Migração medial do cravo cefálico de dispositivo cefalomedular Gamma 3 - Relato de caso^☆

RESUMO

As fraturas intertrocantéricas do fêmur proximal são muito comuns em pacientes acima de 65 anos, por estarem muitas vezes associadas à osteoporose. A fixação do fêmur proximal com dispositivos cefalomedulares, pelas suas vantagens biomecânicas, constitui o tratamento preferencial, especialmente no tratamento das fraturas instáveis. Várias complicações associadas com a fixação cefalomedular tipo Gamma desse tipo de fraturas foram descritas na literatura, a migração medial do cravo cefálico é uma complicação excecionalmente singular. Os autores relatam uma complicação incomum mas potencialmente fatal, a migração medial intrapélvica do cravo cefálico do dispositivo intramedular Gamma 3, verificada após um mês da osteossíntese. Este trabalho aspira a despertar a comunidade ortopédica para essa rara complicação, a qual pode apresentar alto risco de morbilidade e mortalidade.

Palavras-chave:
Fraturas do quadril; Pinos ortopédicos; Parafusos ósseos

ABSTRACT

Intertrochanteric femur fractures are very common in patients over 65 years old, and are often associated with osteoporosis. Proximal femoral nails are preferred because of their biomechanical advantages in the treatment of these fractures, especially if the fracture is unstable. However, many complications associated with intramedullary fracture fixation have been described. The medial migration of the intramedullary gamma nail is a rare complication. The authors report an uncommon but potentially fatal complication, medial and intrapelvic migration of the intramedullary Gamma 3 nails, recorded after one month of osteosynthesis. This article aims to alert the orthopedic community to this rare complication, which may present a high risk of morbidity and mortality.

Keywords:
Hip fractures; Bone nails; Bone screws

Introdução

As fraturas intertrocantéricas do fêmur proximal são muito usuais em pacientes acima de 65 anos, estão muitas vezes associadas à osteoporose.^1,2and3

Constituem fraturas extracapsulares, cujo tratamento consiste, geralmente, na osteossíntese com implante intra (cavilha cefalomedular, nas fraturas estáveis, mas com indicação mais evidente nas instáveis) ou extramedular (placa e parafuso deslizante, nas fraturas estáveis).^4and5

O encavilhamento cefalomedular do fêmur proximal, pelas suas vantagens biomecânicas, constitui o tratamento preferencial, especialmente no tratamento das fraturas instáveis.^6,7,8and9

Todavia, também estão descritas várias complicações associadas à fixação intramedular desse tipo de fratura, o cut-out do parafuso cefálico é uma das complicações mais frequentes (incidência de 3-10%). Por sua vez, a migração medial do parafuso cefálico nas cavilhas tipo Gamma constitui uma complicação excecionalmente singular. ^{10,11,12,13and14}

Os autores relatam uma complicação muito rara, a migração medial do parafuso cefálico de cavilha intramedular Gamma 3, verificada após um mês da osteossíntese.

Este trabalho aspira a despertar a comunidade ortopédica para essa rara complicação resultante da osteossíntese, a qual pode apresentar alto risco de morbilidade e mortalidade.

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 92 anos, parcialmente dependente para as atividades da vida diária e que deambulava previamente com apoio de uma canadiana, recorreu ao Serviço de Urgência (SU) após queda da própria altura com traumatismo da anca esquerda. A colheita da anamnese e o exame objetivo evidenciaram uma coxalgia intensa e impotência funcional para a marcha. A paciente não apresentava alterações neurovasculares aparentes no membro inferior afetado. Fez radiografia que revelou uma fratura intertrocantérica AO 31- A2.2 (fig. 1). Após sete dias do trauma inicial, por estar sob o efeito de terapêutica antiagregante, foi submetida a redução incruenta em mesa de tração e osteossíntese com cravo e cavilha cefalomedular Gamma 3 Stryker 130°, com controlo imagiológico da redução da fratura e posicionamento adequado do implante, segundo a técnica cirúrgica e com colocação do parafuso de bloqueio, sem intercorrências intraoperatórias aparentes ( fig. 2). A paciente teve alta clínica no quarto dia do pós-operatório, fez carga parcial no membro afetado. Ao 36°dia do pós-operatório, recorreu aos cuidados de saúde primários, por dor incapacitante e incapacidade funcional do membro inferior intervencionado, de instalação progressiva, sem história traumática aparente e já fazia carga no membro operado. Foi novamente encaminhada ao SU, acompanhada com radiografia da bacia que demonstrava a migração medial intrapélvica do parafuso cefálico e a perda de redução da fratura (fig. 3). Quer imagiologicamente, por meio de tomografia axial computadorizada pélvica, quer clinicamente, não se registou a presença de lesões de órgãos internos. A paciente foi submetida a extração da cavilha gamma 3 e reosteossíntese com placa e parafuso deslizante (fig. 4), aparentemente sem intercorrências intra ou pós-operatoriamente. Durante o seguimento na consulta externa foi constatado cut-out do parafuso cefálico aos seis meses de pós-operatório ( fig. 5). Foi proposta nova cirurgia, que a doente e os parentes recusaram, foi mantida em vigilância na consulta. Atualmente, após 18 meses do trauma inicial, apresenta-se com agravamento do estado geral, com limitação da mobilidade, deslocando-se em cadeira de rodas e sem queixas álgicas relevantes, mantendo rejeição a uma nova cirurgia.

Figura 1
Radiografia que revelou uma fratura intertrocantérica.

Figura 2
Foi submetida a redução fechada e osteossíntese com cravo e cavilha cefalomedular Gamma 3 Stryker 130°, radiografia bacia intraoperatória, face e perfil.

Figura 3
Radiografia da bacia que demonstra a migração medial intrapélvica do parafuso cefálico e a perda de redução da fratura.

Figura 4
A paciente foi submetida a extração da cavilha Gamma 3 e reosteossíntese com placa e parafuso deslizante.

Figura 5
Durante o seguimento na consulta externa foi constatado cut-out do parafuso cefálico.

Discussão

O encavilhamento cefalomedular é amplamente empregado na fixação das fraturas do fêmur proximal, apresenta inúmeros benefícios, nomeadamente grande estabilidade mecânica, como menor tempo cirúrgico, menor incisão, concessão de carga precoce e bons resultados clínicos e radiológicos. Porém, várias complicações foram associadas ao encavilhamento cefalomedular, a perda de redução em varo e o cut out são as mais comuns. Por outro lado, a migração medial do cravo cefálico nas cavilhas Gamma constitui uma complicação excecionalmente invulgar, encontram-se somente nove casos relatados na literatura. ^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17and18} A etiologia exata dessa complicação permanece ainda desconhecida devido à sua singularidade.

O dano iatrogênico da cabeça femoral durante a rimagem, a colocação do parafuso em posição inadequada no colo, a carga precoce, a sujeição do implante a forças torsionais excessivas, o trauma direto, o defeito na interface parafuso-cavilha, a má colocação do parafuso de bloqueio na extremidade proximal da cavilha e a escolha de parafuso cefálico demasiado curto ou demasiado longo têm sido associados a essa complicação incomum.^{15,16,17and18}

No caso descrito, todos os passos da técnica cirúrgica foram corretamente executados, a redução e osteossíntese foram apropriadas, pelo que desconhecemos a(s) causa(s) da migração medial do parafuso. A carga precoce, a sujeição do implante a forças torsionais excessivas ou um traumatismo direto não revelado pela paciente poderão ter contribuído para a falência da osteossíntese.

Neste caso, a opção pela utilização de um novo dispositivo de fixação com cravo numa cabeça e colo femoral já fragilizados pela osteoporose numa paciente com 92 anos e por uma cirurgia anterior com necessidade de abordagem do foco para extração do cravo proximal, demonstrou não ter sido uma boa opção, podendo os autores terem optado, na altura, por um dispositivo com utilização de cimento de metilmetacrilato, para aumentar a resistência mecânica da fixação cefálica, como por exemplo, a cavilha PFNA (proximal femoral nail antirotation).^19and20

O cirurgião ortopédico deve estar atento ao surgimento dessa complicação e dos riscos a ela associados, notadamente a penetração intrapélvica e a lesão visceral associada.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Viana do Castelo, Portugal; e no Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital de Gaia, Porto, Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  05 Nov 2015
• Aceito
  01 Dez 2015