Mapeamento de intervenções/atividades dos enfermeiros em centro quimioterápico: instrumento para avaliação da carga de trabalho¹

Resumos

OBJETIVOS:

identificar as intervenções/atividades desenvolvidas por enfermeiros em um centro quimioterápico, utilizando-se linguagem padronizada, e validar seu conteúdo.

MÉTODO:

utilizou-se triangulação de dados através da combinação de três fontes de informações: entrevista semiestruturada, análise de documentos e questionário. O instrumento, construído na taxonomia da Classificação de Intervenção de Enfermagem foi submetido à validação de conteúdo através de reuniões com os participantes.

RESULTADOS:

foram mapeadas e validadas 35 intervenções e 48 atividades organizadas em cinco domínios (fisiológico básico e fisiológico complexo, comportamental, segurança e sistema de saúde) e 11 classes.

CONCLUSÃO:

a identificação das intervenções/atividades do enfermeiro em centro quimioterápico instrumentaliza a determinação do tempo consumido e possibilita a mensuração da carga de trabalho, auxilia, também, na definição do papel desse profissional, possibilitando o redesenho do processo de trabalho e otimizando a produtividade.

Carga de Trabalho; Enfermagem Oncológica; Quimioterapia; Recursos Humanos de Enfermagem no Hospital; Cuidados de Enfermagem

OBJECTIVES:

identify the interventions/activities nurses develop at a Chemotherapy Center (CTC) using standardized language and validate their contents.

METHOD:

data triangulation was used through the combination of three information sources: semistructured interview, document analysis and questionnaire. The instrument, constructed in accordance with the Nursing Interventions Classification (NIC) taxonomy, was submitted to content validation through meetings with the participants.

RESULTS:

Thirty-five interventions and 48 activities were mapped and validated, organized in five domains (physiological: basic and physiological: complex, behavioral, safety and health system) and 11 classes.

CONCLUSION:

The identification of nurses' interventions/activities at CTC supports the determination of the time consumed and permits measuring the workload. It also helps to define these professionals' role, which permits the redesign of the work process and optimizes productivity.

Workload; Oncology Nursing; Chemotherapy; Nursing Staff at the Hospital; Nursing Care

OBJETIVOS:

identificar las intervenciones/actividades desarrolladas por enfermeros en un Centro Quimioterápico (CQT), utilizando lenguaje estandarizado, y validar su contenido.

MÉTODO:

fue utilizada triangulación de datos a través de la combinación de tres fuentes de informaciones: entrevista semiestructurada, análisis de documentos y cuestionario. El instrumento, construido en la taxonomía de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) fue sometido a la validación de contenido mediante reuniones con los participantes.

RESULTADOS:

Fueron mapeadas y validadas 35 intervenciones y 48 actividades organizadas en cinco dominios (fisiológico básico y fisiológico complexo, de la conducta, seguridad y sistema de salud) y 11 clases.

CONCLUSIÓN:

La identificación de las intervenciones/actividades del enfermero en CQT instrumentaliza la determinación del tiempo consumido y posibilita medir la carga de trabajo. También auxilia en la definición del papel de este profesional, posibilitando el rediseño del proceso de trabajo y optimizando la productividad.

Carga de Trabajo; Enfermería Oncológica; Quimioterapia; Personal de Enfermería en Hospital; Atención de Enfermería

Introdução

Carga de trabalho diz respeito a todas as atividades realizadas em um determinado período pela equipe no processo de cuidar e o tempo despendido para executar essas ações⁽¹⁾. Os estudos para mensuração de carga de trabalho do pessoal de enfermagem são usualmente constituídos por duas partes: a identificação e listagem de atividades e a mensuração do tempo consumido. As informações geradas instrumentalizam os gerentes de enfermagem na identificação das funções cuidativas da equipe, subsidiando o dimensionamento de pessoal⁽²⁾, retratam o fluxo e processo de trabalho⁽³⁾, permitindo seu redesenho, quando necessário, e, ainda, auxiliam a busca de estratégias para melhoria da produtividade e qualidade do cuidado⁽³⁾.

O termo intervenção de enfermagem designa qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clínico que o enfermeiro desempenha para melhorar os resultados do paciente/cliente⁽⁴⁾. Cada intervenção é detalhada em uma série de atividades. A atividade mostra o que uma pessoa faz na organização, abrangendo⁽⁴⁾ os comportamentos ou ações específicas realizadas por enfermeiros, para implementar intervenção que auxilia pacientes a obterem o resultado desejado.

Um dos mais antigos estudos de atividades realizadas por enfermeiros que se tem notícia foi publicado nos Estados Unidos, em 1934, listando 738 itens⁽⁵⁾. Desde então, o aumento da complexidade assistencial dos pacientes, desenvolvimento tecnológico e consolidação da enfermagem como ciência tem ocasionado mudanças e expansão das atividades.

Em 1992, um grupo de pesquisadoras da College of Nursing da University of Iowa, nos Estados Unidos, publicaram a Classificação das Intervenções de Enfermagem (sigla em inglês NIC - Nursing Interventions Classification), no intuito de padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrição de condutas específicas no ato de cuidar e possibilitar comparações dos cuidados realizados em diferentes cenários⁽⁴⁾. Nos anos subsequentes, a estrutura taxonômica foi revista e atualizada para abranger novas intervenções. Na versão mais recente⁽⁴⁾, encontram-se descritas 514 intervenções, organizadas em sete domínios (fisiológico básico, fisiológico complexo, comportamental, segurança, família, sistema de saúde e comunidade) e trinta classes. Cada intervenção está composta por um conjunto de atividades relacionadas, totalizando mais de 12.000 atividades descritas.

A gestão do tempo no trabalho é vista como recurso de vital importância nas organizações para melhoria dos processos e da produtividade⁽⁶⁾. É possível encontrar, na literatura nacional e internacional, diversas investigações sobre a alocação do tempo da equipe de enfermagem. Algumas têm como foco principal mapear as atividades e verificar a frequência em que ocorrem⁽⁷⁾; outras, a elaboração de instrumento para classificação das atividades⁽⁶⁾. Há, ainda, estudos que abordam o gerenciamento do tempo de trabalho em enfermagem, utilizando diferentes metodologias para sua mensuração em cenários como clínica médica⁽⁸⁾, unidade médico-cirúrgica⁽⁹⁾, alojamento conjunto⁽¹⁰⁾, unidade de emergência⁽¹¹⁾, unidade de telemetria⁽⁵⁾, dentre outros. A utilização da NIC como modelo para o desenvolvimento de medidas de carga de trabalho em enfermagem tem sido importante na literatura⁽¹²⁾.

Contudo, apesar da significativa produção científica sobre o fator tempo no trabalho, na área de enfermagem, poucos estudos têm sido realizados em ambulatório de oncologia e mais especificamente em Centro Quimioterápico (CQT). A utilização do método de amostragem de trabalho é abordada em pesquisa australiana para determinar as funções desempenhadas e carga de trabalho de enfermeiros em hematologia e radioterapia ambulatorial⁽¹³⁾. Relato de experiência sobre a adaptação de instrumentos disponíveis para medida de produtividade em ambulatório de oncologia é descrita em estudo americano⁽¹⁴⁾.

Esta investigação teve como objetivo identificar as intervenções/atividades desenvolvidas por enfermeiros em um CQT, utilizando linguagem padronizada, e validar seu conteúdo.

Método

Delineamento

Foi utilizada triangulação de dados para identificar as atividades desenvolvidas por enfermeiros, durante a aplicação de quimioterapia ambulatorial. Esse método consiste na utilização de múltiplas fontes de dados, a fim de se obter diferentes enfoques sobre o mesmo fenômeno⁽¹⁵⁾. A triangulação foi obtida através da combinação de três fontes de informação: 1. entrevista semiestruturada, 2. análise de documentos e 3. questionário.

O cenário escolhido para a realização deste estudo foi um centro quimioterápico de um hospital de grande porte com atendimento destinado, predominantemente, ao usuário do Sistema Único de Saúde (SUS). A instituição é um Centro de Alta Complexidade em Oncologia nível II (Cacon II) e considerada referência no atendimento ao paciente oncológico do Estado de São Paulo.

O CQT realiza cerca de 3.700 atendimentos/mês com infusão de 9.400 drogas mensalmente. A equipe multiprofissional é composta por dez médicos, dez enfermeiros (nove assistenciais e um supervisor), sete técnicos de enfermagem, cinco auxiliares de enfermagem e cinco farmacêuticos. O atendimento é realizado em seis salas, distribuídas da seguinte forma: salas 1 e 2 destinadas a pacientes acamados (20 leitos), salas 3 e 4 para pacientes do sexo feminino (30 poltronas) e salas 5 e 6 para atendimento masculino (26 poltronas).

Participaram do estudo nove enfermeiros assistenciais que atuavam na unidade investigada, durante o período de coleta de dados, realizada no período de maio a julho de 2010. Os profissionais eram, em sua maioria, do sexo feminino (n=7), apresentando idade média de 29 (DP=5) (variação 24-41) anos, tempo médio de atuação profissional de 5 (DP=1) (variação 5-14) anos e de atuação em CQT de 2 (DP=1,4) (variação1-5) anos. No que se refere à qualificação profissional, sete participantes eram especialistas em enfermagem oncológica e os demais estavam cursando a mesma especialização.

As fontes de informação

Entrevista

Para realizar uma primeira aproximação sobre o tema, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com enfermeiros que atuavam em quatro unidades ambulatoriais de quimioterapia (três particulares e uma pública), em diferentes cenários que o da pesquisa principal. Este estudo exploratório objetivou identificar, através de suas falas, as intervenções/atividades realizadas em seu processo de trabalho (listagem 1). A coleta de dados foi realizada durante o mês de agosto a novembro de 2009, por uma aprimoranda de enfermagem na área de oncologia.

Análise de documentos

Foi realizada, na CQT da pesquisa principal, a consulta dos registros das anotações de enfermagem existentes nos prontuários dos pacientes. Após leitura cuidadosa, intervenções/atividades foram identificadas, compiladas e organizadas, segundo a linguagem utilizada pelas enfermeiras (listagem 2).

Aplicação de questionário

Utilizou-se um instrumento contendo duas partes, acompanhado de uma carta explicativa sobre os objetivos do estudo. A primeira parte continha informações sobre as características pessoais e profissionais dos participantes. Na segunda, foi solicitado aos enfermeiros, lotados na CQT da pesquisa principal, que relacionassem todas as atividades e intervenções desenvolvidas durante sua jornada de trabalho diária, quer estivessem diretamente relacionadas ao paciente ou não (listagem 3).

Aspectos éticos

Antecipando a coleta de dados, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição campo de estudo (Parecer nº290/2010) e obtido aceite dos enfermeiros participantes através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Procedimento para coleta de dados

Construção do instrumento

As intervenções/atividades extraídas das entrevistas com os enfermeiros, em diferentes centros de quimioterapia (listagem 1), consulta dos prontuários (listagem 2) e as descritas pelos enfermeiros nos questionários (listagem 3) foram reunidas gerando uma listagem única. Procedeu-se, então, ao agrupamento por semelhança sendo retiradas as duplicidades. A Classificação de Intervenção de Enfermagem (NIC)⁽⁴⁾ foi utilizada como referencial teórico-metodológico neste estudo. Os termos utilizados pelos enfermeiros para descrever as atividades por eles realizadas foram alinhados, de acordo com essa taxonomia e enquadrados nos domínios e classes mais pertinentes. As intervenções/atividades que não apresentaram correspondência com a nomenclatura da NIC foram consideradas como atividades associadas ao trabalho de enfermagem e atividades pessoais. Entende-se como atividades associadas aquelas que não necessitam ser realizadas por profissional de enfermagem e, como atividades pessoais, as pausas realizadas no trabalho, relacionadas ao atendimento de necessidades fisiológicas e de descanso⁽¹⁶⁾.

Validação do instrumento

O instrumento construído em linguagem padronizada foi, posteriormente, submetido à validação de conteúdo⁽¹⁵⁾, para que se pudesse verificar se as atividades mapeadas eram relevantes e representativas da prática assistencial dos enfermeiros em CQT. Foram realizados dois encontros com duração de quatro horas, com nove enfermeiros assistenciais, participantes da pesquisa principal. Objetivou-se a apreciação sobre os itens propostos no instrumento em busca de consenso quanto à sua pertinência. Na ocasião, procedeu-se à elucidação de dúvidas quanto à denominação de algumas atividades. Considerou-se como validadas as intervenções/atividades que tiveram 100% de concordância.

Apresentação e tratamento dos dados

Os dados coletados foram tratados através da estatística descritiva e encontram-se apresentados como frequência, média e desvio-padrão.

Resultados

Construção do instrumento

Nas entrevistas com os enfermeiros, em diferentes centrais de quimioterapia, foram mencionadas 26 atividades, incluindo aquelas de cuidados diretos, indiretos, relacionados à organização da unidade e educativas.

A consulta dos registros da assistência de enfermagem existentes nos prontuários dos pacientes submetidos à terapia antineoplásica permitiu identificar as atividades realizadas pelos enfermeiros, como punção venosa, administração de medicamentos, cuidados na admissão, interpretação de exames laboratoriais, dentre outros. As listagens fornecidas pelos enfermeiros, através de questionário, resultaram em 166 itens que, após serem agrupados por semelhança, totalizaram 48 atividades.

Validação

O instrumento, contendo os domínios, classes, intervenções e atividades resultantes do agrupamento das etapas anteriores da pesquisa, foi submetido à validação de seu conteúdo pelos enfermeiros. Os participantes sugeriram o desmembramento de algumas atividades, exclusão ou inclusão de outras. Dessa forma, a composição final do instrumento passou a ser constituída por 35 intervenções e 48 atividades organizadas em cinco domínios (fisiológico básico, fisiológico complexo, comportamental, segurança e sistema de saúde) e 11 classes e atividades associadas ao trabalho de enfermagem e pessoais (Figuras 1, 2 e 3). Foram identificadas nove atividades no domínio fisiológico básico, treze no fisiológico complexo, uma no comportamental, seis no segurança e dezenove no sistema de saúde. Encontraram-se como atividades pessoais pausas para alimentação e atendimento a necessidades fisiológicas.

Figura 1
Intervenções/atividades identificadas pelos enfermeiros da CQT nos domínios fisiológico básico e complexo. Barretos, SP, Brasil, 2010

Figura 2
Intervenções/atividades identificadas pelos enfermeiros da CQT, no domínio sistema de saúde. Barretos, SP, Brasil, 2010

Figura 3
Intervenções/atividades identificadas pelos enfermeiros da CQT, nos domínios comportamental e segurança. Barretos, SP, Brasil, 2010

Discussão

A proposta deste estudo foi identificar e validar as intervenções/atividades realizadas por enfermeiros em quimioterapia ambulatorial. Para se obter maior acurácia, utilizaram-se fontes de informações diversificadas (entrevista, análise de documentos e questionário) em diferentes cenários.

Embora muitos pesquisadores tenham construído instrumentos como etapa inicial em estudos de alocação do tempo, poucos têm explicitado a forma como eles foram desenvolvidos. Há relatos de elaboração a partir de brainstorming com a equipe de enfermagem⁽¹³⁾, listagem computadorizada de um sistema de gestão hospitalar⁽⁵⁾, registros no prontuário de pacientes e observação direta da assistência^(10-11) e autorrelato de enfermeiros da unidade⁽⁹⁾. Outros, baseiam-se em revisão de literatura e experiências profissionais de pesquisadores⁽⁶⁾ ou realizam adaptação cultural de instrumento disponível na literatura⁽⁸⁾.

O número de atividades geradas nessas listagens varia. Em estudo realizado em unidades de radioterapia e onco-hematologia encontraram-se 24 atividades de cuidados diretos e 26 indiretos⁽¹³⁾; em unidade de telemetria - 22 atividades⁽⁵⁾ e em unidades de clinica médica⁽⁹⁾ 25 itens. Contudo, nenhum dos instrumentos citados trata especificamente das atividades dos enfermeiros em centro quimioterápico, dificultando comparações com as 48 atividades identificadas neste estudo.

A quimioterapia, dentre as diversas modalidades do tratamento do câncer, é talvez a que mais compromete o paciente no âmbito psicobiológico e social, devido às reações advindas das drogas utilizadas. Com o avanço da tecnologia na indústria farmacêutica, houve a inserção no mercado de uma diversidade de drogas antineoplásicas, requerendo novos protocolos clínicos de forma a atender as necessidades dessa clientela⁽¹⁷⁾.

A complexidade da terapêutica quimioterápica tem exigido do enfermeiro oncológico novas competências. De acordo com a Resolução 210/98, do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen)⁽¹⁸⁾, elas consistem em: planejar, organizar, supervisionar e executar atividades de enfermagem durante o tratamento, elaborar protocolos clínicos para prevenção, tratamento e minimização dos efeitos colaterais e difundir medidas de prevenção de riscos e agravos, mediante educação de pacientes/familiares. Também, o Instituto Nacional do Câncer (Inca), através de suas publicações, tem enfatizado ações de enfermagem na prevenção e controle do câncer⁽¹⁹⁾.

Os achados deste estudo permitiram observar que o maior número de intervenções/atividades estava relacionado aos domínios fisiológico complexo e sistema de saúde. No domínio fisiológico complexo na classe controle de medicamentos, houve predomínio de atividades relativas à administração de medicamentos nas suas diversas vias, especialmente endovenosa, a qual requer do enfermeiro habilidade técnica quando se aplicam drogas irritantes ou vesicantes. As atividades de cuidados com acesso venoso são recomendações profiláticas para segurança do paciente, em relação à infecção e extravasamento de drogas que podem causar danos importantes^(20-21), pois provocam irritação severa com a formação de vesículas e destruição tecidual, quando infiltradas fora do vaso sanguíneo^(21-22).

Sendo assim, o controle da perfusão tissular (intervenções para otimizar a circulação do sangue e líquidos nos tecidos)⁽⁴⁾, no CQT, é aspecto que preocupa a prática clínica do enfermeiro. Fatores de riscos de extravasamentos estão relacionados à fragilidade vascular cutânea, comum nesse grupo de pacientes, ocasionada pelo déficit nutricional, à ação esclerosante e irritante das drogas antineoplásicas e ao desgaste progressivo da rede venosa periférica, transfusão sanguínea, a aplicação de contrastes para exames e trombocitopenia⁽²²⁾. Atividades para essa classe exigem do enfermeiro habilidade para melhor seleção de um local para punção venosa. Também, para garantir maior segurança na aplicação de drogas antineoplásicas, é importante a utilização de cateteres venosos de longa permanência, sendo que a punção e a manutenção desse são atividades exclusivas do profissional enfermeiro⁽¹⁹⁾.

O controle da quimioterapia, entendido pela NIC como atividades explicativas dos processos da administração dos quimioterápicos e seus efeitos adversos, evidencia a necessidade de orientação ao paciente e familiares de como controlar ou minimizar os efeitos decorrentes do tratamento⁽¹⁷⁾, dentre os quais se destacam as náuseas. A importância dessa orientação é também enfatizada em outros estudos, realizados a partir da consulta de enfermagem em ambulatório de CQT⁽²³⁾, e também em atividades de aconselhamento e educação^(14,17). Dessa forma, os enfermeiros que trabalham em oncologia desempenham o importante papel na educação e informação do paciente em tratamento quimioterápico^(13,17).

Dentre as atividades listadas no domínio sistema de saúde, destaca-se a intervenção "interpretação de dados laboratoriais" pré-quimioterapia que requer do enfermeiro conhecimento e habilidade na utilização dessas informações, para tomada de decisão clínica referente à liberação ou não da quimioterapia.

Na literatura pesquisada, encontrou-se que o enfermeiro tem importante papel na avaliação dos exames laboratoriais dos pacientes em tratamento quimioterápico⁽¹⁷⁾, contudo, não esclarece a utilização dessas informações na prática clínica. No cenário investigado, o enfermeiro tem autonomia para decidir sobre a realização da aplicação ou não das drogas antineoplásicas a partir dos resultados laboratoriais.

Ainda, com base nesses resultados, pode ser identificada a neutropenia, um dos efeitos colaterais da quimioterapia indicativo do risco de infecção^(24-25), o que norteia o enfermeiro na abertura de protocolo clínico de neutropenia febril ou realização de triagem. Estudos demonstraram efetividade na diminuição dos índices de infecções quando empregados os protocolos de cuidados de enfermagem na prática oncológica⁽²⁴⁾. Simultaneamente à identificação de neutropenia, são realizadas ações educativas junto aos pacientes/familiares que enfatizam o reconhecimento prévio dos sinais e sintomas e orientação dos riscos de infecção.

Em estudo australiano, realizado em um Centro de Hematologia Oncológica, evidenciou-se que, de uma lista de dez atividades, a avaliação clínica foi considerada como a mais frequente e o maior consumo do tempo ocorreu no aconselhamento e educação de pacientes/familiares⁽¹³⁾. Na prática, essas atividades podem ser comparadas às do presente estudo, intervenção de "desenvolvimento de protocolos de cuidados" que, também, resulta na abertura de protocolos clínicos e ações educativas.

Os principais resultados deste estudo demonstraram que houve predomínio das atividades centradas na terapêutica antineoplásica, em decorrência dos efeitos adversos esperados dessas drogas. Não foram encontradas atividades no domínio "família" e "comunidade", tais como descritos na NIC.

Apesar de o conteúdo do instrumento ter sido validado pelos enfermeiros participantes, torna-se importante destacar que ele necessita, ainda, ser submetido a pré-teste antes de ser aplicado para a mensuração de carga de trabalho, etapa subsequente desta investigação. No entanto, apresenta contribuição para a enfermagem oncológica devido à inexistência de mapeamento de atividades de CQT em linguagem padronizada, podendo nortear o processo de trabalho nessa especialidade e futuras investigações nessa temática.

Conclusão

A realização deste estudo permitiu a identificação e validação de 48 atividades realizadas por enfermeiros de centro quimioterápico, durante o processo assistencial.

O mapeamento das atividades auxilia na definição do papel do enfermeiro em ambulatório de quimioterapia, possibilitando o redesenho do processo de trabalho, eliminando atividades que não agregam valor ao cliente. A identificação das atividades instrumentaliza a mensuração do tempo consumido no trabalho do enfermeiro e possibilita a determinação da carga de trabalho e produtividade da equipe.

Agradecimentos

As autoras expressam agradecimentos à Fundação Pio XII - Hospital do Câncer de Barretos e aos enfermeiros da Central de Quimioterapia pela receptividade, acolhida e apoio no decorrer da pesquisa.

• 1
  Apoio financeiro da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, processo nº 4331/2010.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2013

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2012
• Aceito
  07 Jan 2013