La reducción del reposo de cinco para tres horas no aumenta las complicaciones después del Clinical Trial Three Cath¹

Resumen

Objetivo:

comparar la incidencia de complicaciones vasculares en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco con introductor 6 French bajo abordaje transfemoral con reposo de 3 horas y de 5 horas

Método:

ensayo clínico aleatorio. Los sujetos incluidos en el grupo intervención (GI) deambularon 3 horas después de la retirada del introductor versus 5 horas para los del grupo control (GC). Todos los pacientes permanecieron 5 horas en el laboratorio de hemodinámica (LH), en donde fueron evaluados a cada hora, y fueron contactados en 24, 48 y 72 h después del alta hospitalaria.

Resultados:

la muestra estuvo compuesta por 367 pacientes en el GI y 363 en el GC. Durante la permanencia en el LH, el hematoma fue la complicación más observada en los dos grupos, ocurriendo en 12 (3%) pacientes del GI y 13 (4%) del GC (P=0,87). La hemorragia ocurrió en 4 (1%) pacientes del GI y 6 (2%) del GC (P=0,51), y la reacción vasovagal en 5 (1,4%) pacientes del GI y 4 (1,1%) del GC (P=0,75). En 24, 48 y 72 h, la equimosis fue la complicación más relatada por los dos grupos, seguida por dolor en el local de la punción. Ninguna de las comparaciones reveló tener significación estadística entre los grupos.

Conclusión:

los resultados de este estudio demuestran que la reducción del tiempo de reposo para 3 horas después del cardíaco electivo se mostró segura, no ocasionando un aumento de complicaciones cuando comparada al reposo de 5 horas. Registro Clinical Trials: NCT-01740856

Descriptores:
Cateterismo Cardíaco; Reposo en Cama; Ambulación Precoz; Hematoma; Hemorragia; Atención de Enfermería

Abstract

Objective:

to compare the incidence of vascular complications in patients undergoing transfemoral cardiac catheterization with a 6F introducer sheath followed by 3-hour versus 5-hour rest.

Methods:

randomized clinical trial. Subjects in the intervention group (IG) ambulated 3 hours after sheath removal, versus 5 hours in the control group (CG). All patients remained in the catheterization laboratory for 5 hours and were assessed hourly, and were contacted 24, 48, and 72 h after hospital discharge.

Results:

the sample comprised 367 patients in the IG and 363 in the GC. During cath lab stay, hematoma was the most common complication in both groups, occurring in 12 (3%) IG and 13 (4%) CG subjects (P=0.87). Bleeding occurred in 4 (1%) IG and 6 (2%) CG subjects (P=0.51), and vasovagal reaction in 5 (1.4%) IG and 4 (1.1%) CG subjects (P=0.75). At 24-h, 48-h, and 72-h bruising was the most commonly reported complication in both groups. None of the comparisons revealed any significant between-group differences.

Conclusion:

the results of this trial show that reducing bed rest time to 3 hours after elective cardiac catheterization is safe and does not increase complications as compared with a 5-hour rest. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT-01740856

Descriptors:
Cardiac Catheterization; Bed Rest; Early Ambulation; Hematoma; Nursing Care

Resumo

Objetivo:

comparar a incidência de complicações vasculares em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco com introdutor 6 French sob abordagem transfemoral com repouso de 3 horas e de 5 horas

Método:

ensaio clínico randomizado. Os sujeitos incluídos no grupo intervenção (GI) deambularam 3 horas após a retirada do introdutor versus 5 horas para os do grupo controle (GC). Todos os pacientes permaneceram 5 horas no laboratório de hemodinâmica (LH), onde foram avaliados a cada hora, e foram contatados em 24, 48 e 72 h após a alta hospitalar.

Resultados:

a amostra foi composta por 367 pacientes no GI e 363 no GC. Durante a permanência no LH, hematoma foi a complicação mais observada em ambos os grupos, ocorrendo em 12 (3%) pacientes do GI e 13 (4%) do GC (P=0,87). Sangramento ocorreu em 4 (1%) pacientes do GI e 6 (2%) do GC (P=0,51), e reação vasovagal em 5 (1,4%) pacientes do GI e 4 (1,1%) do GC (P=0,75). Em 24, 48 e 72 h, equimose foi a complicação mais relatada por ambos os grupos, seguida por dor no local da punção. Nenhuma das comparações revelou significância estatística entre os grupos.

Conclusão:

as resultados deste estudo demonstram que a redução do tempo de repouso para 3 horas após cateterismo cardíaco eletivo mostrou-se segura, não ocasionando um aumento de complicações quando comparada ao repouso de 5 horas. Registro Clinical Trials: NCT-01740856.

Descritores:
Cateterismo Cardíaco; Repouso em Cama; Deambulação Precoce; Hematoma; Cuidados de Enfermagem

Introducción

La tasa de complicaciones, provenientes de la punción arterial transfemoral en la cineangio coronariografía o cateterismo cardíaco (CAT) diagnóstico, varía de 1,5% a 3,7%, siendo las vasculares las más incidentes¹. Sobre todo en las primeras 6 a 12 horas después del procedimiento transfemoral, los cuidados relacionados con el sitio de punción son determinantes en la ocurrencia o minimización de esas complicaciones y refuerzan el carácter de vigilancia constante que debe ser dado a los pacientes².

A pesar de la rápida evolución de técnicas, catéteres, agentes de contraste y dispositivos que pueden ser implantados, la asistencia y los cuidados de enfermería después de esos procedimientos no evolucionaron en la misma velocidad, y permanecen clásicamente relacionados al tiempo de reposo en cama, que puede variar de 2 horas³ a 24 horas⁴. Recientemente, los datos de un metaanálisis que incluyó 20 estudios, que sumaron 4019 pacientes, indicaron que un tiempo de reposo de 2 a 3 horas después del CAT con abordaje transfemoral es seguro y no tiene efecto sobre la incidencia de complicaciones vasculares, pudiendo reducir el dolor en la espalda y la incomodidad⁵.

A pesar de que la literatura sugiere que la movilización precoz después del CAT diagnóstico es segura, los estudios no son claros en lo que se refiere al escenario en que esa intervención es realizada. Además de eso, el único estudio desarrollado en Brasil comprobando la hipótesis de reducción del reposo fue conducido en una clínica privada⁶; por tanto, sus resultados no pueden ser extrapolados para un hospital de gran porte, universitario y de alta complejidad, que fue el escenario propuesto en este estudio. Sumándose a esto, la institución en donde el presente estudio fue conducido cuenta con múltiples operadores para la realización del CAT vía transfemoral, que incluyen médicos con experiencia y residentes en formación, y adopta como estándar un tiempo de reposo de 5 horas después del procedimiento. Este estudio es relevante en la medida en que trae resultados de una intervención que puede ser aplicada inmediatamente en la práctica clínica de varias instituciones con perfil semejante.

Delante de lo expuesto, el presente ensayo clínico aleatorio (ECA) tuvo como objetivo comprobar la hipótesis de que la reducción del tiempo de reposo en cama para 3 horas en el grupo intervención (GI), comparado al reposo de 5 horas en el grupo control (GC), no aumenta las complicaciones relacionadas a la punción arterial después del CAT diagnóstico electivo con introductor 6 French y abordaje transfemoral.

Método

Este es un relato del ECA denominado THREE CATh: Reducing the rest time for THREE hours after cardiac CATheterization does not increase the complications concerning the procedure, registrado en el Clinical Trials bajo el número NCT-01740856, del tipo ciego para evaluación de los resultados_. Este estudio fue conducido en el laboratorio de hemodinámica (LH) de un hospital público y universitario localizado en la Región Metropolitana del Estado de Rio Grande del Sur, Brasil en el período de enero de 2011 a septiembre de 2013.

Participantes

La muestra del estudio estuvo compuesta por pacientes de ambulatorio, adultos que se sometieron al CAT diagnóstico electivo, por vía transfemoral, con introductor 6 French. Fueron excluidos aquellos con restricción a la deambulación, que usaban anticoagulantes cumarínicos, con índice de masa corporal (IMC) > 35kg/m2, hipertensos con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 180mmHg y presión arterial diastólica (PAD) ≥ 110mmHg al final del procedimiento, y pacientes con historia de hemorragia previa no controlada.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución en donde el ensayo fue realizado. Los pacientes fueron orientados sobre los objetivos del estudio y solamente fueron incluidos después de que leyeron y firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado.

Protocolo del estudio y grupos

Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y considerados elegibles fueron convidados a participar de la investigación. Después del término del procedimiento, los pacientes fueron encaminados a la sala de observación (SO). La retirada del introductor arterial valvular y la compresión manual (digital) fueron realizadas por el equipo de enfermería, durante 15 minutos para los dos grupos. Los pacientes fueron orientados a mantener el miembro puncionado inmovilizado. Después de la segunda hora de reposo, el equipo de enfermería entraba en contacto con la secretaría de la unidad para ser informada de la aleatoriedad del paciente. Todas las intervenciones fueron realizadas por el equipo de enfermería, que fue debidamente entrenada para realizar todas las acciones consistentemente de acuerdo con protocolo del estudio.

Para los dos grupos (GI y GC), los datos referentes al cuadro clínico pre y postprocedimiento y parámetros clínicos de interés (sexo, edad, IMC, diabetes, hipertensión, enfermedad vascular periférica, uso de terapia antiagregante plaquetario) fueron registradas en una ficha.

Grupo intervención

Los pacientes aleatorios para el GI mantuvieron reposo en cama, decúbito dorsal, por 2 horas después del término de la compresión manual (digital). Después de ese período, los pacientes permanecieron con la cabecera elevada en 45 grados por 60 minutos y, a seguir, deambularon dentro del LH por cerca de 10 minutos. En seguida, el equipo instruyó a los pacientes a permanecer sentados fuera de la cama en el LH hasta completar 5 horas, momento en que recibían el alta hospitalaria y se desplazaban deambulando.

Grupo control

Los pacientes aleatorios para el GC mantuvieron reposo en cama, decúbito dorsal, por 4 horas después del término de la compresión manual (digital). Después de ese período, los pacientes permanecieron con la cabeceara elevada en 45 grados por 60 minutos y, a seguir, deambularon dentro del LH por 10 minutos. En seguida, los pacientes recibieron el alta hospitalaria y se desplazaron deambulando.

Los dos grupos recibieron orientaciones sobre cuidados postprocedimiento y fueron monitorizados por el equipo de enfermería a cada hora. Los pacientes fueron notificados que entraríamos en contacto telefónico en 24, 48 y 72 horas después del alta hospitalaria y recibieron una hoja de instrucciones conteniendo descripciones e imágenes ilustrativas de hemorragia, hematoma, equimosis y pseudoaneurisma, además de una regla, con la cual podrían medir cualquier complicación visible en el sitio de punción.

Resultado primario

El resultado primario estuvo constituido por la ocurrencia de complicaciones (hematoma, hemorragia y pseudoaneurisma), así definidas:

• 1) Hematomas en el local de la punción arterial, calificados de acuerdo con la clasificación de la American College of Cardiology (grande, > 10 cm; pequeña, < 10cm)⁷;

• 2) Hemorragia mayor, definido conforme los criterios del estudio Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation (Estudio CRUSADE): hemorragia retroperitoneal documentada (sin corrección quirúrgica) o cualquier transfusión de glóbulos rojas con hemorragia presenciada⁸. También fueron considerados como hemorragia mayor casos de pacientes que tuviesen inestabilidad hemodinámica, definida por hipertensión o hipotensión no controlada, taquicardia o bradicardia o disminución de la saturación de oxígeno, basada en parámetros previos basales. Los casos sin inestabilidad hemodinámica fueron considerados como hemorragia menor⁸;

• 3) Demanda de corrección quirúrgica para cualquiera de las siguientes complicaciones vasculares: hemorragia retroperitoneal, pseudoaneurisma o formación de fístula arteriovenosa⁹.

Resultados secundarios

Fueron considerados como resultados secundarios la ocurrencia de reacción vasovagal durante la retirada del introductor arterial, equimosis, asociación/comparación entre uso de medicamentos y enfermedades concomitantes, y asociación/comparación entre sexo y ocurrencia de eventos en la SO de la hemodinámica y en los contactos de 24, 48 y 72 horas.

Cálculo de la muestra

El cálculo de la muestra tuvo como base la suposición de que la proporción de eventos en el GI no sería mayor que en el GC. Considerando una diferencia despreciable entre los grupos GI y GC, una proporción de eventos de 2% y una tasa de pérdidas de 20%, sería necesario un total de 714 pacientes para un Alpha de 0,05 y poder de 80%⁹. Durante el seguimiento, 48 pacientes no fueron localizados (correspondiendo a 6,6%); al final del estudio fueron incluidos 730 pacientes.

Aleatoriedad

Por medio del site www.randomization.com, fue generada una lista aleatoria simple, que fue administrada por un profesional externo al estudio (secretaría del LH) responsable por la asignación de los pacientes en los grupos GI y GC. Para los dos grupos, la aleatoriedad fue realizada en la segunda hora de reposo en cama, en la SO, después del procedimiento. En ese momento, la secretaría del LH era orientada por el equipo de enfermería a consultar la lista aleatoria e indicar a cual grupo el paciente debería ser asignado.

Cegamiento

El equipo de hemodinámica y el equipo de enfermería del LH eran ciegos para el grupo asignado hasta la segunda hora de reposo en cama. La evaluación de resultados en la SO fue realizada por el equipo de enfermería, en cuanto que la evaluación de resultados por medio de contacto telefónico fue realizada por un profesional ciego para el grupo asignado de los pacientes.

Análisis estadístico

Las variables fueron introducidas en un banco de datos en el programa Excel y analizadas en el programa estadístico PASW, v. 18. Las variables continuas fueron descritas como promedio y desviación estándar para aquellas con distribución normal, y las variables categóricas fueron expresadas como números absolutos y frecuencias relativas. Para variables cuantitativas con distribución normal, la diferencia entre los dos grupos fue comparada por el test t de Student. Para variables categóricas, la comparación entre los dos grupos fue realizada por el test chi-cuadrado de Pearson, que también fue utilizado para investigar la asociación del uso de medicamentos y enfermedades concomitantes con ocurrencia de eventos. Para evaluar la magnitud del efecto de la intervención, fue calculado el riesgo relativo con intervalo de confianza de 95%. Un P bicaudal < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Durante el período de enero de 2011 a septiembre de 2013, 2.827 pacientes fueron sometidos al CAT diagnóstico en carácter electivo por vía transfemoral con introductor 6 French en la institución en estudio. De estos, 387 fueron excluidos por presentar al menos un criterio de exclusión. La presión arterial elevada en el momento de la aleatoriedad (PAS > 180mmHg, o PAD > 110mmHg al final del procedimiento) fue el principal motivo de exclusión, seguida de dificultades motoras que comprometían la deambulación y, en porcentajes menores, obesidad y uso de anticoagulantes cumarínicos y heparina. Treinta y siete pacientes renunciaron a participar del estudio y 1.673 fueron excluidos por otras razones, incluyendo internación en el momento del CAT diagnóstico (n=669, 40%), procedimientos por vía radial (n=602, 36%) y, en porcentajes menores, dificultades de cognición, cateterismo cardíaco directo y problemas de logística. En total, fueron aleatorios 730 pacientes para el estudio: 367 para el GI y 363 para el GC (Figura 1).

Figura 1
Diagrama conforme el Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)

Características de la muestra

La Tabla 1 ilustra las características basales de los dos grupos. El promedio de edad fue semejante entre los dos grupos, y ambos fueron compuestos predominantemente por mujeres. Diabetes mellitus (DM) y hipertensión arterial sistémica (HAS) fueron las enfermedades concomitantes más prevalentes en los pacientes estudiados. Los grupos eran homogéneos para todas las variables.

Tabla 1
Características demográficas y clínicas de pacientes sometidos a cateterismo cardíaco diagnóstico con introductor 6 French. Porto Alegre, RS, Brasil, 2013

Características	Todos (n=730)	Grupo intervención (n=367)	Grupo control (n=363)	P
Edad, años	62 ± 11	61.5 ± 11	63 ± 10	0,14*
Sexo femenino, n (%)	407 (56)	211 (57.5)	196 (54)	0,34 †
Peso, kg	76 ± 14	75 ± 14	76 ± 13	0,76*
Altura, cm	163 ± 10	163 ± 10	164 ± 9	0,32*
Índice de masa corporal, kg/m2	28 ± 4	28 ± 4	28 ± 4	0,90*
Diabetes, n (%)	245 (34)	131 (36)	114 (31)	0,22 †
Hipertensión arterial, n (%)	616 (84)	310 (84.5)	316 (84)	0,94 †
Enfermedad vascular periférica, n (%)	23 (3)	14 (4)	9 (2,5)	0,30 †
Presión arterial sistólica mmHg	145 ± 25	145 ± 25	145 ± 25	0,74*
Presión arterial diastólica mmHg	82 ± 13	81 ± 13	82 ± 13	0,49*
Medicaciones usadas, n (%)
Aspirina	515 (70)	252 (69)	263 (72)	0,74†
Clopidogrel	153 (21)	74 (20)	79 (22)	0,59†

• ±: Desviación estándar; *:test t de Student; n (%): variable categórica; †: test chi-cuadrado.

Complicaciones postcateterismo cardíaco en la SO

La Tabla 2 ilustra las complicaciones después del CAT todavía en la SO de la hemodinámica. El hematoma fue la complicación más observada en los dos grupos, sin diferencia estadística. El riesgo relativo y el intervalo de confianza para la ocurrencia de hematoma y hemorragia fueron de RR = 0,91 (IC 95% 0,42-1,97) y RR = 0,66 (IC 95% 0,19-2,32). Para la ocurrencia de reacción vasovagal, el riesgo relativo y el intervalo de confianza fueron de RR = 1,24 (IC 95% 0,34-4,57). Para ninguna de las comparaciones hubo significación estadística. Ningún paciente presentó pseudoaneurisma o cualquier otra complicación vascular durante el período de observación.

Tabla 2
Complicaciones postcateterismo cardíaco diagnóstico durante el período de observación. Porto Alegre, RS, Brasil, 2013

Complicaciones	Todos (n = 730)	Grupo intervención (n = 367)	Grupo control (n = 363)	*P	RR (IC 95%)
Hematoma, n (%)	25 (3.4)	12 (3.3)	13 (3.6)	0.87	0.91 (0.42-1.97)
Hemorragia n (%)	10 (1.4)	4 (1.1)	6 (1.7)	0.51	0.66 (0.19-2.32)
Reacción vasovagal n (%)	9 (1.2)	5 (1.4)	4 (1.1)	0.75	1.24 (0.34-4.57)

• *P: chi-cuadrado de Pearson; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.

Complicaciones postcateterismo cardíaco en el domicilio en 24, 48 y 72 horas

Durante los contactos telefónicos en el período de 24, 48 y 72 horas, prevaleció la ausencia de complicaciones tanto en el GI como en el GC. En el contacto de 24 horas, 48 (7%) de los pacientes de los dos grupos no fueron localizados (22 del GI y 26 del GC). Por tanto, 345 pacientes en el GI y 337 en el GC permanecieron en el análisis y fueron contactados en 48 y 72 horas.

La equimosis fue la complicación más prevalente en los tres períodos para los dos grupos, seguida por el relato de dolor en el local de la punción (Tabla 3). El hematoma fue la tercera complicación más observada en ese período. Apenas un (0,3%) paciente del GC presentó pseudoaneurisma en el contacto en 48 horas, necesitando retornar al hospital para tratamiento. Ninguna de las complicaciones presentó diferencia estadística entre los grupos.

Tabla 3
Complicaciones postcateterismo cardíaco diagnóstico en el domicilio en 24, 48 y 72 horas. Porto Alegre, RS, Brasil, 2013

Complicaciones	24 horas n (%)	48 horas n (%)	72 horas n (%)
Ausencia de complicaciones Grupo intervención	206 (59,4)	203 (58,8)	204 (59,1)
Grupo control	200 (59,3)	199 (59,1)	205 (60,8)
Equimosis Grupo intervención	102 (29,6)	112 (32,5)	116 (33,6)
Grupo control	97 (28,8)	113 (33,5)	114 (33,8)
Dolor Grupo intervención	29 (8,4)	23 (6,7)	19 (5,5)
Grupo control	33 (9,8)	21 (6,2)	14 (4,2)
Hematoma Grupo intervención	8 (2,3)	7 (2,0)	6 (1,7)
Grupo control	7 (2,1)	3 (0,9)	3 (0,9)
P*	0,841	0,619	0,612

• *P: chi-cuadrado de Pearson

Asociación entre el uso de terapia antiagregante plaquetario o enfermedades concomitantes en la ocurrencia de complicaciones

Para los pacientes que usaban clopidogrel o aspirina, el uso de esos medicamentos no fue asociado a la ocurrencia de complicaciones. De forma semejante, la presencia de HAS, DM o enfermedad vascular periférica también no fue asociada a la ocurrencia de los eventos evaluados.

Asociación entre género y ocurrencia de complicaciones en la SO y en los contactos de 24, 48 y 72 horas

Las tasas de eventos en la SO fueron semejantes para los dos géneros, independientemente del grupo (P=0,250). Durante el período de seguimiento (24, 48 y 72 horas), las mujeres presentaron significativamente más eventos combinados (equimosis, dolor, hematomas) (n=156, 41%) que los hombres (n=92, 30%) (P=0,004). No hubo diferencias significativas entre los grupos GI y GC en lo que se refiere a la ocurrencia de eventos en la SO de la hemodinámica (P=0,691). Este hallazgo se mantuvo inalterado durante el seguimiento para los dos grupos (P=0,888).

Discusión

Este ECA es el primer estudio desarrollado en América Latina en un hospital público universitario para comprobar la hipótesis de que la reducción del tiempo de reposo en cama de 5 para 3 horas después del CAT diagnóstico con introductor 6 French bajo abordaje transfemoral, es segura y no aumenta la ocurrencia de complicaciones relacionadas a la punción arterial.

Como resultado de la reducción del reposo de cinco para tres horas, con actuación de múltiples operadores con diferentes curvas de aprendizaje en la punción y hemostasia local, no hubo aumento en la frecuencia de hematomas, hemorragias, pseudoaneurismas, reacciones vagales u otras complicaciones relacionadas a la punción durante la permanencia en el LH. De la misma forma, durante los contactos telefónicos para monitorización de esas complicaciones en 24, 48 y 72 horas, predominó para los dos grupos estudiados, la ausencia de complicaciones. Para los pacientes que usaban clopidogrel o aspirina, el uso de esos medicamentos no fue asociado a la ocurrencia de complicaciones. De forma semejante, la presencia de enfermedades concomitantes también no presentó mayor riesgo en todo el seguimiento.

La ocurrencia de hematomas en el sitio de punción durante el período de observación en el LH fue la complicación vascular más común en los dos grupos (sin diferencia estadística), seguida de hemorragia y reacción vasovagal. Sin embargo, en los contactos de 24, 48 y 72 horas, fue la complicación menos relatada por los pacientes. Datos en la literatura indican que la incidencia de hematomas relacionados al acceso arterial varía de 0,1 a 9%, clasificados como grande si > 10cm y pequeño si < 10cm(10).

En un metaanálisis en 20 estudios, con el objetivo de evaluar los efectos de la duración del reposo después del CAT por vía transfemoral en 4019 pacientes, fue demostrada una incidencia de hematomas en torno de 7,6%(5). Cabe destacar que los estudios analizados incluyeron diferentes tamaños de introductores, variando de 4 hasta 9 French. Algunos autores relatan que el sexo femenino es más propenso a la ocurrencia de hematoma^6,11,12. Características como superficie corporal, tamaño de los vasos, mayor sensibilidad a los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios o diferencias hormonales pueden explicar esa propensión de las mujeres^12,13. En el presente ECA, apenas en el período de seguimiento de 24, 48 y 72 horas, independiente de los grupos estudiados, las mujeres presentaron significativamente más eventos que los hombres, corroborando los datos de la literatura.

La hemorragia en el sitio de punción, en el período intrahospitalario, fue observado como la segunda complicación vascular más común en los dos grupos; en contrapartida, ese evento no fue evidenciado en los contactos de 24, 48 y 72 horas. Los episodios de hemorragia ocurrieron en pacientes en reposo, en cama, en la SO, y así que se inició la movilización, después del tiempo estipulado para cada grupo. Esas hemorragias fueron clasificadas como menores y presentaron características clínicas semejantes en los dos grupos. En un estudio que incluyó 80 pacientes sometidos al CAT cardíaco diagnóstico, vía transfemoral con introductor valvular 4 French, de los cuales 40 deambularon en 2 horas y 40 en 4 horas, tres pacientes presentaron episodios de hemorragia en el grupo que deambuló en 4 horas y ningún paciente presentó hemorragia en el grupo que deambuló en 2 horas¹⁴. Con la introducción de terapias anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios cada vez más potentes para reducir las complicaciones isquémicas periprocedimiento, es necesario reevaluar el riesgo actual de la hemorragia. La rápida identificación de la ocurrencia de hematoma o hemorragia es un cuidado que necesita de conocimiento, habilidad y rápida atención por parte del equipo de enfermería. La supervisión y el entrenamiento continuado del equipo de enfermería auxilian en la rápida identificación y resolución de esa complicación, con beneficios para la seguridad de los pacientes.

Otra complicación constatada solamente durante el período en la SO fueron las reacciones vasovagales, ocurridas en 5 (1,4%) pacientes en el GI y 4 (1,1%) en el GC. Resultados semejantes referentes a la ocurrencia de esa complicación fueron demostrados en un estudio desarrollado en Australia en un hospital universitario¹⁵. De los 611 pacientes analizados, 35 (5,7%) presentaron esa complicación durante la remoción del introductor valvular. Las reacciones vagales desencadenadas por ansiedad o dolor surgen actualmente en menor número de casos, posiblemente debido a la amplia divulgación de la naturaleza del CAT (reduciendo la tensión del paciente), mayor acogimiento por el equipo multiprofesional, sedación más eficaz y mayor experiencia de los operadores¹. El malestar general generado por el decúbito dorsal y por la inmovilidad prolongada, asociado a la dificultad de micción, incomodidad pélvica y ansiedad son predictores de la ocurrencia de la reacción vasovagal durante la retirada del introductor valvular¹⁵. En ese contexto, la reducción del tiempo de reposo puede reducir esa complicación.

La ocurrencia de equimosis en el sitio de punción fue la complicación relatada más común durante los contactos telefónicos para los dos grupos, seguida de dolor y presencia de hematomas. En un estudio(3) realizado con 1.446 pacientes sometidos al CAT diagnóstico con introductor valvular 6 French, no fue observado hemorragia mayor o hematoma grande, apenas equimosis (10% y 21%, respectivamente, para el GI y para el GC) y pequeños hematomas (22% y 9%, respectivamente, para el GI y para el GC) después del alta. Esos datos posibilitaron a los autores concluir que la deambulación precoz fue segura para los pacientes estudiados³.

Pacientes sometidos al CAT presentan restricción de movilización debido a la punción del miembro cateterizado. La ocurrencia de dolor en la espalda y la incomodidad por la inmovilización son frecuentemente registradas por enfermeros en LH, constituyéndose en las principales quejas de los pacientes¹³. Los cuidados de enfermería precisan ser enfocados en las dificultades de los pacientes, con monitorización rigorosa. Estudios con pacientes sometidos a procedimientos hemodinámicos han demostrado que el período de restricción a la cama provoca incomodidad^2,6,12-13,16. Existen relatos de incomodidad e impaciencia en pacientes durante el período de recuperación, tanto en el período intrahospitalario como en casa, después del alta. Se verificó que el dolor e incomodidad son la segunda complicación (queja) más relatada durante los contactos en 24, 48 y 72 horas. Autores suecos¹¹ que evaluaron esa complicación hasta 3 días después del procedimiento sustentan que la disminución del período de inmovilización tiene efectos benéficos sobre el confort y satisfacción del paciente. El reposo prolongado puede causar debilidad y fatiga muscular debido a la presión ejercida permanentemente sobre los mismos músculos, en cuanto que la fatiga puede causar espasmos musculares y dolores en la espalda. Esos autores también relatan que la disminución del tiempo de reposo puede minimizar el dolor en la espalda e incomodidad sin aumentar las complicaciones vasculares. Es, en ese escenario que se torna tan relevante la deambulación precoz como estrategia adicional para promover el confort del paciente después de procedimientos de cateterismo. En los que se refiere a los antiagregantes plaquetarios y a la presencia de enfermedades concomitantes, en esta muestra esos predictores no confirieron más riesgo a los pacientes estudiados.

Por último, la estrategia aquí comprobada (reducción para tres horas del tiempo de reposo) produce más confort a los pacientes y reduce el tiempo de internación en el LH y los costos relacionados a su permanencia. Sumándose a eso, también es posible optimizar la capacidad de atender la demanda creciente de más procedimientos. Estudios como este son necesarios para que los profesionales cambien conductas establecidas sin evidencias científicas y modifiquen su práctica, guiándose por resultados consistentes de grandes ECA.

Conclusiones

Los resultados de este ECA permiten concluir que la reducción del tiempo de reposo en cama para 3 horas en pacientes sometidos al CAT cardíaco diagnóstico, bajo abordaje transfemoral con introductor 6 French, no aumentó la ocurrencia de complicaciones relacionadas a la punción arterial durante la permanencia de los pacientes en la SO del LH, así como durante la monitorización por teléfono en 24, 48 y 72 horas de seguimiento. El uso de medicamentos (clopidogrel y aspirina), así como enfermedades concomitantes (HAS, DM y enfermedad venosa profunda) no fueron asociadas significativamente a la ocurrencia de los resultados clínicos evaluados durante todo el período del estudio. Las mujeres, independientemente del grupo asignado, presentaron más eventos que los hombres en el período de seguimiento en 24, 48 y 72 horas.

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  Artículo parte de la Dissertación de Maestría "Repouso de três horas no leito após cateterismo cardíaco diagnóstico com introdutor 6 french não aumenta complicações decorrentes da punção arterial: ensaio clínico randomizado", presentada a la Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Apoyo financiero de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), proceso nº 11/0838, y del Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE), proceso nº 100401.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  23 Feb 2015
• Acepto
  25 Jul 2015