Seleção de enxerto entre autoenxerto e aloenxerto de tendão na reconstrução do ligamento cruzado anterior com base na perspectiva histológica: uma metanálise

Resumo

Objetivo

O objetivo desta metanálise comparar a cicatrização de ligamentos no autoenxerto e aloenxerto na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA).

Métodos

A seleção dos estudos adequados foi realizada de acordo com as diretrizes de Relatórios Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Metanálises (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA). Uma análise estatística foi feita usando um gerente de revisão. Os relatórios eletrônicos foram pesquisados usando os bancos de dados PubMed, Medline e Cochrane Library. Os critérios de inclusão foram estudos em animais e a histologia celular de ambos os enxertos como desfecho.

Resultado

A pesquisa inicial revelou 412 artigos potenciais. Após a retirada das duplicatas, restaram 246 artigos. Então, 14 artigos foram obtidos e selecionados pela relevância e elegibilidade. Os artigos relevantes foram pesquisados manualmente, verificando sua elegibilidade e detalhando os estudos para não perder os relatórios incluídos. Posteriormente, foram incluídos 5 estudos, com um total de 232 amostras, relatando os resultados de biópsia com histologia quantitativa de cicatrização de ligamento entre aloenxerto e autoenxerto. As amostras de biópsia nesses estudos foram examinadas sob microscópio leve ou eletrônico, para análise da área de distribuição celular e estágios de ligamentização em cada grupo. As metanálises encontraram diferença significativa entre autoenxerto e aloenxerto (Heterogeneidade, I2 = 89%; Diferença média, 95% intervalo de confiança [IC] =-34,92, -54,90, -14,93; p = 0,0006). Também há uma diferença significativa nosdoisenxertosnacontagem celular de mais de 24 semanas (Heterogeneidade, I2 = 26%; Diferença média, 95% IC = -14,59 , -16,24, -12,94; p < 0,00001).

Conclusão

Na presente metanálise, o autoenxerto mostra resultados significativos quando comparado ao aloenxerto, com mais acúmulo celular e resposta de remode-lagem mais rápida no processo de ligamentizaçãosendoobservadonoprimeiro.No entanto, será necessário um estudo clínico maior para enfatizar o resultado desta literatura.

Adolescente; Aloenxerto; Autoenxertos; Reconstrução do ligamento cruzado anterior

Abstract

Objective

The purpose of this meta-analysis is to compare ligament healing on autograft and allograft in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction.

Methods

The selection of appropriate studies was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines. We made a statistical analysis using a review manager. Electronic reports were searched using the PubMed, Medline, and Cochrane Library databases. The inclusion criteria were animal studies and cellular histology of both grafts as an outcome.

Results

The initial search revealed 412 potential articles. After duplicates were removed, 246 articles remained. Then, 14 articles were obtained and screened for relevance and eligibility. The relevant articles were searched manually, checking for eligibility and details in order not to miss included reports. Subsequently, 5 studies were included, with a total of 232 samples, reporting the biopsied results with quantitative histology of ligament healing between allograft and autograft. The biopsy samples in those studies were examined under light or electron microscope, to analyze the cellular distribution area and ligamentization stages in each group. Meta-analyses found significant difference between autograft and allograft (Heterogeneity, I2 = 89%; Mean Difference, 95% confidence interval [CI] =-34.92, -54.90, -14.93; p = 0.0006). There is also a significant difference on both graft in cellular count at over 24 weeks (Heterogeneity, I2 = 26%; Mean Difference, 95% CI = -14.59, -16.24, -12.94; p < 0.00001).

Conclusion

In the current meta-analysis, autograft shows a significant difference when compared to allograft, with more cellular accumulation and faster remodeling response on the ligamentization process being noticed in the former. However, a larger clinical trial will be needed to emphasize this literature’s result.

Adolescent; Allograft; Anterior cruciate ligament reconstruction; Autograft

Introdução

A lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho é uma das mais encontradas em populações jovens. Embora não seja bem-definida, algumas literaturas estimaram que a incidência varia de 30 a 78 por 100.000 pessoas ao ano.¹Além disso, a ruptura do LCA também pode causar morbi-dade significativa, prejudicando a estabilidade do joelho e resultando em dificuldade para participar de atividades esportivas, além de aumentar o risco de lesão de menisco e estar associada a danos estruturais. Devido à alta incidência de lesão do LCA, a reconstrução cirúrgica desempenha um papel importante na restauração da função do joelho, especialmente no campo da Ortopedia Esportiva.²

Ao contrário de outros tecidos, como o ligamento colateral medial (LCM), o LCA não cicatrizará espontaneamente quando rompido. A razão ainda não está clara, mas pode ser causada pela falta de abastecimento vascular ou devido à falha intrínseca das células LCA para produzir novo colágeno. A estrutura principal do LCA é 90% composta de colágeno tipo 1 e o restante do colágeno tipo III, ambos excretados intracelulares e modificados extracelulares; e que são automontados nas microfibrilas. O colágeno no LCA será degradado continuamente dentro de 300 a 500 dias. Outras moléculas além das de colágeno compreendem apenas 1% do peso seco do ligamento, incluindo proteoglicanos (condroi-tina-4-sulfato e sulfato de dermatan). Os fibroblastos também estão localizados na linha de colágeno, funcionando como uma comunicação celular para coordenar o processo celular e metabólico, além de produzir e manter matriz extracelular.³ - ⁶

Quando o ligamento é exposto a peso prolongado, sua massa e sua carga para falha aumentam, especialmente se a carga for maior do que a quantidade sustentada, causando ruptura parcial ou completa do ligamento. A ruptura completa do ligamento exigirá reconstrução cirúrgica usando autoenxerto ou aloenxerto. O autoenxerto fornece scaffold como uma composição próxima à composição natural do ligamento nativo. Alguns estudos experimentais avaliaram o processo de remodelação do autoenxerto no pós-operatório, incluindo alterações celulares como o crescimento vascular e a proliferação do fibroblasto. A princípio, a fase inflamatória acontecerá de minutos até 48 a 72 horas após a cirurgia; seguida da fase de reparação, que inicia sinais de proliferação de fibroblastos para reconstruir a matriz tecidual do ligamento. A fase final é a de remodelação, que pode durar anos, em que o enxerto começa a se assemelhar ao tecido liga-mentar normal. Além disso, alguns cientistas acreditam que a ligamentização ocorre apenas na porção externa do enxerto, a revascularização precoce na superfície do enxerto ocorrerá dentro de 2 a 4 semanas, e a zona avascular na substância média do enxerto existe mesmo após 6 a 12 meses. De acordo com algumas pesquisas, o autoenxerto começará a aparecer como tecido ligamentar "normal" dentro de 9 meses. A principal vantagem no autoenxerto é a ausência de reação do corpo estranho, já que o enxerto foi retirado do mesmo tecido corporal. Independentemente dessa vantagem, o autoenxerto também está associado a alguma morbidade, como desconforto e diminuição da amplitude de movimento sobre a área do doador, o que pode afetar a reabilitação pós-operatória.⁵ - ⁷

Como alternativa, o aloenxerto é um tecido retirado de doador da mesma espécie. Existem algumas vantagens para o uso de aloenxerto, como menor tempo de cirurgia e ausência de morbidade do sítio de doação. A maior desvantagem é o risco de transmissão de doenças.⁸Ainda assim, alguns estudos consideram o aloenxerto como o melhor substituto para o autoenxerto.⁶

Um método padrão para avaliar o processo de remodela-gem da cicatrização do enxerto do tendão ósseo é um exame histológico do tecido do enxerto.⁹'¹⁰Por conta das dificuldades de obtenção do exame histológico humano devido à pesquisa ética, há um número limitado de estudos experimentais que comparam diretamente a ligamentização do autoenxerto e do aloenxerto, e alguns estudos de contradição sobre qual a melhor opção de enxerto para reconstrução do LCA. Para avançar ainda mais, deve ser realizada uma análise minuciosa dos estudos experimentais anteriores sobre o processo de histologia em autoenxerto e aloenxerto. O objetivo desta revisão é analisar sistematicamente o processo de reprodução de autoenxerto e aloenxerto com base nos achados histológicos.

Materiais e Métodos

Estratégia de pesquisa

Essa revisão sistemática foi realizada de acordo com as Diretrizes de Relatórios Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Metanálises (PRISMA).¹¹A busca de estudos foi feita nos bancos de dados PubMed, Science Direct e a Cochrane Library em 23 de maio de 2020, para identificar todos os estudos publicados relatando a cicatrização de ligamentos com base no processo histológico, comparando autoenxerto e aloenxerto para reconstrução do LCA. Extraímos os critérios de elegibilidade em palavras-chave do Operador Boo-leano. As palavras-chave utilizadas são "ligamentização" OU "processo de consolidação de ligamentos" OU "remodela-gem" E "autoenxerto-tendão" OU "autotransplante de ten-dão" OU "enxerto autólogo" E "aloenxerto-tendão" OU "alotransplante de tendão" E "reconstrução de LCA" OU "reconstrução do ligamento cruzado anterior" OU "cirurgia do LCA" OU "cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior."

Todos os aspectos inerentes a cada estudo, incluindo qualidade do estudo, objetivo, seleção do estudo, dados variáveis, risco de avaliação de viés e dados irrelevantes foram analisados pelos primeiros autores. Todos os resumos e títulos de todos os estudos foram lidos e selecionados adequadamente por decisão do primeiro autor. Registros duplicados e estudos irrelevantes foram removidos nesta fase. Então, o segundo autor decidiu se os estudos deveriam ser analisados, como especialista em Cirurgia Esportiva Ortopédica. Além disso, os estudos submetidos à primeira triagem foram avaliados por ambos autores a partir dos critérios de inclusão e exclusão.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Utilizamos o método PICO (População, Intervenção, Comparação e Desfecho). Os critérios de inclusão foram populacionais (estudos em animais) com a intervenção sendo cirurgia de reconstrução do LCA utilizando autoenxerto e aloenxerto. A comparação foi a cura celular com base nos achados histológicos entre autoenxerto e aloenxerto.

Foram excluídos relatórios de caso, séries de casos, artigos de revisão e todos os artigos com nível de evidência superior aII ( ► Tabela 1 ). Todos os estudos submetidos à reconstrução do LCA utilizando apenas autoenxerto ou aloenxerto também foram excluídos.

Tabela 1
Estudo utilizado nesta metanálise

Autores	Journal	País	Faixa de data do procedimento	Design de estudo	Nível de Evidência
Razi, 2009	Journal of Orthopaedic Surgery and Research	Irã	2006-2012	Estudo prospectivo de coorte	III
Barber, 2014	The Arthroscopy Association of North America	EUA	2001-2012	Estudo Comparativo Retrospectivo	III
Larson, 2016	The Arthroscopy Association of North America	EUA	2002 - 2007	Série de casos	IV
Li, 2012	The American Journal of Sports Medicine	China	NA	Estudo prospectivo de coorte	III
Engelman, 2014	The American Journal of Sports Medicine	EUA	2005 - 2009	Estudo de Controle de Casos	III
Sun, 2011	The Journal of Arthroscopic and Related Surgery	China	2005 - 2008	Estudo comparativo prospectivo	II
Tian, 2016	The American Jorunal of Sports Medicine	China	2008 - 2009	Ensaio controlado randomizado	II

Protocolos adequados de estudo para verificação de resultados, bem como documentação compreensível do processo de remodelação.

Avaliações de Qualidade do Estudo

Os autores pesquisaram os estudos por títulos e resumos com base em critérios de inclusão. Em seguida, foram extraídos artigos completos adequados ao tema de todas as bases de dados. Os autores tiveram uma reunião e discutiram quais estudos altamente relevantes deveriam ser incluídos. Foi feita a avaliação de qualidade e conteúdo de estudos, e quaisquer discordancias foram discutidas para finalizar um estudo altamente qualificado e elegível.

Todos os aspectos dos estudos, incluindo qualidade metodológica, dados variáveis e risco de avaliação de viés, foram avaliados com preenchimento de formulários (► Fig. 1 ), que foram coletados pelo autor principal. Finalmente, os autores se reuniram para discutir quaisquer pontos contraditórios.

Fig. 1
Diagrama de fluxo descrevendo a estratégia de realização desteestudo com basenadiretriz do PRISMA.

Análise estatística

Medimos o resultado em metanálise usando o programa Review Manager (RevMan. The Nordic Cochrane Center, Cochrane Collaboration, Odense, Dinamarca), versão 5.3. A heterogeneidade interestudo foi computada com o teste χ2, com resultados sendo considerados heterogêneos se I²< 50%. Para o resultado contínuo, utilizou-se a diferença média (DM) e a razão de chances (odds ratio - OR) para resultados dicotômicos. Os autores também avaliaram o impacto clínico desta revisão de metanálise utilizando uma análise sequencial de ensaio (trial sequential analysis - TSA) com o software estatístico da TSA (Copenhagen Trial Unit, Copenhague, Dinamarca), versão beta 0.9. O resultado é considerado significativo se a curva Z cruzar a linha de futilidade.

Resultado

Resultado da pesquisa

A pesquisa inicial pela PubMed, MEDLINE e Cochrane Library revelou 412 artigos potenciais. Os registros restantes após a retirada das duplicatas foram de 246 artigos. Destes, 14 artigos foram obtidos e selecionados para relevância e ele-gibilidade. Os artigos relevantes foram pesquisados manualmente, com verificação de elegibilidade e detalhes estudados para não perder relatórios incluídos. Posteriormente, foram incluídos 5 estudos nesta metanálise, relatando resultados de biópsia com histologia quantitativa de cicatrização de ligamento entre aloenxerto e autoenxerto. Os 9 estudos excluídos não forneceram comparação de ligamento entre aloenxerto e autoenxerto, nem um prazo de ligamentização. Ao final do processo seletivo, foram incluídos 5 estudos com modelos animais, conforme mostrado na ► Fig. 2 .Aamostra total de todos os estudos é de 232 modelos animais.⁷ , ¹³ - ¹⁶ Todos os estudos foram prospectivos de desenho de estudos com pontos de tempo designados para exame de histologia.

Fig. 2
Resumo de risco de viés: revisar osjulgamentos dosautores sobre cada item de risco de viés para cada estudo incluído.

Todos os artigos apresentaram nível variado de evidência, do nível I ao II (► Tabela 1 ). A duração do acompanhamento começou no início do pós-operatório até o máximo de 54 semanas. Os modelos animais usados foram mamíferos como ovelhas merino, cabras e coelhos neozelandeses. Cada critério de estudo foi listado na ► Tabela 2 .

Tabela 2
Resultado característico dos estudos incluídos

Parâmetros	Razi et ai 2019			Sorber et al 2014			Larson et al 2016			Li et al 2012			Engelman et al 2014
	Aloenxerto (n=13)	Autoenxerto (n =18)	Valor-p	Aloenxerto (n = 28)	autoenxerto (n = 53)	Valor-p	Aloenxerto (n = 8)	Autoenxerto (n=22)	Valor-p	Aloenxerto ("=30)	Autoenxerto (n=22)	Valor-p	Aloenxerto (n = 38)	autoenxerto (n=35)	Valor-p
Resultados Primários
Falha no enxerto	6 (46,2%)	7 (38,9%)		2(7,1%)	5 (9,4%)	0,85	3 (37,5%)	2(9%)	0,10	0	0	>0,99	11 (28,95%)	4 (11,43%)	0,3756
Teste Lachman positivo	6 (46,2%)	7 (38,9%)	0,68	3pt(gr1±)	3pt(gr1±)		3 (37,5%)	2(9%)		6 (20%) gr 7 +	4(18,2%) gr 7+		0	0
Teste de mudança pivô positivo	0	0		2pt	4 pt		0	0					0	0
Tradução articular do joelho (Artrômetro KT, RM)	Lado a lado: -	Lado a lado: -		Lado a lado: 0,59mm (DP=1,5) < 3 mm: 22 pt 3-5 mm: 3 pt > 5 mm: 0	Lado a lado: 0,34mm (DP=1,9) < 3 mm: 43 pt 3-5 mm: 6 pt > 5 mm: 1	0,58	Média lado a lado: 0,4 ±2,4 mm		<0,01	0,42±0,04mm	0,43 ±0,02 mm	0,5908	10,81% pt	15,63% pt	0,5538
Pontuações do IKDC	84,3 ±3,2	85,6 ±4,4	0,39	1,9-2,9 (pré-pós-operatório) (2,4 ±0,5)	3,3-3,1 (pré-pós-operatório) (3,2 ± 0,09) (	0,32	68,2-91,8 (-27,7-(-18,0) IC95% Média: 80±11,8		<0,01	92,6 ±5,9	93,3 ± 5,2	P = 0,644	94±5	88± 10	0,4817
Pontuações de Cincinnati				54,6-86,2 (pré-pós-operatório) (70,4±15,8)	39,5-85,1 (pré-pós-operatório) (62,3 ±22,8)	0,76	75-93,1 (-26,4(-12,1) IC95% (94 ±9,05)		<0,01
KOOS	78 ±7,2	75 ± 7,4	> 0,05
Pontuações de Lysholm				60,3-89,9 (pré-pós-operatório) (75,7 ± 74.SJ	44,8-87,0 (pré-pós-operatório) (65,9±21,1)	0,43	79,3-91,5 (-20,1(-6,4) IC95% (85,4 ±6,09)		<0,01	93,4 ±5,2	94,3 ± 5,4	P= 0,543	97,5±6,5	S4,5±6,5	0,4650
Resultados Secundários
Cirurgia de revisão	6 pt	7pt		2pt	5pt		3pt	2pt		0	0		7 7 pt	4 pt
Infeção	0	7 pt (5,6)

• *0s valores em Falhas de Enxerto e Teste de Lachman são relatados como número (porcentagem). Valores em IKDC, Cincinnati e Lysholm são relatados como medianos (alcance interquartil). IKDC (Comitê Internacional de Documentação do joelho).

Reconstrução do LCA

Todos os estudos incluídos tinham grupos de transplante de autoenxerto e aloenxerto, com quatro deles utilizando o tendão flexor como aloenxerto e autoenxerto. Os tipos de preparação de autoenxerto e aloenxerto foram variados. Todos os estudos usaram de transplante de enxerto com diâmetro de 6 a 7 mm. Esses estudos realizaram artrotomia e o LCA nativo extirpado, seguido pela reconstrução do LCA. As fixações do enxerto também variaram, desde botão de fixação da tíbia, femoral, parafuso esponjoso e pontos de Krakow. Após os procedimentos cirúrgicos, cada animal foi imobilizado em gaiola individual.

Exame de Enxerto

Os animais foram eutanizados em tempos fixos variando de 2 até 52 semanas, e o processo de cura foi avaliado por histomorfometria. Apenas um estudo avaliou a macroscopia bruta do início do tratamento do enxerto, a partir das duas semanas iniciais após a cirurgia, e encontrou acúmulo de fluido sinovial sobre a inserção do enxerto.¹³Amostras de tecido foram colhidas do tecido médio do feixe de enxerto até os locais de inserção do enxerto; apenas três estudos mostraram o tamanho da amostra no local da biópsia que variava de corte livre em torno de 7 to 8 μm.¹⁴ - ¹⁶ Também realizaram coloração de H&E seguida de análise histológica realizada sob microscópios de luz convencional e/ou eletrônico elevado.

Processo de ligamentização

Para documentar o processo de ligamentização, todos os estudos avaliaram diferentes aspectos, como distribuição e morfología celular, aparecimento de células inflamatórias, vascularização, matriz extracelular, fases de cicatrização e tempo de cicatrização. Os aspectos que todos esses estudos avaliaram são a distribuição celular do enxerto remodelador, fase de cura e duração do processo de cura. A segunda análise da artroscopia e da histologia foi iniciada em 2 até 54 semanas, como visto nas ► Figs. 1 e 2 .⁷ , ¹³ - ¹⁶ A mudança inicial de remodelagem e processo degenerativo pode ser vista 2 semanas após o operatório. No tendão periférico, a matriz regular será substituída por tecido conjuntivo denso.¹³Em 6 semanas de pós-operatório, houve proliferação celular de osteoblasto e vaso sanguíneo recém-formado, marcadamente diferente entre aloenxerto e autoenxerto, com menor celularidade no primeiro.⁷ , ¹⁴ , ¹⁵ O crimp de colágeno começa a se reorganizar em direção ao centro do enxerto e a ossificação endocondral começa na junção do tendão ósseo ao longo de 12 semanas em ambos os enxertos.⁷A formação celular e o componente vascular se assemelham ao LCA intacto em 48 semanas no autoenxerto. A densidade de miofibroblastos continuará aumentando ao longo de 52 semanas, quando a distribuição celular e morfologia foi melhorada em cada enxerto.⁷ , ¹⁵

Dos artigos inclusos nesta pesquisa, 4 avaliaram que houve menos proliferação celular e vascular no tendão de aloenxerto, em vez de autoenxerto. Além disso, 4 dos 5 estudos incluídos foram avaliados em diferentes estágios de ligamentização do que os já observados até 54 sema-nas.⁷ , ¹⁴ - ¹⁶ Apenas um estudo foi observado em curto período, até 8 semanas.¹³Os 4 outros relatórios mencionaram três estágios diferentes de ligamentização com características semelhantes de alterações histólógicas.⁷ , ¹⁴ - ¹⁶ A cura do aloenxerto e do autoenxerto tem fases e período de ligamentização semelhantes, exceto pela densidade das células, distribuição celular em cada fase e vascularização do enxerto tendinoso, que nunca chegarão ao nível do LCA nativo.¹⁰

Realizamos uma metanálise na contagem celular de 6 a 8 semanas com um resultado estatisticamente significativo entre autoenxerto e aloenxerto (Heterogeneidade, I²= 89%; DM, intervalo de confiança de [IC] 95% = -34,92, -54,90, -14,93; p = 0,0006). A contagem celular em mais de 24 semanas também foi estatisticamente significativa entre ambos os enxertos (Heterogeneidade,^I2= 26%; DM, IC 95% = -14,59, -16,24, -12,94; p < 0,00001) (► Fig. 3 ).

Fig. 3
Comparação: Aloenxerto vs Autoenxerto; Resultado: Falha no enxerto, teste de Lachman > +1, Pontuação IKDC, Cirurgia de Revisão.

Discussão

Hoje em dia, o aloenxerto ganhou mais popularidade do que autoenxerto na reconstrução do LCA, por conta do tempo cirúrgico reduzido, da baixa morbidade do doador, e da falta de mudança no rastreamento patelofemoral.²No entanto, existem debates sobre o aloenxerto irradiado, que utiliza irradiação gama e tem maior impacto na cura do enxerto. Vários estudos sobre o processo de cura de aloenxertos descobriram que este ocorria da mesma maneira que o autoenxerto, mas com uma taxa mais lenta de cura. Gulotta et al.³descobriu que congelar os componentes de aloenxerto durante a sua preparação também desnaturará os componentes da superfície celular, resultando na diminuição da imunogenicidade do enxerto e causando o ligamento de aloenxerto hipocelular e limitação da resposta imune durante os primeiros estágios de cicatrização.³ , ⁹ Por outro lado, o autoenxerto tem algumas vantagens sobre o aloen-xerto, inclusive a diminuição do risco de transmissão de doenças durante a reconstrução do LCA; alguns autores também demonstraram que a incorporação de enxerto entre enxerto de tendão e inserção óssea apresentou taxa maior em relação ao aloenxerto.⁶ , ¹³

De acordo com os estudos incluídos, baseados na distribuição celular, vascularização e outros sinais de histologia de maturação do enxerto, existem três fases distintas consecutivas de ligamentização. Pauzenberger et al.,¹⁰em uma revisão com base em quatro estudos, descobriu que a fase inicial de cura começa de 2 até 12 semanas, seguida de remodelagem até 48 semanas, até a fase final de maturação que estará em curso até 48 meses.⁶ , ¹⁰ Utilizando principalmente modelos animais para avaliar o processo de ligamen-tização em aloenxerto e autoenxerto, Gulotta et al.³revela que a cicatrização intra-articular de ambos os enxertos tem o mesmo processo, desde a fase inicial até a remodelação progressiva e a maturação, a diferença sendo que aloenxerto depende da cicatrização osso-tendão e cura através do tecido fibrovascular com ancoragem da formação de fibra de Shar-pey e nova produção óssea, primeira cicatrização de aloen-xerto será submetida a osteonecrose sobre a inserção do enxerto ósseo tendinoso, seguido de incorporação enxerto-túnel.³ , ¹⁰ Vários estudos experimentais também não encontraram diferenças na reconstrução do LCA, usando aloen-xerto ou autoenxerto do tendão patelar. Por outro lado, Jackson et al.¹⁴usaram tendão patelar de cabra para demonstrar que havia uma taxa de cura mais lenta e a incorporação menos completa de enxertos de tendões a um túnel de inserção em comparação com o autoenxerto. A reconstrução do LCA com aloenxerto deve ser protegida da carga máxima por um período maior de tempo.¹⁴ , ¹⁷ Outro relatório demonstrou formação de miofibroblastos e crimp de colágeno; a expressão de miofibroblastos foi maior, a restauração mais rápida e a organização do crimp de colágeno foi melhor em autoenxerto; este processo ocorre na fase inicial de cura do autoenrxerto.⁵'⁷'¹⁸Outro estudo, por Nikolaou et al.,⁸usando aloenxerto criopreservado (-80^oC) em caninos como modelo de estudo descobriu que não havia interrupção de cura e efeito sobre propriedades biomecânicas, então as estruturas de aloenxerto ainda eram semelhantes ao autoenxerto. Shino et al.,¹⁹que usaram aloenxerto congelado (-20^oC) em modelos de cães, também encontraram um processo de cura semelhante com autoenxerto. Ao longo de 30 semanas, o aloenxerto terá propriedades mecânicas como as do LCA nativo anterior e, com mais de 52 semanas, o ligamento cruzado anterior será semelhante à sua composição normal.

Parameters Tian et al 2016 Sun etal 2011 Aloenxerto (n = 43) Autoenxerto (n = 40) Valor-p Aloenxerto (n = 36) Autoenxerto (n = 31) Valor-p Resultados Primários Falha no enxerto (13)30,2% (3) 7,5%% 0,001 0 0 NA Teste Lachman positivo Gr 0: 15 (34,9%) GrI: 16(37,2%) Gr II: 12 (27,9%%) Gr III: 0 Gr 0: 33 (82,5%%) GrI: 4(10%%) Gr II: 3 (7,5%%) Gr III: 0 0,001 Gr 0:29 (80,6%) Gr I: 11 (35,5%%) Gr II: 10 (32,3%%) Gr III:0 Gr 0:m10 (32,3%) GrI: 4 (11,1%) Gr II: 3 (8,3%%) 0,00011 Teste de mudança pivô positivo Gr 0: 27 (62,5%%) GrI: 11 (25,6%%) Gr II: 5 (11,6%) Gr III: 0 Gr 0: 37 (92,5%%) Gr I: 3 (7,5%%) Gr II: 0 Gr III: 0 0,004 19 (61,3%) gr0 8(25,8%%) gr 1 4(12,9%%) gr 2 33 (91,7%) gr 0 3(8,3%)gr1 0,008 Tradução articular do joelho (Artrômetro KT, RM) Lado a lado: 5,5 mm (DP = 1) Lado a lado: 2,4mm (0,7) 0,04 Lado a lado: 5,6mm (DP = 3,1) < 3 mm: 10 (32,3%) > 5mm: 10 (32,3%%) Lado a lado: 2,5 mm (DP = 0,7) < 3 mm: 31 (86,1%) > 5mm: 3 (8,3%%) 0,00017 Pontuações do IKDC 85 ± 11 89 ± 9 0,0748 83 + 10 87 + 10 0,208 Pontuações de Cincinnati 87 ± 12 90 ± 10 0,2214 85 + 13 88 + 11 0,212 Pontuações de Lysholm 86 ± 9 90 ± 11 0,0727 87 + 11 89 + 8 0,353 Resultados Secundários Cirurgia de revisão 0 0 0 0 Infeção 0 0 *Os valores em Falhas de Enxerto e Teste de Lachman são relatados como número (porcentagem). Valores em IKDC, Cincinnati e Lysholm são relatados como medianos (alcance interquartil). IKDC (Comitê Internacional de Documentação do joelho).

Parameters	Tian et al 2016			Sun etal 2011
	Aloenxerto (n = 43)	Autoenxerto (n = 40)	Valor-p	Aloenxerto (n = 36)	Autoenxerto (n = 31)	Valor-p
Resultados Primários
Falha no enxerto	(13)30,2%	(3) 7,5%%	0,001	0	0	NA
Teste Lachman positivo	Gr 0: 15 (34,9%) GrI: 16(37,2%) Gr II: 12 (27,9%%) Gr III: 0	Gr 0: 33 (82,5%%) GrI: 4(10%%) Gr II: 3 (7,5%%) Gr III: 0	0,001	Gr 0:29 (80,6%) Gr I: 11 (35,5%%) Gr II: 10 (32,3%%) Gr III:0	Gr 0:m10 (32,3%) GrI: 4 (11,1%) Gr II: 3 (8,3%%)	0,00011
Teste de mudança pivô positivo	Gr 0: 27 (62,5%%) GrI: 11 (25,6%%) Gr II: 5 (11,6%) Gr III: 0	Gr 0: 37 (92,5%%) Gr I: 3 (7,5%%) Gr II: 0 Gr III: 0	0,004	19 (61,3%) gr0 8(25,8%%) gr 1 4(12,9%%) gr 2	33 (91,7%) gr 0 3(8,3%)gr1	0,008
Tradução articular do joelho (Artrômetro KT, RM)	Lado a lado: 5,5 mm (DP = 1)	Lado a lado: 2,4mm (0,7)	0,04	Lado a lado: 5,6mm (DP = 3,1) < 3 mm: 10 (32,3%) > 5mm: 10 (32,3%%)	Lado a lado: 2,5 mm (DP = 0,7) < 3 mm: 31 (86,1%) > 5mm: 3 (8,3%%)	0,00017
Pontuações do IKDC	85 ± 11	89 ± 9	0,0748	83 + 10	87 + 10	0,208
Pontuações de Cincinnati	87 ± 12	90 ± 10	0,2214	85 + 13	88 + 11	0,212
Pontuações de Lysholm	86 ± 9	90 ± 11	0,0727	87 + 11	89 + 8	0,353
Resultados Secundários
Cirurgia de revisão	0	0		0	0
Infeção				0	0

• *Os valores em Falhas de Enxerto e Teste de Lachman são relatados como número (porcentagem). Valores em IKDC, Cincinnati e Lysholm são relatados como medianos (alcance interquartil). IKDC (Comitê Internacional de Documentação do joelho).

Além disso, esta revisão mostra o conceito de ligamenti-zação geral entre autoenxerto e aloenxerto proposto em modelos animais. A ligamentização do enxerto é um contínuo da biologia e um processo dependente do tempo. A diferenciação da cura do enxerto entre autoenxerto e aloen-xerto é útil para a escolha pré-operatória do enxerto e para a determinação do tempo de reabilitação pós-operatória. Entretanto, não há consenso na revisão atual quanto ao prazo do processo de ligamentização, já que cada estudo tem histologia quantitativa diferente da cura do enxerto.

Limitações

A validade desta revisão é determinada pela qualidade dos estudos incluídos, que têm intervalo de publicação de 1993 a 2012. Como diferentes técnicas cirúrgicas de reconstrução do LCA foram progressivamente desenvolvidas, vários modelos animais foram utilizados, mas nenhum dos estudo analisados aqui utilizaram modelos humanos. Enquanto isso, os animais tinham uma taxa maior de cura de enxerto em comparação aos humanos. No entanto, nenhum dos estudos anteriores em humanos havia comparado a cicatrização de ligamentos em cada tipo de enxerto, já que um segundo procedimento invasivo quase nunca foi feito. Esses estudos com modelos animais podem ser uma referência inicial para comparar a cicatrização de ligamentos com outros estudos que utilizaram maior população e humanos como modelo de estudo. A heterogeneidade interestudo com parâmetros diferentes pode interferir nos resultados, como vários métodos de estudo de histologia e resultados quantitativos de histologia. Além disso, ainda há um número limitado de estudos anteriores que compararam a ligamentização entre aloenxerto e autoenxerto. Outros estudos clínicos são necessários para comparar a melhor cicatrização entre autoen-xerto e aloenxerto, com base nas revisões de histologia, para aumentar a taxa de sucesso da reconstrução do LCA. Esses estudos clínicos parecem ser importantes em relação à taxa de falha, que aumentou.

Os processos de cura no autoenxerto e no aloenxerto foram compostos da mesma maneira, se assemelhando ao LCA nativo a partir de 48 semanas em fase de maturação. A grande diferença de ambos os processos de ligamentização é a distribuição celular, que será pior no aloenxerto do que no autoen-xerto. Recomendamos autoenxerto na reconstrução do LCA, pois este mostra mais acúmulo celular e resposta de remode-lagem mais rápida em comparação com o aloenxerto, com resultado significativo. Assim, tanto a cicatrização do autoen-xerto quanto do aloenxerto têm duração de tempo semelhante e três fases cronológicas e distinguíveis, começando com fase inflamatória precoce e seguindo para fase de remodelação e fase de maturação. No entanto, serão necessários estudos clínicos maiores para enfatizar o resultado desta literatura.

Conclusão

Na reconstrução do LCA, tanto o autoenxerto quanto o aloenxerto podem ser considerados como o tratamento de escolha. Entretanto, concluímos que o autoenxerto é melhor do que o aloenxerto quando comparando suas taxas de cura. Além disso, no autoenxerto, a distribuição celular é diferente do aloenxerto, no qual há uma menor acumulação celular, de forma que o autoenxerto tem melhores resultados com resposta de remodelagem mais rápida. A avaliação do nível de atividade dos pacientes e a reabilitação pós-operatória também são importantes para melhores resultados.

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AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todas as pessoas que nos ajudaram com este estudo.

• Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatología, Sanglah General Hospital, Faculty of Medicine, Udayana University, Denpasar, Bali, Indonésia.
• Suporte Financeiro: Os autores declaram que não receberam nenhum apoio financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos para conduzir o presente estudo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2023
• Data do Fascículo
  May-Jun 2023

Histórico

• Recebido
  4 Jul 2022
• Aceito
  4 Out 2022