Hanseníase associada a granuloma elastolítico

Resumos

Two cases of leprosy combined with elastolytic giant cell granuloma are reported. Though a coincidental occurrence cannot be excluded, a possible pathogenetic relationship between the two conditions is postulated. It is possible that an immunological mechanism plays a role in the elastolytic process, which could also be caused by actinic damage in the skin altered by leprosy.

Granuloma; leprosy

CASO CLÍNICO

Hanseníase associada a granuloma elastolítico^*

Aryon de Almeida Barbosa Jr^I; Newton Sales Guimarães^II; Ivonise Follador^III; Leila Santos Sarno^IV; Constança Pithon Pereira^IV

^IPatologista; Mestre; Doutor em Medicina; Pesquisador Titular da Fundação Oswaldo Cruz

^IIProfessor Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal da Bahia; Dermatopatologista

^IIIEspecialista em Dermatologia pela SBD. Mestre em Medicina. Médica do Serviço de Dermatologia do HUPES-UFBa

^IVEspecialista em Dermatologia pela SBD

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

São descritos dois casos de Hanseníase combinados com granuloma elastolítico de células gigantes. Embora uma ocorrência concomitante não possa ser excluída, uma possível relação patogenética entre as duas condições é postulada. É possível que um mecanismo imunológico desempenhe um papel no processo elastolítico, que poderia também ser causado por dano actínico na pele alterada pela Hanseníase.

Palavras-chave: Granuloma; hanseníase

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, houve aumento de interesse nas doenças que apresentam degeneração do tecido elástico da derme,¹ apesar do sistema elástico da pele não ser bem entendido. Algumas condições inflamatórias e não inflamatórias associadas à elastólise da derme foram descritas.

A coexistência de hanseníase e granuloma elastolítico de células gigantes, para o qual usaremos o termo "LEGG" (Leprosy and Elastolytic Giant Cell Granuloma), até onde chega o nosso conhecimento, não foi até hoje reconhecido nem descrito.

O presente estudo documenta dois casos raros de hanseníase associada ao granuloma elastolítico de células gigantes em áreas expostas da pele e discute sua possível relação.

RELATO DOS CASOS

Caso 1: mulher branca de 50 anos, com pele fototipo II, de Vitória da Conquista, Bahia, com longa história epidemiológica de contato íntimo com paciente portador de hanseníase multibacilar que sofrera de hepatite medicamentosa que causou sua morte durante o tratamento para hanseníase. Ela relatava uma história de 1 ano de máculas e placas eritemato-edematosas, não-pruriginosas, em áreas de exposição solar. O exame clínico revelou lesões eritematosas múltiplas com bordas elevadas, às vezes, de aspecto anular, no tronco, área do colo, braços, membros e lóbulos da orelha (Figura 1). Quase todas de aspecto infiltrado. A paciente não tinha sintomas subjetivos. As lesões cutâneas não apresentavam alteração de sensibilidade. Não tomava nenhuma medicação. Os exames laboratoriais de rotina, incluindo exames para HTLV I e II, foram normais. Contudo, o índice bacteriológico dos esfregaços foi de 3,5. A suspeita clínica, antes dos exames laboratoriais, incluía hanseníase borderline, micose fungóide e lupus eritematoso.

Caso 2: mulher branca de 63 anos, de Salvador, Bahia. Desenvolveu uma lesão cutânea na extremidade superior esquerda, que havia começado há 2 meses. A história clínica não era relevante. Aparentava estar clinicamente bem, exceto pela presença de pequenas pápulas mal definidas, discretamente brilhantes, com bordas irregulares e aspecto anular na superfície flexora do antebraço esquerdo (Figura 2). A lesão media aproximadamente 7x5 cm de diâmetro e era da mesma cor da pele, mas mostrando pequenas áreas de hipopigmentação. Apresentava diminuição da sensibilidade térmica. Os achados e resultados dos exames de laboratório foram negativos, ou dentro dos limites normais, inclusive o índice bacteriológico. A suspeita clínica era hanseníase tuberculóide.

Achados Patológicos

Somente uma biópsia - biópsia incisional em fuso - foi feita de cada paciente. As biópsias foram fixadas em formalina a 10% por um dia. Preparados histológicos corados com H&E e Fite-Faraco, seccionados a 5 mm, foram usados para classificação e demonstração de M.Leprae. Ademais, foram realizados exames com orceína ácida e alcian blue (pH 2,5).

Caso 1: a biópsia cutânea de uma das lesões revelou inflamação dos feixes neurovasculares e anexos cutâneos. Macrófagos e linfócitos eram os tipos de células predominantes. Podia-se ver grande número de bacilos ácido-resistentes (BAAR), no citoplasma dos macrófagos, freqüentemente de aspecto espumoso (Figura 3) Em áreas focais da derme superficial e média, por vezes próximo da área do tecido hanseníaco reacional, havia um infiltrado linfohistiocitário com várias células gigantes sem vacúolo nem bacilos ácido-resistentes (figura 4) Estes infiltrados apresentavam menos fibras elásticas do que encontradas normalmente. Os poucos feixes de fibras observados nesta área eram curtos e finos. Foram demonstradas fibras elásticas no citoplasma de algumas células gigantes e macrófagos. Na derme reticular profunda, as fibras elásticas pareciam normais. Foi feito o diagnóstico de hanseníase virchowiana subpolar associada ao granuloma elastolítico de células gigantes.

Caso 2: exame histológico da lesão revelou coexistência de macrófagos e células gigantes multinucleadas que fagocitaram as fibras elásticas da derme superior, causando seu desaparecimento (Figura 5). Além desta lesão, havia inflamação perineural, composta basicamente de linfócitos e histiócitos (Figura 6), presentes na derme profunda ou próximo às glândulas sudoríparas. Havia escassos bacilos ácido-resistentes demonstráveis nos feixes dos nervos, mas nenhuma proliferação de células de Schwann. Não foram observadas alterações significativas na epiderme.

Tratamento e Curso Clínico

Uma vez feito o diagnóstico, foi iniciado tratamento para hanseníase em ambos os casos. Terapia multidrogas, como as usadas em pacientes com hanseníase multibacilar, foi recomendada para a paciente do caso 1. A paciente do caso 2 recebeu dose única de quimioterapia de curta duração. Nos 12 meses subseqüentes, não apareceram novas lesões nem foi observada recorrência, e ambas as pacientes mostravam melhora significativa.

DISCUSSÃO

A degeneração das fibras elásticas ou elastólise, aspecto de algumas doenças cutâneas, constitui um grupo de doenças caracterizadas por diminuição ou desaparecimento do tecido elástico dérmico. A elastólise foi classificada como localizada ou generalizada e pode ser congênita ou adquirida, com ou sem manifestações sistêmicas.² Apesar da elastina - principal proteína constitutiva das fibras elásticas - abranger 2% do total de proteínas da derme,³ ela é importante fisiologicamente, proporcionando elasticidade à pele. Existem evidências bioquímicas de que a elastina é produzida pelos fibroblastos da pele.⁴ Alterações na estrutura ou metabolismo da elastina foram implicadas em diversas doenças cutâneas adquiridas ou hereditárias. Embora a base bioquímica para as mudanças observadas na estrutura da elastina não seja conhecida, pensa-se que a elastase - uma enzima proteolítica - esteja envolvida no processo, às vezes, estimulada por catepsina G.⁵ Além do mais, a interação de elastase com elastina depende de forças eletrostáticas.⁶ Os mecanismos patogênicos da elastólise são pouco conhecidos. Defeitos na síntese do tecido elástico, liberação de elastase por tecido inflamatório, diminuição dos níveis séricos de cobre e mecanismos imunológicos são postulados como possíveis mecanismos. Apesar de não estar claro se a inflamação é um evento primário ou se ocorre como fenômeno secundário ao processo elastolítico, existem algumas evidências de que a inflamação é importante em várias elastólises.²

Histiocite dérmica e fagocitose das células gigantes do tecido elástico (elastoclasia) são eventualmente achados em várias dermatoses inflamatórias, que se pode considerar que pertençam a um espectro clínico de doenças caracterizadas por infiltrados granulomatosos com elastólise. Células gigantes multinucleadas contendo fibras elásticas também são encontradas no granuloma anular (então conhecido como granuloma anular de células gigantes elastolíticas), ceratose actínica, reação persistente à picada de insetos, elastose perfurante serpiginosa, sífilis granulomatosa, granuloma de corpo estranho, queratoacantoma, carcinoma basocelular e certas variantes de discrasia de células T, i.e.pele laxa granulomatosa e micose fungóide;^7,8 como também, leucemia de células T do adulto,^9,10 necrobiose lipoídica e púrpura senil.¹¹ Recentemente vimos elastoclasia em uma lesão cutânea de um paciente com leishmaniose tegumentar (dados não publicados). Outras condições que precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial histopatológico incluem sarcoídose cutânea e infecções profundas por fungos. Todos estes diagnósticos podem ser excluídos nas nossas pacientes. Nossos espécimes não mostraram tubérculos epitelióides nem linfócitos numerosos e o processo patológico poupou o subcutâneo.

Elastoclasia pode ocorrer de forma não especifica, ao menos em alguns casos, em áreas protegidas do sol, assim como, em áreas da pele expostas ao sol.¹² A fagocitose do tecido elástico pode ser, no entanto, evento secundário em várias dermatoses inflamatórias, com degeneração das fibras elásticas que se encontram presentes no infiltrado.^7,13 Alternativamente, é possível que o evento primário seja a reação inflamatória granulomatosa dirigida contra as fibras elásticas, com dano actínico ¹⁴ ou não. ¹⁵ No entanto, o processo de elastose por células gigantes multinucleadas ainda não foi elucidado e permanece incerto. No granuloma elastolítico de células gigantes, as fibras de colágeno não são afetadas.¹⁶ Todavia, as fibras elásticas são digeridas por histiócitos e células gigantes multinucleadas, e por essa razão, as fibras de colágeno na zona central pós-reativa estão intactas e as fibras elásticas encontram-se ausentes.^14,17,18,19 Yanaguihara e colegas, em 1987,¹⁶ sugeriram que, nessa doença, o processo elastolítico age em duas etapas: uma digestão extracelular e uma intracelular das fibras elásticas.

O termo descritivo granuloma elastolítico de células gigantes ("EGCG") foi introduzido para suprir inadequações na terminologia anterior.¹⁵ A falta de uniformidade na terminologia pode ser atribuída à superposição de características clínicas e histopatológicas ²⁰ e à incerteza quanto à etiologia. As características histológicas incluem infiltração granulomatosa por muitas células gigantes (freqüentemente com formação de corpos asteróides), histiócitos, linfócitos, células epitelióides ocasionais, e ausência de necrobiose. O tecido elástico parece desaparecer nas bordas do granuloma, e encontra-se absolutamente ausente no centro deste. O granuloma elastolítico de células gigantes ("ECGC") é uma doença incomum que pode não ser prontamente reconhecida pelos não iniciados. Reconhecê-lo nesta região do mundo é especialmente importante porque pode ser diagnosticado erroneamente como hanseníase tuberculóide. É, portanto, útil reconhecer o padrão da elastólise granulomatosa, para que não seja confundida com outras dermatites granulomatosas. Conseqüentemente, um componente adicional do algoritmo de diagnóstico, na abordagem da dermatite granulomatosa, é determinar se a fagocitose das fibras elásticas é uma característica proeminente da resposta histiocitária.⁸

O interesse especial nos casos apresentados é que os achados clínicos, incluindo a localização e os achados patológicos, são raros. No caso da paciente 2, o aspecto clínico da lesão, correspondente ao granuloma elastolítico superficial, induziu o médico a suspeitar de hanseníase tuberculóide. É amplamente reconhecido que o diagnóstico de hanseníase é muitas vezes difícil. Porém, a coexistência de hanseníase e granuloma elastolítico de células gigantes pode ser fonte de preocupação e pode representar um desafio maior para os patologistas. Apesar de diagnosticada a hanseníase, ainda assim, poderia ser erroneamente classificada. A aparência granulomatosa da lesão, com células gigantes elasto-fagocitárias, pode sugerir o diagnóstico de hanseníase paucibacilar (tuberculóide ou dimorfa tuberculóide) e, com isso, induzir a tratamento não apropriado.

Até onde sabemos, não há descrição clinico-patológica de casos similares com o diagnóstico de elastoclasia. Rueda & Rodriguez relataram, em 1979,²¹ um grupo de 16 pacientes, de ambos os sexos, com hanseníase virchowiana com células gigantes, alguns deles com corpos asteróides. Apesar de terem se referido a estes casos como "hanseníase virchowiana de células gigantes", e de não terem demonstrado, através de coloração para fibras elásticas, a incorporação de fibras elásticas dérmicas no citoplasma dos histiócitos e das células gigantes, é provável, de acordo com um membro da nossa equipe - AABJr -, que pelo menos alguns destes pacientes se encaixem no mesmo padrão clinico-patológico do "LEGG".

As fibras elásticas da derme de pacientes com hanseníase apresentam traços característicos, dependendo do tipo de hanseníase, período de duração da condição ativa e estruturas dérmicas destruídas.²² A questão que surge é saber se a associação de hanseníase com granuloma elastolítico de células gigantes é mais do que simples coincidência. Embora a possibilidade de que as duas lesões tenham ocorrido por acaso não possa ser totalmente excluída, o granuloma elastolítico de células gigantes é raro, e a ocorrência simultânea com hanseníase na mesma lesão cutânea sugere uma relação mais íntima. As duas pacientes apresentavam formas de hanseníase diferentes, porém, bem definidas. Esta doença é conhecida por cursar com alterações imunológicas. Apesar da etiopatogênese subjacente do "LEGG", em ambas as pacientes, não ter sido estabelecida, e a série apresentada ser pequena, a detecção de granuloma elastolítico de células gigantes, em ambas as pacientes, sugere que o sistema imunológico tem papel importante na patogênese desta disfunção elastolítica. Infiltrados inflamatórios, especialmente leucócitos e macrófagos, estão associados à atividade da elastase.^23,24 Devido ao fato do infiltrado inflamatório, encontrado em todos os casos de hanseníase, ser composto não apenas de macrófagos, como também de substancial quantidade de linfócitos T, com predominância da subdivisão CD8,²⁵ deve-se questionar a natureza do granuloma elastolítico de células gigantes. Daí, é razoável assumir, pelo menos nos nossos casos, que o granuloma elastolítico de células gigantes não seja, de fato, primário, mas que represente uma disfunção elastolítica rara que seria secundária a um processo inflamatório no qual os mecanismos imunológicos estariam envolvidos. Portanto, a configuração anular destas lesões resultaram da atividade elastolítica do infiltrado de células inflamatórias no centro e periferia do processo ativo.

Outros fatores, tais como dano actínico à pele alterada pela hanseníase, diante da história prolongada de exposição solar de nossas duas pacientes, pareceu predispor a derme a alterações das fibras elásticas ou contribuir para o processo catabólico anormal das fibras elásticas. De modo geral, não se sabe se a luz solar e/ou outros fatores iniciam a degeneração essencial das fibras elásticas, que são então reconhecidas como corpos estranhos e fagocitadas pelos histiócitos, ou se estes fatores induzem a alterações no mecanismo de reconhecimento de corpos estranhos e/ou a ativação da função de fagocitose dos histiócitos que causam fagocitose de suas próprias fibras elásticas. Uma reação fotoalérgica a drogas parece improvável, já que nenhuma das pacientes tomava drogas, e os achados patológicos não confirmam tal possibilidade. Resta ser determinado se estas observações refletem a estrutura alterada ou perda da elastina vista histologicamente na pele envelhecida. Todavia, não conseguimos chegar a uma explicação satisfatória para a etiologia do processo dermatológico de nossas pacientes. Os mecanismos que governam esta associação são incertos, assim como, não se sabe se eles têm algum significado biológico na patogênese da hanseníase.

Recebido em 14.04.2000

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 02.04.2002

*Trabalho realizado no IPAC - Instituto de Patologia Geral e Cutânea.

• 1. Hohenleutner S, Wlotzke U, Landthaler M, Stolz W. Elastolysis of the mid-dermis and annular elastolytic giant cell granuloma: different stages in the clinical spectrum of dermal elastolysis? Case report and review of the literature. Hautarzt 1997;48(1):45-50.
• 2. Kim JM, Su WP. Mid dermal elastolysis with wrinkling. Report of two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1992;26(2 Pt 1):169-73.
• 3. Uitto J, Paul JL, Brockley K, Pearce RH, Clark JG. Elastic fibers in human skin. Quantitation of elastic fibers by computerized digital image analysis and determination of elastin by radioimmunoassay of desmosine. Lab Invest 49:499-505.
• 4. Giro MG, Oikarinen AI, Oikarinen H, Sephel G, Uitto J, Davidson JM. Demonstration of elastin gene expression in human skin fibroblast cultures and reduced tropoelastin production by cells from a patient with atrophoderma. J Clin Invest 1985; 75:672-8.
• 5. Boudier C, Godeau G, Hornebeck W, Robert L, Bieth JG. The elastolytic activity of cathepsin G: an ex vivo study with dermal elastin. Am J Respir Cell Mol Biol 1991; 4(6): 497-503.
• 6. Li JJ, McAdam KP. Human amyloid P component: an elastase inhibitor. Scand J Immunol 1984; 20(3): 219-26.
• 7. Ragaz A, Ackerman AB. Is actinic granuloma a specific condition? Am J Dermatopathol 1979; 1:43-53.
• 8. Murphy GF. Dermatopathology. WB. Saunders. Philadelphia. 1995. P.167-8.
• 9. Kuramoto Y. Watanabe M, Tagami H. Adult T Cell Leukemia Accompanied by Annular Elastolytic Giant Cell Granuloma. Acta Derm Venereol (Stockh) 1990; 70:164-7.
• 10. Guimarães NS, Vidal MR, Sarno LS, Candido P, Fernandes D. Leucemia linfocítica cronica de células T, variante granulomatosa. Tema livre apresentado no 48ş Congresso Brasileiro de Dermatologia. 04-08 de setembro de 1993, Curitiba, Paraná.
• 11. Guimarães NS. Elastólise granulomatosa em púrpura senil. XVI Jornada Norte-Nordeste e da VII Jornada Baiana de Dermatologia. 27-29 de Novembro de 1997, Salvador, Bahia.
• 12. Barnhill RL, Goldenhersh MA. Elastophagocytosis: a non-specific reaction pattern associated with inflammatory processes in sun-protected skin. J Cutan Pathol 1989; 16(4): 199-202.
• 13. Shum DT, Guenther L. Intracellular elastin in cutaneous giant cell reaction. J Am Acad Dermatol 1987; 16:617-9.
• 14. O'Brien JP. Actinic granuloma. The expanding significance. Int J Dermatol 1985; 24:473-89
• 15. Hanke CW, Bailin PL, Roenigk HM. Annular elastolytic giant cell granuloma. J Am Acad Dermatol 1979; 1:413-21
• 16. Yanagihara M, Kato F, Mori S. Extra- and intra-cellular digestion of elastic fibers by macrophages in annular elastolytic giant cell granuloma. An ultrastructural study. J Cutan Pathol 1987; 14 (5): 303-8
• 17. O'Brien JP. Actinic granuloma: an annular connective disorder affecting sun and heat damaged (elastotic) skin. Arch Dermatol 1975;111:460-6.
• 18. Schwarz T, Lindlbauer R, Gschnait F. Annular elastolytic giant cell granuloma. J Cutan Pathol 1983; 10(5): 321-6
• 19. Moreno A, Salvatella N, Guix M, DeMoragas JM. Actinic granuloma, an ultrastructural study of two cases. J Cutan Pathol 1984; 11: 179-83.
• 20. McGrae JD. Actinic granuloma. A clinical, histopathological and immunocytochemical study. Arch Dermatol 1986; 122:43-7.
• 21. Rueda LA, Rodriguez G. Lepra Lepromatosa Gigantocitária. IX Congresso Iberolatinoamericano de Dermatologia, Sesion Clinico-patologica, 24-29 novembro 1979, p. 73-7, Medellin, Colombia.
• 22. Namisato M, Kameyama K, Yajima M. The dermal connective tissue of leprosy patients. Part 1. The elastic fibers and the skin appendages. Nippon Rai Gakkai Zasshi 1994, 63(3):65-74.
• 23. Janoff A. Mediators of tissue damage in leukocyte lysosomes: X. Further studies on human granulocyte elastase. Lab Invest 1970; 22:228-36.
• 24. Oikarinen AL. Zone JJ, Ahmed AR Kiistala U, Uitto J. Demonstration of collagenase and elastase activities in the blister fluids from bullous skin diseases: comparison between dermatitis herpetiformis and bullous pemphigoid. J Invest Dermatol 1983; 81:261-6.
• 25. Gonzalez ACO, Silva TC, Barbosa Jr AA, Sadigursky M. Immunohistologic appraisal of infiltrating cells in skin biopsies from young patients clinically suspected of having various forms of leprosy. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 74(4):365-71, 1999.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2002

Histórico

• Aceito
  02 Abr 2002
• Recebido
  14 Abr 2000