Alça intestinal invertida como substituto do ureter: estudo experimental em cães

Ureter replacement by inverted ileal seromuscular tube or patch

Alça intestinal invertida como substituto do ureter: estudo experimental em cães¹

Ureter replacement by inverted ileal seromuscular tube or patch

Antonio F. D. Maynard^I; Antonio Carlos Pereira Martins^II; Tiago José Borelli-Bovo,^III; Haylton Jorge Suaid^II; Adauto José Cologna^II; Silvio Tucci Junior^II

^IProfessor Adjunto, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe

^IIDocentes da Divisão de Urologia da FMRP-USP

^IIIMédico Residente do HCFMRP-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Pesquisar a viabilidade da alça ileal invertida como substituto ureteral.

MÉTODOS: Quarenta cães foram divididos em 5 grandes grupos de 8 animais, cada um subdividido em 2 subgrupos de acordo com a data do sacrifício (I - sacrifício em 12-15 dias de pós-operatório, e II - 60 dias de pós-operatório). Nos grupos A e B fez-se a substituição ureteral parcial com selo de íleo invertido, após abertura lateral do ureter direito com 2 (Grupo A) ou 4 cm (Grupo B) de extensão. Nos demais grupos fez-se a substituição do segmento completo do ureter usando-se um tubo de íleo invertido de comprimento equivalente ao segmento do ureter ressecado com 2cm (Grupo C) e 6cm (Grupos D e E) de extensão. A mucosa ileal foi removida por raspagem ou diérese. A permeabilidade ureteral foi testada por urografia excretora e por exploração anatômica com cateter após o sacrifício. As peças foram estudas histologicamente após preparação e coloração com hematoxilina-eosina.

RESULTADOS: O número de animais com urografia normal após o seguimento foi: A-2, B-2, C-3, D-2 e E- 2. A histologia revelou que a serosa ileal se reveste com urotélio, não como decorrência de metaplasia, mas do crescimento a partir da borda da mucosa ureteral.

CONCLUSÃO: Conclui-se que o íleo invertido não é um bom substituto ureteral. Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb

Descritores: Substituto ureteral, tubo ileal seromuscular, lesão de ureter.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To investigate the outcome of ureter replacement with inverted seromuscular tube in dogs.

METHODS: 40 adult mongrel dogs were divided in 5 groups of 8 animals. Each group was divided in 2 subgroups: 1 – sacrifice on 12-15 postoperative days, and 2 – sacrifice on the 60^th postoperative day). In group A ureter longitudinal incision 2cm long was sewed with an inverted ileal seromuscular patch 2cm long. In group B ureter incision and patch size were 4cm long. In the remaining groups a ureter segment was replaced by an inverted ileal seromuscular tube 2cm long (group C) or 6cm long (groups D and E). In all groups, except E, ileal mucosa was removed by a grasping maneuver with a scalpel. In group E the ileal mucosa was trimmed away by blunt dissection with a scissors. The ureter permeability was tested by an intravenous urogram, and after sacrifice by anatomic exploration with a catheter. All ureter segment removed through the necropsy were analyzed by histology after hematoxilin-eosin coloration.

RESULTS: The number of animals with normal urogram after the followup was: A – 2, B – 2, C – 3, D – 2 and E – 2. Histology revealed that ileal serosa was covered by ureteral mucosa grown from the ureter buds.

CONCLUSION: The inverted ileal seromuscular tube or patch does not work well for ureter replacement.

Keywords: Ureter replacement, ileal seromuscular tube, ureter injury

INTRODUÇÃO

Na prática urológica deparamo-nos não raramente com perdas ureterais sérias. Para evitar a nefrectomia tem-se tentado nos últimos 90 anos o reparo ou a substituição do uterer por próteses, tecidos biológicos tubulares ou não e autotransplante^1,2,3,4.

Dentre as próteses, várias substâncias sintéticas foram testadas como o polietileno⁵, o silicone², o teflon⁶, e o gore-tex⁷, com resultados variáveis mas geralmente insatisfatórios devido a cristalização de sais, deiscência das anastomoses, ausência de peristaltismo ou obstrução.

Vários tecidos biológicos não vascularizados também foram testados com resultados insatisfatórios: veia safena³, segmentos arteriais⁸, segmentos ureterais autólogos e homólogos¹ e esponja de colágeno⁹. Resultados mais animadores foram conseguidos com mucosa vesical tubulizada para substituição de segmentos de até 1,5cm de ureter⁴, com selos de peritôneo¹⁰ e veia umbilical heteróloga¹¹.

Dentre os tubos biológicos vascularizados a trompa de Falópio não ofereceu bons resultados¹² enquanto os obtidos com o apêndice cecal são controvertidos¹³. Um método efetivo e capaz de substituir o ureter em sua porção distal é pela tubulização de um retalho vesical conhecido pelo nome de técnica de Boari, mas proposta originalmente por Van Hook¹⁴. O uso de alça ileal para substituição ureteral foi proposto inicialmente por Fenger (1894) mas primeiramente realizada por Boari (1894) em cães¹⁵. Mas, foi somente na década de 1950 que esta técnica se consolidou como método válido para substituição parcial ou total do ureter^16,17,18. Entretanto, várias são as desvantagens mencionadas na literatura a respeito da utilização deste substituto ureteral, entre eles a formação de cálculos pela produção de muco, infecçao urinária de repetição, refluxo vésico-íleo-renal, estenoses e absorção de eletrólitos e catabólitos protéicos urinários^18,19. Em razão dessas complicações várias modificações foram propostas, como a ressecção parcial da parede ileal para redução do calibre ileal²⁰ e a construção de válvula anti-refluxo por intussuscepção ileal²¹, com resultados relatados como favoráveis. Outras tentativas experimentais foram feitas, como o uso do íleo invertido²² e do tubo seromuscular ileal cruento (com remoção da mucosa) mas com resultados insatisfatórios ou controvertidos²³.

Conclui-se, portanto, que ainda não se encontrou um substituto ureteral satisfatório, pois os métodos disponíveis ou apresentam complicações importantes ou não foram totalmente estudados, como é o caso do íleo invertido.O presente estudo foi realizado no intuito de verificar a viabilidade ou não desta técnica, quer como selo ou tubo de variados comprimentos.

MÉTODOS

Grupos experimentais

Quarenta cães adultos mestiços de ambos os sexos, com peso variável entre 14 e 16kg, foram divididos ao acaso em 5 grandes grupos de 8 animais. Cada um desses grupos foi subdividido em 2 subgrupos de acordo com a data de sacrifício (subgrupo I com sacrifício em 12-15 dias de pós-operatório, e II com 60 dias de pós-operatório). Nos grupos A e B fez-se a substituição ureteral parcial com selo de íleo invertido, após abertura lateral do ureter direito com 2 (Grupo A) ou 4 cm (Grupo B) de extensão. Nos demais grupos fez-se a substituição do segmento completo do ureter usando-se um tubo de íleo invertido de comprimento equivalente ao segmento do ureter ressecado com 2cm (Grupo C) e 6cm (Grupos D e E) de extensão. Em todos os animais excetuando os do Grupo E, antes da confecção do selo, ou tubo, a mucosa intestinal foi removida por raspagem com lâmina de bisturi. No Grupo E a mucosa foi removida por diérese com tesoura.

Preparo pré-operatório/ anestesia.

Todos os animais foram submetidos a jejum pré-operatório de 12 horas antes da cirurgia. Aqueles sorteados para o sacrifício aos 60 dias de pós-operatório (subgrupos II) submeteram-se a urografia excretora com paraaminobenzoato sódico 50%, 1ml/kg por via endovenosa, imediatamente antes do ato operatório. Para o ato cirúrgico os cães foram anestesiados por via endovenosa com nembutal sódico na dose de 30mg/kg, entubados com sonda endotraqueal e submetidos a ventilação controlada.

Técnica cirúrgica

Todos os animais foram submetidos a laparotomia mediana xifo-púbica. O 1/3 médio do ureter direito foi dissecado e isolado. Em seguida, isolou-se o segmento de íleo terminal preservando-se a vascularização. O trânsito intestinal foi reconstruido por anastomose íleo-ileal término-terminal com pontos separados de algodão 3-0. O segmento ileal isolado foi então aberto longitudinalmente na borda anti-mesentérica. A mucosa ileal foi removida por raspagem com lâmina de bisturi ou por ressecção com tesoura usando-se como referência o plano submucoso. Nos grupos A e B o ureter foi aberto longitudinalmente na extensão apropriada, e o defeito ureteral foi reconstruído com selo confeccionado com o íleo isolado previamente, usando-se pontos separados de catgut 4-0 cromado. Nos demais grupos, usou-se o íleo para confecção de um tubo modelado sobre um catéter de polietileno nº 116, suturado com pontos contínuos de catgut 4-0. O comprimento deste tubo foi ajustado conforme o tamanho do segmento do ureter ressecado, e em seguida o tubo foi usado para substituir o segmento ureteral removido, tomando-se o cuidado de respeitar o sincronismo peristáltico das estruturas, empregando-se pontos separados de catgut 4-0 cromado para a sutura dos cabos proximal e distal. Em todos o grupos, o íleo foi colocado em posição invertida, ou seja, a serosa ileal ficou voltada para a luz ureteral. Nos grupos C, D e E o cater de polietileno foi deixado moldando o tubo ileal. O passo final consistiu no fechamento da parede abdominal por planos. Nos subgrupos I deixou-se o catéter de polietileno moldando o ureter até o momento do sacrifício dos animais. Nos subgrupos II não se deixou catéter moldando o ureter.

Pós-operatório

Todos os animais receberam nos primeiros 5 dias trimexazol intramuscular na dose diária de 30mg de sulfa e 6mg de trimetropima por kg de peso. Após a cirurgia os animais receberam dieta líquida por 24h e daí em diante ração comercial ad libitum.

Sacrifício

Na data do sacrifício os animais foram anestesiados com nembutal sódico na dose de 30mg/kg, endovenoso, e em seguida receberam éter sulfúrico por via endovenosa até a parada cardiorespiratória. Realizou-se então a necrópsia para estudo da cavidade abdominal, da permeabilidade do ureter direito e obtenção de material para estudo histológico após fixação em formol a 10%, inclusão em parafina e coloração em hematoxilina e eosina de secções de 5 micra de espessura.

Imediatamente antes do sacrifício, os cães dos subgrupos II foram submetidos à urografia controle.

Análise estatística

A análise de variáveis categóricas como a patência da anastomose ureteral ou existencia ou não de hidroureter foi feita pelo teste exato de Fisher, considerando-se nível de significância p=<0,05.

RESULTADOS

Evolução clínica

A observação diária foi semelhante quanto a recuperação anestésica, início da movimentação e aceitação de dieta nos diversos grupos.

Achados macroscópicos e urográficos

Grupo A

À necrópsia encontrou-se obstrução ureteral completa em 2 dos 8 animais estudados. A análise macroscópica e a urografia mostraram dilatação leve ou moderada do ureter direito em 4 animais e trato urinário normal em 2 cães, sendo 1 após 15 dias de evolução (AI) e 1 após 60 dias (AII).

Grupo B

No subgrupo BI notou-se obstrução ureteral com hidronefrose grave e abscesso retroperitoneal em 1 cão. Hidronefrose discreta foi observada em 2 animais, um dos quais apresentava deiscência parcial da anastomose uretero-ileal e coleção de urina encistada.

No subgrupo BII observou-se obstrução ureteral completa e hidronefrose em 1 animal. Nos demais, o ureter estava pérvio mas 2 dos 3 cães exibiram hidronefrose discreta sendo que uma pequena coleção de muco para-ileal. No cão restante a urografia excretora foi normal.

Grupo C

Todos os animais do subgrupo CI apresentavam ureter patente, mas em 2 deles a urografia revelou hidronefrose moderada. Um cão apresentava urografia normal. Em todos constatou-se também coleção de muco para-ileal.

No subgrupo CII ocorreu obstrução ureteral com hidronefrose grave em 2 cães e nos outros dois a urografia foi normal. Em 3 animais deste subgrupo havia coleção de muco justa ileal.

Os cateteres de polietino migraram e foram encontrados na cavidade vesical de todos animais.

Grupo D

No subgrupo DI, houve obstrução ureteral e hidronefrose em apenas um animal; nos demais, 2 apresentaram hidronefrose discreta e 1 exibiu rim direito normal. No subgrupo DII 1 animal apresentou obstrução ureteral com hidronefrose acentuada, 2 revelaram hidronefrose moderada e 1 rim normal.

Neste grupo o cateter de moldagem também migrou para a bexiga em 7/8 animais.

Grupo E

Nenhum dos animais do subgrupo EI apresentou hidronefrose embora em 3 deles se tenha notado discreto hidroureter. No subgrupo EII, um cão apresentou exclusão renal, 1 hidronefrose grave, 1 hidronefrose discreta e 1 rim normal.

Neste grupo o cateter de polietileno migrou para a bexiga em 5 cães, em 2 a migração ocorreu para o ureter à montante e em 1 manteve-se bem posicionado moldando o tubo ileal.

Exame histopatológico

Os achados histológicos nos grupos A e B revelam infiltrado inflamatório tipo pielonefrite ou focos de infiltrado inflamatório crônico intersticial na maioria dos cães (10 em 16). Quanto à parede do selo ileal, notou-se epitelização da face voltada para a luz do trato urinário em todos os cães, sendo completa em 12 e incompleta nos demais. Notou-se que a epitelização era completa nas extremidades do selo, associada a ausência ou lentidão do processo de epitelização na área central. Na face externa do selo, encontrou-se extensa regeneração de mucosa, com áreas císticas de muco e intenso processo inflamatório crônico em 12 animais.

Nos grupos C e D , 14 animais evidenciaram pielonefrite, não destoando dos grupos anteriores. Ocorreu epitelização total da face luminar do tubo ileal, com mais de 3 camadas de células transicionais, em 5 animais, e nos demais a epitelização foi parcial. Na face externa do tubo ileal ocorreram focos de regenaração da mucosa intestinal em 14 cães e cistos de muco.

O grupo E evidenciou epitelização parcial da luz ileal em todos os animais, sendo que externamente não ocorreu regeneração da mucosa ileal ou formação de cistos de muco.

Análise Estatística

A análise estatística comparando os diversos grupos quanto a existência de hidroureter (p>0,05) e a permealidade ureteral (p>0,05) não mostrou diferença significante.

DISCUSSÃ0

A reconstrução ureteral com selo invertido de alça vascularizada de 2cm de comprimento não mostrou bons resultados, pois apenas 2 de 8 animais operados apresentaram trato urinário normal no pós-operatório, sendo 1 no 15º dia e outro no 60º dia. Como a obstrução mecânica foi demonstrada em apenas 2 cães deste grupo, depreende-se que em 6 deles havia subestenose ureteral na região do selo ou menos provavelmente obstrução parcial funcional. No grupo B, com selo invertido de 4cm de extensão os resultados foram semelhantes, constatando-se trato urinário normal em apenas 3/8 dos cães. Tais dados são de difícil confronto com a literatura, muito embora Kendall & Karafin (1969)²⁴ tenham relatado patência em 100% dos ureteres (apesar de 30% apresentarem dilatação) em pesquisa com 20 cães em que se fez reparação de ureterotomia de 1,5 a 4cm de extensão usando a face seromuscular de alça delgada ou grossa, sem a descontinuidade do trânsito intestinal.

O achado histológico de epitelização completa nas extremidades do selo ileal, nos grupos A e B, associada à ausência ou lentidão na área central , é altamente sugestivo que o processo de epitelização não é decorrente de metaplasia, mas do crescimento do epitélio ureteral sobre a base de serosa ileal. Esta observação constatada no subgrupo BI (cães sacrificados no 15º dia de pós-operatório) provavelmente se deve ao maior comprimento do selo. Nada obstante, deve-se assinalar que em todos os animais do subgrupo BII, com evolução de 60 dias, todos os selos de 6cm estavam completamente epitelizados. Este achado corrobora a recomendação de Shoemaker (1955) ²² de manutenção de cateter de moldagem por mais de 14 dias para permitir crescimento epitelial adequado, prevenindo assim estenoses ao nível do enxerto.

A epitelização dos tubos ileais reproduziu o observado com os selos. Observou-se maior facilidade de epitelização nos enxertos mais curtos, pois quando se avaliou histologicamente tubos ileais de 2 cm (grupo C) a epitelização foi total em 4/6 cães enquanto no grupo D (6 cm) a epitelização foi total em 1/7 cães. Nos casos onde a epitelização foi incompleta , principalmente nos do grupo E, em sua totalidade, notou-se por meio de corte longitudinal que a epitelização foi total nos locais mais próximos à anastomose uretero-ileal, sendo que nas porções mais centrais, foram observados apenas focos iniciais do processo de epitelização.

Nos grupos onde se substituiu o ureter por tubo ileal invertido, notou-se que nos cães onde houve obstrução da luz ureteral o tubo de moldagem havia migrado mostrando que , ao contrário do observado nos grupos de selo ileal, onde não foi utilizado tubo de modelagem após o término da sutura, a ausência do tubo favorece a estenose cicatricial. A urográfica excretora dos grupos com tubo ileal mostrou que somente 1 animal do grupo CI, 2 do CII, 2 do DI, 1 do DII,1 do EI e 1 do E II apresentavam trato urinário normal. Esses resultados não são favoráveis e não recomendam o método.

Em relação ao muco observado, notou-se que a não ocorrência de coleção de muco no Grupo E indica que a dissecção romba foi mais eficiente que a curetagem para e remoção de mucosa ileal sendo o processo recomendado ao se usar íleo invertido.

A variação do comprimento do tubo ileal invertido foi idealizada no sentido de se avaliar se os resultados seriam afetados por este parâmetro . Nos trabalhos de Shoemaker & Bower (1955)²⁵ foram utilizados longos tubos ileais invertidos anastomosados diretamente no bacinete e na bexiga , sendo que a maioria dos cães apresentou estenose da anastomose proximal atribuída à remoção precoce do cateter ureteral e à irritação provocada pela urina na serosa ileal. Neste estudo apresentado, observou-se estenose cicatricial em 2/4 dos cães com tubos de 2cm, em 2/4 com tubo de ¨6cm ( D II) e em 1/4 com tubos de 6 cm ( E II). Esses dados sugerem que o comprimento do tubo não é fator fundamental para estenose cicatricial e que a manutenção do cateter ureteral por 15 dias seria suficiente para garantir a patência tubular e das anastomoses em pelo menos 50 % dos casos ao final de 2 meses.

CONCLUSÕES

A substituição ureteral por íleo invertido permite as chegar às conclusões seguintes: 1 - a serosa ileal é recoberta por urotélio na maioria dos cães em período variável de 15 a 60 dias; 2 - o urotélio neo-formado é resultado de crescimento epitelial sobre a serosa do íleo invertido; 3 – Ocorre obstrução mecânica ou funcional em proporção significativa de casos o que descredencia o íleo invertido como substituto ideal do ureter.

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1

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Anatomia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Abr 2003
• Data do Fascículo
  2002