Técnicas tomográficas aplicadas à Ortodontia: a evolução do diagnóstico por imagens

Seccional imaging techniques applied to Orthodontics: the advance of imaging diagnosis

TÓPICO ESPECIAL

Técnicas tomográficas aplicadas à Ortodontia: a evolução do diagnóstico por imagens

Seccional imaging techniques applied to Orthodontics: the advance of imaging diagnosis

Rejane Faria Ribeiro-Rotta

Especialista em Radiologia Bucomaxilofacial e Mestre pela FO/USP-Bauru; Doutora em Diagnóstico Bucal pela FO/USP-Bauru – Hospital das Clínicas/FM/USP e Eastman Dental Center, Universidade de Rochester, NY, EUA; Professora Adjunta do Departamento de Ciências Estomatológicas e Coordenadora do Centro Goiano de Doenças da Boca da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (CGDB/FO/UFG), Goiânia-GO

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O diagnóstico por imagens tem passado por grandes transformações nos últimos dez anos, determinadas especialmente pela revolução tecnológica no campo da informática e da descoberta de novas fontes de energia para obtenção de imagens do interior do corpo humano. As imagens seccionais ou tomográficas, como a tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (RM), reúnem muitos princípios e qualidades da modalidade ideal, o que inclui a obtenção de imagens eficientes, precisas em relação aos aspectos anatômicos, com riqueza de detalhes tridimensionais. O objetivo desta revisão, ilustrada por casos clínicos, é fornecer ao profissional uma noção geral da importância e das principais aplicações dessas técnicas tomográficas no contexto da Ortodontia.

Palavras-chave: Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Ortodontia. Diagnóstico por imagem.

ABSTRACT

Imaging diagnosis has gone through many transformations in the last ten years. Revolutionary technology advances in computer science and energy sources being newly applied in the field of medicine are the main reasons for these transformations. The sectional imaging techniques, such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) have most of the principles and qualities of the ideal imaging modality. This includes the determination of anatomic truth in terms of accurate portrayal of spatial orientation, size, form and relationships of desired structures or features, which require assessment of three-dimensional details. The aim of this review, illustrate by clinical cases, is to provide an overview of the importance of CT and MRI in the orthodontic field.

Key words: Tomography. Magnetic resonance imaging. Orthodontics. Sectional imaging techniques

INTRODUÇÃO

O diagnóstico é um processo que poderia ser representado pela pesagem de probabilidades em uma balança. Essas probabilidades estariam representadas pelas informações clínicas obtidas através do relato do paciente (anamnese) ou daquelas detectadas pelo profissional (exame físico). Quando um determinado número de informações soma em favor da doença/lesão ou condição clínica, a chance dela estar presente está próximo de 100%. Quando as informações são contrárias, a chance de ocorrência daquela doença/lesão ou condição clínica tende a zero. O desafio do profissional é coletar informações que permitam avanços sucessivos nesta escala de probabilidades, até que o problema seja confirmado (diagnosticado) ou excluído, para o subseqüente estabelecimento do prognóstico e tratamento¹⁸. Além disso, torna-se fundamental o entendimento de que, dentre as várias etapas do "processo diagnóstico", as agressões responsáveis pelos sinais e sintomas, que levaram o paciente a procurar ajuda, possuem caráter bio-psico-socio-cultural. Assim, nem sempre existirá uma alteração anátomo-funcional visível em um exame complementar, associada ao problema. Durante o diagnóstico de uma doença, novas agressões podem requerer o reinício das etapas desse processo (Fig. 1).

O objetivo de um teste diagnóstico ou exame complementar, como aqueles por imagens, é o de adicionar informações não detectadas pelo paciente nem pelo profissional (condições subclínicas) a esta escala de probabilidades, para se chegar a um diagnóstico final (Fig. 1). Sendo assim, não se pode esquecer que as imagens, por mais que envolvam alta tecnologia, continuam sendo exames complementares, cuja indicação deve estar baseada em um criterioso exame clínico (anamnese/exame físico) e análise do seu custo/benefício.

Os avanços rápidos e substanciais da tecnologia e dos métodos de diagnóstico por imagens, o que evolve desde aspectos de sua terminologia até inovações relevantes para a prática clínica, nem sempre são informados de forma conveniente e adequada para o cirurgião-dentista, sendo ele generalista ou especialista. Além disso, a evolução destes métodos possui, historicamente, impactos diferentes em termos de aplicabilidade quando se compara a radiologia médica ou geral com a radiologia bucomaxilofacial ("radiologia odontológica"). Sendo assim, o objetivo desta revisão ilustrada por casos clínicos é fornecer ao profissional uma noção geral da importância e das principais aplicações das técnicas tomográficas no contexto da Ortodontia.

REVISÃO DE LITERATURA

Considerações gerais sobre o diagnóstico por imagem

O diagnóstico por imagem, em um grande número de vezes, vem sendo usado muito mais como uma forma de "fazer alguma coisa" quando não se sabe por onde começar, do que como um teste diagnóstico complementar selecionado com base em uma anamnese e exame físico criteriosos, etapas as quais o profissional nem utiliza ou, quando o faz, as informações são arquivadas e não utilizadas. Este é um dos pontos em que reside o maior número de limitações na utilização/indicação de qualquer exame por imagem. Como prejuízos podemos listar: perdas na relação custo/benefício, super ou sub-diagnósticos, bem como tratamentos desnecessários ou omissão de uma contribuição precoce no diagnóstico de doenças/alterações, mesmo que o tratamento das mesmas não seja da competência do cirurgião-dentista.

Hoje, quando falamos em "Diagnóstico por imagem" estamos nos referindo a uma área que abrange não apenas os métodos que utilizam os raios X, mas também outras fontes de energia, assim apresentadas:

- A Radiologia convencional = todas as técnicas que utilizam raios X e possuem um filme como receptor de imagem;

- A Radiologia digital = em Odontologia inclui as técnicas de exames intra e extrabucais que utilizam raios X e possuem sensores como receptores de imagens. Estas imagens podem ser apresentadas, armazenadas, processadas e transmitidas eletronicamente por um computador. A digitalização de imagens obtidas primariamente por métodos convencionais constitui a radiologia digital indireta;

- As Técnicas tomográficas = todas aquelas que obtêm imagens seccionais ou em planos de corte do corpo humano, independente da fonte de energia e do receptor de imagem utilizados. Assim, elas também estão incluídas no contexto dos métodos convencional (tomografia convencional) e digital (tomografia computadorizada - TC, ressonância magnética - RM). A TC se diferencia da tomografia convencional por contar com o auxílio do computador e detectores de raios X na aquisição das imagens. As imagens por ressonância magnética (RM) e algumas técnicas da medicina nuclear (cintilografia) – Single-photon Emission Computed Tomography – SPECT, estão incluídas no conjunto dos exames tomográficos que utilizam outras fontes de energia;

- A Ultra-sonografia = utiliza cristais piezelétricos (transdutores) que emitem e recebem ondas sonoras, as quais atravessam as diferentes partes do corpo humano fornecendo imagens ecográficas, cujas principais aplicações são para a avaliação de tecidos moles, principalmente estruturas ocas ou de conteúdo líquido (exs: acompanhamento de gestações, lesões císticas e tumores de partes moles);

- A Radiologia vascular ou intervencionista = estuda os vasos sanguíneos por meio da injeção de meio de contraste e realiza procedimentos clínicos guiados por imagens (exs: introdução de dispositivos e cateteres no interior de vasos sanguíneos; biópsias, punções e drenagens guiadas por diferentes métodos de imagem);

- A Termografia = método de diagnóstico por meio de registro fotográfico, feito por câmara de infravermelho, das temperaturas da superfície do corpo, com base na irradiação infravermelha dele emanada (exs: diagnóstico de dores craniofaciais crônicas e difusas; medicina esportiva).

O diagnóstico por imagem é uma das ferramentas mais tradicionais utilizadas pelos ortodontistas para medir e registrar tamanho e forma das estruturas craniofaciais (telerradiografia e panorâmica). Os princípios da modalidade ideal devem incluir a determinação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e relação com as estruturas anatômicas circunjacentes^{20, 46}. Isto requer uma avaliação da anatomia nos três planos espaciais, visto que a região craniofacial é definida tridimensionalmente. Informações importantes são perdidas quando a estrutura tridimensional é representada por um grupo de coordenadas bidimensionais.

No contexto das técnicas radiográficas convencionais, um variado número de técnicas (periapicais, panorâmica, cefalométricas, carpal, articulação temporomandibular – ATM, etc) estáticas e bidimensionais são empregadas para registrar a anatomia tridimensional da região bucomaxilofacial, o que resulta em uma das principais limitações das referidas técnicas, somado à deficiência das mesmas para a avaliação dos tecidos moles da região⁴⁶.

O interesse pela imagem digital tem crescido por uma série de razões que incluem: possibilidade de aquisição quase instantânea da imagem sem a etapa do processamento químico; possibilidade de tratamento/processamento das imagens no computador, empregando-se algoritmos (realce, restauração, análises, compressão e síntese de imagens) que podem influenciar no resultado diagnóstico das imagens³⁶; dose de exposição à radiação equivalente à dos filmes E-speed; redução do espaço físico para armazenamento das imagens; além da transmissão eletrônica das mesmas (teleradiologia)^{46, 66}.

O futuro das técnicas de imagens da região bucomaxilofacial reside na obtenção de imagens eficientes, de baixo custo, com riqueza de detalhes tridimensionais para o diagnóstico e plano de tratamento. O desenvolvimento de tecnologias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas, especialmente a TC e a RM ⁴⁶.

Tomografia Computadorizada

Aspectos técnicos básicos de aquisição das imagens

O contraste da imagem tomográfica computadorizada é basicamente determinado pelos diferentes níveis de atenuação do feixe de raios X (diminuição da intensidade do feixe ao atravessar o meio), gerado pela interação dos fótons de raios X com os elétrons orbitais dos objetos/tecidos atravessados por ele. O feixe atenuado é detectado por uma série de detectores de raios X, gerando um sinal analógico (elétrico) o qual é convertido em dígitos (sinal digital), gerando uma imagem digital que pode ser apresentada, processada, armazenada e/ou transmitida eletronicamente pelo computador. Na maioria dos casos, as imagens obtidas diretamente do paciente são no plano axial, e a partir desse conjunto de imagens, diferentes softwares podem ser utilizados para realizar reconstruções ou reformatações nos diferentes planos anatômicos (reconstrução 2-D), bem como aquelas tridimensionais (3-D)³⁵. Considerando o grande número de possibilidades de técnicas de processamento das imagens tomográficas, torna-se importante investigar as vantagens e deficiências de cada uma delas para as aplicações clínicas específicas⁵². Recentemente, alguns softwares para reconstruções tomográficas específicas para a região maxilo-mandibular tem sido desenvolvidos (ex. DentaScan, DentaCT) e contribuído de forma significante, especialmente para o planejamento em implantodontia, dentre várias outras aplicações².

Quanto maior o número atômico do objeto/tecido envolvido, maior a atenuação dos raios X. Isto é o fundamento da escala numérica e empírica de Hounsfield, uma escala linear que estabelece valores (unidades Hounsfield = UH) para os níveis de cinza em uma imagem digital obtida pela TC. Esta escala foi baseada em dois parâmetros: atenuação do ar seco (-1000 UH) e da água pura a 25º C (zero UH). Estruturas ósseas ou metálicas têm valores de atenuação tão elevados quanto 1000 a 3000 UH, enquanto a gordura possui valores negativos em torno de –50 UH (Fig. 2)^{46, 59}.

No que se refere à terminologia em TC, áreas osteolíticas que aparecem como tons mais escuros de cinza ou totalmente enegrecidas, tradicionalmente referidas como radiolúcidas/radiotransparentes na radiologia convencional, são aqui descritas como áreas de baixa densidade ou hipoatenuantes. Por outro lado, áreas osteoblásticas ou radiopacas, que aparecem em tons mais claros de cinza ou totalmente brancas, são aqui descritas com áreas de alta densidade ou hiperatenuantes.

Vantagens e desvantagens

A TC oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial do que a radiografia convencional. A sua melhor resolução e ausência de sobreposições determinam significantes vantagens na avaliação de lesões neoplásicas e traumáticas, o que tem levado este método a suplantar a tomografia convencional da região de cabeça e pescoço. A TC é freqüentemente indicada, também, para evidenciar sítios de destruição óssea e linfoadenopatias (linfomas, metástases). Uma outra vantagem da TC é a caracterização de tecidos por meio da densitometria. Foi o primeiro exame que permitiu a obtenção de imagens diretas dos tecidos moles, ainda que deficientes.

Como desvantagens da TC, torna-se importante destacar os artefatos causados por estruturas ósseas compactas (especialmente na base do crânio) e estruturas metálicas (restaurações e dispositivos dentários), imagens dos tecidos moles com resolução deficiente e a exposição do paciente a altas doses de radiação. Jóias e bijuterias, bem como próteses removíveis devem ser retiradas antes de qualquer exame de cabeça e pescoço para prevenir e/ou minimizar artefatos, os quais poderão impedir a interpretação das imagens. Os aparelhos ortodônticos também são fontes de artefatos que podem ou não prejudicar ou até inviabilizar a interpretação das imagens⁶⁸.

Aplicações da TC em Ortodontia

Apesar da TC ser um exame de alto custo e proporcionar altas doses de radiação para ser utilizado na rotina clínica da Ortodontia, em certas situações os benefícios são superiores aos riscos, dentre eles destacam-se:

Assimetria Facial/Cirurgia Ortognática

No tratamento de deformidades craniofaciais, em que as assimetrias apresentam registros inadequados quando técnicas radiográficas bidimensionais convencionais são utilizadas, a TC tem um importante papel, especialmente as reconstruções 3-D⁴⁰.

A microssomia hemifacial é a segunda anomalia facial congênita mais comum, perdendo apenas para a fissura lábio palatina³⁷. A relação entre ossos (Fig. 3) e músculos na microssomia hemifacial tem sido estudada utilizando-se a reconstrução 3-D volumétrica e técnicas de processamento de imagem. Estas técnicas permitem, de forma acurada, precisa e independente, a reconstrução 3-D e a realização de medidas volumétricas dos músculos e ossos. Os resultados têm mostrado que a determinação da extensão da hipoplasia de músculos específicos da mastigação permite a estimativa da extensão da displasia nas origens e inserções ósseas desses músculos. Contudo, a extensão da hipoplasia dos ossos faciais não estima, necessariamente, a extensão da hipoplasia nos músculos da mastigação neles inseridos²⁶. O tratamento de pacientes com microssomia hemifacial é mais efetivo em centros multidisciplinares, e o sucesso do tratamento do crescimento facial assimétrico depende do grau de severidade da anormalidade primária, do desenvolvimento anormal secundário e da intervenção ortodôntica/ortopédica e cirúrgica³⁷.

O diagnóstico, planejamento pré-operatório, simulação e o resultado de procedimentos cirúrgicos de desordens craniofaciais (tumores, traumatologia, disgnatia, atrofia alveolar, más formações congênitas e assimétricas) podem ser visualizados utilizando-se de métodos sofisticados de reconstrução 3-D (Fig. 4), sendo que as imagens podem ser visualizadas na tela de um computador, fotografadas em filmes radiográficos e/ou processadas para gerar modelos físicos (protótipos ou biomodelos) por prototipagem rápida (estereolitografia ou sinterização)^{40, 53}. As reconstruções 3-D permitem a seleção de quais os tecidos deverão estar incluídos na reformatação das imagens de uma determinada região, de forma que apenas um elemento, como a mandíbula ou um determinado grupo de vasos sanguíneos, pode ser visualizado isoladamente das outras estruturas anatômicas circunvizinhas e/ou transformado em protótipo (Fig. 5)^{14, 53, 56}.

O plano de tratamento ortodôntico e cirúrgico em articulador pode ser comparado aquele que utiliza modelos estereolitográficos, nos quais o deslocamento esperado de um segmento, o melhor delineamento para a osteotomia e os resultados da simetria esquelética e dentária almejados podem ser analisados, além de poderem ser utilizados como guia-cirúrgicos nas reconstruções faciais. Entretanto, alguns autores^{14, 56} têm chamado a atenção para o elevado tempo de trabalho e o alto custo dos protótipos, quando comparados à técnica do articulador, sugerindo que aqueles deveriam ser reservados apenas para os casos mais complexos de desarmonias dentofaciais, por permitirem planejamentos de maior precisão. Apesar de 80% dos valores das medidas obtidas dos modelos estereolitográficos apresentarem uma diferença de +/- 1 mm em relação às medidas reais do paciente, o valor máximo descrito dessa diferença foi de 2 mm^{14, 56}.

Schultes e colaboradores⁵⁶ demonstraram, por meio da utilização de protótipos pré e pós-operatórios em cirurgia ortognática, que pacientes prognatas e retrognatas, após serem submetidos à osteotomia sagital bilateral da mandíbula, apresentaram acentuadas alterações na anatomia e posição condilar.

As deformidades faciais têm sido corrigidas por numerosos procedimentos cirúrgicos, sendo que durantes estes procedimentos, alterações na posição condilar podem ocorrer por várias razões: a posição do paciente sob anestesia geral, o tipo de osteotomia, o tipo de contenção empregada, a técnica cirúrgica, a presença de interferências ósseas entre os segmentos proximal e distal e a modificação do plano oclusal¹². Avaliações prospectivas e longitudinais para investigar as alterações morfológicas e de posicionamento do côndilo mandibular após cirurgia ortognática tem sido outra freqüente aplicação da TC^{12, 27}, visto que a maioria das técnicas convencionais permite uma avaliação apenas no plano sagital. Técnicas de sobreposição de reconstruções 3-D pré e pós-operatórias têm demonstrado ser um método prático para avaliar o deslocamento, rotação e inclinação do côndilo, quando duas técnicas cirúrgicas (osteotomia sagital do ramo com osteosíntese rígida e osteotomia vertical intrabucal do ramo mandibular sem osteosíntese) foram utilizadas. Os resultados sugeriram que num pós-operatório de 3 a 6 meses, alterações na inclinação do eixo condilar foram observadas, enquanto as alterações de posicionamento do côndilo no interior da articulação foram mínimas²⁷.

Articulação Temporomandibular (ATM)

O diagnóstico por imagens da ATM é um campo vasto e determina um capítulo separado da radiologia bucomaxilofacial. A Academia Americana de Radiologia Dentomaxilofacial (AAOMR) publicou um consenso em termos de critérios de seleção e indicação de exames por imagens disponíveis para o estudo da ATM³, em que as vantagens e limitações dos vários métodos são discutidas. Torna-se importante ressaltar que, considerando o grande número de técnicas, os detalhes do que se investiga deverão determinar qual das técnicas é a mais apropriada para cada caso individualmente, baseados em exame clínico minucioso. Nenhuma única modalidade pode oferecer imagens de todos os componentes da articulação. TC e RM são usadas, freqüentemente, como exames complementares.

A TC fornece excelentes imagens dos componentes ósseos da ATM, porém inadequadas para visualização do disco articular. Ela pode ser utilizada, principalmente, na avaliação de tumores (Fig. 6), hiperplasia condilar, anquiloses, processos traumáticos e ósseo degenerativos da articulação (Figs. 7-8)⁴¹. Ou seja, nas alterações morfológicas, de maneira geral, dos componentes ósseo articulares.

Yamada e colaboradores⁷¹ sugeriram que alterações ósseas condilares podem estar relacionadas a um desvio lateral da mandíbula e à retrognatia mandibular, em pacientes com sintomas de desordens da ATM encaminhados para tratamento ortodôntico.

Apnéia do sono

Estudos^{57, 58} têm sugerido que muitas alterações fisiológicas e histológicas dos músculos da bucofaringe estão associadas a distúrbios do sono, especialmente a apnéia obstrutiva do sono. Esta alteração é caracterizada por vários sinais e sintomas, mais especificamente a ocorrência de episódios de colapso parcial ou total das vias aéreas superiores, impedindo a respiração e geralmente acompanhado de ronco acentuado, sonolência durante o dia e redução da saturação do oxigênio no sangue do paciente. Técnicas dinâmicas e estáticas de imagem têm proporcionado avanços no entendimento da patogênese da apnéia obstrutiva do sono e os mecanismos biomecânicos exercidos pelas intervenções terapêuticas. As técnicas de imagem, especialmente as tomográficas, têm evidenciado a importância da parede lateral da faringe, juntamente com a língua e o palato mole na modulação das alterações do calibre do espaço das vias aéreas superiores. A utilização destas técnicas de imagem pode determinar opções de tratamento mais efetivas para esses pacientes, o que inclui dispositivos de reposicionamento mandibular^4,11,57,58. A TC apresenta várias vantagens no estudo das vias aéreas superiores, como as que se seguem: técnica realizada na posição supina, avaliação acurada da área e volume do espaço aéreo, excelente resolução óssea e do referido espaço, reconstrução tridimensional das estruturas craniofaciais e do espaço aéreo propriamente dito. Entretanto, devido à exposição do paciente à radiação ionizante e à baixa resolução dos tecidos moles, especialmente o tecido adiposo, a TC deixa a desejar se comparada às imagens por RM^{57, 58}.

Implantes x Ortodontia

A ausência dentária, especialmente na região anterior, determina um importante impacto nos pacientes pelas conseqüências na aparência facial, no desenvolvimento da auto-estima e da identidade. O tratamento multidisciplinar tem aumentado as chances de reabilitação de pacientes com anodontia parcial ou perda dentária precoce decorrente de trauma. Os implantes unitários têm sido uma das principais indicações como alternativa de tratamento para esses casos, juntamente com as próteses fixas, a Ortodontia e a Odontologia Estética¹³. É muito importante obter espaço suficiente no sítio do implante e a verticalização dos dentes adjacentes, reduzindo o risco de perda óssea marginal nos dentes contíguos ao implante e na superfície vestibular do mesmo (Fig. 9)⁶⁴.

Implantes com a finalidade de ancoragem têm sido utilizados como um complemento ao tratamento ortodôntico, como por exemplo, no tratamento da mordida aberta anterior⁶². Estes pequenos implantes são colocados temporariamente em áreas que possuam osso cortical (ex. palato), e sua estabilidade permite a obtenção de uma ancoragem ortodôntica sem influências recíprocas negativas na posição dentária^{5, 55}.

O diagnóstico por imagem é um dos exames complementares mais utilizados para o monitoramento de todas as etapas da terapêutica com implantes. Dentre as várias modalidades disponíveis, as técnicas tomográficas tem um papel de destaque, especialmente por permitirem uma avaliação da espessura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina, o que não é viável com técnicas radiográficas convencionais. Os sítios implantáveis precisam ser visualizados em um plano perpendicular ao plano curvo dos arcos dentários superior (maxila) ou inferior (mandíbula).

Neste contexto, a TC tem se sobressaído tanto para avaliação óssea quantitativa quanto para a qualitativa (densitometria óssea), especialmente em casos de maior complexidade, oferecendo ao cirurgião segurança para uma boa intervenção. É uma técnica capaz de fornecer essas informações sobre o osso cortical e trabecular de forma separada (Figs. 9, 10, ¹⁶), diferentemente das técnicas convencionais, em que a cortical externa pode mascarar a qualidade óssea de partes internas do osso.

Consensos de associações norte-americanas e européias de radiologia bucomaxilofacial e de osseointegração têm sido publicados, com o objetivo de nortear os critérios de indicação de exames por imagem em implantodontia, especialmente na etapa de planejamento^{19, 65}.

Apesar da tomografia convencional ser o método seccional recomendado para o planejamento em casos de implantes unitários⁶⁵, a TC permite a utilização de softwares de reconstrução de imagens específicos para a maxila e mandíbula, os quais conferem informações mais precisas e maior segurança para o profissional (Fig. 9)¹⁷.

Dentes impactados, reabsorção radicular e fraturas dentárias

Os primeiros estudos utilizando a TC aplicada especificamente aos tecidos dentários datam de 1990, visto que até então as atenções para o uso desta técnica no campo da Odontologia eram voltadas apenas para a ATM e implantodontia. A maioria desses estudos está relacionada a dentes impactados: seu posicionamento (especialmente a inclinação vestíbulo-lingual) e diagnóstico de reabsorções dos dentes adjacentes (Fig. 10)⁴².

Alguns autores evidenciam a superioridade da TC na detecção de reabsorções dentárias associadas a dentes impactados, quando essa técnica foi comparada à radiografia panorâmica²³ e à tomografia convencional²⁹. A TC facilita o tratamento de caninos impactados, especialmente quando os dentes estão muito oblíquos no arco, reduzindo o tempo dedicado aos exames complementares, pois fornece informações precisas quanto à localização e posicionamento dos referidos dentes. E ainda, as reabsorções dos incisivos adjacentes, em particular aquelas localizadas nas superfícies vestibular e palatina, são mais bem visualizadas⁴⁵. Alguns autores sugerem que a TC aumenta em 50% a detecção de reabsorções radiculares em incisivos adjacentes a caninos superiores com erupção ectópica. A presença de artefatos adjacentes à reabsorção radicular nas imagens tomográficas tem sido discutida^{8, 9}.

As reabsorções externas associadas à inflamação dos tecidos marginais determinam uma condição clínica de difícil diagnóstico. Estas lesões, freqüentemente, determinam erros de diagnóstico e são confundidas com cáries e reabsorções internas. Como resultado, tratamentos inadequados são freqüentemente iniciados. A TC permite uma exata determinação da extensão da lesão pela diferenciação entre a reabsorção superficial (cemento/dentina) e a que se estende para a polpa (Figs. 11, 12, 13). A utilização da TC e de protótipos esteriolitográficos no diagnóstico da localização exata da área reabsorvida tem sido discutida²⁸. Entretanto, devido às suas doses de radiação, a TC deve ser reservada para os casos não esclarecidos pela radiologia convencional e/ou aqueles em que os possíveis achados na TC podem mudar o plano de tratamento. Existe ainda, um número limitado de estudos na literatura radiológica que trata do diagnóstico das reabsorções radiculares externas, internas ou a combinação de ambas, utilizando a TC. A necessidade de maiores pesquisas para redução da dose de radiação e melhora do custo benefício dessa técnica para a esta finalidade é eminente.

As fraturas dentárias que não estão situadas paralelamente à incidência do feixe de raios X também são de difícil diagnóstico com técnicas convencionais. Enquanto as fraturas radiculares horizontais são tipicamente de origem traumática e de fácil diagnóstico, as fraturas radiculares verticais tendem a possuir uma origem iatrogênica e diagnóstico clínico complexo. As fraturas verticais podem ocorrer em dentes vitais como resultado de restaurações conservadoras (ex. com preenchimento de amálgama) ou naqueles tratados endodônticamente, como resultados de pressão excessiva durante a obturação do canal ou colocação de pino. Considerando-se que o tratamento para estas fraturas é a extração dentária, e que os seus sinais e sintomas podem simular outras condições dentárias que necessitam de terapêutica totalmente diferente, torna-se fundamental a identificação de uma técnica mais eficiente para o diagnóstico precoce das mesmas. A TC em cortes axiais é ideal para o diagnóstico das fraturas verticais, uma vez que o plano é perpendicular à linha de fratura (Fig. 13, 14, 15). Assim como nas reabsorções dentárias, existem poucos estudos, disponíveis na literatura, que investigam este tema. Um dos poucos pesquisadores que investigou o valor da TC na detecção de fraturas verticais, encontrou uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 100% do método. Os autores também enfatizam a questão da exposição à radiação ionizante e sugerem que a TC deve ser indicada apenas para os casos em que exista uma suspeita clínica significante, não esclarecida pelos métodos convencionais de imagem⁷³.

Avaliação de condições patológicas na maxila e mandíbula

A região bucomaxilofacial, que se estende da base do crânio ao osso hióide, é uma das regiões anatômicas mais complexas do corpo humano. Ela contém estruturas e órgãos que pertencem a um número diferente de sistemas, os quais podem ser afetados por uma variedade de processos patológicos locais e sistêmicos.

Um número considerável de lesões odontogênicas e não-odontogênicas que acometem a região bucomaxilofacial podem iniciar-se sem que sinais e/ou sintomas sejam percebidos pelo paciente. Assim, muitas delas podem ser detectadas em exames de rotina na clínica odontológica, em especial no consultório do ortodontista, por meio das documentações radiográficas. Neste contexto, a radiografia panorâmica tem um importante papel de triagem, inclusive para a indicação de outros métodos complementares de imagem como a TC e a RM.

A TC, além de identificar e delimitar a lesão, permite ao radiologista a possibilidade de reconstruções de imagens que auxiliam o cirurgião no plano de tratamento (^{Fig. 16}). A capacidade desta técnica em detectar a imagem de estruturas de baixa densidade pode ajudar na determinação do conteúdo de lesões (ex. sangue X massa tecidual; cisto X tumor), antes da realização de qualquer procedimento invasivo, auxiliando inclusive no estabelecimento do melhor sítio para realização da biópsia. A TC pode registrar soluções de continuidade das corticais ósseas ou a invasividade de lesões nos tecidos adjacentes (Figs. 6 e ¹⁷). E ainda, identificar o comprometimento de linfonodos regionais, importante no estadiamento de tumores malignos. O ajuste das janelas de contraste auxilia no delineamento da extensão da lesão (Figs. 6, ¹⁶, ¹⁷)⁴¹.

Ressonância Magnética

Aspectos técnicos básicos de aquisição das imagens

A obtenção de imagens por RM é determinada por um conjunto de princípios físicos totalmente diferentes daqueles que definem as técnicas radiográficas, como a radiologia convencional ou a TC. Ao contrário das imagens por raios X, que são produzidas através da atenuação dos fótons na eletrosfera dos átomos da matéria, o sinal de RM origina-se exclusivamente dos prótons existentes nos núcleos dos átomos⁴⁷.

De forma simplista, a aquisição de imagens por RM poderia ser resumida em 5 etapas (Fig. 19): a) O paciente é colocado em um forte campo magnético (gantry), e essencialmente se torna um magneto. Isto porque, as partículas atômicas (prótons) de alguns elementos químicos que compõem os tecidos orgânicos (o mais abundante é o hidrogênio) têm a propriedade de girar em torno do seu próprio eixo (spin), e por serem cargas elétricas em movimento (definição de corrente elétrica), geram um campo magnético ao seu redor, o qual pode ser alterado por um campo magnético externo; b) um sistema de bobinas, posicionadas em uma região anatômica de interesse, emite ondas de rádio freqüência; c) as ondas de rádio freqüência são desligadas; d) o paciente emite um sinal (sinal de RM), liberando a energia recebida de forma semelhante às ondas de rádio freqüência; e) o sinal é recebido pelo mesmo sistema de bobinas que emitiu as ondas de rádio freqüência, e é utilizado para a formação das imagens digitais nos diferentes planos anatômicos, que serão apresentadas no monitor do computador³².

A imagem por RM representa a distribuição dos núcleos/prótons livres de hidrogênio de uma região específica do corpo, suas propriedades magnéticas e como esses prótons voltam ao equilíbrio, após terem sido excitados pelas ondas de rádio freqüência, sob um forte campo magnético. Dentre as razões pelas quais o próton de hidrogênio é escolhido para este mapeamento está o fato de ser ele o átomo mais abundante do corpo, que possui uma propriedade física específica – momento magnético dipolo. Esta propriedade faz com que esses átomos se assemelhem a pequenas barras magnéticas. Eles são especialmente abundantes na água e nos lipídeos^{32, 47}.

As alterações nos tons de cinzas da imagem por RM são descritas em termos de intensidade de sinal. Tecidos que possuem um pequeno conteúdo de água e/ou gordura, aparecerão como áreas mais escuras ou hipointensas ou com baixa intensidade de sinal (ex. cortical óssea). Tecidos ricos em água e/ou gordura (ex. medula óssea) aparecerão com um sinal intenso ou hipersinal, ou seja, mais esbranquiçados ou brilhantes (Fig. 20)^{32, 47}.

A intensidade de sinal característica de cada tecido pode ser alterada por processos patológicos, e dependendo da natureza dessas alterações os tecidos moles podem ser mais bem visualizados nas imagens obtidas (ponderadas) em T1 ou T2. T1 e T2 são os dois principais mecanismos envolvidos nas medidas de energia das imagens por RM, o que resulta da interação entre as características intrínsecas do tecido com os parâmetros técnicos estabelecidos pelo operador do equipamento³².

Nas imagens ponderadas em T1, as fontes mais comuns de hipersinal são: gordura, cristais de colesterol, secreções hiperprotéicas, melanina, hemorragia. Essas imagens documentam de forma acurada o realce das características de sinal de estruturas normais e patológicas, sendo uma etapa essencial na formulação de um bom diagnóstico diferencial por este método (Figs. 18, 20, ²¹, ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷, ³⁰)⁷².

Em T2, as fontes mais comuns de hipersinal são: fluidos corpóreos (ex. humor vítreo, edema); conteúdo cístico, adenoma pleomórfico, pólipos, linfonodos, hemangiomas. Pelo fato da maioria dos processos patológicos resultarem em um aumento da quantidade de água livre, as imagens em T2 são mais comumente usadas para detectar lesões (Figs. 18, 28, 29, ³⁰)⁷².

Vantagens e desvantagens

A imagem por RM é superior à TC na diferenciação dos tecidos moles e por fornecer não apenas informações anatômicas, mas também fisiológicas (Figs. 18, ²⁶, 28, 29, ³⁰). Imagens de qualquer plano anatômico podem ser obtidas sem o reposicionamento do paciente, sem a utilização de radiação ionizante. É a única modalidade de imagem que permite a detecção precoce de alterações da medular (^{Fig. 21}), devido ao hipersinal da referida estrutura. Além disso, permite a aquisição de imagens arteriográficas sem a necessidade de injeção de meio de contraste⁶⁹. A espectroscopia por RM permite a visualização anatômica do tecidos e também a quantificação de substâncias que os caracterizam^{57, 58}.

As duas principais desvantagens da RM estão relacionadas à técnica e a interpretação das mesmas. A primeira refere-se aos artefatos associados aos metais (ex. aparelho ortodôntico) (Fig. 22), os quais promovem um desvio do campo magnético ou aqueles causados pelo movimento do fluxo sanguíneo do paciente, especialmente nas longas seqüências de exame. A segunda é devido ao baixo sinal das corticais ósseas (^{Fig. 21}, ^{24 a 30}) que reduz a capacidade deste método, se comparado à TC, para a identificação de sítios de destruição óssea precoce⁶⁹.

Apesar de não haver risco biológico conhecido associado à RM, este exame possui duas principais contra-indicações absolutas: para pacientes que possuam implantes de ativação elétrica, magnética ou mecânica, como os marcapassos cardíacos e para aqueles com dispositivos ou implantes metálicos ferromagnetizáveis (que possam ser movimentados/deslocados pela ação do campo magnético) localizados em áreas nobres (ex. clips metálicos de aneurismas cerebrais).

Considerando o importante instrumento de diagnóstico que hoje as imagens por RM representam, torna-se importante o conhecimento da influência do forte campo magnético sobre as restaurações e dispositivos metálicos, e os materiais de implantodontia utilizados em Odontologia, bem como destes materiais no resultado final da imagem. Apesar das propriedades ferromagnéticas desses materiais raramente serem descritas pelos fabricantes, o profissional que solicita um exame por RM deve conhecê-las. Ele deve saber também, o tamanho, forma e localização do objeto metálico implantado ou que o paciente está usando. Alguns estudos, ainda escassos, têm testado diferentes tipos de metais odontológicos, utilizando análises variadas. Das conclusões desses estudos destacam-se:

- Os materiais metálicos mais comumente utilizados em restaurações, próteses, implantes, dispositivos ortodônticos e cirúrgicos são seguros para os pacientes submetidos ao exame por RM, ou seja, não existe risco de movimentação dos mesmos pela atração do campo magnético. Porém, eles podem gerar artefatos os quais podem alterar substancialmente o resultado das imagens. Os artefatos gerados se caracterizam por uma ausência de sinal (área escura) circundada por uma linha brilhante e distorções da imagem (Fig. 22)²⁴;

- O ouro foi o metal que produziu os maiores artefatos e o amálgama os menores^{1, 34};

- Ao contrário dos metais utilizados em próteses fixas, os fios e bandas ortodônticas de aço inoxidável (Ni-Cr 18/8) podem gerar artefatos que influenciam não apenas na qualidade, mas também no diagnóstico das imagens da ATM¹⁰;

- Imagens de boa qualidade da ATM podem ser obtidas de pacientes que estejam utilizando aparelhos ortodônticos, preferencialmente aqueles com braquetes de cerâmica nos dentes anteriores e tubos colados diretamente nos molares, sem a colocação dos arcos estabilizadores³⁸;

- Os implantes de titânio, além de não serem influenciados pelo campo magnético, produzem artefatos de pequenas dimensões. Entretanto, as retenções tipo magneto, conectadas aos implantes que suportam próteses do tipo "over denture", foram uma das grandes causas de artefatos e devem ser removidas quando o paciente for submetido à RM⁶;

Aplicações em Ortodontia

Articulação Temporomandibular (ATM)

A primeira aplicação clínica das imagens por RM na clínica odontológica foi para o estudo da ATM no início dos anos 80. Foi o primeiro exame que permitiu a visualização direta dos tecidos moles articulares, com imagens de alta resolução. Esses tecidos, até então, eram visualizados apenas indiretamente por meio da injeção de contraste nos espaços articulares (artrografia ou artrotomografia) ou diretamente pela TC, mas com uma resolução deficiente⁴⁷.

A RM contribuiu para mudança de muitos conceitos da etiopatogenia e diagnóstico das desordens da ATM, os quais eram baseados apenas em informações clínicas, uma vez que os exames por imagem disponíveis não permitiam a visualização de partes moles articulares ou o fazia de forma deficiente. E ainda, expunham o paciente à radiação ionizante, impedindo o estudo de grupos controle e de indivíduos em faixas etárias menores (crianças).

As informações que a imagens por RM disponibilizam incluem a localização e disposição do disco articular nas posições de boca aberta e fechada, ao longo de toda articulação. Deslocamentos anterior, látero-mediais e a associação dos mesmos (deslocamentos rotacionais) podem ser detectados (^{Figs. 21}, ²⁵, ²⁶, ²⁷, 28)^{47, 48}. Contudo, as perfurações do disco e aderências capsulares são mais bem detectadas pela artrografia. Os detalhes das estruturas ósseas, como mencionado anteriormente, são melhor visualizados pela tomografia convencional ou pela TC, mas o contorno ósseo e delineamento cortical podem ser obtidas pela RM (^{Figs. 21}, ^{24 a 28}). Além disso, alterações da medula óssea do côndilo (^{Fig. 21}), nos músculos e tecidos moles adjacentes podem ser diagnosticadas. A presença de proliferações teciduais intra-articulares, fibroses (^{Figs. 26}, ²⁷) e efusão (quantidade excessiva de líquido nos espaços articulares) (^{Figs. 26}, 28, 29) também podem ser identificadas através de imagens por RM^{3, 33}.

Deslocamentos do disco articular (^{Figs. 21}, ²⁵, ²⁶, ²⁷, 29) têm sido associados às assimetrias faciais em pacientes jovens, situação em que as imagens por RM têm um importante papel de diagnóstico⁵⁴.

A efusão (^{Figs. 26}, 28, 29) e as alterações da medula óssea condilar (^{Fig. 21}) tem sido referidas como fatores associados ao aumento da dor articular. Pacientes com efusão da ATM representam um subgrupo de dor e disfunção que apresentam lesões intra-articulares mais severas, do que aqueles com deslocamento do disco sem outras anormalidades articulares associadas³³.

As imagens por RM também têm uma importante contribuição no diagnóstico das necroses avasculares (^{Fig. 21}) e degeneração mixóide do disco articular, apesar do significado clínico desses achados serem controversos. As destruições do disco e a formação do pannus (inflamação da sinóvia) são achados freqüentes nos indivíduos com artrite reumatóide ativa ou outra artrite de origem inflamatória⁶⁰.

A acurácia da RM para a detecção do posicionamento do disco tem demonstrado atingir 95%^3,47. Porém, a qualidade de diagnóstico desses exames pode variar amplamente, dependendo do nível de experiência tanto do técnico que realiza os exames, quanto do radiologista que interpreta as imagens. Outros fatores que podem alterar a qualidade do exame incluem: a intensidade do campo magnético, as bobinas de superfícies e os softwares do equipamento utilizado³.

Avaliação do efeito de aparelhos que promovem o avanço ortopédico mandibular nas estruturas da ATM

O tratamento de pacientes com deslocamentos do disco articular da ATM utilizando placas reposicionadoras, com o objetivo de restabelecer uma relação fisiológica normal entre a cabeça da mandíbula (côndilo) e o disco, tem sido controverso. Um índice de sucesso de até 70% tem sido descrito^{30, 63}.

Os estudos utilizando RM têm sido valiosos para o esclarecimento de quais as condições específicas sob as quais a terapia de reposicionamento do disco teria mais chances de ser eficaz. Alguns autores sugerem que as articulações com deslocamento com redução do disco (^{Fig. 25}) possuem mais chances da recaptura do disco após a colocação dos dispositivos reposicionadores. E que, o deslocamento sem redução do disco (^{Figs. 26}, ²⁷), a presença de condições inflamatórias (^{Figs. 26}, 28, 29), alterações morfológicas e deslocamentos mediais do disco (^{Fig. 25}), são fatores negativos para o sucesso terapêutico com os dispositivos mencionados³¹. Summer e Westesson⁶³, em estudo longitudinal de pacientes tratados com placa reposicionadora, utilizando imagens por RM, encontraram uma maior eficácia do tratamento para os deslocamentos com redução, nos quais o disco estava deslocado apenas para a direção anterior. Nos casos em que havia o componente transverso no deslocamento do disco (^{Fig. 25}), a terapia parece ter sido menos efetiva⁶³. A possibilidade de recaptura do disco não foi associada apenas à posição, mas à configuração do complexo côndilo-disco, à integridade do ligamento posterior e ao grau de alterações degenerativas das estruturas intra-articulares (osteófitos, erosão condilar, adelgaçamento do disco articular). Essas informações diagnósticas influenciam na escolha do método de tratamento das desordens da ATM e nos seus resultados. Em articulações com deslocamentos sem redução (^{Fig. 26}, ²⁷) ou em estágios avançados das desordens intra-articulares (^{Fig. 21}, ²⁶), não é possível a obtenção de uma relação normal do complexo côndilo-disco utilizando as placas protrusivas⁷.

Desde 1979, o interesse na utilização do aparelho de Herbst para o tratamento da má oclusão Classe II tem aumentado. Este dispositivo ortopédico funcional, conhecido como "bite-jumping", promove um reposicionamento anterior da mandíbula em relação à maxila e modifica a posição sagital da articulação, o que tem gerado preocupações quanto aos possíveis efeitos deletérios para a ATM⁴⁴.

Estudos utilizando imagens por RM sugerem que o tratamento com o aparelho de Herbst não resulta em qualquer alteração adversa na posição do disco e na função da ATM, sugerindo inclusive que ele poderia ser útil no tratamento de pacientes com deslocamento anterior do disco^{39, 49, 50}. Contudo, uma recente revisão sistemática sobre o efeito deste tratamento ortopédico na morfologia da ATM sugere que há a necessidade de pesquisas aleatórias controladas, utilizando RM e tomografias para o estabelecimento dos efeitos a curto e longo prazo da terapia com o Herbst, sobre os tecidos ósseos e partes moles da ATM⁴⁴.

Um estudo prospectivo longitudinal clínico e com imagens por RM avaliou os efeitos do tratamento com o aparelho ativador no complexo côndilo-disco e no ligamento posterior do disco. Dentre as conclusões destacam-se: a condição fisiológica do côndilo e disco, prévia ao tratamento, não foi afetada pela terapia; os discos deslocados, prévios ao tratamento, não foram reposicionados; a prevalência de uma capsulite no ligamento posterior aumentou durante o tratamento com o ativador⁵¹.

Planejamento e avaliação pré e pós-cirurgia ortognática

Além dos aspectos estéticos, a reabilitação funcional de pacientes tratados pela cirurgia ortognática tem ganhado importância nos últimos anos. A cirurgia combinada com o tratamento ortodôntico tem alcançado resultados estéticos dentários e faciais satisfatórios.

O estabelecimento da posição condilar correta no interior da fossa mandibular é uma das dificuldades encontradas pelo cirurgião, durante a cirurgia ortognática de pacientes Classe II de Angle com desordens da ATM. As possíveis alterações morfométricas e morfológicas dos componentes da ATM também estão dentre as preocupações relacionadas ao paciente submetido à cirurgia ortognática¹⁵.

As imagens por RM têm tido um papel importante para o estudo das correlações entre imagens e achados clínicos, mostrando que uma melhora na posição do disco articular pode ser obtida, após o reposicionamento do complexo côndilo-disco pela cirurgia ortognática¹⁵. E ainda que, embora ocorram diferentes alterações na posição dos componentes ósseos da ATM após a osteotomia subcondilar da mandíbula, isto parece ser transitório, sem maiores alterações no resultado final para o paciente¹².

Os protótipos estereolitográficos (Fig. 5) também podem ser obtidos a partir de imagens seccionais por RM²⁵. De acordo com uma revisão realizada por Issa e colaboradores²⁵, esses modelos constituem uma das técnicas de reconstrução tridimensional da região craniofacial por meio de imagens e são utilizados principalmente para aplicações clínicas em cirurgia bucomaxilofacial, o que inclui o planejamento e simulação de cirurgias ortognáticas. E ainda, na avaliação de anomalias craniofaciais; para reconstruções craniofaciais de defeitos ósseos e em traumatologia; para cranioplastias; para uma adaptação acurada de placas de reconstrução ou dispositivos de osteosíntese³⁷. Esta técnica pode ser empregada ainda, para reconstrução da orelha⁶¹ ou órbita²² e potencialmente aplicada nos estudos antropológicos²¹ ou de estimativa da idade facial⁴³.

Apnéia do sono

As imagens por RM, a despeito do seu alto custo, são superiores à TC no estudo das vias aéreas superiores dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Além de apresentar a maioria das vantagens da TC, soma-se a excelente resolução do espaço aéreo e dos tecidos moles adjacentes (especialmente a gordura), além da obtenção de secções sagitais, coronais e axiais diretas, sem reconstruções e sem a utilização de radiação ionizante (Figs. 20, ²³). Isto permite a repetição do exame durante a vigília e o sono do paciente. Reconstruções tridimensionais do espaço aéreo e de partes moles como a parede lateral da faringe, a língua e o palato mole (importantes na modulação das alterações do calibre do espaço das vias aéreas superiores) podem ser obtidas.

Segundo Schwab⁵⁸, por meio de estudos utilizando imagens por RM, indivíduos apnéicos apresentam língua e palato mole com dimensões aumentadas, e que o espaço aéreo dos mesmos tem o seu maior eixo no sentido ântero-posterior (estreitamento lateral) (^{Fig. 23}).

A RM também tem sido utilizada para investigar o mecanismo pelo qual os dispositivos bucais podem ser utilizados para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Esses estudos sugerem que o dispositivo bucal determina um alargamento da morfologia do espaço aéreo superior e mantém as vias aéreas livres, principalmente na porção posterior do palato mole (^{Fig. 23}). O efeito do dispositivo bucal (reposicionador mandibular) está associado com o grau de alargamento da porção mais superior da bucofaringe. Assim, aqueles que têm uma língua pequena e uma faringe ampla podem ter bons resultados com o uso desses dispositivos^{16, 58}.

Avaliação de condições patológicas potenciais na maxila e mandíbula

A RM pode auxiliar no diagnóstico das lesões císticas e tumores odontogênicos e não odontogênicos da região bucomaxilofacial, por permitir a diferenciação entre o líquido e outros componentes como a queratina e produtos da degradação do sangue. Ela pode, ainda, contribuir na diferenciação entre um cisto e um tumor sólido ou misto (Figs. 18, ³⁰). Contudo, o seu alto custo tem limitado a sua utilização na rotina da clínica odontológica⁷⁰.

A RM é a modalidade de escolha para o diagnóstico por imagem da maioria das lesões malignas que acometem a região bucomaxilofacial (^{Fig. 30}). A alta resolução dos tecidos moles permite a visualização acurada da localização e extensão do tumor, especialmente os envolvimentos incipientes da medula óssea. As imagens sagitais e coronais, obtidas diretamente sem reconstruções, são importantes para o plano de tratamento e delineamento da extensão dessas neoplasias⁶⁷.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Os princípios da modalidade ideal e o futuro dos exames por imagens residem na determinação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e relação com as estruturas anatômicas circunjacentes, baixo custo e riqueza de detalhes tridimensionais. O desenvolvimento de tecnologias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas e digitais, principalmente a TC e a RM.

Apesar da TC e da RM serem exames de alto custo e a TC proporcionar altas doses de radiação, em certas situações os benefícios são superiores aos riscos para a utilização dos mesmos na clínica de Ortodontia.

No tratamento de deformidades craniofaciais, em que as assimetrias apresentam registros inadequados quando técnicas radiográficas bidimensionais convencionais são utilizadas, a TC tem um importante papel, especialmente as reconstruções 3-D (Fig. 3). Ela oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial (Figs. 4, 6, ¹⁶, ¹⁷) do que a radiografia convencional, além da possibilidade da caracterização de tecidos por meio da densitometria, e de medidas volumétricas dos mesmos²⁶ . Por outro lado, as imagens por RM são superiores à TC no estudo das vias aéreas superiores dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono (^{Fig. 23}), em particular por apresentar uma excelente resolução do espaço aéreo e dos tecidos moles (especialmente a gordura) e obtenção de imagens diretas em todos os planos anatômicos sem mudar o paciente de posição e sem a utilização de radiação ionizante^{57, 58}.

A confecção de biomodelos (protótipos estereolitrográficos) (Fig. 5) é um dos métodos sofisticados de reconstrução 3-D que vem se destacando no diagnóstico, planejamento e simulação cirúrgica, na avaliação longitudinal de pacientes tratados com cirurgia ortognática e de reconstrução facial, além da contribuição para estudos antropométicos. Esses modelos físicos são confeccionados a partir de imagens seccionais que podem ser obtidas por meio da TC ou RM, as quais são processadas em um computador com softwares específicos, que guiam um dispositivo especial na confecção dos mesmos^{40, 53}. Entretanto, alguns autores chamam a atenção para o elevado tempo de trabalho e o alto custo dos protótipos, quando comparados à técnica do articulador, sugerindo que aqueles deveriam ser reservados apenas para os casos mais complexos de desarmonias dentofaciais, por permitirem planejamentos de maior precisão^{14, 53}.

Em implantodontia, alternativa terapêutica importante para o tratamento de agenesias dentárias (especialmente na região anterior), a TC tem um papel de destaque, pois permite uma avaliação da espessura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina (Fig. 9), o que não é viável com técnicas radiográficas convencionais. Ela é capaz de fornecer informações qualitativas sobre o osso cortical e trabecular de forma separada. Apesar da tomografia convencional ser o método seccional recomendado para o planejamento em casos de implantes unitários, considerada sua menor dose de radiação e menor custo, a TC permite a utilização de softwares de reconstrução de imagens específicos para a maxila e mandíbula, que conferem informações mais precisas e maior segurança para o profissional (Fig. 9). A avaliação da relação custo benefício deverá ser estabelecida caso a caso ^{19, 65}.

Outras aplicações da TC que merecem destaque incluem:

- a sua superioridade na detecção de reabsorções dentárias associadas a dentes impactados, principalmente por permitir uma melhor visualização das superfícies vestibular e palatina (Fig. 10). Entretanto, o profissional deve estar alerta em relação à presença de artefatos adjacentes à reabsorção radicular nas imagens tomográficas^{23, 29, 45};

- o fornecimento de informações precisas quanto à localização e posicionamento de dentes retidos e impactados (Fig. 10)⁴⁵;

- a determinação da extensão das reabsorções externas pela diferenciação entre a reabsorção superficial (cemento/dentina) e a que se estende para a polpa (Figs. 11, 12, 13)²⁸;

- o diagnóstico de fraturas dentárias com uma suspeita clínica significante, não esclarecida por técnicas convencionais de imagem (Figs. 13, 14, 15). Os cortes axiais são ideais para o diagnóstico das fraturas verticais, uma vez que o plano é perpendicular à linha de fratura⁷³.

A imagem por RM além de ser superior à TC na diferenciação dos tecidos moles, o é também por fornecer informações fisiológicas além das anatômicas (Figs. 18, ²⁶, 28, 29, ³⁰). Especial destaque tem sido dado à RM no estudo da ATM (^{Figs. 21}, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷, 28, 29). A TC fornece excelentes imagens dos componentes ósseos da articulação, especialmente para a detecção de sítios de destruição óssea incipientes, mas apenas as imagens por RM permitem uma visualização do disco articular e seus ligamentos. A acurácia da RM para o diagnóstico do posicionamento do disco tem atingido 95% ^3,47. Além disso, é a única modalidade que identifica a presença de efusão e alterações da medula óssea condilar, sinais que tem sido associados ao aumento da dor articular³³.

Os estudos utilizando RM têm sido valiosos para o esclarecimento de quais as condições específicas sob as quais a terapia de reposicionamento do disco teria mais chances de ser eficaz³¹. Este destaque se estende ainda, para o estudo das correlações entre as imagens e os achados clínicos, após o reposicionamento do complexo côndilo-disco pela cirurgia ortognática^{12, 15}.

Não existe uma única modalidade que forneça imagens de todos os componentes da articulação. TC e RM são usadas, freqüentemente, como exames complementares. Mas a qualidade de diagnóstico desses exames pode variar amplamente, dependendo do nível de experiência tanto do técnico que realiza os exames, quanto do radiologista que interpreta as imagens.

Especial atenção deve ser dada à possibilidade de artefatos de imagem que podem ser provocados pelos metais utilizados em Odontologia, desde as restaurações até os dispositivos ortodônticos. Na TC esses artefatos são em forma de "raios brilhantes" e na RM se caracterizam por áreas escuras, de baixo sinal (Fig. 22). A extensão desses artefatos, a depender do tipo de liga, pode se restringir aos dentes, como podem estender-se até a região de ATM e prejudicar ou inviabilizar a interpretação das imagens. Assim, na possibilidade do paciente necessitar de realizar exames tomográficos, em particular a RM, deve-se planejar o tipo de aparelho a ser instalado, preferindo os dispositivos estéticos e/ou de ligas que não sejam do tipo Ni-Cr 18/8, associado à remoção dos arcos estabilizadores^{10, 24, 38}.

Considerando todos os aspectos mencionados, a TC e a RM representam importantes instrumentos no diagnóstico, planejamento e avaliação do resultado de tratamentos relacionados à prática clínica da Ortodontia. Esses avanços do diagnóstico por imagens podem aumentar substancialmente as habilidades do profissional para identificar condições que não são detectadas com os métodos tradicionais. Porém, o conhecimento de aspectos básicos como as vantagens e desvantagens, indicações e contra-indicações das referidas técnicas, por parte do Cirurgião-dentista, é determinante para o uso racional das mesmas.

Não se pode esquecer que, por mais que essas técnicas envolvam alta tecnologia, elas continuam sendo exames complementares, cuja indicação deve estar baseada em um criterioso exame clínico do paciente e análise individual do custo benefício das mesmas.

Os resultados das imagens não correspondem, necessariamente, aos sinais e sintomas do paciente. O investimento na inter-relação clínico radiologista é uma ação determinante para a diferenciação profissional do generalista ou do especialista.

Enviado em: Agosto de 2004

Revisado e aceito: Setembro de 2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Fev 2009
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  Set 2004
• Recebido
  Ago 2004