Acupuntura en adultos con neuropatía periférica inducida por quimioterapia: una revisión sistemática

RESUMEN

Objetivo:

analizar y sintetizar el conocimiento sobre el efecto de la acupuntura en los síntomas de neuropatía periférica inducida por quimioterapia en los adultos con cáncer.

Método:

el método utilizado fue una Revisión Sistemática. Artículos potenciales se identificaron mediante la búsqueda en PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Cochrane Central y Scopus. Siguiendo los elementos de informes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, se identificaron 607 artículos. Después de eliminar los duplicados, se revisaron todos los títulos y resúmenes, quedando siete artículos para una revisión completa y después de la revisión completa, se seleccionaron cinco estudios para su inclusión.

Resultados:

de los cinco artículos incluidos, cuatro fueron estudios de cohortes y uno fue un estudio cuasi experimental. Todos los artículos mostraron que la acupuntura se asoció con una mejoría en la neuropatía periférica, pero el tipo de protocolo, el uso de medicamentos, el tiempo de tratamiento y las diferencias entre las medidas de resultado dificultaron la comparación de los estudios.

Conclusión:

el uso de la acupuntura parece estar asociado con una mejoría en los síntomas de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia y sin efectos secundarios. Para mejorar la evidencia sobre los beneficios asociados con la acupuntura, se necesitan más estudios experimentales que utilicen medidas subjetivas y objetivas.

Descriptores:
Neoplasmas; Agentes Antineoplásicos; Acupuntura; Terapia de Acupuntura; Puntos de Acupuntura; Enfermedades del Sistema Nervioso Periférico

ABSTRACT

Objective:

to analyze and synthesize knowledge about the effect of acupuncture on chemotherapy-induced peripheral neuropathy symptoms in adults with cancer.

Method:

the method used was a Systematic Review. Potential articles were identified by searching in the PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Cochrane Central and Scopus. Following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses strategy, 607 articles were identified. After removing the duplicates, all titles and abstracts were reviewed, and seven articles were selected for full review. After the full review, five studies were selected for inclusion.

Results:

of the five articles included, four were cohort studies and one was a quasi-experimental study. All articles showed that acupuncture was associated with an improvement in the peripheral neuropathy, but the type of protocol, use of medications, time of treatment, and different outcome measures made it difficult to compare the studies.

Conclusion:

the use of acupuncture appears to be associated with an improvement in the symptoms of chemotherapy-induced peripheral neuropathy and has no side effects. In order to improve the evidence about benefits associated with acupuncture, more experimental studies using both subjective and objective measures are needed.

Descriptors:
Neoplasms; Antineoplastic Agents; Acupuncture; Acupuncture Therapy; Acupuncture Points; Peripheral Nervous System Diseases.

RESUMO

Objetivo:

analisar e sintetizar o conhecimento sobre o efeito da acupuntura nos sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia em adultos com câncer.

Método:

o método utilizado foi uma Revisão Sistemática. Artigos potenciais foram identificados através de pesquisa na PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Cochrane Central e Scopus. Seguindo a estratégia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis foram identificados 607 artigos. Depois de eliminar artigos duplicados, todos os títulos e resumos foram revisados, deixando sete artigos para revisão na íntegra, e após tal revisão, cinco artigos foram selecionados para inclusão no presente estudo.

Resultados:

dos cinco artigos incluídos, quatro eram estudos de coorte e um era um estudo quase experimental. Todos os artigos mostraram que a acupuntura estava associada a uma melhora na neuropatia periférica, mas o tipo de protocolo, o uso de medicamentos, o tempo de tratamento e as diferenças entre as medidas de desfecho dificultaram a comparação entre os estudos.

Conclusão:

o uso da acupuntura parece estar associado à melhora dos sintomas da neuropatia periférica induzida por quimioterapia e não tem efeitos colaterais. São necessários mais estudos experimentais usando tanto medidas subjetivas como objetivas para melhorar as evidências sobre os benefícios associados à acupuntura.

Descritores:
Neoplasmas; Agentes Antineoplásicos; Acupuntura; Terapia com Acupuntura; Pontos de Acupuntura; Doenças do Sistema Nervoso Periférico

Introducción

La quimioterapia es uno de los tratamientos más importantes para el cáncer, pero tiene muchos efectos adversos que afectan negativamente la calidad de vida del paciente. Un efecto adverso de la quimioterapia es la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ)¹.

La NPIQ es un problema grave porque lleva a dificultades en la adherencia del tratamiento de quimioterapia, que puede tener un impacto tanto en la vida diaria del paciente como en el resultado a largo plazo del tratamiento. Los medicamentos que pueden causar NPIQ incluyen Cisplatino, Oxaliplatino, Paclitaxel, Talidomida y Bortezomib¹. Los pacientes que reciben Cisplatino, por ejemplo, pueden experimentar pérdida de todas las modalidades sensoriales, ataxia y desequilibrio al andar, reducción/pérdida temprana de los reflejos profundos, parestesia (sensación de ardor, hormigueo), entumecimiento (pérdida de la sensación), entre otros. Estos síntomas pueden continuar durante meses después del final del tratamiento¹. La intensidad y el grado de gravedad de los síntomas dependen del medicamento, la dosis, el tiempo de tratamiento y otras afecciones comórbidas, como la diabetes, la exposición previa a agentes neurotóxicos y la exposición al alcohol².

La NPIQ es diagnosticada por un proveedor de atención médica, generalmente basada en el autoinforme del paciente, pero cada vez hay más medidas objetivas disponibles. Las medidas objetivas incluyen estudios de conducción nerviosa (ECN), exámenes neurológicos y evaluaciones de citoquinas. Se han realizado algunos estudios de tratamientos farmacológicos para la NPIQ, como la vitamina E, el glutatión y el ácido lipoico, pero su calidad es deficiente y los resultados no son consistentes, debido en gran parte a la confianza en los resultados del autoinforme¹. El enfoque principal para el manejo de la NPIQ es el retraso de la dosis y la reducción de la dosis, por lo que es muy importante diagnosticar la NPIQ de manera temprana para poder ajustar la dosis de quimioterapia².

Cada vez hay más interés en la acupuntura, una terapia complementaria común, como una nueva intervención para la NPIQ. La acupuntura es una práctica antigua que se originó dentro de la Medicina Tradicional China (MTC) en la cual se insertan agujas en la piel del paciente en varios puntos del cuerpo³. La acupuntura da como resultado una sensación llamada De-Qi, que se considera fundamental para su efecto de tratamiento, pero se desconocen los receptores reales y las fibras nerviosas involucradas⁴. El significado de Qi, que es subjetivo y depende del contexto y las coordenadas en que se experimenta, se considera la “energía” del paciente o “la llegada de energía vital”⁵. Los mecanismos de acción de la acupuntura aún no se comprenden completamente, pero las hipótesis más comunes son que la acupuntura conduce a un aumento del flujo sanguíneo en los capilares en los sitios de inserción de la aguja, libera péptidos opioides locales, reduce la inflamación y estimula áreas específicas del cerebro⁶.

Los investigadores han estudiado el impacto de la acupuntura en muchos trastornos como las enfermedades musculoesqueléticas⁷, el dolor crónico de espalda⁸, las náuseas en el embarazo⁹ y el dolor de cabeza¹⁰. Los investigadores también han demostrado que la acupuntura es eficaz para el tratamiento de muchos síntomas de cáncer causados por la quimioterapia o la radioterapia, como náuseas¹¹, vómitos¹¹, dolor por cáncer¹², calores¹³ e fatiga¹⁴. Además, estudios recientes^15-16 con otras modalidades, como la acupuntura con láser y la terapia auricular, han demostrado su eficacia en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica y el dolor crónico de la columna vertebral. Los puntos anatómicos elegidos por la persona que proporciona la acupuntura pueden variar. Algunas personas siguen protocolos específicos de acupuntura, mientras que otros desarrollan protocolos únicos para cada paciente.

El objetivo de esta revisión fue analizar y sintetizar el conocimiento sobre el efecto de la acupuntura en los síntomas de neuropatía periférica inducida por quimioterapia en adultos con cáncer. La pregunta de investigación para esta revisión fue: ¿La acupuntura reduce los síntomas de neuropatía periférica inducida por quimioterapia en los adultos con cáncer?

Método

El método utilizado fue una Revisión Sistemática de la literatura (RS). La RS es una estrategia que tiene como objetivo identificar, evaluar y sintetizar estudios relevantes con temas comunes, es reunir evidencia que responda a un problema clínico específico. Se utilizan revisiones sistemáticas para establecer práctica clínica basada en la evidencia¹⁷. La revisión se realizó utilizando la estrategia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)¹⁸, con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

• Criterios de inclusión: estudios en inglés revisados por pares de adultos (18 años o más) diagnosticados con cáncer que pudieron dar su consentimiento sin poder, síntomas de diagnóstico de NPIQ por parte de un proveedor de atención médica, tratados con acupuntura (sin estimulación eléctrica, láser o auricular).

• Criterios de exclusión: series de casos, informes de casos, estudios con intervenciones que incluyeron estimulación eléctrica o con láser y acupuntura auricular, estudios en animales, estudios con adultos con diagnóstico de demencia, revisiones, resúmenes de congresos, estudios con acupuntura y otra sustancia distinta a los medicamentos recetados, estudios sobre dolor neuropático y artículos sin acceso al texto completo.

La declaración de PICO¹⁹ para esta revisión fue: P: adultos con neuropatía periférica inducida por quimioterapia; I: acupuntura; C: adultos con neuropatía periférica inducida por quimioterapia que no recibieron tratamiento de acupuntura; y O: mejora de los síntomas de neuropatía periférica inducida por quimioterapia. Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed of National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase, Cochrane Central y Scopus. Todas las bases de datos se buscaron desde el inicio de cada índice hasta febrero de 2018 y los términos utilizados fueron:

• PubMed: (“Peripheral Nervous System Diseases”[Mesh] OR (“peripheral neuropathy*”[Text Word] OR “neuropathic pain”[Text Word])) AND ((“Neoplasms”[Mesh] OR “Antineoplastic Agents”[Mesh]) OR (chemotherapy[Text Word] OR induced[Text Word] OR cipn[Text Word] OR cancer[Text Word]))) AND ((((“Acupuncture”[Mesh] OR “Acupuncture Therapy”[Mesh]) OR “Acupuncture Points”[Mesh]) OR “Acupuncture Analgesia”[Mesh]) OR acupuncture[Text Word]).

• Embase: chemotherapy-induced peripheral neuropathy/ OR exp *peripheral neuropathy/OR (peripheral neuropathy* or neuropathic pain).ti,ab,kw. AND exp antineoplastic agent/ae [Adverse Drug Reaction] OR exp neoplasm/ OR (chemotherapy or induced or cipn or cancer).ti,ab,kw. AND acupuncture.ti,ab,kw. or exp acupuncture analgesia/ or exp acupuncture/ or exp acupuncture needle/.

• Cochrane Central: [mh “ACUPUNCTURE ANALGESIA”] or [mh ACUPUNCTURE] or [mh “ACUPUNCTURE THERAPY”] or (acupuncture): ti,ab,kw [mh “Peripheral Nervous System Diseases”] or (“peripheral neuropathy*” or “neuropathic pain”): ti,ab,kw [mh “Antineoplastic Agents”] or [mh Neoplasms] or (chemotherapy or cipn or cancer or induced or complication*):ti,ab,k.

• Scopus: TITLE (acupuncture) AND TITLE-ABS-KEY (“peripheral neuropathy*” or “neuropathic pain”) AND TITLE-ABS-KEY (chemotherapy or cipn or cancer or induced or complication*).

• CINAHL: (MH “Peripheral Nervous System Diseases+”) or “peripheral neuropathy*” or “neuropathic pain” AND (MH “Acupuncture+”) or Acupuncture AND (MH “Antineoplastic Agents+/AE”) or (MH “Neoplasms”) or chemotherapy or induced or cipn or cancer.

La búsqueda resultó en un total de 607 artículos (Tabla 1):

Tabla 1
Número de estudios identificados en las bases de datos. Edmonton, AB, Canadá, 2018

Base de datos	Nº de estudios (n=xx)
PubMed*	146
Embase	260
Cochrane Central	38
Scopus	77
CINAHL †	86
	Total: 607

• *PubMed - PubMed of National Library of Medicine; ^†CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

Después de eliminar los duplicados, se revisaron todos los títulos y resúmenes, dejando 7 artículos para una revisión completa. Se eliminaron dos artículos adicionales después de la revisión completa porque no cumplían con los criterios de inclusión (Figura 1).

Figura 1
Diagrama de flujo, según PRISMA*, para seleccionar los estudios encontrados¹⁸

Las características analizadas de los estudios fueron: título, autores, año de publicación, diseño, nivel de evidencia, población y tamaño de la muestra, medida para el NPIQ, tratamiento y resultados, con comentarios de los autores sobre las características específicas de cada estudio. Los estudios se evaluaron según el nivel de evidencia requerido para la pregunta de la revisión sistemática. Como la pregunta de esta revisión fue sobre los efectos de un tratamiento, se consideraron los siguientes niveles de evidencia: Nivel I: revisiones sistemáticas; Nivel II: ensayos controlados aleatorios individuales; y Nivel III: estudios cuasi-experimentales y estudios de cohortes²⁰.

La evaluación crítica de los estudios fue realizada por dos revisores independientes, de acuerdo con los estudios de cohorte y las listas de verificación de estudios cuasi-experimentales del Instituto Joanna Briggs herramientas de evaluación crítica²¹. Se eligió el uso de estos instrumentos porque permiten la evaluación metodológica de los estudios y la evidencia científica encontrada en la revisión sistemática propuesta.

Resultados

Las Figuras 2 y 3 resumen las características del estudio cuasi-experimental y los estudios de cohorte incluidos en la revisión, de acuerdo con la evaluación de la calidad metodológica del Instituto Joanna Briggs herramientas de evaluación crítica²¹.

Figura 2
Evaluación de la calidad metodológica del estudio cuasi-experimental incluido en la revisión según el Instituto Joanna Briggs herramientas de evaluación crítica²¹

Figura 3
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios de cohorte incluidos en la revisión según Instituto Joanna Briggs herramientas de evaluación crítica²¹

El estudio cuasi-experimental incluido en esta revisión cumplió con todos los criterios descritos por el Instituto Joanna Briggs para los estudios de este diseño, y por lo tanto es de buena calidad. Un estudio de cohorte²³ no cumplió con la Lista de verificación del Instituto Joanna Briggs para los estudios de cohorte, lo que indica debilidades metodológicas significativas. Las debilidades incluyeron el uso de cuestionarios que no han sido probados para su validez y confiabilidad, y la falla para identificar y controlar los factores de confusión en el análisis. En otro estudio de cohorte²⁶, los autores identificaron posibles factores de confusión, pero no utilizaron estrategias para controlarlos. Los otros estudios de cohorte fueron bien hechos.

Los artículos incluidos en la revisión se resumen en la Figura 4. Todos los autores encontraron que la acupuntura tuvo un efecto positivo en los síntomas de NPIQ para al menos algunos participantes, sin eventos adversos. Sin embargo, también hubo algunos individuos que no informaron una reducción en los síntomas de NPIQ después de la acupuntura. Según esta revisión, parece razonable apoyar el uso de la acupuntura por parte de pacientes interesados con cáncer para reducir los síntomas de la NPIQ.

Figura 4
Resumen de los estudios de intervención de acupuntura

Discusión

En esta revisión se incluyeron un estudio cuasi experimental y cuatro estudios de cohorte. Los autores de todos los estudios mostraron que la acupuntura se asoció con una mejoría en los síntomas de NPIQ para al menos algunos participantes y que ningún participante en el estudio experimentó eventos adversos. Los estudios de cohorte y cuasi-experimentales se clasificaron como que proporcionaban un nivel de evidencia de nivel III, que se define como estudios menos confiables. La calidad metodológica de los artículos, sin embargo, fue muy buena, lo que indica que son buenos estudios de los efectos de la intervención estudiada en pacientes con NPIQ.

Los agentes antineoplásicos utilizados en los estudios en esta revisión (Oxaliplatino, Cisplatino, Vincristina y Bortezomib) afectan al sistema nervioso de manera diferente, y todos pueden alcanzar las células ganglionares de las raíces dorsales a los axones distales²⁷. El uso de diferentes agentes quimioterapéuticos en los estudios incluidos en esta revisión puede explicar algo de la variabilidad en los hallazgos del estudio²⁸. Los autores de un estudio²⁸⁾ también señalaron que el desarrollo y la intensidad de los síntomas están relacionados con la dosis del fármaco quimioterapéutico, que los autores de los estudios incluidos pudieron haber explorado mejor.

Varios factores adicionales también pueden haber dificultado la comparación de los resultados de los estudios. En primero lugar, mientras que algunos autores^22,24,26 utilizaron el mismo protocolo de acupuntura para todos los pacientes, otros^23,25 no lo hicieron, optando en cambio por adaptar el protocolo a los problemas únicos de cada paciente. En segundo lugar, en la mayoría de los estudios, algunos pacientes también usaron medicamentos como la pregabalina y la carbamazepina para tratar los síntomas de la NPIQ durante el tiempo en que también recibieron acupuntura. El uso de medicamentos no se controló en el análisis, por lo que es difícil saber si la acupuntura fue responsable de los cambios en los síntomas de la NPIQ. En tercer lugar, la duración del tiempo de los protocolos varió considerablemente desde unas pocas semanas hasta 14 semanas. Finalmente, aunque se utilizaron algunos puntos de acupuntura como Ba Feng, Ba Xie, LI11 y LI4 en varios estudios^23-26, no hubo dos grupos de autores que estudiaron exactamente los mismos puntos de acupuntura.

Los autores de un estudio²⁴ discutieron los posibles mecanismos de acción de la acupuntura, pero los hallazgos no apoyaron ninguno de estos mecanismos. En términos generales, la analgesia en el contexto de la acupuntura ocurre a través de la activación de un sistema de control del dolor, que es un sistema complejo que involucra la estimulación de neuronas de diferentes regiones del cerebro. Estas neuronas envían una señal de inhibición del dolor a la médula espinal. En este sistema hay neurotransmisores como la serotonina, la encefalina y la endorfina que también se liberan para ayudar en el efecto analgésico de la acupuntura²⁹. Esto puede explicar por qué los estudios de conducción nerviosa no tuvieron una correlación significativa con la mejora del dolor, ya que estos estudios simplemente analizaron la velocidad y la amplitud de los potenciales de acción, pero no analizaron las sustancias involucradas en el proceso. Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor neuropático es “dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial”. Está presente en el 40% de los pacientes con cáncer y los pacientes con NPIQ tienen tres veces más posibilidades de desarrollar dolor neuropático, una condición que es característica de NPIQ³⁰. Este hallazgo apoya la importancia de identificar alguna otra medida objetiva de los síntomas de la NPIQ.

La evaluación de NPIQ es difícil. En entornos clínicos, los proveedores de atención médica generalmente dependen del informe subjetivo del paciente de los síntomas de NPIQ mediante cuestionarios cortos u otras herramientas³¹. Por lo tanto, no es sorprendente que la mayoría de los autores de los estudios incluidos en esta revisión también usaran medidas subjetivas para su variable dependiente.

Dos grupos de autores en esta revisión^22,24) utilizaron medidas objetivas, como los estudios de conducción nerviosa (ECN) y medidas subjetivas para evaluar los efectos de la acupuntura. Los estudios de conducción nerviosa miden la amplitud y velocidad de conducción de los potenciales de acciones sensoriales y motores compuestos³². El uso de la ECN es problemático porque requiere derivación a laboratorios especializados y causa incomodidad al paciente³¹.

En esta revisión, ninguno de los autores pudo demostrar una correlación entre las medidas objetivas y subjetivas de los síntomas de la NPIQ. Esto podría deberse a la baja sensibilidad de las medidas subjetivas y objetivas utilizadas. Se necesita con urgencia más investigación sobre la identificación de herramientas para medir con precisión los síntomas asociados con NPIQ. Lo ideal es que este trabajo se realice con académicos que dominen los idiomas utilizados por aquellos que han estudiado los efectos de la acupuntura dentro de la tradición de la Medicina Tradicional China, de modo que se puedan construir nuevos enfoques sobre los logros obtenidos por estos individuos.

Este estudio tuvo dos limitaciones principales. Primero, el número de estudios disponibles era pequeño, debido a la limitada investigación en esta área. Segundo, fue difícil comparar los resultados entre los estudios debido a las diferencias en los resultados y en las herramientas de medición utilizadas. Algunos equipos de investigación utilizaron solo medidas subjetivas, mientras que otros utilizaron medidas tanto subjetivas como objetivas.

Con base de esta revisión sistemática, hemos desarrollado varias recomendaciones para futuras investigaciones. Primero, se recomienda encarecidamente el uso de un diseño de estudio experimental, ya que incorpora un grupo de control contra el cual se pueden evaluar los resultados en el grupo experimental. Un punto relacionado es la importancia de reclutar una muestra homogénea, como las que están en tratamiento o las que han finalizado el tratamiento, lo suficientemente grande como para encontrar posibles diferencias entre el grupo experimental y el grupo de control.

En segundo lugar, parece que de los estudios incluidos en esta revisión puede haber un efecto dosis-respuesta entre la acupuntura y el resultado. Por esta razón, sería interesante ver si los pacientes que reciben más tratamientos durante un período de tiempo más prolongado tienen mejores resultados en las medidas objetivas y subjetivas.

Finalmente, se necesitan con urgencia mejores medidas para evaluar el impacto de la acupuntura en los síntomas de la NPIQ y la calidad de vida. Un grupo de autores³³ evaluó ocho artículos que mostraron una relación inversa entre la NPIQ y la calidad de vida, lo cual no es sorprendente, ya que la NPIQ se caracteriza por entumecimiento y sensación de ardor en las extremidades inferiores y superiores, lo que ocasiona dificultades para conducir, escribir y caminar. Por lo tanto, se aconseja a los investigadores que planean realizar estudios de acupuntura en el futuro a utilizar instrumentos de calidad de vida para analizar el efecto de la acupuntura en este importante factor en adultos con NPIQ.

Las medidas subjetivas que involucran el informe del paciente son el estándar de oro en el manejo de los síntomas y, por lo tanto, si bien las medidas objetivas son de interés, la medida más importante de los síntomas es la percepción del paciente. Recomendamos el uso de medidas de síntomas más fuertes, como la Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), que incluye la evaluación de la gravedad y la frecuencia de los síntomas y la angustia. Además, la calidad de vida siempre debe incluirse como una variable dependiente, ya que NPIQ parece reducir significativamente la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

Conclusión

Esta revisión sistemática se basó en cinco estudios de acupuntura como una intervención para mejorar los síntomas de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia. La acupuntura parece ser una intervención efectiva para tratar a algunos adultos con NPIQ y no está asociada con ningún evento adverso. Se necesitan urgentemente estudios más experimentales, con muestras más grandes y más homogéneas durante un período de tiempo más largo. Además, es importante desarrollar nuevos enfoques de medición para la evaluación de los síntomas de NPIQ e incluir la calidad de vida como una medida de resultado.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2019

Histórico

• Recibido
  22 Jun 2018
• Acepto
  02 Nov 2018