Qual a melhor técnica para fixação no tratamento de fratura supracondilar do úmero em crianças?^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Definir a melhor técnica para o tratamento cirúrgico da fratura supracondilar do úmero (FSU) nas crianças e avaliar a pinagem percutânea com fios laterais vs. cruzados.

MÉTODOS:

Revisão de ensaios clínicos randomizados nas bases de dados Medline, Capes, Bireme. Os critérios de inclusão dos artigos foram: (1) Ensaios clínicos randomizados que comparam técnicas de fixação percutânea com fios, (2) FSU Gartland II tipo B, III e IV e (3) Crianças com um a 14 anos. Usamos como principais variáveis: incidência de lesão iatrogênica do nervo ulnar e perda da redução.

RESULTADOS:

Foram selecionados oito estudos (521 pacientes) que comparam tratamento cirúrgico com pinagem em fratura supracondilar do úmero em crianças classificadas como Gartland II tipo B, III ou IV. A lesão iatrogênica do nervo ulnar foi maior com a técnica de pinagem cruzada, apresentou RR 0,28 e p = 0,03, enquanto que na técnica de mini-open encontraram-se RR 0,14 e p = 0,2. Em casos de FSU Gartland III e IV, evidenciou-se maior perda da redução na pinagem lateral, com significância estatística (p = 0,04).

CONCLUSÃO:

Embasado em nossa metanálise com ensaios clínicos randomizados prospectivos, recomendamos: (1) pinagem percutânea com fios laterais em fraturas supracondilar do úmero em crianças classificadas como Gartland II tipo B (2) Uso de fios cruzados para fraturas Gartland tipo III ou IV, com a técnica de mini-open para o fio medial.

Palavras-chave:
Fraturas do úmero; Fixação interna de fraturas; Crianças; Fios ortopédicos

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To define the best technique for the surgical treatment of supracondylar fracture of the humerus (SFH) in children, evaluating percutaneous pinning with side wires vs. cross-pinning.

METHODS:

Randomized controlled trials using the Medline, CAPES, and BIREME. The criteria for inclusion of articles criteria were: (1) randomized controlled trials (RCTs) comparing percutaneous wire fixation techniques, (2) SFH Gartland II B, III, and IV, and (3) children aged 1-14 years. The following were used as main variables: incidence of iatrogenic injury to the ulnar nerve and loss reduction.

RESULTS:

Eight studies were selected (521 patients) comparing surgical treatment with pinning in supracondylar fracture of the humerus in children Gartland II type B, III or IV. Iatrogenic injury to the ulnar nerve was greater with the cross-pinning technique, with RR 0.28 and p= 0.03, while the mini-open technique presented RR 0.14 and p= 0.2. A statistically significant greater loss of reduction in the lateral pinning was observed in FSU Gartland III and IV(p= 0.04).

CONCLUSION:

Based upon this meta-analysis of prospective randomized clinical trials, the following is recommended: (1) percutaneous pinning with lateral wires in supracondylar fractures of the humerus in children classified as Gartland II type B; (2) use of crossed wires for Gartland type III or IV, using the mini-open technique for the medial wire.

Keywords:
Humeral fractures; Fracture internal fixation; Child; Bone wires

Introdução

A fratura supracondilar do úmero (FSU) é típica do esqueleto imaturo.¹ Há predomínio no lado esquerdo ou no lado não dominante.² As fraturas em extensão, com desvio dorsal, representam 97% dos casos.^2,3

A classificação mais usada é a descrita por Gartland,⁴ proposta para fraturas em mecanismo de extensão e baseada no desvio do plano coronal nas radiografias do cotovelo. Tipo I: sem desvio ou minimamente desviada e com a linha umeral anterior intacta. Tipo II: desvio pequeno, mantêm-se os fragmentos em contato (cortical posterior intacta), Tipo III: afastamento completo dos fragmentos (lesão da cortical posterior). Wilkins, em 1996, propôs a subdivisão tipo B para FSU em crianças com desvio rotacional.^5-7 Leitch et al.⁸ acrescentaram em 2006 o Tipo IV, que apresenta instabilidade multidirecional.

Nas fraturas tipo IIB, III e IV o tratamento cirúrgico está indicado. A redução incruenta e a estabilização com pinos é a técnica mais usada.^9,10 A fixação pode ser feita com pinos cruzados⁸ ou pinos laterais.⁴ O mini-open é uma opção para a passagem medial.¹¹ A complicação mais comum é o cúbito varo (3-57% dos casos)¹¹ e deve-se principalmente à má redução ou perda da redução durante o tratamento. A lesão nervosa iatrogênica mais frequente é a do nervo ulnar, com incidência de 0-6%.¹²

O objetivo deste trabalho é definir a melhor técnica, recomendada pela literatura contemporânea, para o tratamento cirúrgico da fratura supracondilar do úmero nas crianças e avaliar pinagem percutânea com fios laterais vs. cruzados.

Material e métodos

Revisão sistemática com ensaios clínicos randomizados obtidos após pesquisa na literatura das bases de dados PubMed, Capes e Bireme. Usamos os termos “supracondylar fractures”, “percutaneous fixation”, “k-wire”, “children”, “cross-pinning” e “lateral pinning fixation” durante a busca, em diferentes combinações. Pesquisa direta dos estudos inclusos nas referências dos artigos encontrados também foi feita. Não houve restrição quanto ao idioma de publicação. Os títulos e os resumos dos trabalhos encontrados pela pesquisa eletrônica foram avaliados e os textos completos dos artigos selecionados foram obtidos.

Os critérios de inclusão dos artigos foram: (1) Ensaios clínicos randomizados (ECR) que comparam técnicas de fixação percutânea com fios, (2) FSU Gartland II tipo B, III e IV e (3) Crianças com um a 14 anos. Os critérios de exclusão foram: estudo repetido, técnica cirúrgica diferente da preconizada neste estudo. Os dois autores (GSQAP e CAAF) independentemente avaliaram a qualidade metodológica dos estudos incluídos com o Detsky Quality Index Score (máximo de 21 pontos).¹³

Usamos como principais variáveis: incidência de lesão iatrogênica do nervo ulnar e perda da redução. Achados secundários preconizados foram: resultados radiográficos (ângulo de Baumann, ângulo de carregamento, ângulo umerocapitelar, mudança do ângulo de Baumann, perda do ângulo de carregamento). Perda da redução foi determinada com base na mudança do ângulo de Baumann de acordo com os critérios reportados por Skaggs et al.:¹⁴ (1) ausência de deslocamento (perda menor do que 6°), (2) deslocamento moderado (6-12°) e (3) deslocamento maior (maior do que 12°).

Os dados foram analisados com o software Review Manager (Revman) 5.1. Avaliamos a heterogeneidade dos artigos com o teste do qui-quadrado padrão (I²), considerada estatisticamente significante com p > 0,05, e a mensuração do I², em que valores maiores do que 50% foram considerados heterogeneidade substancial. Nos grupos que apresentaram heterogeneidade, aplicaram-se os efeitos aleatórios aos dados selecionados.

O risco relativo (RR) e a diferença de risco foram calculados para os desfechos dicotômicos. Para os desfechos contínuos calculamos a diferença média e o intervalo de confiança (IC) a 95%.

Resultados

Inicialmente identificamos 85 ensaios clínicos que comparavam pinagem percutânea na FSU na criança. Desses estudos, 35 foram excluídos por não ser randomizados. Dos 50 ECR foram excluídos 42 por duplicação e/ou técnica cirúrgica usada. Por fim, este estudo usou oito ECR prospectivos, com 521 pacientes (fig. 1). Quanto à avaliação da qualidade metodológica, a pontuação no Detsky Quality Index Score variou de 13 a 20 pontos (média de 15,7).^15-22

Figura 1
Desenho do estudo.

A lesão nervosa ulnar iatrogênica no tratamento de fratura supracondilar do úmero em crianças foi mais comum nos pacientes tratados com pinagem cruzada quando comparada com a pinagem lateral exclusivamente (RR 0,28; IC a 95% 0,09-0,87; p = 0,03). Quanto ao teste de heterogeneidade, encontrou-se insignificante com I²= 0%. Dentre os oito ECR incluídos no estudo, 12 pacientes (4,46%) apresentaram lesão iatrogênica do nervo ulnar no grupo com pinagem cruzada, enquanto no outro grupo foram apenas dois (0,78%) (fig. 2).

Figura 2
Análise comparativa para avaliar lesão iatrogênica do nervo ulnar entre 521 pacientes submetidos à pinagem percutânea com fio de Kirschner para tratamento de fratura supracondiliana do úmero em crianças.

Quando analisados ECR que usaram mini-open para pinagem cruzada não foi encontrada significância estatística (RR 0,14; IC a 95% 0,01-2,79; p = 0,20) referente à lesão do nervo ulnar em comparação com a pinagem lateral (fig. 3).

Figura 3
Análise comparativa para avaliar lesão iatrogênica do nervo ulnar entre 272 pacientes submetidos à pinagem percutânea com fio de Kirschner exclusivamente laterais ou cruzados (com mini-open para acesso medial) para tratamento de fratura supracondiliana do úmero em crianças.

Os pacientes submetidos à pinagem percutânea lateral apresentaram maior perda da redução (32 casos - 15,84%). Enquanto na pinagem cruzada apresentou-se com 26 casos (12,87%). Não foi encontrada significância estatística (p = 0,35) (fig. 4).

Figura 4
Análise comparativa para avaliar perda de redução entre 404 pacientes submetidos à pinagem percutânea com fio de Kirschner exclusivamente laterais ou cruzados para tratamento de fratura supracondiliana do úmero em crianças.

Ao analisar os pacientes com FSU Gartland III e IV, ficou evidenciada, com significância estatística (p = 0,04), maior perda da redução nos pacientes submetidos à pinagem lateral (21 casos - 20,19%). O grupo com pinagem cruzada apresentou 12 pacientes com perda da redução (10,71%) (fig. 5).

Figura 5
Análise comparativa para avaliar perda de redução entre 216 pacientes com FSC do úmero Gartland III ou IV submetidos à pinagem percutânea com fio de Kirschner exclusivamente laterais ou cruzados.

Não foi encontrada diferença significativa entre as duas técnicas quanto ao ângulo de Baumann, variação do ângulo de Baumann, ângulo de carregamento, variação do ângulo de carregamento, ângulo umerocapitelar e variação do ângulo umerocapitelar (figs. 6-9).

Figura 6
Ângulo de Baumann.

Figura 7
Variação do ângulo de Baumann.

Figura 8
Ângulo de carregamento.

Figura 9
Variação do ângulo de carregamento.

Discussão

Lesão iatrogênica do nervo ulnar é um fator importante a ser analisado no tratamento da fratura supracondilar do úmero na criança com pinagem percutânea com fios de Kirschner. A incidência de lesão do nervo ulnar encontrada no nosso trabalho (4,46%) está de acordo com resultados encontrados previamente na literatura.^15-22 Babal et al.²³ concluíram que o pino medial é a principal causa de lesão iatrogênica no nervo ulnar. Brauer et al.²⁴ demonstram que o uso do pino medial aumenta em 1,84 vezes a incidência de lesão neurológica.

Nesta metanálise, observou-se diferença estatística significante na incidência de lesão iatrogênica do nervo ulnar quanto comparada com as técnicas de pinos laterais vs. pinos cruzados (p = 0,03), corroborou-se a relação da lesão iatrogênica do nervo ulnar com a passagem do pino medial. A recuperação neural geralmente ocorre após 2-2,5 meses de observação, mas pode prolongar-se até seis meses.¹¹ Nos trabalhos que usamos, todos os pacientes recuperaram o déficit neurológico durante o seguimento.

Estudos prévios demonstraram que a técnica de mini-open para o pino medial tem baixa incidência de lesão do nervo ulnar.¹¹ Neste trabalho não foi encontrada diferença com significância estatística na análise da lesão do nervo ulnar quando usada a pinagem medial com mini-open.

Quanto à perda da redução, a literatura ainda apresenta resultados inconsistentes.^18,23,24 Skaggs et al.²⁵ concluíram, em estudo retrospectivo com 345 pacientes com fratura supracondiliana do úmero em crianças, não haver diferença em relação à manutenção da redução da fratura quando comparadas as duas técnicas cirúrgicas. Omid et al.²⁶ encontraram estabilidade semelhante em estudo clínico e biomecânico quando usados fios laterais divergentes e afastados entre si na comparação com a pinagem cruzada. Em revisão sistemática produzida por Brauer et al.,²⁴ foi observada deformidade residual (secundária à perda de redução) em 3,4% dos pacientes conduzidos com pinagem cruzada e 5,9% no grupo com pinagem lateral exclusivamente, com significância estatística. Eles concluíram que a pinagem cruzada propicia maior estabilidade na configuração dos fios (deve cruzar acima da fratura) e a probabilidade de deformidade ou perda de redução foi de 58% menor comparada com a pinagem lateral.

Nossa metanálise não encontrou significância estatística da perda de redução ao avaliar a totalidade dos pacientes envolvidos nos trabalhos usados. Quando avaliados grupos com fraturas do tipo III ou IV de Gartland, apresentaram incidência de perda de redução cerca de 10% maior no grupo com fios laterais, representou uma diferença estatisticamente significante (p = 0,04).

Conclusão

Embasado em nossa metanálise com ensaios clínicos randomizados prospectivos, recomendamos: (1) Pinagem percutânea com fios laterais em fraturas supracondilar do úmero em crianças Gartland II tipo B; (2) Uso de fios cruzados para fraturas Gartland tipo III ou IV, com a técnica de mini-open para o fio medial.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Manoel Victorino e Hospital Regional de Santo Antonio de Jesus, Salvador, BA, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2017

Histórico

• Recebido
  31 Maio 2016
• Aceito
  05 Ago 2016