias panorâmicas não estejam disponíveis.⁵ McGrory et al. ¹⁵ não demonstraram vantagens da radiografia longa sobre a curta no planejamento pré-operatório.

Além disso, as radiografias curtas dos joelhos, de uma maneira geral, são indispensáveis em qualquer fase da doença degenerativa articular.^{2 , 5 , 6 , 14 , 15 , 16 , 17 and 18} Portanto, em caso de fornecer informações confiáveis do alinhamento, tornariam as panorâmicas desnecessárias. Essa foi a motivação dos autores do presente estudo.

Do ponto de vista metodológico, tentou-se reproduzir ao máximo a situação encontrada pelos ortopedistas na sua prática clínica diária. Não se controlou a posição dos pacientes com radioscopia previamente à feitura das radiografias, recurso encontrado em poucos centros em nosso país. Orientou-se, unicamente, manter os joelhos em extensão máxima e com as patelas ortogonais à ampola de raios-X para minimizar possíveis desvios rotacionais.

Moreland et al.⁷ postularam que a rotação da extremidade inferior afeta o alinhamento aparente. Em um joelho com pouca flexão, rotação externa simula um aumento do varo, enquanto rotação interna acentua o valgo, o que enfatiza a importância do direcionamento adequado da patela para frente na atenuação desse problema.⁷ Resultados similares foram apresentados por Brouwer et al., ¹³ que recomendaram o uso de fluoroscopia apenas em joelhos com contraturas em flexão.

Specogna et al. ⁹ demonstraram que as radiografias feitas com apoio monopodálico não foram superiores àquelas com apoio bipodálico, na avaliação de 40 pacientes com OA do joelho associada à deformidade em varo. Até recomendaram que as últimas fossem adotadas como rotina na avaliação pré-operatória. Baseados nesse achado, os autores do presente estudo optaram pelas radiografias com duplo apoio.

Com relação aos resultados, foi observado que as medidas do AFT nas radiografias curtas pelo método descrito foram concordantes com aquelas obtidas nas radiografias longas. Em relação à força de concordância, percebeu-se que houve uma melhoria quando se fizeram as medições pela segunda vez, provavelmente pela maior familiaridade com o método apresentado. Outro dado relevante foram os melhores resultados obtidos pelos examinadores mais experientes nas duas aferições. No entanto, mesmo as medidas feitas pelos menos experimentados apresentaram alto índice de concordância.

Khan et al. ⁶ conseguiram demonstrar a associação da evolução da OA do joelho com os desvios angulares medidos em radiografias curtas com a técnica descrita no presente trabalho. No entanto, não se arriscaram a indicar isoladamente essa técnica radiográfica para planejamento pré-operatório de osteotomias. ⁶

Quanto à avaliação interobservador, observou-se novamente que ambas as medidas obtiveram maior concordância (> ICC) entre os dois examinadores mais experientes. No entanto, independentemente da experiência, houve alta concordância entre todos os pares de examinadores.

Finalmente, a concordância intraobservador também apresentou o mesmo comportamento das avaliações anteriores, com alta reprodutibilidade por todos os examinadores, com a mais forte correlação obtida pelos mais experientes.

Dessa forma, os resultados do presente estudo demonstram que o método proposto para mensuração do AFT em radiografias curtas é confiável e reprodutível, independentemente da experiência do médico examinador. Outras avaliações correlatas serviriam para fortalecer os dados observados no presente trabalho e abririam uma perspectiva para simplificar a avaliação dos desvios angulares dos MMII nos pacientes com OA do joelho.

Conclusões

Nas condições estudadas, a radiografia curta equipara-se à panorâmica na avaliação do eixo anatômico dos MMII em pacientes com OA avançada. A mensuração usada também mostra alta taxa de concordância e reprodutibilidade inter e intraobservadores.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido nos Departamentos de Ortopedia e Traumatologia e de Radiologia do Hospital de Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  12 Maio 2014
• Aceito
  01 Jul 2014