Validação da versão portuguesa do Questionário de Eficácia Clínica e Prática Baseada em Evidências

Resumos

OBJECTIVES:

to describe the process of translation and linguistic and cultural validation of the Evidence Based Practice Questionnaire for the Portuguese context: Questionário de Eficácia Clínica e Prática Baseada em Evidências (QECPBE).

METHOD:

a methodological and cross-sectional study was developed. The translation and back translation was performed according to traditional standards. Principal Components Analysis with orthogonal rotation according to the Varimax method was used to verify the QECPBE's psychometric characteristics, followed by confirmatory factor analysis. Internal consistency was determined by Cronbach's alpha. Data were collected between December 2013 and February 2014.

RESULTS:

358 nurses delivering care in a hospital facility in North of Portugal participated in the study. QECPBE contains 20 items and three subscales: Practice (α=0.74); Attitudes (α=0.75); Knowledge/Skills and Competencies (α=0.95), presenting an overall internal consistency of α=0.74. The tested model explained 55.86% of the variance and presented good fit: χ2(167)=520.009; p = 0.0001; χ2df=3.114; CFI=0.908; GFI=0.865; PCFI=0.798; PGFI=0.678; RMSEA=0.077 (CI90%=0.07-0.08).

CONCLUSION:

confirmatory factor analysis revealed the questionnaire is valid and appropriate to be used in the studied context.

Evidence-Based Nursing; Methods; Evidence-Based Practice

OBJETIVOS:

describir el proceso de traducción y validación lingüística y cultural para el contexto portugués del Cuestionario de Eficacia Clínica y Práctica Basada en Evidencias (CECPBE).

MÉTODO:

se desarrolló un estudio metodológico y transversal. Fue efectuada traducción y retroversión de acuerdo con los estándares usuales. En la determinación de las características psicométricas del CECPBE se utilizó el Análisis de Componentes Principales con rotación ortogonal, según el método Varimax, seguido por análisis factorial confirmatorio. La consistencia interna fue determinada por el valor alfa de Cronbach. La recolección de datos ocurrió entre diciembre de 2013 y febrero de 2014.

RESULTADOS:

participaron 358 enfermeros que ejercían la práctica clínica en un centro hospitalario en el norte de Portugal. El CECPBE presenta 20 ítems y tres subescalas: Prácticas (α=0,74); Actitudes (α=0,75); Conocimientos/Habilidades y Competencias (α=0,95), presentando consistencia interna global de α=0,74. En el modelo probado se obtuvo variancia explicada de 55,86%. El modelo demostró un buen ajuste: χ2(167)=520,009; p=0,0001; χ2df=3,114; CFI=0,908; GFI=0,865; PCFI=0,798; PGFI = 0,678; RMSEA = 0,077 (IC90%=0,07-0,08).

CONCLUSIÓN:

a través del análisis factorial confirmatorio se demostró que el cuestionario es válido y adecuado para utilización en el contexto estudiado.

Enfermería Basada en la Evidencia; Métodos; Práctica Clínica Basada en la Evidencia

Introdução

A prática de enfermagem baseada na evidência é definida como o processo em que os enfermeiros tomam decisões clínicas utilizando a melhor evidência científica disponível, recorrendo a sua experiência clínica e às preferências do paciente, no contexto dos recursos disponíveis⁽¹⁾. Numa ampla revisão sistemática, efetuada em 2004⁽²⁾, foram identificados 630 artigos publicados entre 1972 e 2001, relativos à utilização de evidências resultantes de investigação sobre a prática de enfermagem. Esta concluiu que, apesar do crescente interesse por barreiras e facilitadores à utilização da pesquisa, a área em estudo era relativamente subdesenvolvida, justificando o desenvolvimento adicional de trabalho conceitual e suporte. Apesar da expressividade dos achados bibliométricos, identificando a realização de diversos estudos^(3-7) sobre Prática Baseada em Evidência (PBE), elaborados sob diversos focos de atenção como barreiras, atitudes, práticas, perceções, crenças, entre outros, ainda não encontram-se disponíveis para utilização no contexto português um conjunto alargado de instrumentos devidamente validados, que possibilitem avaliar com rigor e de modo sistemático as competências dos enfermeiros relativas à PBE e, por conseguinte, permitir a estruturação de estratégias de intervenção e implementação que favoreçam a sua adoção sustentada e de modo generalizado. Neste sentido, constatam-se as múltiplas dimensões que influenciam os processos de translação e incorporação de evidências na prática clínica, sendo que estes têm sido alvo de atenção⁽⁸⁾ na construção de instrumentos de avaliação. Reportando-se em concreto ao Evidence Based Practice Questionnaire, desenvolvido em 2006, por Upton & Upton⁽⁹⁾, sua concepção reuniu informações e opiniões sobre o uso de práticas com base em evidências obtidas por profissionais da saúde, sendo pertinente a validação, para utilização de modo generalizado, uma vez que é atualmente recorrente em múltiplos contextos, estando disponível além da versão original, em inglês, uma versão espanhola⁽¹⁰⁾, obtida através de um estudo de validação efetuado em 2009. Observando que sua construção e caraterísticas denotavam uma probabilidade elevada de aplicação referente à prática de enfermagem desenvolvida em Portugal, elaborou-se o presente estudo, cuja finalidade é descrever o processo de tradução e validação linguística e cultural para o contexto português do Questionário de Eficácia Clínica e Prática Baseada em Evidências (QECPBE), possibilitando não apenas a avaliação de práticas, atitudes, conhecimentos/habilidades e competências, mas o alicerce de intervenções delineadas à melhoria da proficiência nesta área, por parte dos profissionais de enfermagem.

Método

O Questionário de Eficácia Clínica e Prática Baseada em Evidências (QECPBE) é um instrumento de autopreenchimento, cuja versão original contempla 24 itens avaliados através de uma escala de diferencial semântico, organizado em três dimensões. O primeiro componente avalia as Práticas e recorre a uma escala tipo Likert, que vai do 1 (nunca) ao 7 (frequentemente), integrando seis itens. No segundo componente avaliam-se as Atitudes, através do posicionamento de proximidade adotado para cada par de questões, num total de quatro itens. Finalmente, o terceiro componente pretende avaliar Conhecimentos/Habilidades e Competências através de uma escala tipo Likert, que oscila entre 1 (pior) e 7 (melhor), num somatório de 14 itens. Decidiu-se proceder a sua tradução e adaptação para o contexto português, estudando suas propriedades psicométricas. Após obtenção da autorização formal dos autores da versão original, procedeu-se à tradução do questionário em inglês para português, com recurso a dois tradutores independentes. Neste processo de tradução foram clarificados os equivalentes semânticos de alguns termos. Posteriormente, recorreu-se a um painel de peritos para examinar a equivalência conceitual dos diversos itens, obtendo um resultado final por consenso. Uma retroversão foi desenvolvida por um tradutor independente e analisaram-se as concordâncias e diferenças. Finalmente, efetuou-se análise do instrumento, referente ao formato, aparência, compreensão visual dos itens e receptividade ao conteúdo.

Através de uma amostragem acidental desenvolveu-se um estudo metodológico de cariz transversal, num centro hospitalar e acadêmico do norte de Portugal. Tendo em conta a natureza do instrumento, foram envolvidos exclusivamente enfermeiros que exercem a prática clínica em tempo integral ou de um modo predominante face a outras vertentes do exercício profissional, como gestão, ensino ou investigação. A coleta de dados ocorreu nos seguintes departamentos e serviços do hospital: Urgência Geral, Cuidados Intensivos, Medicina, Cirurgia, Cirurgia Vascular, Pediatria, Ortopedia, Urologia e Consulta Externa. Foram asseguradas todas as autorizações que permitiram a elaboração do estudo, nomeadamente e entre outras, das Direções Clínicas e de Enfermagem, da Comissão de Ética e do Conselho de Administração. Distribuíram-se 995 questionários de autopreenchimento, sendo devolvidos 358 válidos. Deste modo, obteve-se uma taxa de reposta de 36%. Os participantes (n=358) aceitaram voluntariamente a participação no estudo, sendo considerado como consentimento o envio válido do questionário preenchido. A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2013 e março de 2014.

Para o tratamento estatístico dos dados utilizou-se o programa SPSS, versão 22.0, recorrendo-se à estatística paramétrica e multivariada. A fidelidade das subescalas foi avaliada através do coeficiente alfa de Cronbach, que fornece a medida de consistência interna da escala. Efetuou-se a análise fatorial exploratória através da Análise dos Componentes Principais, com recurso à rotação ortogonal, segundo o método Varimax. A adequação dos dados para utilização desta análise foi verificada pelos critérios de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e pelo teste de Bartlett. Na confirmação do número de fatores foram seguidos os seguintes critérios⁽¹¹⁾: (1) eigenvalues >1; (2) exclusão das cargas fatoriais <0,40; (3) cada fator deve explicar no mínimo 5% da variância; (4) aplicação dos princípios de descontinuidade. A validade fatorial foi avaliada através da Análise Fatorial Confirmatória (AFC), com recursos ao AMOS (versão 21, SPSS-IBM). A existência de outliers foi avaliada pela distância quadrada de Mahalanobis e a normalidade avaliada pelo coeficiente de assimetria e curtose univariadas e multivariadas. Considerou-se como entrada a matriz de covariância, adotando-se o método ML (Maximum Likelihood) de estimação. A qualidade do ajustamento do modelo foi efetuada de acordo com os índices e respetivos valores de referência^(12-13). O ajustamento local foi avaliado pelos pesos fatoriais e pela fiabilidade individual dos itens. Considerou-se o Goodness-of-fit index (GFI), o Adjusted goodness-of-fit index (AGFI), o Comparative Fit Index (CFI) e a Root Mean Square Error Approximation (RMSEA). O GFI, AGFI e CFI devem ser próximos de 0,90, enquanto o RMSEA recomendado é de até 0,08^(12-13). O ajustamento do modelo às considerações teóricas foi além dos índices de modificação.

Resultados

A maioria dos participantes (n=358) no estudo, de acordo com a Tabela 1, era do sexo feminino (78%), predominando a faixa etária entre 30 e 39 anos (48,0%), tendo 49% concluído a graduação em enfermagem (licenciatura) há menos de quatro anos (ano de formação ≥ 2011). Sendo o instrumento composto, no total, por 24 itens de avaliação, admitindo em cada um sete possibilidades de resposta, obteve-se um número de participantes para o preenchimento completo dos requisitos de dimensão da amostra, cumprindo critérios⁽¹⁴⁾ de potência e fiabilidade.

Tabela 1 -
Caraterização da amostra de acordo com sexo, idade e tempo de graduação, Porto, Portugal, 2014

			n	%
Sexo
	Masculino		79	22,0
	Feminino		279	78,0
	Total		358	100
Idade
	20-29		79	22
	30-39		172	48
	40-49		75	21
	50-59		32	9
	Total		358	100
Conclusão da graduação
	Ano de graduação
		≤ 2000	126	35
		2001 - 2010	57	16
		≥ 2011	175	49
		Total	358	100

A versão original⁽⁹⁾ do QECPBE apresenta 24 itens e três subescalas: Práticas (α = 0,85); Atitudes (α=0,79); Conhecimentos/Habilidades e Competências (α=0,91); e tem consistência interna global de α=0,87. A análise dos componentes principais sugere cinco dimensões que explicam 65,78% do total da variância, sendo o alfa de Cronbach de 0,84. No entanto, forçando a três dimensões, na linha do que propõem os autores do questionário original e rejeitando um item (P7), por apresentar um comportamento anômalo de sobreposição nos componentes 1 e 2, obteve-se valor final de alfa de Cronbach α=0,74, sendo, neste caso, explicado por 55,86% do total da variância. Neste refinamento, obteve-se os seguintes valores de alfa de Cronbach para cada uma das dimensões analisadas: Práticas (α=0,74); Atitudes (α=0,75); Conhecimentos/Habilidades e Competências (α=0,95). A Tabela 2 apresenta a análise dos componentes principais na versão obtida com três dimensões. Nota-se que as três dimensões agora apresentadas são sobreponíveis às propostas pelos autores do estudo original, sendo compostas pelos mesmos itens, à exceção do excluído (P7 - A minha carga é demasiada para que eu me possa manter atualizado em relação a todas as novas evidências / As novas evidências são tão importantes que eu arranjo tempo no meu horário de trabalho).

Tabela 2 -
Análise dos componentes principais (3 dimensões)

Item	Componentes
	1	2	3
6. Partilhou essa informação com colegas	-,003	,580	-,036
5. Avaliou os resultados da sua prática	,122	,652	,039
4. Integrou as evidências que encontrou na sua prática	-,002	,692	,043
3. Analisou criticamente e segundo critérios explícitos, qualquer literatura que tenha encontrado	,019	,668	,017
2. Localizou as evidências relevantes após ter formulado a pergunta	,007	,718	,044
1. Formulou uma pergunta de partida claramente definida, como início de um processo para preencher essa lacuna	,018	,642	,025
11. Competências de pesquisa	,799	,031	-,027
12. Competências em TI (Tecnologias de Informação)	,700	,042	,002
13. Monitorização e revisão de competências práticas	,798	-,016	-,074
14. Conversão das suas necessidades de informação numa pergunta de investigação	,729	-,092	-,065
15. Perceção dos principais tipos e fontes de informação	,834	,038	-,029
16. Capacidade de identificar lacunas na sua prática profissional	,732	,067	,049
17. Saber como obter as evidências	,816	,004	,011
18. Capacidade de analisar, de forma crítica, as evidências segundo normas definidas	,865	,026	,011
19. Capacidade de determinar a validade (aproximação da verdade) do material	,831	-,022	-,021
20. Capacidade de determinar a utilidade (aplicabilidade clínica) do material	,843	,037	,029
21. Capacidade de aplicar a informação a casos individuais	,835	,043	,010
22. Partilha de ideias e informação com colegas	,725	,088	,147
23. Divulgação de novas ideias sobre os cuidados aos colegas	,703	,078	,110
24. Capacidade de rever sua própria prática	,744	,054	,094
8. Não me agrada que a minha prática clínica seja questionada / Acolho com agrado as perguntas sobre a minha prática	,051	-,031	,770
9. A prática com base em evidências é uma perda de tempo / A prática baseada em evidências é essencial à prática profissional	-,051	,028	,853
10. Mantenho-me fiel a métodos testados e aprovados, ao invés de mudar para algo novo / A minha prática mudou devido às evidências que encontrei	,079	,121	,815

Com recurso à AFC testou-se o modelo sugerido pela análise fatorial exploratória (AFE), que incluía três variáveis latentes e 23 variáveis observáveis, obtendo-se um ajustamento ao modelo insatisfatório. Através da leitura dos índices de modificação testou-se um novo modelo com exclusão dos itens (P22 - Partilha de ideias e informação com colegas; P23 - Divulgação de novas ideias sobre os cuidados aos colegas; e P24 - Capacidade de rever a sua própria prática), obtendo-se, assim, um bom ajuste: χ² (167) = 520,009; p = 0,0001; χ²df = 3,114; CFI = 0,908; GFI = 0,865; PCFI = 0,798; PGFI = 0,678; RMSEA = 0,077 (IC90%=0,07-0,08). Todas as cargas fatoriais entre as variáveis latentes e as variáveis observadas foram estatisticamente significativas.

Na Tabela 3 observa-se os resultados do modelo trifatorial confirmatório do QECPBE-20. Sua leitura permite identificar os itens alocados a cada uma das dimensões e que serviram de base à versão portuguesa do QECPBE.

Tabela 3 -
Modelo trifatorial confirmatório do QECPBE-20

	Componentes
	Conhecimento/Habilidades, Competências	Práticas	Atitudes
P6		,578
P5		,653
P4		,693
P3		,670
P2		,718
P1		,643
P11	,817
P12	,723
P13	,805
P14	,762
P15	,853
P16	,702
P17	,835
P18	,871
P19	,849
P20	,850
P21	,823
P8			,776
P9			,855
P10			,822

Em função das diversas análises produzidas, apresenta-se na Figura 1 a versão portuguesa do QECPBE-20. composta pelas subescalas anteriormente identificadas, incluindo o enquadramento inicial e explicativo de sua utilização e autopreenchimento.

Figura 1 -
Questionário sobre Eficácia Clínica e Prática Baseada em Evidências

Este questionário foi concebido para reunir informações e opiniões sobre o uso de práticas, com base em evidências obtidas pelos profissionais da saúde. Não existem respostas certas ou erradas, mas o interesse por suas opiniões e a utilização de evidências em suas práticas.

Discussão

Perante os resultados verificados, o modelo trifatorial exposto do QECPBE-20 apresenta evidência empírica para sua utilização, nomeadamente no que concerne à validade do constructo, bem como à análise da fiabilidade das variáveis latentes. Confrontando a análise efetuada com o questionário original⁽⁹⁾ e com a versão espanhola⁽¹⁰⁾, verificou-se sobreposição genérica de resultados, sendo que na versão portuguesa obteve-se uma versão final com 20 itens e valores de significância estatística superiores aos da versão espanhola.

Observando-se estudos^{(3-4,8,15-16)} relativos a instrumentos e à avaliação da prática baseada em evidência, o QECPBE-20 apresentou alguma limitação, no que refere-se às dimensões contempladas, nomeadamente no que relaciona-se com as bases de conhecimento sobre a prática clínica, mudança da prática sustentada na evidência, facilitadores para a mudança e habilidades. De modo análogo, as barreiras face à PBE são ignoradas no presente instrumento, embora haja peso significativo na incorporação da efetiva enfermagem, baseada em evidências⁽⁶⁾, tanto por fatores pessoais, profissionais e acadêmicos quanto organizacionais. Deste modo, a utilização do QECPBE-20 deverá ser complementada por outros instrumentos disponíveis e igualmente validados para a realidade portuguesa^(15,17). A aplicação conjunta possibilitará avaliação de competências metodológicas relativas à PBE, permitindo sua utilização, entre outros âmbitos, relacionada com a formação a este nível e na implementação de programas promotores da integração de evidências na prestação de cuidados. Por outro lado, estes instrumentos poderão ajudar a traçar um perfil dos profissionais que serão chamados a tomar decisões⁽¹⁸⁾, sendo que estas deveriam sempre ter como base o melhor conhecimento científico disponível. A esse respeito e como demonstrado^(18-19), para o desenvolvimento de uma prática segura e profissional, os enfermeiros necessitam de mais conhecimentos, desenvolvimento de habilidades e confiança efetiva na tomada de decisões. Ao adquirir confiança e com prática segura, os profissionais tendem a conhecer a melhor forma de utilização do conhecimento na investigação na prática.

Uma outra vertente que deve ser alvo de ponderação futura relaciona-se à possível limitação aportada pelo contexto de exercício profissional dos enfermeiros do presente estudo, centrado numa única organização hospitalar, mesmo em dimensão muito significativa e inserida num centro acadêmico. Assim, admite-se a importância da realização de estudos posteriores, em outros contextos, referente à atenção primária em saúde, para verificação de resultados com valores concordantes ou divergentes. Na perspetiva organizacional, admite-se algumas diferenças em termos de PBE.

Conclusão

A análise realizada demonstrou evidência empírica sobre o questionário, sendo válido e adequado para utilização no contexto português, com robusta consistência interna. Face aos resultados obtidos, pode-se promover a disseminação e utilização sistematizada do QECPBE-20.

Os resultados satisfatórios deste processo de validação reforçam sua importância, considerando, sobretudo, as respectivas implicações práticas. Estas podem ser verificadas em vários níveis, como nos educativos, promovendo competências e capacidades, e ainda, na prestação direta de cuidados ou da própria investigação em enfermagem, envolvendo os profissionais. A avaliação de práticas, atitudes, conhecimentos/habilidades e competências deverá ser uma vertente de suporte estrutural e um alicerce na definição de intervenções personalizadas e dirigidas a grupos e contextos organizacionais específicos, visando promoção e dinamização da PBE entre os enfermeiros.

Agradecimentos

Aos autores do EBPQ pela autorização e colaboração no processo de validação, bem como a todos os enfermeiros que aceitaram em participar no estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Feb-Apr 2015

Histórico

• Recebido
  15 Ago 2014
• Aceito
  04 Dez 2014