Impacto do posicionamento da placa na osteotomia em cunha de fechamento lateral em cúbito varo

Resumos

OBJECTIVE: To study the effects of low intensity ultrasound irradiation applied on the spinal cord, in the regeneration of the rat's sciatic nerve after a controlled crush injury, evaluating the functional results of the sciatic functional index as measured on video recorded images of the foot sole. METHODS: Eighteen rats were submitted to a controlled crush injury of the right sciatic nerve, and divided into two groups according to the treatment: Group 1 (n=9), simulated irradiation; Group 2 (n=9), effective irradiation. Low-intensity ultrasound irradiation was started on the 7th postoperative day and applied daily for 6 weeks. Images of the animals´ foot soles were video recorded on a transparenttreadmill belt at weekly intervals until the 6th week of irradiation, and the corresponding sciatic functional index (SFI) was measured usingspecific software. RESULTS: The SFI during the first and last week of treatment was -59.12 and -12.55 in Group 1, -53.31 and -1.32 in Group 2, indicating improvements of 79% and 97%, respectively, but differences between the groups were only significant (p<0.05) during the third week of treatment. CONCLUSION: The authors conclude that low intensity therapeutic ultrasound enhances nerve regeneration, with significance during the 3rd week of treatment. Level of Evidence: Level II, prospective comparative study.

Internal Fixators; Osteotomy; Bone Plates; Bone Screws

ARTIGO ORIGINAL

Impacto do posicionamento da placa na osteotomia em cunha de fechamento lateral em cúbito varo

Min Yu; Wan-Chun Wang; Jiang-Dong Ni; Yu-Jia Li

Departamento de Ortopedia, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan, China

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O cúbito varo é uma doença muito comum em crianças e adultos, ocasionada por fratura supracondilar. Existem vários procedimentos cirúrgicos e fixações internas para correção do cúbito varo, com diferentes desfechos, embora a fixação interna com placa e parafusos seja o mais comum. Contudo, o impacto do posicionamento da placa sobre a cirurgia raramente foi estudado até agora.

MÉTODO: Em nosso estudo, 12 pacientes com cúbito varo foram divididos em dois grupos, operados pelo método de osteotomias em cunha com fechamento lateral e fixações internas com placa e parafusos. Em um grupo, as placas foram colocadas no lado póstero-lateral; no outro, as placas foram colocadas no lado lateral do úmero.

RESULTADO: O período de acompanhamento foi 4,5 meses (faixa de 2 a 7 meses). Houve cinco resultados excelentes (83,3%) e um bom (16,7%) em cada grupo. Em todos os casos, a aparência é muito semelhante ao lado oposto; não há diferenças de amplitude de movimento (AM) no cotovelo depois da cirurgia. Um paciente no grupo B teve paralisia nervosa transitória; não houve infecções nem osteomielite.

CONCLUSÃO: A posição da placa de fixação interna não tem impacto sobre a osteotomia em cunha de fechamento lateral. Nivel de Evidência II, Prospectivo Comparativo.

Descritores: Fixadores internos. Osteotomia. Placas ósseas. Parafusos ósseos.

INTRODUÇÃO

O cúbito varo é a deformidade angular mais comum da fratura supracondilar em crianças e adultos. Existem muitos fatores relevantes que contribuem para a deformidade, como má redução, união ruim ou não-união, barra óssea na fise e assim por diante. No entanto, a entrada e a rotação do fragmento distal da fratura e a má união da fratura supracondilar são consideradas as causas gerais mais comuns. Salientamos que a parada de crescimento é outro fator que causa deformidade progressiva de cúbito varo, o que é coerente com os relatórios de Theruvil et al.¹ e Voss et al.² Estes últimos mencionaram que as causas imediatas e tardias de cúbito varo são angulações mediais, rotação medial, supercrescimento do côndilo lateral e osteonecrose ou retardo de crescimento do côndilo medial. Até agora, a patogênese da deformidade angular do cotovelo depois de fratura supracondilar do úmero ainda não foi esclarecida.

Embora as funções do cotovelo de pacientes com cúbito varo não sejam muito prejudicadas, a deformidade leva muitos pacientes ou seus pais a solicitarem correção cirúrgica para melhorar a aparência do braço. A correção da deformidade de angulação por meio de osteotomia é um princípio cirúrgico, essencialmente dividido em três categorias essenciais: osteotomia em cunha com abertura medial mais enxerto ósseo, osteotomia oblíqua e rotatória e osteotomia em cunha com fechamento lateral. De acordo com esses princípios cirúrgicos, parece que há muitos métodos que podem fixar a deformidade, como a fixação com pinos cruzados, placa de compressão, pino em forma de "U", parafusos com enrolamento de fio e fixação externa.^3-12 Cada procedimento tem suas próprias vantagens e desvantagens. As desvantagens são recorrência da deformidade, infecção do orifício do pino, osteomielite e paralisia de nervo. Além disso, não existe consenso sobre qual procedimento tem o melhor resultado, em especial em crianças. Portanto, a seleção do procedimento cirúrgico apropriado depende das preferências e da experiência do cirurgião. Com base em nosso experimento e em relatos anteriores, a osteotomia em cunha de fechamento lateral é a técnica mais segura e mais fácil, com estabilidade inerente. Porém, a influência da localização da fixação interna e da placa sobre a efetividade da cirurgia raramente é discutida até hoje. Assim sendo, o objetivo deste estudo é tentar avaliar o impacto (lado póstero-lateral e lado lateral) na osteotomia em cunha de fechamento lateral em cúbito varo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Doze pacientes foram recrutados e tratados com osteotomia em cunha de fechamento lateral mais fixação interna com placas e parafusos no Departamento de Ortopedia do Second Xiang-Ya Hospital da Central South University, na China, entre janeiro e junho de 2009. Sete dos 12 pacientes eram homens e cinco, mulheres. A média de idade era 9,6 (de 4 a 17 anos). Nenhum deles exibiu paralisia tardia do nervo ulnar ou deficiência funcional antes da cirurgia. As avaliações clínicas e radiográficas dos membros superiores foram realizadas antes da cirurgia. O ângulo de carregamento foi medido pelo ângulo formado entre o eixo longitudinal do braço e do antebraço, em extensão total do cotovelo e supinação do antebraço. A amplitude de movimento (AM) do cotovelo foi avaliada e comparada com o braço normal. Os pacientes foram randomicamente divididos em dois grupos (A e B). O grupo corresponde à placa fixada no lado póstero-lateral e o grupo B, à placa fixada no lado lateral do úmero.

PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Antes da cirurgia, medimos o ângulo varo (X) do cotovelo deformado e o ângulo de carregamento (Y) do lado saudável do braço em cada paciente. A seguir, o ângulo de correção (X+Y) foi calculado. Nas radiografias, 0,5 cm acima da borda superior da fossa do olécrano, marcou-se uma linha paralela ao úmero na face articular do cotovelo. A seguir, foi marcada outra linha que interseccionou com a primeira no córtex medial do úmero, que constituiu o ângulo igual a X+Y. Ao verificar a escala de radiografias, obtém-se o comprimento da cunha a ser excisada durante a cirurgia. (Figura 1)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e com controle de garrote, e o braço dos pacientes foi posicionado em supinação sobre a mesa de cirurgia de mão. O grupo A foi operado com placa em localização póstero-lateral e o grupo B, com placa na localização lateral, com incisão cutânea de 3 a 4 cm de comprimento ao longo da borda anterior do tríceps braquial para expor o segmento distal do úmero. Dois fios K (2,0 mm) foram introduzidos ao longo das linhas marcadas e o osso foi cortado ao longo desses fios. O córtex anterior deve ser cortado um pouco mais para garantir a forma anatômica da parte distal do úmero. A cunha foi removida, reduzida (protegendo o córtex medial e o periósteo) e foi internamente fixada com placa de reconstrução e parafusos comuns (grupo A no sentido póstero-lateral e grupo B no sentido lateral). O osso esfenoide retirado foi quebrado em pedaços e compactado em torno da fratura. A ferida foi fechada e o membro superior foi imobilizado com fixação externa (gesso ou órtese). As radiografias pré e pós-cirúrgicas são mostradas nas Figuras 2 e 3.

RESULTADOS

Todos os pacientes foram acompanhados por cerca de 4,5 meses (faixa de 2 a 7 meses). No grupo A, o ângulo varo médio foi -29,5°, com variação de -25° a -36°, e foi corrigido para ângulo valgo médio de 8°, variando de 5° a 11°. No grupo B, o ângulo varo médio foi -29°,com variação de -20° a -38°, e foi corrigido para ângulo valgo médio de 8°, variando de 7° a 13°. Em todos os casos, a aparência é muito similar ao lado oposto.

Não se constataram diferenças na amplitude de movimento (AM) do cotovelo entre os dois grupos. No grupo A, a amplitude média de movimento da articulação do cotovelo foi de 2,7° de extensão (faixa 0°-6°) a 141° de flexão (faixa, 135°-148°) no pré-operatório e de 1° de extensão (faixa, 0°- 4°) a 143° de flexão (faixa, 135°-150°) no pós-operatório. No grupo B, a amplitude média de movimento da articulação do cotovelo foi de 3,2° de extensão (faixa, 1°-7°) a 142° de flexão (faixa, 138°-145°) no pré-operatório e de 2,0° extensão (faixa, 1°-5°) a 143,5° de flexão (faixa, 138°-150°) no pós-operatório. Houve cinco resultados excelentes (83,3%) e um bom (16,7%) em cada grupo. Um paciente no grupo B teve paralisia nervosa transitória; não houve infecções nem osteomielite. (Tabela 1)

DISCUSSÃO

O cúbito varo é a complicação prolongada mais comum da fratura supracondilar do úmero de crianças, com incidência que varia de 4% a 58%.^4,13 Flynn et al.¹⁴ salientaram que, embora o uso de procedimentos percutâneos tenha reduzido significantemente a incidência de deformidade em cúbito varo, 5% a 10% das crianças com fraturas supracondilares de úmero ainda desenvolvem essa deformidade apesar o tratamento. Ainda há relatos de incidência de cúbito varo que varia entre 10% e 57%, independentemente do método de tratamento. ^15-18 Na maioria dos pacientes, a queixa geral é a deformidade e não a incapacidade funcional. ¹⁹ Contudo, a deformidade em cúbito varo causa fratura condilar lateral traumática do úmero, instabilidade póstero-lateral de rotação e estética sofrível.^20-23

Vários procedimentos cirúrgicos para a correção do cúbito varo, como osteotomia em cunha de fechamento lateral, osteotomia em "degrau de escada" (step-cut) e osteotomia em cúpula, são realizados com frequência. Alguns autores relataram que a osteotomia em cúpula e a osteotomia em "degrau de escada", que evitam a proeminência do côndilo lateral produziram resultados satisfatórios. ^24-28 Contudo, a osteotomia em cunha de fechamento lateral do úmero é uma técnica eficiente para corrigir o cúbito varo,^29,30 que não causa proeminência do côndilo lateral ou cicatrização, produz resultados excelentes.^2,31 Quase todos os autores usaram fixação interna e externa após usar essa técnica, mas a posição da placa raramente foi discutida. Alguns autores, considerando o fato de que o lado lateral é, em geral, o local de tensão,³² colocam a placa nessa região. No entanto, em nosso estudo, utilizamos a mesma posição corporal e a mesma modalidade; o ângulo varo médio no pré-operatório foi 29,5° no grupo A e 29° no grupo B, e o ângulo de carregamento médio no pós-operatório foi 8° a 9°, respectivamente. Não se encontraram diferenças estatísticas em termos de ângulo varo pré-cirúrgico e ângulo de correção, aparência, amplitude de movimento e função da articulação do cotovelo entre os grupos de placa no lado póstero-lateral e no lado lateral do úmero. Tampouco houve diferenças em termos de má união e não-união do úmero e complicações em ambos os grupos.

CONCLUSÃO

A osteotomia em cunha de fechamento lateral é o procedimento mais seguro e mais eficaz para corrigir a deformidade em cúbito varo. A posição da placa de fixação interna não tem impacto sobre a osteotomia em cunha de fechamento lateral.

Artigo recebido em 22/01/10, aprovado em 28/07/10.

• 1. Theruvil B, Kapoor V, Fairhurst J, Taylor GR. Progressive cubitus varus due to a bony physeal bar in a 4-year-old girl following a supracondylar fracture: a case report. J Orthop Trauma. 2005;19:669-72.
• 2. Voss FR, Kasser JR, Trepman E, Simmons E Jr, Hall JE. Uniplanar supracondylar humeral osteotomy with preset Kirschner wires for posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1994;14:471-8.
• 3. Bellemore MC, Barrett IR, Middleton RW, Scougall JS, Whiteway DW.Supracondylar osteotomy of the humerus for correction of cubitus varus. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:566-72.
• 4. DeRosa GP, Graziano GP. A new osteotomy for cubitus varus. Clin Orthop Relat Res. 1988;(236):160-5.
• 5. Gaddy BC, Manske PR, Pruitt DL, Schoenecker PL, Rouse AM. Distal humeral osteotomy for correction of posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1994;14:214-9.
• 6. Laupattarakasem W, Mahaisavariya B, Kowsuwon W, Saengnipanthkul S. Pentalateral osteotomy for cubitus varus. Clinical experiences of a new technique. J Bone Joint Surg Br. 1989;71:667-70.
• 7. Levine MJ, Horn BD, Pizzutillo PD. Treatment of posttraumatic cubitus varus in the pediatric population with humeral osteotomy and external fixation. J Pediatr Orthop. 1996;16:597-601.
• 8. Oppenheim WL, Clader TJ, Smith C, Bayer M. Supracondylar humeral osteotomy for traumatic childhood cubitus varus deformity. Clin Orthop Relat Res. 1984;(188):34-9.
• 9. Song HR, Cho SH, Jeong ST, Park YJ, Koo KH. Supracondylar osteotomy with Ilizarov fixation for elbow deformities in adults. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:748-52.
• 10. Sweeney JG. Osteotomy of the humerus for malunion of supracondylar fractures. J Bone Joint Surg Br. 1975; 57:117.
• 11. Wilkins KE, Beaty JH, Chamber HG.. Fractures and dislocations of the elbow region. In: Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beaty JH, editors. Fractures in children. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 653-904.
• 12. Handelsman JE, Weinberg J, Hersch JC. Corrective supracondylar humeral osteotomies using the small AO external fixator. J Pediatr Orthop B. 2006;15:194-7.
• 13. Kumar K, Sharma VK, Sharma R, Maffulli N. Correction of cubitus varus by French or dome osteotomy: a comparative study. J Trauma. 2000;49:717-21.
• 14. Flynn JM, Sarwark JF, Waters PM, Bae DS, Lemke LP. The operative management of pediatric fractures of the upper extremity. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 2078-89.
• 15. Davis RT, Gorczyca JT, Pugh K. Supracondylar humerus fractures in children. Comparison of operative treatment methods. Clin Orthop Relat Res. 2000;(376):49-55.
• 16. O'Hara LJ, Barlow JW, Clarke NM. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Audit changes practice. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:204-10.
• 17. Piggot J, Graham HK, McCoy GF. Supracondylar fractures of the humerus in children. Treatment by straight lateral traction. J Bone Joint Surg Br. 1986;68:577-83.
• 18. Aronson DD, Prager BI. Supracondylar fractures of the humerus in children. A modified technique for closed pinning. Clin Orthop Relat Res. 1987;(219):174-84.
• 19. Chess DG, Leahey JL, Hyndman JC. Cubitus varus: significant factors. J Pediatr Orthop. 1994; 190-2.
• 20. Abe M, Ishizu T, Morikawa J. Posterolateral rotatory instability of the elbow after posttraumatic cubitus varus. J Shoulder Elbow Surg. 1997;6:405-9.
• 21. O'Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, Kibler WB, Hastings H 2nd, Morrey BF et al. Tardy posterolateral rotatory instability of the elbow due to cubitus varus. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:1358-69.
• 22. Osada D, Kameda M, Tamai K. Persistent posterolateral rotatory subluxation of the elbow in cubitus varus: a case report. Hand Surg. 2007;12:101-5.
• 23. Takahara M, Sasaki I, Kimura T, Kato H, Minami A, Ogino T. Second fracture of the distal humerus after varus malunion of a supracondylar fracture in children. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:791-7.
• 24. Kim HT, Lee JS, Yoo CI. Management of cubitus varus and valgus. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:771-80.
• 25. Pankaj A, Dua A, Malhotra R, Bhan S. Dome osteotomy for posttraumatic cubitus varus: a surgical technique to avoid lateral condylar prominence. J Pediatr Orthop. 2006;26:61-6.
• 26. Tien YC, Chih HW, Lin GT, Lin SY. Dome corrective osteotomy for cubitus varus deformity. Clin Orthop Relat Res. 2000;(380):158-66.
• 27. Yun YH, Shin SJ, Moon JG. Reverse V osteotomy of the distal humerus for the correction of cubitus varus. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:527-31.
• 28. Hahn SB, Choi YR, Kang HJ. Corrective dome osteotomy for cubitus varus and valgus in adults. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:38-43.
• 29. Cho CH, Song KS, Min BW, Bae KC, Lee KJ. Long-term results of remodeling of lateral condylar prominence after lateral closed-wedge osteotomy for cubitus varus. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:478-83.
• 30. Srivastava AK, Srivastava D, Gaur S. Lateral closed wedge osteotomy for cubitus varus deformity. Indian J Orthop. 2008;42:466-70.
• 31. Barrett IR, Bellemore MC, Kwon YM. Cosmetic results of supracondylarosteotomy for correction of cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1998;18:445-7.
• 32. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(1 Suppl S):186S-194S.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  28 Jul 2010
• Recebido
  22 Jan 2010