Tempo de positividade: um parâmetro útil para avaliação de infecções da corrente sanguínea na unidade de terapia intensiva?

Prezado editor,

As infecções da corrente sanguínea (ICS) são complicações frequentes e graves nas unidades de terapia intensiva (UTIs) e se associam com elevadas taxas de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de permanência no hospital e dos custos relacionados à assistência à saúde.^(1-3)

Geralmente, a hemocultura é o recurso laboratorial mais importante para o diagnóstico e a investigação da ICS. Além disto, as hemoculturas também fornecem informações relativas ao tempo de positividade (TP), que pode ser utilizado para predizer o prognóstico do paciente e avaliar a eficácia dos tratamentos antimicrobianos em curso, além de ser importante para avaliar a carga bacteriana circulante e diferenciar infecções verdadeiras de contaminantes.^(4,5) Contudo, o uso do TP para avaliação de hemoculturas ainda é questionado.

Este estudo retrospectivo teve como objetivo analisar a importância do TP de microrganismos relacionados à ICS em pacientes admitidos à UTI de um hospital terciário de Curitiba (PR), entre junho de 2013 e maio de 2018. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos (número de referência 067486/2016; carta de aprovação datada de novembro de 2016).

Obtiveram-se as hemoculturas de pacientes com suspeita de ICS sendo incubadas em um sistema automatizado BD BACTEC™ FX^®. Os isolados positivos da hemocultura foram identificados com utilização do sistema automático VITEK^® 2 (bioMérieux, Durham, North Carolina) e metodologias padronizadas.⁽⁶⁾ Episódios repetidos de bacteremia monomicrobiana com o mesmo patógeno isolado do mesmo paciente dentro de 1 mês foram considerados como uma única hemocultura. Culturas polimicrobianas foram excluídas do estudo. O TP foi registrado para cada amostra positiva. Quando mais de um frasco de cultura era positivo, registrou-se o primeiro TP.

Os Staphylococcus coagulase-negativos (SCN) foram classificados segundo o número de frascos positivos: um (SCN +) foi considerado como contaminante, dois ou mais frascos positivos (SCN ++) foram consideradas como ICSs verdadeiras. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20.0, sendo valor de p < 0,05 considerado estatisticamente significante.

No período de 5 anos do estudo, colheram-se 5.425 amostras para hemocultura de pacientes na UTI; 107 eram polimicrobianas e 968 foram positivas para um microrganismo, resultando em taxa de positividade de 19%. Dentre as culturas analisadas, em 194 foram identificados SCN-contaminantes (taxa de contaminantes de 3,5%), resultando em 774 culturas verdadeiramente positivas.

Os patógenos Gram-positivos foram os mais frequentemente isolados nas amostras de ICS da UTI (n = 502; 64,8%), seguidos por patógenos Gram-negativos (n = 214; 27,7%), fungos (n = 56; 7,3%) e bacilos álcool-ácido resistentes (n = 2; 0,2%). O grupo de microrganismos mais frequentemente relatados foi o de Staphylococcus coagulase-negativos (350; 45,3%), seguido por Staphylococcus aureus (87; 11,3%), Klebsiella pneumoniae (72; 9,4%) e Candida sp. (49; 6,4%). Escherichia coli (28; 3,7%), Pseudomonas aeruginosa (27; 3,4%), Enterococcus faecalis (24; 3,1%) e Acinetobacter baumannii (23; 2,9%) também foram identificados com frequência.

Os parâmetros para o TP, incluindo média, tempos mínimo e máximo e desvio padrão, são apresentados na tabela 1 e na figura 1.

Tabela 1
Quantidade, média de primeiro tempo para positividade, tempo mínimo para positividade e tempo máximo para positividade, segundo as espécies ou grupos de microrganismos

Espécies ou grupos de microrganismos	n	Primeiro TP médio		Min TP	Max TP
		X̅	DP
SCN ++	350	20	8,40	3	75
SCN +	194	25	11,37	3	82
Staphylococcus aureus	87	21	27,54	1	104
Klebsiella pneumoniae	72	12	10,84	2	61
Candida sp.	49	39	28,42	1	112
Escherichia coli	28	10	5,69	1	30
Pseudomonas aeruginosa	27	22	14,97	9	68
Enterococcus faecalis	24	14	7,33	3	39
Acinetobacter baumannii	23	9	3,36	3	19

• TP - tempo para positividade; DP - desvio padrão; min TP - menor tempo para positividade; max TP - maior tempo para positividade; SCN ++ - dois ou mais testes positivos para Staphylococcus coagulase-negativos; SCN + - único teste positivo para Staphylococcus coagulase-negativos.

Figura 1
Tempo para positividade para as espécies ou grupos de microrganismos analisados. SCN + - único teste positivo para staphylococcus coagulase-negativos; SCN ++ - dois ou mais Staphylococcus coagulase-negativos.

Independentemente do número de culturas positivas, o isolamento de alguns microrganismos incluindo Candida sp., P. aeruginosa, S. aureus e Enterobacteriaceae, é geralmente relacionado a verdadeiras ICSs, apresentando elevados valores preditivos positivos.⁽⁷⁾ Entretanto, em razão da colonização cutânea e do elevado uso de dispositivos invasivos, como cateteres, nos pacientes de UTI, o isolamento de SCN nas hemoculturas pode ser considerado uma contaminação, principalmente quando não se descrevem sinais e sintomas de bacteremia. Neste estudo, o TP para SCN + foi significantemente mais alto do que o TP para SCN ++ (p < 0,05), TP para outros microrganismos Gram-positivos (Staphylococcus sp. e Enterococcus sp.) (p < 0,05) e TP para outros microrganismos considerados não contaminantes (p < 0,05), de modo coerente com relatos previamente publicados.^(4,8) Este resultado sugere que o TP é uma ferramenta útil para diferenciar a ICS verdadeira de uma contaminação.

O TP de diferentes grupos de microrganismos (Gram-positivos, Gram-negativos e Candida sp.) também diferiu significantemente (p < 0,05). Os microrganismos Gram-negativos tiveram TP menor do que fungos e microrganismos Gram-positivos (p < 0,05). Como exceção, o TP de P. aeruginosa (22 horas) foi maior do que o TP para SCN ++ (20 horas), S. aureus (21 horas) e E. faecalis (14 horas), de forma coerente com relatos prévios ⁽⁴⁾. A. baumannii teve TP médio mais curto (9 horas), e Candida sp. teve o tempo mais longo (39 horas). Na literatura, o TP para Candida é variável, mas, em geral, alto, com valores médios mínimos de TP de 27 horas, 35 horas e 41,9 horas.^(9-11) O TP para A. baumannii também foi coerente com relatos prévios, com valores de TP de 10,4 horas e 8,8 horas.^(9,12

A distribuição de cada espécie ou grupo de espécies dentro das primeiras 24 horas, 48 horas, 72 horas e > 72 horas de incubação é ilustrada pela figura 2. Com exceção de Candida, o número de culturas positivas diminuiu com maior tempo de incubação. Em nosso estudo, 75% dos patógenos foram isolados dentro de 24 horas, 95% dentro de 48 horas e 98% dentro de 72 horas. Ning et al., Pardo et al. e Park et al. relataram previamente que 95,2%, 97% e 88,3%, respectivamente, de todas as culturas positivas foram detectados dentro de 48 horas de incubação. O descalonamento de antibióticos foi recomendado para culturas negativas após esse período.^(4,8,9) Nosso estudo apoia tal sugestão, já que a cessação do uso de terapêutica antimicrobiana desnecessária reduz os custos e a duração da permanência no hospital e limita a pressão seletiva para antibióticos, associada com o desenvolvimento de resistência a antimicrobianos.⁽¹³

Figura 2
Culturas positivas após 24 horas, 48 horas, 72 horas e > 72 horas, segundo as espécies ou grupos de microrganismos. SCN ++ - dois ou mais testes positivos para Staphylococcus coagulase-negativos; SCN + - único teste positivo para Staphylococcus coagulase-negativos.

Foi também sugerida associação entre o TP e o desfecho clínico na infecção. Valores menores de TP refletem número maior de microrganismos circulantes, e uma maior carga microbiana pode associar-se com taxas mais elevadas de mortalidade. Em nosso estudo, essa associação foi significante para Candida sp. (p < 0,05). A mortalidade de pacientes foi mais elevada quando a cultura de Candida foi positiva antes de 37 horas (área sob a curva - ASC de 0,733; sensibilidade de 83% e especificidade de 60%; p = 0.005), indicando que o TP pode ser utilizado como preditor para a mortalidade em pacientes com candidemia, de acordo com outros estudos previamente publicados.⁽¹⁰⁾ Segundo Nunes et al., não se observou diferença estatisticamente significante entre os pacientes com TP mais curto para Candida (< 36 horas) e TP mais longo (> 36 horas).⁽¹¹⁾ Contudo, Kim et al. identificaram associação com mortalidade para Candida sp., com TP < 24 horas.⁽¹⁰⁾ Em nosso estudo, não encontramos essa associação para espécies de bactérias.

Este estudo salienta que o TP pode ser uma ferramenta útil para distinguir um contaminante de uma verdadeira ICS e também pode ser utilizado como preditor da mortalidade em infecções causadas por Candida sp. Além disto, já que 95% das culturas foram positivas em até 48 horas de incubação, este tempo poderia ser utilizado para o descalonamento de antimicrobianos para pacientes com suspeita de bacteremia e resultados negativos de cultura, visto que raras ICS se evidenciaram após esses período de incubação.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Russotto V, Cortegiani A, Graziano G, Saporito L, Raineri SM, Mammina C, et al. Bloodstream infections in intensive care unit patients: distribution and antibiotic resistance of bacteria. Infect Drug Resist. 2015;8:287-96.
• ²
  Bassetti M, Righi E, Carnelutti A. Bloodstream infections in the intensive care unit. Virulence. 2016;7(3):267-79.
• ³
  Silva E, Dalfior Junior L, Fernandes HS, Moreno R, Vincent JL. Prevalence and outcomes of infections in Brazilian ICUs: a subanalysis of EPIC II study. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(2):143-50.
• ⁴
  Ning Y, Hu R, Yao G, Bo S. Time to positivity of blood culture and its prognostic value in bloodstream infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(4):619-24.
• ⁵
  Araujo MR. Hemocultura: recomendações de coleta, processamento e interpretação dos resultados. J Infect Control. 2012;1(1):8-19.
• ⁶
  Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia Médica. 6a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
• ⁷
  Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis. 1997;24(4):584-602.
• ⁸
  Pardo J, Klinker KP, Borgert SJ, Trikha G, Rand KH, Ramphal R. Time to positivity of blood cultures supports antibiotic de-escalation at 48 hours. Ann Pharmacother. 2014;48(1):33-40.
• ⁹
  Park SH, Shim H, Yoon NS, Kim MN. [Clinical relevance of time-to-positivity in BACTEC9240 blood culture system]. Korean J Lab Med. 2010;30(3):276-83. Korean.
• ¹⁰
  Kim SH, Yoon YK, Kim MJ, Sohn JW. Clinical impact of time to positivity for Candida species on mortality in patients with candidaemia. J Antimicrob Chemother. 2013;68(12):2890-7.
• ¹¹
  Nunes CZ, Marra AR, Edmond MB, da Silva Victor E, Pereira CA. Time to blood culture positivity as a predictor of clinical outcome in patients with Candida albicans bloodstream infection. BMC Infect Dis. 2013;13:486.
• ¹²
  Lai CC, Wang CY, Liu WL, Cheng A, Lee YC, Huang YT, et al. Time to blood culture positivity as a predictor of drug resistance in Acinetobacter baumannii complex bacteremia. J Infect. 2011;63(1):96-8.
• ¹³
  Paterson DL, Rice LB. Empirical antibiotic choice for the seriously ill patient: are minimization of selection of resistant organisms and maximization of individual outcome mutually exclusive? Clin Infect Dis. 2003;36(8):1006-12.

Editado por

Editor responsável: Thiago Costa Lisboa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2020

Histórico

• Recebido
  02 Fev 2019
• Aceito
  06 Out 2019