Adrenalina en el paro cardíaco: revisión sistemática y metaanálisis

resumen

Objetivo:

evaluar la efectividad de la adrenalina en el paro cardíaco y su efecto en la supervivencia y en el estado neurológico.

Métodos:

revisión sistemática de la literatura científica con metaanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios. Revisión en Medline, Embase y Cochrane, desde 2005 hasta 2015, de ensayos clínicos y estudios observacionales.

Resultados:

se observó aumento en las tasas de retorno de circulación espontánea cuando administrada adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I²=95%) comparada con la no administración de adrenalina. El metaanálisis mostró un aumento de la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días cuando administrada adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I²=83%). La estratificación por ritmos desfibrilables y no desfibrilables mostró un aumento de la supervivencia en ritmos no desfibrilables (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I²=42%). También, se observó un incremento en la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días en la administración de adrenalina antes de 10 minutos comparada con la administración tardía (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I²=0%).

Conclusión:

la administración de adrenalina parece incrementar la tasa de retorno de circulación espontánea, pero no se ha encontrado un efecto positivo en tasas de supervivencia ni en tasas de pacientes con estado neurológico favorable, en comparación con otras terapias.

Descriptores:
Paro Cardíaco; Adrenalina; Supervivencia, Enfermería

abstract

Objective:

evaluate the effectiveness of epinephrine used during cardiac arrest and its effect on the survival rates and neurological condition.

Method:

systematic review of scientific literature with meta-analysis, using a random effects model. The following databases were used to research clinical trials and observational studies: Medline, Embase and Cochrane, from 2005 to 2015.

Results:

when the Return of Spontaneous Circulation (ROSC) with administration of epinephrine was compared with ROSC without administration, increased rates were found with administration (OR 2.02. 95% CI 1.49 to 2.75; I² = 95%). Meta-analysis showed an increase in survival to discharge or 30 days after administration of epinephrine (OR 1.23; 95% IC 1.05-1.44; I²=83%). Stratification by shockable and non-shockable rhythms showed an increase in survival for non-shockable rhythm (OR 1.52; 95% IC 1.29-1.78; I²=42%). When compared with delayed administration, the administration of epinephrine within 10 minutes showed an increased survival rate (OR 2.03; 95% IC 1.77-2.32; I²=0%).

Conclusion:

administration of epinephrine appears to increase the rate of ROSC, but when compared with other therapies, no positive effect was found on survival rates of patients with favorable neurological status.

Descriptors:
Heart Arrest; Epinephrine; Survival, Nursing

resumo

Objetivo:

avaliar a efetividade da adrenalina na parada cardíaca e seu efeito na sobrevivência e no estado neurológico.

Métodos:

revisão sistemática da literatura científica com meta-análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Revisão em Medline, Embase e Cochrane, desde 2005 até 2015 de ensaios clínicos e estudos observacionais.

Resultados:

observou-se aumento nas taxas de retorno de circulação espontânea com a administração de adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I²=95%) comparadas com a não administração de adrenalina. A meta-análise mostrou um aumento da sobrevivência na alta ou depois de 30 dias da administração de adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I²=83%). Quando estratificados por ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis apareceu um aumento da sobrevivência nos ritmos não desfibrilháveis (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I²=42%). Também observou-se um incremento de sobrevivência na alta ou depois de 30 dias, quando administrada a adrenalina antes de 10 minutos, isto comparado com administração tardia (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I²=0%).

Conclusão:

a administração de adrenalina parece incrementar a taxa de retorno da circulação espontânea, mas não se tem encontrado um efeito positivo nas taxas de sobrevivência nem nas taxas de pacientes com estado neurológico favorável, em comparação com outras terapias.

Descritores:
Parada Cardíaca; Epinefrina; Sobrevivência, Enfermagem

Introducción

La parada cardiorrespiratoria es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontáneas para una situación previa en la que no se esperaba un desenlace mortal, en ese momento¹. Esto supone un gran problema en el ámbito mundial, pues la incidencia se estima en torno de 55 paradas cardiacas extrahospitalarias en adultos por cada 100.000 personas, de las cuales solo el 7% sobrevive².

En lo que se refiere a las paradas cardiorrespiratorias intrahospitalarias no se encontraron grandes hallazgos en la literatura, pero se estima que la incidencia podría estar entre 1 y 5 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios anuales, en los cuales la supervivencia varía entre el 10% y el 42%³.

Para tratar la parada cardiorrespiratoria se siguen recomendaciones publicadas a cada cinco años, como consecuencia de las revisiones realizadas por el International Liasion Committe On Resuscitation (ILCOR), organismo integrado por los principales Consejos o Asociaciones de Resucitación mundial, entre las que destaca la American Hearth Association (AHA) y la European Resuscitation Council (ERC). Tanto las recomendaciones de la AHA como del ERC de los años 2010 y 2015 señalan que se necesitan ensayos clínicos controlados en los que se estudie el uso de vasopresores comparándolos con placebo; la evidencia existente indica el uso de la adrenalina en el paro cardíaco como recomendación clase IIb⁴, la que debe ser considerada ya que los beneficios pueden superar los riesgos. Por esta razón las dos entidades recomiendan el uso de 1 mg de adrenalina a cada 3-5 min. No obstante, la AHA indica que 40 UI de vasopresina puede sustituir a la primera o segunda dosis de adrenalina^5-9.

La adrenalina es una de las tres catecolaminas naturales, junto con la noradrenalina y la dopamina, las que tienen una potente acción estimulante de los receptores α y β repartidos en el organismo. En el corazón aumenta la velocidad de conducción, la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción (efecto cronotrópico e inotrópico positivo) por consiguiente aumenta el volumen/minuto y la presión arterial sistólica y también, simultáneamente, el consumo de oxígeno del miocardio. En dosis altas produce extrasístoles y arritmias cardiacas y también eleva la presión arterial, especialmente la diastólica, facilitando el retorno venoso y la repleción ventricular durante la diástole por estimulación α y β, siendo la segunda muy intensa, aumentando la resistencia periférica total, lo que provoca un aumento de la tensión diferencial y de taquicardia. Cuando la hipertensión es alta puede generar bradicardia refleja. La activación excesiva y prolongada del miocardio es peligrosa por el aumento inadecuado del consumo de oxígeno y por las micro lesiones que pueden aparecer en los vasos y en las miofibrillas¹⁰.

Considerando lo anterior, surge la pregunta sobre cuál es el efecto de la adrenalina en la supervivencia de los pacientes que sufren paro cardíaco y cuál sería el estado neurológico de los supervivientes de esos eventos cardiacos.

El objetivo de la revisión fue conocer la producción científica y evaluar la efectividad de la adrenalina en el tratamiento del paro cardíaco en términos de supervivencia y estado neurológico.

Método

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica con metaanálisis de los resultados. Se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane, entre 01/01/2005 y 28/02/2015, utilizando términos libres y MESH: "Heart arrest", "Out-of-Hospital Cardiac Arrest", "Death, Sudden, Cardiac", "Ventricular Fibrillation", "Pulseless Electrical Activity"; los términos libres fueron combinados con el operador booleano "AND" con los siguientes términos: "epinephrine", "adrenaline" (Figura 1). Esta estrategia de búsqueda se adaptó al resto de bases de datos. La estrategia de búsqueda completa se encuentra disponible con los autores del estudio.

Figura 1
Estrategia de búsqueda

Criterios de inclusión

Fueron incluidos estudios experimentales y de cohorte desde 01/01/2005 hasta 01/08/2016, que evaluaron la efectividad de la adrenalina en adultos en situación de parada cardiorrespiratoria comparándola con otras terapias o con la no administración de droga vasoactiva.

Medidas de resultado

La medición del resultado principal fue la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días. Los mediciones de resultado secundarios fueron: 1) supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días con estado neurológico favorable, 2) supervivencia al año, 3) supervivencia al año con estado neurológico favorable y 4) retorno de circulación espontánea. Se consideró estado neurológico favorable una puntuación de 1 o 2 en la escala de Glasgow-Pittsburg "Cerebral Performance Category (CPC)"^11-12.

Instrumento de recolección de datos

Los resultados de la búsqueda bibliográfica se recolectaron en un registro estandarizado de datos que contiene los siguientes ítems: autor, año, titulo, objetivo, hipótesis, tipo de estudio, aleatorización, ciego, país, duración del estudio, número de centros implicados en el estudio, criterios de inclusión y exclusión, población, lugar del paro cardíaco (extrahospitalario o intrahospitalario), guías de resucitación usadas, mediciones de resultado, intervenciones, aspectos demográficos de los pacientes y resultados de las principales mediciones de resultado.

Análisis estadístico, descriptivo y temático

Se utilizó el cuestionario STROBE para evaluar la calidad de los estudios observacionales y el cuestionario CONSORT para evaluar los ensayos clínicos^13-14.

Los datos sobre resultados clínicos fueron agrupados en corto plazo y largo plazo, que son más comunes en los estudios sobre paro cardiaco. Los mediciones de resultado se definieron de la siguiente manera: retorno de la circulación espontánea (medida de resultado de corto plazo) y supervivencia al alta/30 días (resultado de largo plazo). En este último caso el paciente sobrevive a ≥30 días después del evento o sale del centro sanitario vivo con función neurológica favorable, obteniendo así una puntuación en las categorías de rendimiento cerebral de Glasgow-Pittsburgh de 1, equivalente a buen rendimiento cerebral, o 2, equivalente a discapacidad cerebral moderada.

Metaanálisis

Los datos fueron analizados usando el modelo de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel, esto debido a la heterogeneidad de los efectos de los estudios incluidos, ya que fue el modelo que mejor se adaptó para unificar los resultados y realizar su ponderación de las comparaciones entre adrenalina vs no adrenalina. El modelo de efectos fijos fue utilizado para evaluar el resto de las comparaciones. Los dos modelos con un 95% de intervalo de confianza. La heterogeneidad estadística fue evaluada con el criterio estadístico I². Los cortes I² ≤25%, I² con 26-50% e I²> 50% fueron usados para definir baja, moderada, y heterogeneidad estadísticamente significativa, respectivamente¹⁵. El sesgo de publicación fue evaluado usando funnel plots y el test de Egger. Los análisis fueron realizados usando el software Cochrane Review Manager (RevMan, versión 5.3.5)

Análisis de subgrupos

Las intervenciones y mediciones de resultado que contenían datos estratificados por ritmo cardiaco inicial, fueron estratificadas por el ritmo inicial del paro cardíaco: ritmo desfibrilable (Fibrilación ventricular y Taquicardia ventricular sin pulso) y ritmo no desfibrilable (Actividad eléctrica sin pulso y asistolia).

Resultados

Características de los estudios incluidos

Después de eliminar las citas duplicadas se identificaron 2.239 referencias. De estas fueron incluidos 9 ensayos clínicos aleatorizados y 17 estudios observacionales. Los detalles de la selección de los estudios se encuentran en la Figura 2.

Figura 2
Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios. 2015

Estos estudios han sido clasificados de manera categórica en función de la intervención y de la comparación. Las características de los estudios incluidos han sido resumidas en la Figura 3.

Figura 3
Características de los estudios incluidos. España, 2015

Adrenalina vs. No adrenalina

Diez estudios observacionales y dos ensayos clínicos (n=655.192 pacientes incluidos en los 12 estudios) compararon la administración de adrenalina con la no administración de adrenalina o placebo^{20-21,24-26,28,34-38,41}. El metaanálisis mostró un aumento de la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días en la administración de adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I²=83%). En la estratificación por fibrilación ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) y actividad eléctrica sin pulso (AESP) se detectó un aumento de la supervivencia en AESP/asistolia (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I²=42%) pero no se observaron diferencias significativas en FV/TV (OR 1,10; 95% IC 0,89-1,36; I²=63%) (Figura 4).

Figura 4
Supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días. Adrenalina vs. No adrenalina, estratificados por FV/TV y AESP y Asistolia

En la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días con estado neurológico favorable no se observaron diferencias significativas (OR 0,64; 95% IC 0,42-1,02; I²=96%). Tampoco se encontraron diferencias significativas estratificadas por FV/TV (OR 0,66; 95% IC 0,29-1,51; I²= 98%) y AESP/asistolia (OR 0,77; 95% IC 0,50-1,18; I²=75%).

En la supervivencia al año solo se encontraron datos en un estudio observacional³⁷, en el cual la supervivencia se encontró disminuida en la administración de adrenalina (OR 0,46; 95% IC 0,27-0,78).

Se observó aumento del retorno de circulación espontánea con la administración de adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I²=95%). Cuando se estratificó por FV/TV no se encontraron diferencias significativas (OR 1,26; 95% IC 0,90-1,76; I²=94%), mientras que en AESP/asistolia se mostró un incremento en el retorno de circulación espontánea con la administración de adrenalina (OR 2,10; 95% IC 1,17-3,77; I²=99%).

Adrenalina vs. Adrenalina + Vasopresina

Cuatro ensayos clínicos aleatorizados y dos estudios observacionales^{17,19,22-23,29,39} (n=4.358 pacientes incluidos en estos estudios) compararon la administración de adrenalina con la combinación de adrenalina y vasopresina. El metaanálisis no mostró diferencias significativas en la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días (OR 0,94; 95% IC 0,70-1,26; I²=12%).

No se observaron diferencias significativas al alta o de 30 días con estado neurológico favorable (OR 0,83; 95% IC 0,55-1,26; I²= 71%).

No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia al año (OR 1,40; 95% IC 0,85-2,31; I²= 31%).

En la supervivencia al año con estado neurológico favorable solo un estudio observacional mostró esta medición de resultado³⁹ en la cual no se observaron diferencias significativas (OR 1,06; 95% IC 0,31-3,63).

En el retorno de circulación espontánea no se encontraron diferencias significativas (OR 0,95; 95% IC 0,84-1,08; I²= 39%). Estratificado por FV/TV (OR 0,94; 95% IC 0,76-1,17; I²=0%) y AESP/asistolia (OR 0,96; 95% IC 0,58-1,56; I²=0%) tampoco se observaron diferencias significativas.

Adrenalina + placebo vs. Adrenalina + vasopresina + metilprednisolona

Dos ensayos clínicos aleatorizados compararon la administración de la combinación de adrenalina, vasopresina y metilprednisolona con solo adrenalina^30-31. El metaanálisis mostró un incremento del retorno de circulación espontánea con la administración de la combinación adrenalina, vasopresina y metilprednisolona (RR 1,34; 95% IC 1,18-1,52; I²= 37%).

Adrenalina vs. Vasopresina

En 2 ensayos clínicos aleatorizados^38-39 que compararon la administración de adrenalina con vasopresina no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días (RR 1,48; 95% IC 0,55-3,98), ni en el retorno de circulación espontánea (RR 1,08; 95% IC 0,76-1,53).

Adrenalina vs. Adrenalina + vasopresina + nitroglicerina

Un ensayo clínico aleatorizado comparó la administración de la combinación de adrenalina, vasopresina y nitroglicerina con solo adrenalina. En este ensayo no se observaron diferencias significativas de la combinación con la administración de solo adrenalina¹⁹.

Administración precoz de adrenalina vs. Administración tardía de adrenalina

Dos estudios observacionales (n=49.851, pacientes incluidos en estos estudios) compararon la administración precoz de adrenalina (antes de 10 minutos) con la administración tardía (después de 10 minutos)^27,33. El metaanálisis mostró un incremento en la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días en la administración antes de 10 minutos en comparación a la administración tardía (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I²=0%). Un estudio observacional¹⁸ mostró una disminución de la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días cuando la adrenalina se administró después de 9 minutos (OR 0,63; 95% IC 0,52-0,76).

Dosis administradas de adrenalina

Un estudio observacional que comparó diferentes dosis administradas de adrenalina¹⁶ mostró que la administración de dosis elevadas (mayores que 5,5 mg) incrementa la mortalidad hospitalaria (OR 2,82; 95% IC 1,64-4,85) y también las tasas de estado neurológico desfavorable (OR 2,95; 95% IC 1,67-5,22).

Tiempo entre dosis de adrenalina

Un estudio observacional comparó el tiempo que transcurría entre dosis de adrenalina durante el paro cardiaco⁴⁰, observó que las dosis distanciadas por más de 5 minutos disminuyen la supervivencia si comparadas con a la administración a cada 1-5 minutos (OR 2,17; 95% IC 1,62-2,92).

El resumen de resultados se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1
Resumen de resultados. España, 2015

• *FV/TV: Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular; †AESP: Actividad Eléctrica sin Pulso; ‡OR: Odds Ratio; §vs.: versus; ||RR: Riesgo Relativo; ¶min.: minuto; **CPC: Cerebral Performance Category

Discusión

En la presente revisión sistemática y metaanálisis, se evaluó la evidencia sobre la efectividad de la adrenalina en el paro cardíaco en comparación con otras estrategias terapéuticas.

No se encontraron otras revisiones y metaanálisis exhaustivos en los que se evalúan aspectos de la adrenalina: dosis, tiempo entre dosis, dosis acumulada y su efecto a corto y largo plazo, especialmente en términos de estado neurológico. Por otro lado, se encontraron revisiones sistemáticas y metaanálisis en los que se evaluó el efecto del uso de la adrenalina comparando con otras terapias del paro cardíaco.

Respecto a la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días cuando no se administraba adrenalina comparando con su administración, se encontraron hallazgos contradictorios. La administración de adrenalina mejora la tasa de supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días³⁷. Sin embargo, otra investigación²¹ afirmó lo contrario; aunque cuando se estratifica por ritmo inicial no-desfibrilable ambas investigaciones coinciden.

Ong et al³⁸ afirman que no existen beneficios claros de administrar adrenalina o no hacerlo, lo que los posiciona al lado de Dumas el al²⁰, corroborando la mejoría de mediciones de resultado cuando no se administra adrenalina.

En un ensayo clínico aleatorizado³⁹ la combinación de adrenalina y vasopresina no aumentan las tasas de supervivencia a largo plazo, pero observan un aumento en el número de pacientes que llegaban con circulación espontánea a la admisión del hospital. Por otro lado²³, establece resultados favorables para el grupo de pacientes que recibió adrenalina como única terapia, sin embargo la diferencia entre solo adrenalina y la combinación de adrenalina y vasopresina no fue significativa.

Nuestros hallazgos sugieren que la adrenalina incrementa el resultado del retorno de circulación espontánea, especialmente cuando la adrenalina es administrada durante un corto periodo de tiempo. Esto es apoyado por otras revisiones sistemáticas y metaanálisis que sustentan el beneficio de la adrenalina en términos de supervivencia a corto plazo^42-48.

En cuanto al estado neurológico, no se encontraron diferencias significativas, pero los resultados parecen mostrar descenso de las tasas de estado neurológico favorable con el uso de adrenalina especialmente cuando las dosis son más altas; sin embargo se encontró aumento de las tasas de estado neurológico favorable cuando se combina vasopresina y adrenalina, lo que se contrapone con una revisión sistemática y metaanálisis⁴⁵; en la cual se afirma que el aumento de las tasas de estado neurológico favorable fue superior en los pacientes que recibieron dosis estándar de adrenalina.

Suponemos que esta disminución de las tasas de supervivencia puede deberse a las variaciones del ritmo cardiaco que provoca la adrenalina en los pacientes con paro cardíaco revertido, ya que este fármaco provoca más inestabilidad en el ritmo cardiaco y hace que el paciente sea más complicado de manejar^35-36.

También se puede suponer que la adrenalina tiende a disminuir las tasas de supervivencia en el largo plazo por producir daños cardiacos y aumentar el consumo de oxígeno en el tejido miocárdico. Algunos investigadores comprobaron⁴⁹ que los pacientes que fueron tratados por paro cardiaco con administrando adrenalina y fallecieron, sufrieron hemorragia subendocárdica, aspecto observado en estudios forenses.

Nuestra revisión sistemática y metaanálisis tiene limitaciones. En primer lugar, la mayoría de los estudios incluidos fueron estudios observacionales, así esos estudios no controlados incluyen más sesgos en los resultados de la revisión. La segunda limitación es la falta de suficientes datos en algunas de las mediciones de resultado que nos propusimos estudiar, lo que lleva a obtener resultados no significativos de esas mediciones. La tercera limitación es la configuración de los equipos de emergencia y la formación de sus componentes en los diferentes países, lo que introduce un sesgo que no fue detectado en ninguno de los estudios incluidos en este estudio.

Por otro lado, la mayoría de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática y metaanálisis se encuentra publicado en revistas de alto impacto, situadas en el primer cuartil: Resuscitation, The New England Journal of Medicine y The Journal of Emergency Medicine, entre otras.

A pesar de estas limitaciones, los hallazgos sugieren que la adrenalina tiene efecto positivo en los primeros momentos de la atención al paro cardiaco, ya que favorece el retorno de circulación espontánea; por otro lado tiene un efecto negativo en la supervivencia a corto y medio plazo y en el estado neurológico del paciente. Esto lleva a pensar que sería necesario revisar las actuales recomendaciones y limitar el número de dosis de adrenalina a ser administradas en el paro cardiaco; también la prescripción de adrenalina, en las paradas cardiorrespiratorias, debe tener como base una causa concreta, evitando administrar en paros cardiacos inducidos por síndromes coronarios, por ejemplo.

Conclusión

La evidencia científica sobre el uso de la adrenalina en la parada cardiorrespiratoria es contradictoria. Encontramos que fue beneficiosa la administración de adrenalina para el retorno de circulación espontánea durante maniobras de reanimación, sin embargo este beneficio no se refleja en la supervivencia al alta o en el largo plazo, y tampoco en su efecto en el estado neurológico de los pacientes.

Se considera necesaria la realización de estudios de alta calidad, en los que se consideren variables de confusión, por ejemplo, la calidad de la reanimación, la vía de administración y el número de dosis administradas, lo que permitirá determinar con suficiente evidencia estos hallazgos.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  11 Nov 2015
• Acepto
  07 Jul 2016