Delirium e qualidade de vida em pacientes críticos: um estudo de coorte prospectivo

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a associação entre a incidência de delirium na unidade de terapia intensiva e qualidade de vida 1 mês após a alta hospitalar

Métodos:

Trata-se de estudo de coorte prospectivo desenvolvido em unidades de terapia intensiva de dois hospitais de média complexidade durante o período de dezembro de 2015 a dezembro de 2016. Delirium foi identificado por meio da escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. No momento da alta hospitalar, foram avaliadas capacidade funcional e cognição por meio do índice de Barthel e da escala de Mini Exame do Estado Mental, respectivamente. Após 30 dias da alta hospitalar do paciente, por meio de contato telefônico, aplicou-se o questionário World Health Organization Quality of Life-Bref.

Resultados:

Foram incluídos 216 pacientes. Delirium foi identificado em 127 (58,8%) deles. Os pacientes com delirium apresentaram maior dependência funcional (mediana do índice de Barthel 50,0 [21,2 - 70,0] versus 80,0 [60,0 - 95,0]; p < 0,001) e menor cognição (escore do Mini Exame do Estado Mental 12,9 ± 7,5 versus 20,7 ± 9,8; p < 0,001) na alta hospitalar. Com relação à qualidade de vida, avaliada 1 mês após alta hospitalar, não houve diferença, em nenhum dos domínios, entre os pacientes com e sem delirium.

Conclusão:

Nossos achados sugerem que os pacientes com delirium na unidade de terapia intensiva não apresentam piora da qualidade de vida 1 mês após a alta hospitalar, apesar de apresentarem maior prejuízo cognitivo e incapacidade funcional no momento da alta hospitalar.

Descritores:
Delirium; Qualidade de vida; Alta do paciente; Desempenho físico funcional; Cognição; Unidades de terapia intensiva

Abstract

Objective:

To evaluate the association between the incidence of delirium in the intensive care unit and quality of life 1 month after hospital discharge.

Methods:

This was a prospective cohort study conducted in the intensive care units of two medium-complexity hospitals from December 2015 to December 2016. Delirium was identified using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit scale. At the time of hospital discharge, functional capacity and cognition were assessed with the Barthel index and the Mini Mental State Examination, respectively. Thirty days after patient discharge, the World Health Organization Quality of Life-BREF questionnaire was administered by telephone.

Results:

A total of 216 patients were included. Delirium was identified in 127 (58.8%) of them. Patients with delirium exhibited greater functional dependence (median Barthel index 50.0 [21.2 - 70.0] versus 80.0 [60.0 - 95.0]; p < 0.001) and lower cognition (Mini Mental State Examination score 12.9 ± 7.5 versus 20.7 ± 9.8; p < 0.001) at hospital discharge. There was no difference in any of the quality-of-life domains evaluated 1 month after hospital discharge between patients with and without delirium.

Conclusion:

Our findings suggest that patients with delirium in the intensive care unit do not have worse quality of life 1 month after hospital discharge, despite presenting greater cognitive impairment and functional disability at the time of hospital discharge.

Keywords:
Delirium; Quality of life; Patient discharge; Physical functional performance; Cognition; Intensive care units

INTRODUÇÃO

O delirium é caracterizado como um distúrbio agudo da atenção, com alteração cognitiva e curso flutuante, com ou sem sintomas hiperativos, que ocorre frequentemente em pacientes críticos. De acordo com metanálise com mais de 16 mil pacientes, a incidência de delirium é quase um terço.⁽¹⁾ Alguns estudos, entretanto, reportaram taxas superiores a 80% em pacientes com necessidade de ventilação mecânica (VM).^(2,3)

Além de maior tempo de internação e de maior mortalidade, pacientes com delirium apresentam a longo prazo maior prejuízo cognitivo e incapacidade funcional.^(4,5) A associação com qualidade de vida, no entanto, ainda é controversa. Dois estudos sugerem que delirium é fator de risco para menor qualidade de vida,^(6,7) enquanto outros quatro estudos sugerem que não há associação.^(8-11)

O presente estudo tem como objetivo avaliar a associação entre a incidência de delirium na unidade de terapia intensiva (UTI) e qualidade de vida 1 mês após a alta hospitalar.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo. O estudo foi desenvolvido nas UTIs do Hospital de Aeronáutica de Canoas (HACO), no Rio Grande do Sul, hospital privado de média complexidade, e no Hospital de Montenegro, também no Rio Grande do Sul, hospital público de média complexidade. A UTI do HACO possuía cinco leitos clínico-cirúrgicos separados por cortinas, em quarto compartilhado, com janelas que permitem a entrada de luz natural. A UTI do Hospital de Montenegro possuía dez leitos clínico-cirúrgicos, sendo dois individuais e oito separados por cortinas, em quarto compartilhado, com janelas que permitem a entrada de luz natural. Em nenhuma das duas UTIs havia política de visitação estendida de familiares durante a coleta de dados. A visitação em ambas era permitida por 1 hora, em três períodos do dia. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade La Salle, em Canoas, com CAAE 49738715.4.0000.5307.

Foram avaliados para eligibilidade todos os pacientes que internaram nas UTIs dos dois hospitais no período de dezembro de 2015 a dezembro de 2016. Foram excluídos os pacientes aos quais não foi possível aplicar a escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) durante a internação na UTI ou com menos de 24 horas de internação na UTI.

Na admissão do paciente na UTI, foram coletadas as seguintes variáveis: idade, sexo, capacidade funcional prévia pelo índice de Barthel (respondida pelo familiar), origem da admissão, tipo de admissão e Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3). Durante a evolução na UTI, foram registrados necessidade de VM, sedação contínua, uso de vasopressor e traqueostomia. Delirium foi identificado por meio da CAM-ICU, validada para português,⁽¹²⁾ que era aplicada duas vezes ao dia durante toda a internação do paciente na UTI, após avaliação do nível de sedação do paciente por meio da Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS). O paciente deveria apresentar RASS entre -3 e +4 para aplicação do CAM-ICU. No momento da alta hospitalar, foram aplicados o índice de Barthel⁽¹³⁾ e a escala de Mini Exame do Estado Mental (MEEM).⁽¹⁴⁾ Após 30 dias da alta hospitalar do paciente, por meio de contato telefônico, aplicou-se o questionário World Health Organization Quality of Life-Bref (WHOQOL-bref).⁽¹⁵⁾

A avaliação da capacidade funcional foi realizada por meio do índice de Barthel. Esse índice mensura o nível de independência em dez atividades de autocuidado: alimentação, banho, higiene pessoal, vestir-se, controle da bexiga e do intestino, uso do banheiro, deambulação, subir escadas e transferência da cadeira para cama. A pontuação varia de zero a cem. Os pacientes foram considerados dependentes se apresentassem índice de Barthel < 60.⁽¹⁶⁾

A avaliação de cognição foi realizada por meio do MEEM do estado mental. O escore varia de zero a 30. Os pacientes foram classificados como cognição normal (escore ³ 24), prejuízo cognitivo leve (escore entre 19 e 23) e prejuízo cognitivo grave (escore entre 0 e 18).⁽¹⁷⁾

A qualidade de vida dos pacientes foi avaliada pelo questionário WHOQOL-bref. O questionário contém 26 questões, que englobam quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente.

Análise estatística

As variáveis contínuas são apresentadas com média ± desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IQ). As variáveis categóricas são apresentadas em número absoluto e percentual. Teste t de student ou teste de Mann-Whitney foram utilizados para variáveis contínuas, e teste do qui-quadrado foi utilizado para variáveis categóricas. Para ajustar para potenciais confundidores, foram selecionadas covariáveis a priori baseadas em plausibilidade clínica para ocorrência do desfecho. Essas covariáveis incluíram idade, tempo de internação na UTI, SAPS 3, Barthel na admissão e necessidade de VM. Tais variáveis, além do diagnóstico de delirium, foram incluídas nos modelos de regressão linear múltipla, utilizando seleção forward. Para cada domínio do WHOQOL-bref, uma análise de regressão linear múltipla separada foi realizada. O nível de significância foi estabelecido em 0,05. A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico comercialmente disponível, o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 319 pacientes foram avaliados para eligibilidade. Foram excluídos 103 pacientes, resultando em 216 pacientes incluídos no estudo. Delirium foi identificado em 127 (58,8%) pacientes. Dos pacientes incluídos no estudo, 169 tiveram alta hospitalar. Destes, 74 pacientes responderam ao questionário de qualidade de vida 1 mês após a alta hospitalar (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo.

CAM-ICU - Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; UTI - unidade de terapia. intensiva.

A tabela 1 mostra uma análise descritiva das características dos pacientes. Os pacientes com delirium eram mais velhos, com escore de gravidade maior e com menor capacidade funcional prévia à admissão. Além disso, durante a evolução na UTI, esses pacientes necessitaram mais frequentemente de VM e apresentaram mais tempos de internação na UTI e hospitalar. Por fim, os pacientes com delirium tiveram maior mortalidade hospitalar.

Tabela 1
Comparação univariada das características gerais dos pacientes de acordo com a incidência ou não de delirium durante internação na unidade de terapia intensiva

	Com delirium (n = 127)	Sem delirium (n = 89)	Valor de p
Idade (anos)	67,4 ± 14,9	62,2 ± 15,7	0,014
Sexo, masculino	65 (51,2)	55 (61,8)	0,122
Origem			0,021
Emergência	65 (51,2)	55 (61,8)
Enfermaria	29 (22,8)	20 (22,5)
Bloco cirúrgico	6 (4,7)	8 (9,0)
Outro hospital	27 (21,3)	6 (6,7)
Tipo de admissão			0,125
Clínica	121 (95,3)	79 (88,8)
Cirurgia eletiva	1 (0,8)	4 (4,5)
Cirurgia de urgência	5 (3,9)	6 (6,7)
Barthel na admissão	80,0 (60,0 - 100,0)	90,0 (70,0 - 100,0)	0,043
SAPS 3	66,4 ± 15,2	51,1 ± 15,5	< 0,001
VM	107 (84,3)	24 (27,0)	< 0,001
Traqueostomia	16 (12,6)	1 (1,1)	0,001
Sedação contínua	78 (61,4)	18 (20,2)	< 0,001
Benzodiazepínico	33 (26,0)	3 (3,4)	< 0,001
Vasopressor	110 (86,6)	26 (29,2)	< 0,001
Tempo de internação na UTI (dias)	6,0 (4,0 - 10,0)	3,0 (2,0 - 4,0)	< 0,001
Tempo de internação hospitalar	16,0 (9,0 - 26,0)	9,0 (6,0 - 14,0)	< 0,001
Óbito na UTI	15 (11,8)	6 (6,7)	0,216
Óbito no hospital	38 (29,9)	9 (10,1)	0,001

• SAPS 3 - Simplified Acute Physiology Score 3; VM - ventilação mecânica; UTI - unidade de terapia intensiva.

Quanto à duração do delirium, 49 (38,6%) pacientes apresentaram apenas 1 dia de delirium, e 78 (61,4%) pacientes apresentaram delirium por mais de 1 dia.

Com relação à capacidade funcional, em análise univariada, os pacientes com delirium apresentaram maior dependência funcional em relação aos pacientes sem delirium. A mediana do índice de Barthel na alta hospitalar foi 50,0 (21,2 - 70,0) e 80,0 (60,0 - 95,0) para os pacientes com e sem delirium, respectivamente (p < 0,001). Entre os pacientes com delirium, 30 (57,7%) deles foram considerados dependentes. Para os pacientes sem delirium, apenas 14 (21,2%) foram considerados dependentes. Além disso, 44 (84,6%) pacientes com delirium apresentaram redução no escore de Barthel em relação ao escore prévio à admissão hospitalar. Entre os pacientes sem delirium, 28 (42,4%) apresentaram redução (p < 0,001). No modelo de regressão linear múltipla, delirium manteve associação independente com capacidade funcional (Tabela 2).

Tabela 2
Regressão linear múltipla para capacidade funcional

	Coeficiente B	Erro padrão	Valor de p
Barthel na admissão	0,77	0,07	< 0,001
Delirium	-13,34	3,88	0,001
VM	-12,29	3,85	0,002

• VM - ventilação mecânica. Modelo ajustado para idade, tempo de unidade de terapia intensiva e Simplified Acute Physiology Score 3.

Os pacientes com delirium também apresentaram pior cognição na alta hospitalar em relação aos pacientes sem delirium. Na análise univariada, o escore do MEEM dos pacientes com delirium foi, em média, 12,9 ± 7,5. Para os pacientes sem delirium, o resultado do escore foi 20,7 ± 9,8 (p < 0,001). Dos 53 pacientes com delirium avaliados pelo escore de cognição na alta hospitalar, apenas dois (3,8%) pacientes tinham cognição normal e 40 (75,5%) apresentaram défice cognitivo grave. Entre os 65 pacientes sem delirium avaliados pelo escore, a prevalência de cognição normal e o défice cognitivo grave foram 41,5% (n = 27) e 36,9% (n = 24), respectivamente. Delirium manteve associação independente com cognição na regressão linear múltipla (Tabela 3).

Tabela 3
Regressão linear múltipla para cognição

	Coeficiente B	Erro padrão	Valor de p
Barthel na admissão	0,12	0,02	< 0,001
Delirium	-5,69	1,14	< 0,001
SAPS 3	-0,09	0,04	0,03

• SAPS 3 - Simplified Acute Physiology Score 3. Modelo ajustado para idade, ventilação mecânica e tempo de unidade de terapia intensiva.

Com relação à qualidade de vida, avaliada 1 mês após a alta hospitalar, não houve diferença na análise univariada, em nenhum dos domínios, entre os pacientes com e sem delirium (Tabela 4). A presença de delirium na UTI permaneceu sem relação com qualidade de vida após ajuste para confundidores no modelo de regressão linear múltipla (Material suplementar). Os motivos para a perda de seguimento 1 mês após a alta hospitalar foram óbito (7; 18,9% e 8; 13,8%; com p = 0,80), incapacidade cognitiva e/ou funcional de responder o questionário por telefone (13; 35,1% e 22; 37,9%; com p = 0,80) e impossibilidade de contato telefônico (17; 45,9% e 28; 48,3%; com p = 0,63) para os pacientes sem e com delirium, respectivamente.

Tabela 4
Comparação dos domínios do World Health Organization Quality of Life-Bref entre os pacientes com e sem delirium

	Com delirium (n = 31)	Sem delirium (n = 43)	Valor de p
Físico	46,8 ± 23,6	50,8 ± 23,7	0,47
Psicológico	53,4 ± 24,1	62,7 ± 20,0	0,08
Relações sociais	48,9 ± 15,8	56,4 ± 18,8	0,08
Meio ambiente	56,4 ± 13,5	62,1 ± 16,2	0,12

DISCUSSÃO

Neste estudo de coorte prospectivo envolvendo uma população geral de pacientes críticos, nós encontramos uma associação de delirium com diminuição da capacidade funcional e da cognição, mesmo após ajuste para variáveis confundidoras. No entanto, não houve associação de delirium com qualidade de vida em 1 mês após a alta hospitalar.

Há poucos estudos que avaliaram o impacto da incidência de delirium durante internação na UTI na qualidade de vida dos sobreviventes após a alta hospitalar. Dois estudos sugerem que delirium é um fator de risco para menor qualidade de vida,^(6,7) enquanto outros quatro estudos sugerem que não há associação.^(8-11) Nessa análise, não consideramos o estudo de Jackson et al.,⁽¹⁸⁾ pois avaliou apenas dois dos oito domínios do escore Medical Outcomes Short-Form Health Survey (SF-36). Van Rompaey et al.⁽⁶⁾ não realizaram correção para gravidade da doença. No estudo de Abelha et al.,⁽⁷⁾ apenas pacientes cirúrgicos foram incluídos, o que dificulta a generalização dos resultados. Em três dos quatro estudos que não verificaram associação entre delirium e qualidade de vida, a maioria dos pacientes incluídos era cirúrgica.^(8-10) Além disso, dois desses estudos eram unicêntricos.^(8,10) Nosso estudo reforça os achados em pacientes clínicos, além de ter sido realizado em dois centros.

Nos estudos prévios, a avaliação de qualidade de vida foi feita entre o segundo e o 18º mês após a alta da UTI.^(6-11) Provavelmente, a diferença entre pacientes com e sem delirium na UTI seja mais pronunciada no início do processo de recuperação.⁽⁸⁾ Nós escolhemos fazer uma avaliação mais precoce para investigar um aspecto ainda não abordado nos estudos anteriores e pela hipótese de que o primeiro mês após a alta hospitalar seria, possivelmente, o período de maior impacto do delirium apresentado na UTI. Porém, mesmo com essa avaliação precoce no curso da recuperação, não encontramos associação de delirium com nenhum dos domínios avaliados no escore de qualidade de vida.

Muitos pacientes, após internação na UTI, apresentam diminuição da capacidade funcional, mesmo sendo funcionalmente independentes antes da internação.^(19,20) Esse prejuízo é geralmente visto na habilidade em realizar atividades básicas da vida diária, como tomar banho, vestir-se, alimentar-se e ter continência fecal e urinária. Esse prejuízo possivelmente seja ainda maior quando o paciente apresenta delirium na UTI. Brummel et al. verificaram associação independente entre delirium e diminuição da capacidade funcional 1 ano após a internação na UTI.⁽⁴⁾ Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo, que incluiu apenas pacientes cirúrgicos.⁽⁷⁾ No entanto, o estudo que avaliou esse desfecho com o maior número de pacientes incluídos não observou tal associação.⁽¹⁸⁾ No nosso estudo, os pacientes com delirium apresentaram maior prejuízo na capacidade funcional avaliada no momento da alta hospitalar, mesmo após ajuste para variáveis confundidoras, incluindo a capacidade funcional prévia à internação. Novamente, essas discrepâncias possivelmente estejam relacionadas às características da população e ao tempo de seguimento. A avaliação mais precoce no curso da recuperação, como realizada no nosso estudo, provavelmente tenha favorecido nosso achado.⁽²¹⁾

Os mecanismos responsáveis pela possível relação entre delirium e incapacidade funcional ainda não estão esclarecidos. Um mecanismo potencial é que a redução na atividade física espontânea é uma das característica do delirium hipoativo, que é o subtipo de delirium mais comum entre os pacientes críticos.^(22,23) Essa redução da atividade física espontânea pode levar à atrofia muscular por desuso e, subsequentemente, à incapacidade funcional percebida nos meses após a doença crítica.^(4,24,25) Outro mecanismo sugerido é que a inflamação, geralmente presente em pacientes críticos com delirium, possa ser uma explicação para a perda de massa muscular nesses pacientes.⁽²⁶⁾

A associação entre delirium e prejuízo cognitivo é mais consistentemente demonstrada. Diversos estudos prospectivos multicêntricos^(5,8,10,17) e metanálise⁽¹⁾ confirmaram essa associação. No nosso estudo, a maioria dos pacientes com delirium apresentou défice cognitivo grave no momento da alta hospitalar. Embora esse momento possa ser bastante precoce para realizar avaliação de cognição, um estudo prévio verificou que a função cognitiva no momento da alta hospitalar foi um preditor significativo de função cognitiva a longo prazo.⁽²⁷⁾

Os mecanismos responsáveis pela associação entre delirium e prejuízo da cognição também não são claros. O delirium está associado com redução da integridade da substância branca do sistema nervoso central, que está associada com prejuízo da cognição.⁽²⁸⁾ Além disso, o delirium já foi associado com atrofia cerebral, possivelmente por meio de inflamação e apoptose neuronal.^(29,30)

Interessantemente, não houve impacto do prejuízo cognitivo na percepção de qualidade de vida dessa população. Embora uma associação entre problemas cognitivos e piora da qualidade de vida fosse esperada, nossos resultados são consistentes com estudos prévios que não verificaram essa associação.^(8,10)

Nosso estudo apresenta algumas limitações. O pequeno número de pacientes incluídos, especialmente o de pacientes que completaram o seguimento de 1 mês, é uma limitação importante. Embora as razões para perda de seguimento não tenham sido diferentes entre os pacientes com e sem delirium, a perda de seguimento pode ter acrescentado um viés aos resultados. A maioria das perdas foi devida à falta de seguimento telefônico, sendo que esses pacientes podem ter uma pior qualidade de vida, com menos suporte social que os que foram contactados. Outra limitação foi a perda de pacientes por não terem realizado o CAM-ICU. Esses pacientes, em sua maioria, permaneceram sedados até o óbito, o que impossibilitou a aplicação da ferramenta. Além disso, a avaliação da capacidade funcional prévia à internação foi baseada no relato de familiar, embora esta seja uma limitação de quase todos os estudos com paciente crítico. A avaliação da qualidade de vida prévia à internação não foi realizada, sendo outra limitação do estudo. Finalmente, nós não avaliamos o impacto do delirium a longo prazo. Apesar de ser uma limitação, a avaliação mais precoce adiciona alguns achados não investigados pelos outros estudos.

CONCLUSÃO

Nossos achados sugerem que os pacientes que apresentam delirium na unidade de terapia intensiva não apresentam piora da qualidade de vida 1 mês após a alta hospitalar, apesar de apresentarem maior prejuízo cognitivo e incapacidade funcional no momento da alta hospitalar.

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Editado por

Editor responsável: Antonio Paulo Nassar Jr.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Out 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2020

Histórico

• Recebido
  08 Jan 2020
• Aceito
  23 Mar 2020