Relação entre a idade e o tipo de paralisia obstétrica do plexo braquial com o movimento de pronossupinação do antebraço ^☆

RESUMO

Objetivo:

Avaliar o arco de pronossupinação do antebraço dos pacientes com sequela de paralisia obstétrica do plexo braquial e correlacionar com essas variáveis.

Métodos:

Foram avaliadas 32 crianças entre 4 e 14 anos, com lesões totais ou parciais do plexo braquial, foram tiradas as medidas de pronação e supinação, ativa e passiva, tanto do lado lesionado quanto do lado não afetado.

Resultados:

Observou-se diferença estatisticamente significativa entre o lado lesionado e o lado normal, porém não houve diferença entre os grupos por faixas etárias, nem quanto ao tipo de lesão.

Conclusão:

Os fatores idade e tipo de lesão não tiveram efeito sobre a pronossupinação nas crianças portadoras de sequela de paralisia obstétrica do plexo braquial.

Palavras-chave:
Plexo braquial; Paralisia obstétrica; Supinação; Antebraço

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the arc of forearm pronosupination of patients with sequelae of birth paralysis and correlate with these variables.

Methods:

32 children aged between 4 and 14 years with total or partial lesions of the , brachial plexus were evaluated; measurements of pronation and supination, active and passive, were made, both on the injured side and the unaffected side.

Results:

A statistically significant difference was observed between the injured side and the normal side, but there was no difference between the groups regarding age or type of injury.

Conclusion:

The age and type of injury did not impact on the limitation of the forearm pronosupination in children with sequelae of birth paralysis.

Keywords:
Brachial plexus; Obstetric paralysis; Supination; Forearm

Introdução

A lesão do plexo braquial em recém-nascidos ocorre no período expulsivo do parto, é muitas vezes associada à distócia de ombro, diabete gestacional ou prévia à gestação e a fetos macrossômicos ou ainda a crianças de baixo peso com apresentação pélvica. A primeira descrição clínica ocorreu em 1764, quando Smellie relatou a paralisia bilateral em um recém-nascido de parto pélvico. Porém o termo paralisia obstétrica foi atribuído a Duchenne, em 1872. Caracteriza-se por uma paralisia flácida, que acomete parcial ou totalmente o membro, depende do número de raízes envolvidas.

A incidência de paralisia obstétrica do plexo braquial (POPB) nos EUA é de 0,38 a 2,6 por mil crianças nascidas a termo, acomete igualmente os gêneros masculino e feminino. A despeito dos avanços da obstetrícia, essa incidência não tem diminuído.¹

Narakas²classificou as crianças com POPB em quatro grupos: grupo 1 com lesão apenas das raízes de C5 e C6 (Erb), grupo 2 com acometimento das raízes de C5, C6 e C7 (Erb estendida), grupo 3 com lesão de todas as raízes do plexo e grupo 4 que tem o sinal de Claude Bernard-Horner associado à lesão total.

A maioria dos pacientes com POPB tem recuperação espontânea, é maior do que 80% nos grupos 1 e 2.^2,3É esperada função normal do membro se a recuperação ocorre nos primeiros quatro anos de vida. No entanto, em uma parcela considerável, essa recuperação não ocorrerá.⁴A paralisia residual e suas sequelas nas atividades de vida diária estão relacionadas à gravidade da lesão inicial, podem variar da perda mínima de função no membro superior à completa paralisia.⁵

Os pacientes com lesão das raízes proximais (C5, C6, C7) ou com lesão total do plexo braquial, que tenham apresentado recuperação parcial, tendem, com o decorrer do tempo, a desenvolver uma deformidade em supinação do antebraço, devida ao desequilíbrio entre os músculos supinadores ativos e os músculos pronadores paralisados. Tal desequilíbrio ocorre porque o bíceps, inervado pelo nervo musculocutâneo, e o supinador, inervado pelo nervo radial, recuperam, enquanto os pronadores redondo e quadrado, inervados pelo nervo mediano, normalmente não recuperam.^5-7Inicialmente, a deformidade pode ser corrigida passivamente, porém, com o desenvolvimento, a deformidade torna-se fixa devido à contratura da membrana interóssea. A mão assume uma posição em supinação e hiperextensão, agravada pela falta dos flexores do punho.

Bahm e Gilbert,⁶Zancolli,⁸Masse,⁹Manskeet al.,¹⁰entre outros autores, preconizam transferências tendinosas nas fases iniciais, quando não ocorreu ainda a estruturação da deformidade.

Kapandji¹¹descreveu a deformidade progressiva do rádio, na qual sua curvatura não se formava devido à paralisia da musculatura pronadora, o que limitava mais ainda a pronação.

Quando já há deformidade estruturada recorre-se à osteotomia de pronação do antebraço, para alcançar um melhor posicionamento da mão, confere-se, assim, maior utilidade ao membro afetado.^11-13

O objetivo deste estudo é avaliar o grau de pronossupinação do antebraço em crianças portadoras de sequela de POPB e correlacionar a deformidade com o tipo de lesão e a faixa etária.

Casuística e método

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número CAAE- 03724712.1.0000.5479.

Foi feito um estudo transversal retrospectivo, no qual foram avaliados clinicamente 36 crianças, entre julho e dezembro de 2012, portadoras de POPB, com lesões do tronco superior (C5 e C6), tronco superior e médio (C5, C6 e C7) ou lesões totais, que tivessem apresentado recuperação parcial e que não tivessem sido submetidas a procedimento cirúrgico no antebraço. Foram excluídas três crianças que apresentavam paralisia cerebral associada e uma criança com lesão bilateral do plexo braquial.

Foram medidos os graus de supinação passiva (SP) e ativa (SA) e de pronação passiva (PP) e ativa (PA), dos lados lesionado e normal. As medidas foram tiradas quando a criança mantinha o ombro junto ao tronco e com o cotovelo a 90 graus, foram feitas sempre pelo mesmo avaliador, com o auxílio de um goniômetro e expressas em graus. Os resultados são apresentados na tabela 1.

Tabela 1 -
Dados demográficos dos pacientes incluídos no estudo

	Sexo	Idade	Tipo lesão	PP-lesado	PP-normal	PA-lesado	PA-normal	SP-lesado	SP -normal	SA-lesado	SA-normal
1	M	6	2	-10	70	-50	70	90	90	90	90
2	F	6	2	0	70	-10	45	90	90	45	90
3	F	10	2	0	80	-20	70	90	90	90	90
4	F	7	2	20	90	10	90	90	90	60	90
5	M	11	1	20	35	15	35	90	90	45	90
6	F	11	1	10	80	0	80	80	80	40	80
7	M	7	1	-10	60	-30	60	90	90	90	90
8	M	10	2	30	80	-70	80	90	90	90	90
9	M	6	2	85	85	50	85	90	90	80	90
10	F	4	2	90	90	30	90	70	90	0	90
11	M	9	1	90	90	60	90	90	90	50	90
12	M	8	1	90	90	70	90	90	90	60	90
13	F	8	1	70	90	60	85	50	90	60	90
14	F	12	1	90	90	80	90	90	90	80	90
15	F	14	1	80	90	70	90	80	90	70	90
16	M	6	2	80	95	70	90	90	90	85	90
17	M	9	2	90	90	10	80	10	90	10	80
18	M	6	1	60	90	40	90	70	90	30	85
19	M	8	2	80	90	70	90	80	90	70	90
20	M	9	2	90	90	70	90	90	90	70	80
21	M	9	2	90	90	90	90	90	90	70	90
22	M	5	1	80	90	60	90	90	90	90	90
23	F	10	2	45	90	30	90	90	90	80	90
24	F	8	2	80	90	70	90	90	90	80	90
25	F	10	2	0	80	-70	80	90	90	90	90
26	F	6	2	70	80	60	70	80	90	40	90
27	F	5	2	50	80	30	75	40	80	20	70
28	M	6	2	70	80	60	70	80	90	40	90
29	M	4	2	60	90	40	85	85	90	45	90
30	F	7	1	50	90	40	80	60	90	30	90
31	M	4	2	50	90	30	90	80	90	40	90
32	F	7	1	80	90	60	80	80	90	70	80

• PA, pronação ativa; PP, pronação passiva; SA, supinação ativa; SP, supinação passiva.

Para as análises estatísticas, usamos ossoftwaresIBM-SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 17.0 e Excel Office 2010. Comparamos as medidas do membro acometido com as do membro normal, com a classificação anatômica e com a idade. Para comparar as medidas do membro acometido com o membro normal, usamos o testetde Student pareado. Para avaliar se houve relação da idade ou do tipo de lesão sobre as medidas efetuadas no lado lesionado dessas crianças, usamos o teste de Anova (Analysis of variance). Usamos também o teste de Kruskal-Wallis para comparar os grupos etários e o teste de Mann-Whitney para comparar os tipos de lesão (total ou parcial). Consideramos como de significância estatística p < 0,05.

Resultados

Das 32 crianças selecionadas para o estudo, 18 eram do gênero masculino e 14 do feminino. Em relação ao lado acometido, 17 apresentavam lesão no lado direito e 15 no esquerdo. A idade variou de quatro a 14 anos, com média de 7,6.

Para fins de análise estatística, as crianças foram divididas, quanto ao tipo de lesão, em dois grupos, o grupo 1 com lesões parciais (11 pacientes) e o grupo 2 com lesão total (21 pacientes) (fig. 1). Quanto à idade, as crianças foram agrupadas em três faixas etárias: faixa 1, dos quatro aos seis anos, faixa 2, dos sete aos nove anos, e faixa 3, acima dos 10 anos (fig. 2).

Figura 1 -
Distribuição conforme o tipo da lesão.

Figura 2 -
Distribuição conforme a faixa etária.

Após a aplicação dos testes estatísticos, notou-se diferença estatisticamente significante entre os lados normal e afetado em todas as medidas (tabela 2).

Tabela 2 -
Valores angulares dos movimentos de PP, PA, SP e SA, mensurados no membro normal e no lado afetado de todos os pacientes

	Média	Mediana	Desvio padrão	CV	Min	Max	N	IC	p-valor
PP
Lesado	55,6	70	34,4	62%	-10	90	32	11,9	< 0,001
Normal	83,9	90	11,8	14%	35	95	32	4,1
PA
Lesado	32	40	43,1	135%	-70	90	32	14,9	< 0,001
Normal	80,6	85	13,5	17%	35	90	32	4,7
SP
Lesado	80,2	90	17,8	22%	10	90	32	6,2	0,005
Normal	89,4	90	2,5	3%	80	90	32	0,9
SA
Lesado	59,7	65	25,4	43%	0	90	32	8,8	< 0,001
Normal	88	90	4,7	5%	70	90	32	1,6

• CV, coeficiente de variação; IC, intervalo de confiança; PA, pronação ativa; PP, pronação passiva; SA, supinação ativa; SP, supinação passiva.

A seguir, considerando somente os resultados do lado lesionado (tabela 3) e com o uso da Anova, comparamos os grupos etários para cada uma das variáveis. Averiguamos que não existe diferença média entre os grupos etários, ou seja, não existe efeito da idade no resultado de PP, PA, SP e SA.

Tabela 3 -
Comparação dos grupos etários para as medidas de PP, PA, SP e SA, no lado lesionado, pelo teste Anova

Idade	Média	Mediana	Desvio padrão	CV	Min	Max	N	IC	p-valor
PP
De 4 a 6 anos	57,1	65	31,8	56%	-10	90	12	18	0,092
De 7 a 9 anos	68,3	80	32,4	47%	-10	90	12	18,3
Mais de 10 anos	34,4	25	34,8	101%	0	90	8	24,1
PA
De 4 a 6 anos	34,2	40	34	99%	-50	70	12	19,2	0,077
De 7 a 9 anos	48,3	60	34,6	72%	-30	90	12	19,6
Mais de 10 anos	4,4	7,5	56,7	1295%	-70	80	8	39,3
SP
De 4 a 6 anos	79,6	82,5	14,5	18%	40	90	12	8,2	0,365
De 7 a 9 anos	75,8	90	24,7	33%	10	90	12	14
Mais de 10 anos	87,5	90	4,6	5%	80	90	8	3,2
SA
De 4 a 6 anos	50,4	42,5	29,3	58%	0	90	12	16,6	0,147
De 7 a 9 anos	60	65	21,7	36%	10	90	12	12,3
Mais de 10 anos	73,1	80	20,2	28%	40	90	8	14

• CV, coeficiente de variação; IC, intervalo de confiança; PA, pronação ativa; PP, pronação passiva; SA, supinação ativa; SP, supinação passiva.

Por fim, comparamos os tipos de lesão e, da mesma forma, após a aplicação da Anova, concluímos que não existe diferença média estatisticamente significante entre os grupos com lesão parcial e total para as variáveis avaliadas. Esses resultados estão expressos na tabela 4.

Tabela 4 -
Comparação do tipo de lesão para as medidas de PP, PA, SP e SA no lado lesionado pelo teste Anova

Tipo lesão	Média	Mediana	Desvio padrão	CV	Min	Max	N	IC	p-valor
PP
Parcial	59,2	75	34,5	58%	-10	90	12	19,5	0,66
Total	53,5	65	35,1	66%	-10	90	20	15,4
PA
Parcial	43,8	60	33	75%	-30	80	12	18,7	0,24
Total	25	30	47,6	191%	-70	90	20	20,9
SP
Parcial	80	85	13,5	17%	50	90	12	7,6	0,97
Total	80,3	90	20,3	25%	10	90	20	8,9
SA
Parcial	59,6	60	21,2	36%	30	90	12	12	0,986
Total	59,8	70	28,2	47%	0	90	20	12,3

• CV, coeficiente de variação; IC, intervalo de confiança; PA, pronação ativa; PP, pronação passiva; SA, supinação ativa; SP, supinação passiva.

Discussão

A POPB leva a alterações anatômicas no membro superior dos portadores, que causam dificuldade nas tarefas da vida diária, além de prejuízo no aspecto estético.

Embora a atitude em supinação na POPB aconteça mais nas paralisias totais, observa-se, também, sua ocorrência em pacientes com paralisia C5/C6/C7. Nesses casos, com o bíceps comprometido, o antebraço permanece supinado devido à ação do músculo supinador.

Yamet al.¹⁴encontraram uma incidência de deformidade em supinação de 6,9%. Observaram também que essa condição não estava presente nos pacientes do grupo I de Narakas. No tipo II a contratura em supinação ocorreu em 5,7% dos pacientes, 9,6% no tipo III e 23,4% no tipo IV. Nosso estudo não avaliou a incidência da deformidade, mas concorda com o trabalho de Yam ao não encontrar a deformidade no grupo I de Narakas. No entanto, não observamos diferença significativa entre as lesões do grupo II e as totais.

Bahm e Gilbert⁶e Zancolli⁸afirmam que a deformidade é progressiva e se estrutura com a idade. Zancolli⁸relaciona a deformidade fixa com a contratura da membrana interóssea. Na nossa casuística, apresentavam pronação passiva menor ou igual a 50° 13 pacientes (40,6%), entre quatro e 11 anos, essa associada à retração progressiva da membrana interóssea.

Kapandji¹¹descreve a perda da curvatura do rádio. Seringue e Dubousset¹⁵descrevem três estágios da deformidade em supinação, no terceiro estágio ocorre luxação da cabeça do rádio. Em nosso estudo não observamos diferença entre os grupos etários, houve crianças com perda da pronossupinação nos três grupos. Acreditamos, portanto, que a deformidade fixa estaria mais relacionada à falta de um programa de reabilitação precoce do que à idade propriamente dita, uma vez que muitos pacientes, em nosso meio, chegam aos serviços especializados já com a contratura estabelecida, sem ter feito um tratamento de reabilitação previamente. Além disso, observamos também uma dificuldade dos pacientes e seus parentes em aderir a um programa de reabilitação por questões socioeconômicas. Os nossos pacientes tiveram como característica comum a ausência de um tratamento regular de fisioterapia.

Zancolli⁸afirma que um programa vigoroso de reabilitação, juntamente com o uso de uma órtese noturna em posição de pronação do antebraço, pode prevenir a contratura da membrana interóssea. Priceet al.¹⁶enfatizaram o papel da manutenção da mobilidade passiva no desenvolvimento das estruturas articulares e, posteriormente, Sutcliffe¹⁷afirmou que o tratamento poderia ser feito exclusivamente com fisioterapia e terapia ocupacional e dispensar a cirurgia. Ao relacionar essas observações com os resultados obtidos no presente estudo, reforçamos nossa impressão de que a reabilitação teria um papel mais determinante do que a idade ou o nível da lesão.

Apesar da diminuição da pronação ativa observada nos pacientes com lesão total em relação àqueles com lesão parcial e também nas crianças do grupo acima dos 10 anos em relação aos demais grupos etários, os testes estatísticos não apontaram diferença significativa. Esses resultados sugerem que essas variáveis não seriam determinantes para a perda da pronossupinação do antebraço.

Conclusão

Concluímos que houve pacientes com perda da pronossupinação do antebraço em todos os grupos avaliados. Não foi observado, no entanto, o efeito dos fatores idade e tipo de lesão sobre essa limitação nas crianças portadoras de sequela de POPB.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017

Histórico

• Recebido
  29 Jun 2016
• Aceito
  22 Ago 2016