Reconstrução dos ligamentos cruzado anterior e anterolateral com flexores enlaçados - Nota técnica^☆

RESUMO

Os recentes estudos anatômicos e biomecânicos sobre o ligamento anterolateral (LAL) do joelho evidenciam que essa estrutura apresenta função relevante para a estabilidade articular principalmente quando associada à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). No entanto, os critérios para sua reconstrução ainda não estão totalmente estabelecidos, assim como as técnicas cirúrgicas descritas apresentam variações sobre os pontos anatômicos e materiais de fixação. O estudo apresenta uma técnica reprodutível para a reconstrução do LAL e LCA com os tendões flexores que usa três parafusos de interferência para as fixações.

Palavras-chave:
Reconstrução do ligamento cruzado anterior; Ligamento anterolateral; Procedimentos ortopédicos

ABSTRACT

Recent anatomical and biomechanical studies on the anterolateral ligament (ALL) of the knee have shown that this structure has an important function in relation to joint stability, especially when associated with anterior cruciate ligament (ACL) injury. However, the criteria for its reconstruction have not yet been fully established and the surgical techniques that have been described present variations regarding anatomical points and fixation materials. This study presents a reproducible technique for ALL and ACL reconstruction using hamstring tendons, in which three interference screws are used for fixation.

Keywords:
Anterior cruciate ligament reconstruction; Anterolateral ligament; Orthopedic procedures

Introdução

A instabilidade anterior do joelho tratada com a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um procedimento que apresenta bons resultados clínicos. No entanto, estima-se que o índice de insucesso para essa cirurgia esteja entre 1,8% a 14%.^1and2 A persistência da instabilidade anterolateral avaliada pelo teste de pivot-shift no pós-operatório é descrita como um desses fatores. ^2and3

Após a "redescoberta" anatômica e os estudos biomecânicos do ligamento anterolateral (LAL) demonstrarem que essa estrutura agrega importância para estabilidade anterolateral do joelho, nota-se que a insuficiência desse ligamento pode contribuir para o insucesso funcional das reconstruções isoladas do LCA.⁴

O objetivo deste trabalho é expor uma técnica reprodutível de reconstrução anatômica do LCA e LAL com os tendões flexores e uso de três parafusos de interferência.

Técnica cirúrgica

Quinze pacientes adultos (19-38 anos), 12 homens e três mulheres, foram submetidos a reconstrução do LCA e LAL pela técnica descrita a seguir com seguimento médio de 10 meses (6-15 meses). Todos os pacientes retornaram sem queixas às atividades de vida diária e ou esportivas recreativas que praticavam antes da lesão

Indicação

Após a raquianestesia, um exame clínico é feito para a mensuração de suficiência do LAL.

A assimetria de anteriorização do planalto lateral com a rotação interna da tíbia em flexão de 30° a 60° em relação ao joelho contralateral e acentuação da positividade da manobra de pivot-shift podem ser indícios clínicos de insuficiência do ligamento anterolateral.⁴

Usamos a classificação para a manobra de pivot-shift determinada pela International Knee Documentation Committee ⁶ (IKDC) 2000, que descreve quatro graus: 0 - normal, 1 - deslizamento, 2 - deslizamento com ressalto (clunk), 3 - deslizamento grosseiro.

Os critérios usados para reconstrução do ligamento anterolateral associado à lesão do LCA são:

1. Lesão na substância do LAL em ressonância magnética (RM), a qual denominamos Lesão Segond-Like;

2. Fratura de Segond;⁷

3. Pivot-shift classificado como grau II/III;

4. Revisão de reconstrução do LCA em que pacientes apresentavam pivot-shift residual durante o pós-operatório e evoluíram com lesão do enxerto;

5. Anteriorização assimétrica do planalto lateral visível com a rotação interna do joelho em flexão entre 30° e 60°.

6. Sinal do entalhe lateral femoral.⁸

Preparação do enxerto e técnica cirúrgica

A exérese dos tendões do semitendíneo (ST) e grácil (GR) é feita por meio de incisão anteromedial na tíbia de 4 cm sobre a pata anserina.

Durante o procedimento artroscópico pelos portais anteromedial e anterolateral, o inventário articular e a limpeza do intercôndilo são feitos enquanto os tendões são manipulados na mesa de instrumentação. Todos os enxertos foram preparados com Ethibond^R n° 2 (Ethicon, Somerville, NJ).

O tendão do Grácil, usado para reconstruir o LAL, é preparado para formar um enxerto duplo. Cada uma de suas extremidades é suturada com pontos tipo Krakow.

Uma das extremidades do grácil é passada em forma de "alça" durante a preparação do enxerto triplo do tendão semitendíneo, que será usado para a reconstrução do LCA, de maneira que o enxerto duplo do GR apresente o mesmo tamanho em suas duas partes e o enxerto triplo de ST apresente uma extremidade com sutura Krakow e a outra extremidade fique ancorada no grácil (fig. 1A-C).

Figura 1
(A) Enxertos tensionados do semitendíneo triplo e grácil duplo entrelaçados prontos para a sutura. (B) Enxerto triplo de semitendíneo (LCA) e duplo do grácil (LAL) iniciada a sutura. (C) Enxertos finalizados.

Após a preparação e medida dos diâmetros dos enxertos, geralmente 8 mm para o triplo de ST e 5 mm para o duplo GR, os túneis femoral e tibial são preparados.

O túnel femoral, comum para o LCA e LAL, é feito pela técnica outside-in. Um guia tibial de LCA é colocado de modo que sua posição articular sobreponha o footprint da inserção anatômica do LCA na parede intercondilar. Uma abertura de 65° é aplicada para minimizar o turn killer do enxerto.

Após o posicionamento do guia de LCA e a verificação do local em que o fio guia será introduzido, o mesmo é retirado e uma incisão longitudinal de 4 cm na pele e no trato iliotibial é realizada na face lateral do joelho.

Identifica-se o epicôndilo lateral por palpação e a 8 mm (aproximadamente uma ponta digital) posterosuperiormente^9and10 introduz-se o fio guia na cortical lateral femoral para marcar o local de entrada.

O guia do LCA é então recolocado e acoplado ao fio guia seguido da perfuração em trajeto para o footprint articular. Sequencialmente uma broca do diâmetro do enxerto é usada para fazer o túnel, que geralmente apresenta 35 mm de comprimento.

O túnel tibial é preparado com o mesmo guia e da mesma forma, porém com angulação de 55° posicionado sobre o footprint tibial do LCA.

Após realizar os túneis para o LCA, um fio de sutura é passado pelo fio guia de quatro furos outside-in pelo túnel femoral e "pescado" com uma pinça grasper pelo túnel tibial, de maneira que transpasse a articulação e permita a passagem do enxerto.

Os fios de sutura na borda livre do enxerto ST (LCA) são laçados no fio transarticular e o enxerto é passado outside-in do fêmur para a tíbia permanecendo em sua posição final ( fig. 2A e B). Um parafuso de interferência do mesmo diâmetro do túnel perfurado com comprimento de 30 a 35 mm é usado para a fixação femoral.

Figura 2
(A) Enxerto do LCA posicionado nos túneis femoral e tibial e o enxerto do LAL fixado no ponto femoral; (B) visualização do comprimento do enxerto duplo do GR para reconstruir o LAL no trajeto que deve percorrer; (C) posicionamento do guia de LCA com 65° e ponto de saída a meio caminho entre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula a 13 mm da superfície do planalto tibial lateral; (D) passagem de pinça profunda ao trato iliotibial para conduzir o enxerto do LAL para o túnel tibial; (E) passagem do enxerto LAL pelo túnel tibial; (F) enxertos do LCA e LAL prontos para serem fixados com parafuso de interferência pela mesma incisão.

Para a reconstrução e fixação na tíbia do LAL, o guia do LCA é posicionado com 65° de modo que o fio guia entre a 2 cm distal ao túnel tibial do LCA pela mesma incisão da retirada do enxerto. Sua saída será a meio caminho entre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula 9 a 13 mm distal da superfície do planalto tibial lateral, ponto anatômico do LAL.⁹

Uma incisão anterolateral na pele e no trato iliotibial de 3 cm é feita (fig. 2 C) e o túnel é perfurado com broca de 6 mm.

Uma pinça longa é introduzida pela incisão tibial do LAL profundamente ao trato iliotibial até sua saída na incisão do túnel femoral do LCA, onde o GR é tracionado e passado pelo túnel tibial do LAL (fig. 2D-F).

O joelho é então colocado em 30° de flexão para fixação do LCA e entre 45° a 60° para a fixação do LAL⁵ com parafusos de interferência 2 mm maiores do que os túneis perfurados, ambos pela mesma incisão anteromedial. Podem-se amarrar as suturas dos enxertos para reforçar a fixação.

A reabilitação pós-operatória segue o protocolo para reconstrução de LCA com flexores.

Discussão

A "redescoberta" do LAL e sua atribuição na estabilidade anterolateral do joelho apresenta-se atualmente como uma das vertentes nas reconstruções ligamentares do joelho.¹¹

O fato do LAL não ser uma estrutura descrita rotineiramente nos laudos de RM e os critérios de reconstrução não estarem totalmente estabelecidos contribuem para que a lesão desta estrutura seja subdiagnosticada e tratada.

Helito et al.¹² mostraram que a visualização inteira do LAL em RM de joelho é identificada em 71,7% dos exames. Já Taneja et al.¹³ identificaram a visualização completa do LAL em 11%.

Spencer et al.⁴ demonstram que a instabilidade anterolateral do joelho é acentuada quando o LCA e o LAL estão rompidos e realça a manobra de pivot-shift.

Sonnery-Cottet et al.¹¹ indicam a reconstrução do LAL nas fraturas de Segond, lesões crônicas do LCA, no pivot-shift grau III, na participação esportiva em alto nível ou que exija rotação sobre o joelho e a presença do sinal do entalhe lateral femoral.⁸ No entanto, não consideramos a cronicidade e as atividades dos pacientes critérios para reconstrução empírica do LAL se não for constatada durante o exame físico evidência de sua insuficiência.

Em relação às técnicas descritas para a reconstrução do LCA e LAL, Helito et al.¹⁴ usam enxerto quádruplo de LCA (triplo de ST e um de GR) e um de grácil para o LAL e a fixação tibial é feita com âncora. Sonnery-Cottet et al.¹¹ usam enxerto triplo de ST para o LCA e duplo de GR para o LAL, com dois furos tibiais para reconstruir o LAL.

Na técnica apresentada o formato de preparo dos enxertos cria um efeito suspensório semelhante ao endobutton somado à sutura para reforçar essa união, que ainda contará com um parafuso de interferência. Isso permite que a extremidade do enxerto ST possa permanecer próximo do ponto articular femoral e não precise ocupar todo o túnel, que estará preenchido pelo grácil, situação facilitadora em caso de enxertos curtos.

Estudos apresentam divergências para o ponto anatômico femoral do LAL. Caterine et al.¹⁰ e Kennedy et al.⁹ demonstraram que sua origem está em média a 3 mm posterior e proximal ao epicôndilo lateral, ponto esse que usamos em nossa técnica. Já Helito et al.¹⁵ e Claes et al.¹⁶ demonstraram que a origem do LAL se apresenta anterior ao epicôndilo lateral.

A opção adotada na técnica apresentada é fazer o túnel posterossuperior ao epicôndilo lateral para o trajeto diminuir o turn killer intra-articular do enxerto, além de esse ponto se aproximar da isometria descrita por Kurosawa et al. ¹⁷ para a tenodese lateral do trato iliotibial.

Para o ponto tibial, Sonnery-Cottet et al.¹¹ usam dois túneis, o que não nos parece necessário, já que o a inserção anatômica do LAL apresenta aproximadamente 9 mm na tíbia.⁹

Conclusão

A reconstrução do LCA e LAL pela técnica descrita para a instabilidade anterolateral do joelho apresentou-se satisfatória para nossos pacientes, além de usar materiais, guias e incisões habituais para qualquer cirurgião, o que facilita a sua reprodução.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Renascença, Departamento de Cirurgia de Joelho, Osasco, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016

Histórico

• Recebido
  19 Ago 2015
• Aceito
  25 Ago 2015