Liberação percutânea do cotovelo de golfista sob anestesia local: um estudo prospectivo^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar os resultados da liberação percutânea do cotovelo de golfista sob anestesia local.

MÉTODOS:

Entre dezembro de 2010 e dezembro de 2013, 34 cotovelos em 34 pacientes (10 homens e 24 mulheres) que apresentavam cotovelo de golfista havia mais de um ano foram recrutados do ambulatório. Todos os pacientes foram operados sob anestesia local e foram acompanhados por 12 meses. O resultado funcional foi avaliado pelo Mayo Elbow Performance Index (MEPI).

RESULTADOS:

O alívio da dor foi alcançado em média oito semanas após a cirurgia. Os resultados foram excelentes em 88,23% (30/34) dos casos e bons em 11,76% (4/34) dos casos. Não se observaram complicações relacionadas à ferida nem complicações do nervo ulnar. Em avaliações subjetivas, 88,23% (30/34) dos pacientes relataram satisfação total e 11,76% (4/34) dos pacientes relataram satisfação parcial com os resultados do tratamento.

CONCLUSÃO:

A liberação percutânea do cotovelo de golfista sob anestesia local é um procedimento minimamente invasivo que pode ser feito em ambulatório. Esse procedimento é fácil, rápido e econômico, apresenta um baixo índice de complicações e bons resultados.

Palavras-chave:
Cotovelo de golfista; Percutânea; Anestesia local; Procedimento minimamente invasivo

ABSTRACT

OBJECTIVES:

To evaluate the results of percutaneous golfer's elbow release under local anesthesia.

METHODS:

From December 2010 to December 2013, 34 elbows in 34 patients (10 males and 24 females) that presented golfer's elbow for over one year were recruited from the outpatient department. All patients were operated under local anesthesia and were followed-up for 12 months. The functional outcome was evaluated through the Mayo Elbow Performance Index (MEPI).

RESULTS:

Pain relief was achieved on average eight weeks after surgery. The results were excellent in 88.23% (30/34) cases and good in 11.76% (4/34) cases. Neither wound-related complications nor ulnar nerve complications were observed. On subjective evaluations, 88.23% (30/34) patients reported full satisfaction and 11.76% (4/34) patients reported partial satisfaction with the results of treatment.

CONCLUSION:

Percutaneous golfer's elbow release under local anesthesia is a minimally invasive procedure that can be performed in an outpatient setting. This procedure is easy, quick, and economical, presenting a low complication rate with good results.

Keywords:
Golfers elbow; Percutaneous; Local anesthesia; Minimal invasive procedure

Introdução

Cotovelo de golfista ou epicondilite medial é considerado a causa mais comum de dor no cotovelo, afeta 1% a 2% da população e resulta em significativa restrição de atividade e forte impacto econômico.^1,2 Os sintomas crônicos estão tipicamente associados à degeneração do tendão resultante de microtraumas repetitivos, apoptose celular e morte celular autofágica.² Mais especificamente, os pacientes com sintomas crônicos demonstram um padrão histológico de hiperplasia angiofibroblástica, caracterizada pela proliferação de fibroblastos, aumento da substância fundamental, presença de colágeno desorganizado e neovascularização pouco funcional.³ A maioria dos pacientes responde a modificações na atividade, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), uso de órteses, procedimentos fisioterápicos (por exemplo, gelo, estimulação elétrica) e diferentes infiltrações. Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes serão refratários ao tratamento clínico e, portanto, candidatos a cirurgia.³ Vários procedimentos cirúrgicos abertos, artroscópicos e percutâneos têm sido descritos para tratar tendinopatia do cotovelo; todos eles compartilham os objetivos fundamentais de remover o tecido tendíneo patológico e estimular uma resposta cicatricial.⁴ A tenotomia percutânea guiada por ultrassom e com o uso de energia ultrassônica para remover o tecido doente foi oferecida recentemente, com o lançamento do dispositivo TX1.⁵ Esse procedimento tem sido eficaz em 75% a 90% dos casos, mas expõe os pacientes a riscos cirúrgicos e a recuperação frequentemente prolongada.⁴ Este estudo teve como objetivo verificar os resultados de cirurgias para a liberação percutânea do cotovelo de golfista sob anestesia local.

Métodos

Este estudo prospectivo foi feito entre dezembro de 2010 e dezembro de 2013 no Departamento de Ortopedia da SMS & R, Sharda University, Greater Noida, UP e aprovado pelo comitê de ética médica institucional. Foram incluídos 34 cotovelos em 34 pacientes com cotovelo de golfista admitidos nessa instituição; 24 pacientes (70,58%) eram do sexo feminino e dez (29,41%) do masculino. Todos os pacientes apresentavam cotovelo de golfista unilateral; 26 casos foram observados no lado direito e oito no esquerdo. A idade média dos pacientes foi de 45 anos (intervalo: 30-60). Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e foram acompanhados por 12 meses. As indicações cirúrgicas foram as seguintes: mais de seis meses de sintomas persistentes apesar de tratamentos conservadores agressivos, tais como descanso, terapia medicamentosa, imobilização, fisioterapia, história de mais de três injeções de esteroides para tratamento e comprometimento funcional no trabalho e em casa. Os pacientes foram excluídos em caso de cirurgia prévia ou outra patologia do cotovelo, tal como artrite reumatoide, osteoartrite ou síndrome do túnel radial. O diagnóstico diferencial da dor na face medial do cotovelo inclui a síndrome do pronador e dor irradiada a partir de pontos-gatilho miofasciais no ombro e cervical, qualquer um dos quais pode imitar ou cursar concomitantemente com o cotovelo de golfista. A epicondilalgia medial e a neuropraxia do nervo ulnar estão comumente associadas. Além disso, o cotovelo de golfista e a neuropraxia do nervo ulnar são frequentemente observados em casos de insuficiência colateral medial crônica.

Técnica percutânea

O procedimento cirúrgico percutâneo foi feito de forma ambulatorial com uso de anestesia local e torniquete pneumático. Uma incisão levemente curvada de 0,5 cm de comprimento foi feita diretamente sobre o epicôndilo medial. A origem do flexor foi exposta e completamente dividida transversalmente perto de sua fixação ao epicôndilo medial. Nenhuma remoção de osso e desbridamento de tecido foi feito. A pele foi fechada de forma rotineira. Posteriormente, aplicou-se pressão local para hemostasia após a liberação do torniquete. Foi aplicada uma bandagem de algodão e crepon, removida após sete dias para permitir o início precoce de um programa de exercícios.

O resultado funcional foi avaliado de acordo com o Mayo Elbow Performance Index (MEPI), como descrito por Turchin et al. ⁶ O escore tem possui quatro partes, nas quais a informação clínica é classificada com base em uma escala de 100 pontos, assim dividida:

• 90-100: excelente

• 75-89: bom

• 60-74: razoável

• Abaixo de 60: ruim

1. Dor - O terapeuta pergunta ao paciente qual a intensidade e frequência da dor. Pacientes sem dor recebem 45 pontos; dor leve, 30 pontos; dor moderada,15 pontos; e dor grave, 0 pontos.

2. Arco de movimento do cotovelo - 20 pontos são atribuídos quando o braço atinge mais de 100° de flexão; quando o ângulo é entre 100° e 50°, o paciente recebe 15 pontos; e quando a flexão máxima não passa dos 50°, o paciente recebe cinco pontos.

3. Estabilidade - Quando o cotovelo é considerado estável, 10 pontos são atribuídos. Cotovelo ligeiramente instável recebe 5 pontos. Um cotovelo instável recebe 0 ponto.

4. Atividades da vida diária (AVD) - Cinco pontos são concedidos para cada uma das cinco AVD, a saber: pentear os cabelos, fazer higiene pessoal, comer, vestir camisa e colocar sapatos.

Reabilitação: Nas avaliações de acompanhamento de duas e seis semanas, a ferida foi inspecionada quanto a complicações e os pacientes foram perguntados especificamente sobre complicações ou desconforto significativo. Na avaliação de acompanhamento na sexta semana, o escore Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foi aplicado, como observado anteriormente. Posteriormente, esse escore foi novamente aplicado aos três, seis e 12 meses.

Resultados

Este estudo incluiu 34 pacientes; 29,41% (10/34) casos eram do sexo masculino e 70,58% (24/34) do feminino. Todos os pacientes apresentavam cotovelo de golfista unilateral, 76,47% (26/34) casos de cotovelo de golfistas observados no lado direito e 23,52% (8/34) no esquerdo. A idade média dos pacientes foi de 45 anos (intervalo: 30-60 anos). Todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses. O alívio da dor foi alcançado oito semanas após a cirurgia em média. O resultado funcional foi avaliado pelo MEPI. Os resultados foram excelentes em 30 casos e bons em quatro casos. Não se observaram complicações relacionadas a feridas ou ao nervo ulnar. Em avaliações subjetivas, 30 pacientes relataram satisfação total e quatro parcial com os resultados do tratamento. Todos os pacientes alcançaram o arco de movimento do cotovelo completo no exame de acompanhamento. Todos os pacientes que apresentaram resultados tanto bons quanto excelentes retomaram suas ocupações ou atividades anteriores. Todos estavam satisfeitos com a cicatriz da incisão.

Discussão

O cotovelo de golfista ocorre em pessoas de meia-idade, muitas vezes envolvidos em esportes ou atividades ocupacionais que exigem uma forte preensão manual. Em esportes, fatores que contribuem para o surgimento dessa condição incluem o esforço excessivo no braço-guia no golfe e o movimento de abertura e arrasto do braço atrás do corpo ao lançar uma bola de beisebol. O uso de chaves de fenda, martelos, ancinho ou pincéis também pode levar ao surgimento dessa condição. O tratamento clínico inicial da epicondilite medial envolve a interrupção da atividade que a provocou, a aplicação de compressas frias no cotovelo e a terapêutica oral com AINEs. Se essas medidas não aliviarem os sintomas, pode ser necessário o uso de tala noturna e uma ou mais injeções locais de corticosteroides.^7,8 Outras opções de tratamento incluem a aplicação de ultrassom ou a estimulação galvânica de alta tensão.⁸ Essas terapias são seguidas por um programa de reabilitação guiado, no qual a intensidade e a frequência da atividade são aumentadas gradualmente, com o objetivo de eventual retorno à atividade esportiva ou ocupacional. Durante a reabilitação, o equipamento e a técnica esportiva são reavaliados e modificados se necessário; por exemplo, praticantes de golfe podem substituir os tacos de ferro antigos por tacos de grafite, mais leves. De acordo com a literatura, as taxas de sucesso dos tratamentos não cirúrgicos para a epicondilite medial variam entre 26% a 90%.⁸ O uso de ressonância magnética é, portanto, mais comumente indicado na epicondilite medial do que na epicondilite lateral. A cirurgia é frequentemente feita se não houver resposta clínica após três a seis meses de tratamento conservador. No presente estudo, foram incluídos 34 casos que não apresentaram resposta após três a seis meses de tratamento conservador. As técnicas cirúrgicas incluem abordagens abertas e artroscópicas com dissecção, liberação e desbridamento do tendão degenerado.^9,10 Em atletas profissionais, cirurgia precoce pode ser indicada se houver evidência de ruptura de tendão ao exame físico e nos exames de imagem. Vários procedimentos cirúrgicos têm sido empregados tanto para a epicondilite medial como para a epicondilite lateral. A técnica cirúrgica preferida pelos autores começa com uma incisão posterior curvilínea para poupar o nervo cutâneo medial. Também se deve tomar cuidado para proteger o nervo ulnar.⁸ O tecido peritendinoso degenerado no intervalo entre o pronador redondo e o flexor radial do carpo é removido com desbridamento agressivo. Subsequentemente, vários furos são feitos no epicôndilo medial exposto para aumentar a vascularidade local e promover uma resposta de cura mais substancial. Ao contrário do procedimento usado para tratar a epicondilite lateral, esse procedimento inclui reinserção firme do tendão flexor-pronador à sua origem no epicôndilo medial.⁸ Uma anormalidade do nervo ulnar ou no ligamento medial colateral, se presente, pode ser tratada no mesmo momento cirúrgico. Devido à proximidade do nervo e do ligamento, o desbridamento agressivo do tendão não é feito em casos de epicondilite medial.⁸ Em um estudo transversal de cerca de 10.000 adultos selecionados aleatoriamente, 11% relataram dor de cotovelo na semana anterior. Dentre os pesquisados, 0,6% foram diagnosticados com epicondilite medial. ¹¹ Dentre os fatores que indicam prognóstico ruim na epicondilite medial, podem-se citar atividades de trabalho com altos níveis de tensão, particularmente com posturas de punho não neutras.¹² Imediatamente após a cirurgia, com o cotovelo em flexão a 90° e o antebraço em posição neutra, uma tala de gesso posterior é aplicada. A mobilização pós-operatória precoce é seguida por exercícios de fortalecimento por seis a oito semanas e atividade completa aos quatro ou cinco meses após a cirurgia.⁸ Os autores preferem uma abordagem percutânea, uma vez que ela permite um tempo de recuperação mais curto, e recomendam terapia de mobilização pós-operatória precoce. O objetivo da reabilitação é a eventual reintrodução da atividade envolvida, com biomecânica corrigida. A literatura relata uma alta taxa de sucesso em procedimentos cirúrgicos, com satisfação geral do paciente e retorno completo às atividades pré-lesão.^9,10,13 Embora a literatura sobre o tratamento cirúrgico da epicondilite medial seja limitada, resultados bons a excelentes são relatados: 85% dos pacientes retornam aos níveis de atividade pré-lesão e relatam satisfação.⁸ No presente estudo, os resultados foram excelentes em 88,23% dos pacientes e bons em 11,76%.

Conclusão

A liberação percutânea na origem do flexor comum no epicôndilo medial do úmero parece ser uma opção de tratamento segura e eficaz para cotovelo de golfista, proporciona melhoria significativa e sustentável na dor e função durante o acompanhamento de um ano, além de aumentar a satisfação dos pacientes. É um procedimento relativamente simples e minimamente invasivo, que apresenta a vantagem de não estar associado a complicações graves.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido na Sharda University, School of Medical Sciences and Research, Orthopaedics Department, Greater Noida, Índia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2017

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2016
• Aceito
  13 Jun 2016