Indicadores para avaliação da qualidade de programas de prevenção de risco ocupacional de tuberculose: São viáveis?

Resumo

Objetivo:

analisar a viabilidade de indicadores de qualidade para avaliação de programas hospitalares de prevenção de tuberculose ocupacional.

Método:

estudo descritivo transversal. Testaram-se indicadores de avaliação de programas de prevenção de tuberculose ocupacional em seis hospitais. O critério para definir a viabilidade foi o tempo necessário para aplicar os indicadores.

Resultados:

o tempo necessário para avaliar os indicadores variou de 02'52'' até 15h11'24''. O indicador para a avaliação da estrutura demandou menor tempo; o maior tempo foi utilizado com os indicadores de processo, incluindo a observação das práticas dos trabalhadores de saúde em relação ao uso de máscaras N95. Um dos indicadores de resultados de tuberculose deixou de ser testado em cinco situações devido à falta de uso do teste tuberculínico nessas instituições. O tempo necessário para aplicar indicadores em relação aos resultados de tuberculose ocupacional depende em grande parte do nível da organização da estrutura administrativa para a coleta de dados.

Conclusões:

os indicadores de avaliação da estrutura de prevenção de tuberculose ocupacional são altamente viáveis. No entanto, a viabilidade de aplicação dos indicadores de processo e de resultado é limitada devido a variações relevantes em questões administrativas nas instituições de saúde.

Descritores:
Tuberculose; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Riscos Ocupacionais

Abstract

Objective:

to analyze the feasibility of quality indicators for evaluation of hospital programs for preventing occupational tuberculosis.

Method:

a descriptive cross-sectional study. We tested indicators for evaluating occupational tuberculosis prevention programs in six hospitals. The criterion to define feasibility was the time spent to calculate the indicators.

Results:

time spent to evaluate the indicators ranged from 2h 52min to 15h11min 24sec. The indicator for structure evaluation required less time; the longest time was spent on process indicators, including the observation of healthcare workers' practices in relation to the use of N95 masks. There was an hindrance to test one of the indicators for tuberculosis outcomes in five situations, due to the lack of use of tuberculin skin test in these facilities. The time requires to calculate indicators in regarding to the outcomes for occupational tuberculosis largely depends upon the level of organizational administrative structure for gathering data.

Conclusions:

indicators to evaluate the structure for occupational tuberculosis prevention are highly feasible. Nevertheless, the feasibility of indicators for process and outcome is limited due to relevant variations in administrative issues at healthcare facilities.

Descriptors:
Tuberculosis; Quality Indicators, Health Care; Occupational Risk

Resumen

Objetivo:

analizar la viabilidad de los indicadores de calidad de la evaluación de los programas hospitalarios para la prevención de la tuberculosis en el trabajo.

Metodología:

estudio descriptivo transversal. Se probaron los indicadores dirigidos a evaluar los programas para la prevención de la tuberculosis laboral en seis hospitales. El criterio para definir la viabilidad fue el tiempo para aplicar los indicadores.

Resultados:

el tiempo empleado para la evaluación de los los indicadores varió desde 02'52 '' hasta 15h11'24 ''. El indicador para la evaluación de la estructura requiere menos tiempo; se invirtió más tiempo en los indicadores de proceso, lo que incluye la observación de las prácticas de los empleados del cuidado de salud en relación con el uso de máscaras N95. No se pudo probar uno de los indicadores de resultados de tuberculosis en cinco situaciones debido a la falta de uso de la prueba de la tuberculina en estas centros. El tiempo necesario para aplicar los indicadores en relación con los resultados por tuberculosis laboral depende en gran medida del nivel de organización de la estructura administrativa para la recopilación de datos.

Conclusiones:

los indicadores para evaluar la estructura para la prevención de la tuberculosis laboral son altamente factibles. Sin embargo, la viabilidad de aplicación de los indicadores de proceso y el resultado es limitada debido a las variaciones relevantes en cuestiones administrativas en los centros sanitarios.

Descriptores:
Tuberculosis; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Riesgos Laborales

Introdução

A tuberculose continua a ser uma ameaça em nível mundial. Consequentemente, muitos profissionais da saúde (PrS) estão expostos ao risco de ser infectados e adquirir essa doença¹. Bons programas de prevenção devem ser estabelecidos para evitar este resultado indesejável nas instituições de saúde. Para avaliar tais programas, indicadores de qualidade podem ser utilizados para identificar o nível de conformidade com as práticas recomendadas.

A tecnologia de indicadores de qualidade tem sido cada vez mais utilizada para avaliar as práticas de cuidados em saúde. Eles são medidas quantitativas de características ou atributos de um determinado processo ou sistema², os quais podem indicar a qualidade dos cuidados de saúde prestados, bem como necessidades específicas de melhoria³. Três categorias clássicas têm sido utilizadas para classificá-los: estrutura, processo e resultado^2,4. A vantagem de uma sobre a outra encontra-se nas características do fenômeno a ser mensurado.

Os indicadores de estrutura referem-se às características exigidas, tais como recursos humanos, equipamentos, sistemas de informação, etc. Indicadores de processo mensuram a dinâmica de um determinado processo, como esse processo em particular foi realizado. Os indicadores de resultado mensuram a frequência com que algum evento ocorre e avaliam os objetivos finais, tais como mortalidade, morbidade ou a satisfação do paciente^2,5. Indicadores ideais incluem características como aceitabilidade, objetividade, efetividade, confiabilidade, viabilidade e disponibilidade, comunicação, facilidade de interpretação, reprodutibilidade, contexto, sensibilidade à mudança, eficiência e comparabilidade⁶.

Em 2006 um grupo de pesquisadores do Brasil construiu e validou um conjunto de indicadores para avaliação da qualidade dos programas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), incluindo tuberculose ocupacional. Eles também podem ser utilizados ​​para avaliar a medida em que o controle de IRAS difere entre as instituições^5,7. Embora o conteúdo tenha sido validado por profissionais especialistas, esses indicadores ainda não foram totalmente testados.

Devido à grande dificuldade em encontrar padrões para avaliação de viabilidade na literatura, os melhores critérios para a definição de viabilidade foram previamente discutidos em um grupo focal com especialistas^6,8. O critério "tempo" foi escolhido como uma forma de classificar tais indicadores como viáveis. O indicador é considerado viável desde que o tempo necessário para sua aplicação seja o mais curto possível. Quanto menor o tempo, menores os gastos com recursos humanos e maior a probabilidade de que o indicador seja amplamente utilizado.

O objetivo do presente estudo foi analisar a viabilidade desses indicadores de qualidade para a avaliação de programas de prevenção de tuberculose ocupacional.

Métodos

Este estudo descritivo transversal testou a viabilidade de indicadores de qualidade para avaliação dos elementos de estrutura, processo e resultado de programas de prevenção de tuberculose ocupacional em diferentes instituições de saúde. O tempo necessário para a aplicação dos indicadores foi avaliado como uma medida da viabilidade.

Os indicadores de qualidade com uma breve descrição, fórmula, valores ideais, fontes de informação, componentes de análise, critérios de avaliação e de amostra estão descritos na Figura 1.

Os indicadores foram aplicados em seis diferentes instituições na cidade de São Paulo, Brasil, atendendo aos seguintes requisitos: a) cuidados hospitalares agudos, b) instituições pública ou privada, c) atendimento a pacientes com tuberculose pulmonar ou laríngea suspeita ou confirmada em fase bacilar, e d) ter uma Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (CCIH) formalmente constituída.

As variáveis ​​selecionadas foram utilizados para caracterizar as instituições participantes e identificar os componentes que possam contribuir para as variações no tempo necessário para aplicar os indicadores. Essas variáveis ​​incluíram o número de leitos ativos; a prevalência média de internações diárias (ou mensais) com tuberculose bacilar pulmonar ou laríngea e indicação de precauções por aerossóis, número de empregados na instituição e natureza da instituição (pública/privada/filantrópica).

Os dados foram coletados em um formulário padronizado e o tempo foi mensurado utilizando-se um cronômetro. As variáveis ​​secundárias foram coletadas a fim de identificar os elementos que justificaram o tempo utilizado para coletar cada indicador. Períodos de interrupção e intervalos de tempo foram deduzidos do tempo total da atividade. Além disso, o tempo necessário para a caracterização da instituição, bem como o tempo necessário para ter acesso às instalações hospitalares (recepção, elevadores, etc.) não foram incluídos na coleta de dados. Os indicadores foram testados pelo mesmo pesquisador em todas as unidades de saúde (T.R.S.).

As variáveis ​​de análise foram o tempo necessário para: a) coleta de dados e b) consolidação e análise de dados. Comparou-se o tempo necessário para análise de cada indicador nas diferentes instituições.

Os dados foram coletados a partir de dezembro de 2010 a julho de 2012. Esse período foi necessário para concluir a coleta de dados em todas as seis instituições devido ao pequeno número de pacientes internados com tuberculose pulmonar ou laríngea colocados em precauções para aerossóis em alguns hospitais. A análise dos dados foi descritiva.

Figura 1
Indicadores de avaliação de programas de prevenção e controle de risco biológico de tuberculose ocupacional de acordo com Takahashi⁷. São Paulo, SP, Brasil, 2011

Resultados

Entre as seis instituições nas quais foram testados os indicadores de qualidade, quatro eram hospitais gerais, uma era hospital especializado em atendimento de doenças infecciosas, e uma era hospital geral, apesar de servir como referência para tratamento da tuberculose (Tabela 1). Dentre os 2655 leitos das seis instituições, 55,54% (1480) eram públicos. No total, essas instituições têm cerca de 24271 profissionais de saúde, 45,91% (11.145) no setor público. Entre os 690 pacientes hospitalizados com suspeita ou diagnóstico de tuberculose laríngea ou pulmonar, 94,63% (653) foram admitidos em instituições públicas.

Todas as instituições avaliadas tinham a mesma recomendação para o uso de respirador particulado N95: colocá-lo na antessala ou no corredor antes de entrar no quarto de um paciente com tuberculose bacilar laríngea ou pulmonar conhecida ou suspeita.

O indicador TORPS resultou em um mínimo de esforço e tempo necessários para sua aplicação em todas as instituições (Tabela 1). Em relação ao indicador TOSCI, a informação necessária para sua composição não foi encontrada em cinco das seis instituições de saúde. Vários argumentos foram usados para informar a ausência do uso de Teste Tuberculínico (TT): falta de pessoal treinado para realizar o teste, porosidade da coleta, frequente falta de acompanhamento dos PrS para caracterização apropriada da reação; dificuldade em identificar o período de tempo exato da exposição do PrS à micobactéria.

O indicador TOI foi coletado em cinco das seis instituições; houve apenas uma instituição de saúde onde os dados não foram organizados de tal forma que pudessem ser coletados. O tempo utilizado para coletar esse indicador não foi tão longo, mas dependeu do nível de organização de dados.

O indicador TOPWC demandou maior tempo para sua aplicação (Tabela 1). Ressalta-se que, geralmente, os hospitais públicos demandavam menos tempo para coleta de dados do que o setor privado. Nos hospitais públicos, geralmente há mais pacientes internados com tuberculose, por isso, foi possível observar dois ou mais pacientes ao mesmo tempo, alcançando-se mais rápido 51 observações.

Tabela 1
Caracterização das instituições pesquisadas e tempo necessário para a coleta e consolidação de indicadores de qualidade para os programas de prevenção de tuberculose ocupacional. São Paulo, SP, Brasil, 2011-2012

Instituição
Características	A	B	C	D	E	F
Número de leitos ativos Número de pacientes com tuberculose bacilar laríngea ou pulmonar hospitalizados no último ano, indicando isolamento	220	983	341	220	614	277
	489	96	11	11	15	68
Número de profissionais da saúde na instituição	1737	6000	4126	1300	9700	1408
Natureza da instituição	Pública	Pública	Privada	Privada	Privada	Pública
Tempo necessário para coleta de dados e consolidação do indicador (h/min/seg)
TORPS*	00:24:39	00:18:38	00:17:56	00:12:19	00:23:54	00:18:25
TOI† TOSCI ‡	01:02:03	00:19:40	-	00:04:15	00:02:52	00:03:27
	-	00:06:58	-	-	-	-
TOPWC§	04:44:28	04:56:15	14:23:13	15:11:24	08:37:49	11:44:58
Consolidação dos dados	01:17:57	01:13:25	01:00:07	01:04:30	00:58:39	01:01:08
Tempo total	07:29:08	06:55:33	15:51:16	16:32:28	10:03:14	13:17:58

• ^*
  Estrutura do Programa de Prevenção de Risco de Tuberculose Ocupacional. ^† Incidência de Tuberculose Ocupacional. ^‡ Incidência de Conversão no Teste Tuberculínico Ocupacional. ^§Conformidade dos Profissionais à Prevenção da Tuberculose Ocupacional

Discussão

Muitos indicadores de qualidade têm sido propostos na literatura, porém poucos foram avaliados quanto à viabilidade de aplicação, o que cria uma lacuna entre teoria e prática. No entanto, a recomendação para a sua utilização é bastante frequente. Até onde se sabe, o presente estudo é o primeiro a avaliar a viabilidade de indicadores de qualidade, utilizando como critério o tempo necessário para aplicá-los.

Informações sobre a qualidade do atendimento dependem da disponibilidade de dados. Portanto, é difícil mensurar qualidade sem informação correta e consistente, as quais muitas vezes estão indisponíveis⁸. Um estudo anterior avaliou a viabilidade de indicadores de qualidade relacionados à prostatectomia radical e concluiu que os indicadores que não obtinham mais de 25,9% das informações necessárias foram considerados inviáveis⁹. Também foi demonstrado previamente que os indicadores de qualidade quanto ao tratamento antibiótico de infecções complicadas do trato urinário são considerados viáveis se os dados necessários para avaliar o indicador puderem ser coletados a partir dos dados disponíveis em mais de 70% dos casos¹⁰. Os indicadores devem demandar facilidade para obtenção ou disponibilidade de dados como condição de viabilidade, resultando em mínimo esforço e custo adicional^6,11. Uma vez que o tempo necessário para coleta e análise de dados reflete tanto os esforços quanto os custos, menor tempo significa maior viabilidade.

Embora o tempo necessário para a aplicação de indicadores de qualidade de um programa de prevenção de tuberculose ocupacional possa variar em diferentes unidades de saúde, algumas características comuns foram verificadas a partir deste estudo. Por exemplo, o indicador que avaliou a estrutura do programa (TORPS) provou ser altamente viável. Esse indicador tem características sugestivas de serem utilizadas por auditorias e avaliações externas. Por outro lado, o indicador de processo (TOPWC) requer maior dedicação de tempo do profissional para sua aplicação. Esse indicador deve ser usado preferencialmente por instituições de saúde que têm maior número de pacientes hospitalizados que necessitam de cuidados específicos para a tuberculose, com o objetivo de avaliar a conformidade com o uso de máscara N95 por PrS. Como sugestão, o TOPWC poderia ser aplicado duas vezes por ano ou após programas importantes de intervenção e de treinamentos.

É uma questão a se discutir por que, apesar das recomendações, algumas instituições de saúde no Brasil não estão usando o TT rotineiramente, como demonstrado na amostra do presente estudo. Como um resultado a ser mensurado, o indicador de conversão no TT (TOSCI) mostrou-se não viável devido a essa falta de cumprimento. O Centers for Disease Control recomenda a utilização do TT sempre que existir a possibilidade de elevada exposição à tuberculose¹². Os PrS devem ser periodicamente avaliados quanto à infecção por tuberculose latente usando o TT. Conforme apontado em relação às instituições de saúde, muitas questões operacionais podem interferir no processo. Entre essas questões, incluem-se a elevada rotatividade de PrS, as limitações da interpretação do TT e um potencial efeito booster da vacina BCG^13-15. Para superar o efeito booster, um TT em duas fases tem sido sugerido na literatura^15-17. O TT tem uma alta sensibilidade, mas carece de especificidade em uma população vacinada, como os PrS no Brasil. Devido a essa característica, países como a França e o Japão já estão recomendando, com algumas restrições, os ensaios de liberação de interferon gama como um substituto para o TT^18-19. Ressalta-se que, na amostra do presente estudo, nenhuma das instituições de saúde que não estavam usando o TT fornecia qualquer outra medida de avaliação como substitutiva.

O principal indicador de resultado (TOI), o qual mensura a incidência de casos de tuberculose entre PrS, é bastante simples de se obter, desde que o Serviço de Medicina do Trabalho tenha uma forma estruturada de registrar tais casos. Normalmente, casos de tuberculose ocupacional não são tão frequentes para justificar um grande esforço em registrá-los. Além disso, o número de PrS expostos é, em geral, bastante constante, e não requer um sistema sofisticado para coletar a informação. Apesar disso, muitas instituições de saúde não estão conscientizadas quanto ao monitoramento da incidência anual de casos de tuberculose ocupacional.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) mostra que a mortalidade da tuberculose no Brasil em 2013 foi de 3,2/100.000 e a prevalência foi de 57/100.000²⁰. Alguns autores publicaram resultados semelhantes. Um estudo peruano encontrou uma incidência de conversão na prova tuberculínica em estudantes de medicina de cerca de 3%²¹. Um estudo brasileiro realizado em Belo Horizonte, MG, onde a taxa de incidência da tuberculose é de 23/ 100.000, contou com a colaboração de 251 PrS. A conversão do TT foi de 5,1%, com risco de infecção de 1,4²². Um estudo teve como objetivo identificar a taxa de conversão no TT de PrS com resultados previamente negativos que vinham trabalhando há menos de 1 ano em um hospital em Botswana, onde a tuberculose é altamente endêmica. Essa população tinha uma taxa de conversão de 4,2% para todo o grupo estudado ou 6,87 por 1.000 pessoas-semana²³.

Um estudo chinês mostrou que as taxas anuais de notificação de tuberculose dos PrS foram menores do que na população em geral. Os profissionais da saúde com tuberculose tinham uma média de 35,5 anos de idade, mais mulheres do que homens (58,0%> 42,0%). A proporção de tuberculose pulmonar foi significativamente maior entre as mulheres em comparação aos homens (88,5%> 83,4%, P = 0,031). Este estudo sugeriu que deve ser dada prioridade para a prevenção da tuberculose em instituições de saúde para os PrS jovens do sexo feminino¹.

Um estudo argentino que incluiu 15.276 PrS de 15 centros encontrou uma taxa de incidência média de tuberculose de 111,3/100.000 PrS²⁴; Um estudo brasileiro demonstrou taxas de incidência na população em geral em torno de 62/100.000, a prevalência da infecção de tuberculose em PrS de 63,1% e uma taxa anual de conversão tuberculínica de 10,7%²⁵. Em tal contexto epidemiológico, o monitoramento da incidência de tuberculose ocupacional e a conversão no TT pode auxiliar instituições no planejamento e avaliação de estratégias para a prevenção de tuberculose ocupacional, conforme demonstrado por outros autores^13,15.

Com 1,5 milhões de mortes em 2013 e 5,7 milhões de novos casos de tuberculose, o objetivo da OMS é reduzir drasticamente o fardo global da tuberculose até 2015²⁰. Para esse controle, será necessário incluir o desenvolvimento e aplicação bem sucedidos de novos medicamentos, diagnósticos, vacinas e instrumentos de prevenção, bem como uma compreensão mais clara do impacto dos determinantes sociais e econômicas dessa doença na área de saúde. Os indicadores de programas de prevenção da tuberculose ocupacional avaliadas no presente estudo de qualidade mostraram-se viáveis. Uma vez que os PrS têm duas a 50 vezes mais chances de adquirir a doença do que as pessoas em geral, esses indicadores podem ajudar as instituições prevenir a tuberculose ocupacional. Portanto, recomenda-se sua aplicação pelo menos uma vez por ano nas instituições de saúde que frequentemente lidam com pacientes afetados pela tuberculose.

Os resultados são limitados pela pequena quantidade de instituições participantes, o que só permite uma sugestão de possíveis relações entre os indicadores e o perfil institucional. Novos estudos devem incluir várias instituições para possibilitar a investigação das relações entre a natureza da instituição e a viabilidade de aplicação dos indicadores de qualidade. Não foram encontrados na literatura muitos critérios objetivos que permitam avaliar a aplicabilidade de indicadores, por isso optou-se por utilizar o critério tempo como um marcador. No entanto, entende-se que essa é uma perspectiva específica que limita o estudo.

Este estudo traz novos conhecimentos sobre a aplicabilidade de indicadores de qualidade previamente validados, revelando que um indicador, mesmo que validado, pode não ter todas as propriedades de aplicabilidade. Essa abordagem precisa ser considerada para sugerir recomendações para o seu uso.

Além disso, pontos fortes na avaliação de estrutura e pontos fracos na avaliação de processo e de resultados foram identificados. As áreas a serem melhoradas incluem a manutenção de exames periódicos para a tuberculose latente usando TT, monitoramento da incidência anual de casos de tuberculose ocupacional e avaliação da conformidade com a prevenção ocupacional.

Conclusão

Os indicadores de avaliação da estrutura para a prevenção de tuberculose ocupacional são altamente viáveis. A viabilidade da aplicação de indicadores de processo e de resultado é limitada devido a diferenças relevantes em questões administrativas nos serviços de saúde, tais como o sistema de arquivamento e gerenciamento de dados.

Agradecimentos

A Esperança Abreu Santos, Vera Lúcia Borrasca, Cristiane Schmitt, Anna Sara Levin, Denilson de Oliveira Reis, Ícaro Boszczowski, Julia Yaeko Kawagoe e Priscila Gonçalves, pela cooperação como referências de contato na etapa de coleta de dados nas instituições.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  21 Mar 2015
• Aceito
  07 Ago 2015