Talassemia beta maior: uma nova era

Beta thalassaemia major: a new era

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Talassemia beta maior: uma nova era

Beta thalassaemia major: a new era

Rodolfo D. Cançado

Professor Adjunto da Disciplina de Hematologia e Oncologia. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico do Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^{Correspondência}

Talassemias constituem um grupo heterogêneo de doenças geneticamente determinadas, que se caracterizam por defeito na síntese de uma ou mais cadeias polipeptídicas da hemoglobina.^1,2

Transfusão regular de hemácias e uso de deferoxamina (DFO) subcutânea, quando utilizados de forma adequada, conferem aos pacientes com talassemia beta maior taxa de sobrevida global de 95% aos 40 anos.³ Entretanto, a maioria dos pacientes não consegue realizar o tratamento com DFO de forma adequada. A baixa adesão ao tratamento associada à baixa disponibilidade de DFO e/ou do aparelho infusor em alguns países são as principais causas de insucesso dessa terapia.

A realidade descrita anteriormente motivou a procura e o desenvolvimento de novos agentes quelantes de ferro que apresentassem eficácia e segurança semelhantes à DFO, porém de administração oral, sem o inconveniente da necessidade de infusões subcutâneas por tempo prolongado. Entre centenas de quelantes estudados, a deferiprona e, mais recentemente, o deferasirox passaram a fazer parte do arsenal terapêutico disponível para o tratamento de pacientes com talassemia e sobrecarga de ferro.^4,5,6

A maioria das manifestações clínicas observadas na talassemia beta maior está diretamente relacionada a dois principais conjunto de fatores: 1) intensidade da hemólise crônica, capacidade de compensação frente a anemia, efeitos da hipóxia crônica, esplenomegalia e alterações ósseas, e, portanto, quanto melhor o tratamento transfusional menor o risco e intensidade destas complicações; 2) riscos relacionados à transfusão de hemácias, como transmissão de doenças infecciosas, aloimunização, mas, sobretudo, as complicações relacionadas à sobrecarga de ferro que, por sua vez, depende da qualidade e grau de adesão ao tratamento ferroquelante, com a finalidade de manter o balanço corporal de ferro negativo e, ao mesmo tempo, evitar os efeitos adversos associados ao uso excessivo do agente ferroquelante.⁷

A etiologia das alterações ósseas é multifatorial e inclui, além da hipóxia crônica e hiperplasia eritróide, diminuição dos níveis de hormônio da paratireóide, deficiência de vitamina D, hiperatividade dos osteoclastos com consequente aumento da fosfatase alcalina, diminuição dos níveis séricos de oligo-elementos, principalmente de zinco, cobre, alumínio e manganês, associados ao uso de deferoxamina.⁷

O estudo de Vicari et al.,⁸ publicado neste fascículo, traz importante contribuição pelos resultados obtidos com o estudo da densidade óssea mineral em crianças brasileiras com talassemia maior.

Com relação à sobrecarga de ferro, na ausência de tratamento adequado, o ferro em excesso deposita-se gradativamente em vários órgãos ou tecidos, principalmente no fígado, baço, miocárdio, glândulas endócrinas e medula óssea, ocasionando lesão celular e tecidual, fibrose e insuficiência funcional.⁶

Sem dúvida, o comprometimento cardíaco é uma das principais complicações da sobrecarga de ferro, está diretamente relacionado à terapia ferroquelante e é considerado como principal causa responsável de óbito em pacientes portadores de talassemia beta maior.^6,9,10

Olivieri et al., estudando pacientes com beta talassemia maior, demonstraram que, para um mesmo paciente, quanto mais tempo a ferritina for menor que 2.500 ng/ml, menor a chance de doença cardíaca e maior a sobrevida deste paciente (taxa de sobrevida global em 15 anos de 90%). Assim, a determinação periódica (bimensal ou trimestral) da ferritina sérica é indispensável para o seguimento de pacientes em transfusão regular de hemácias.¹¹

O estudo de Angulo et al.,¹² também publicado neste fascículo, enfatiza a importância da quantificação do ferro hepático e miocárdico determinada pela ressonância nuclear magnética (RNM), e da correlação deste método com a ferritina sérica na estratificação do grau de sobrecarga de ferro e, portanto, na conduta terapêutica a ser tomada em função destes achados.

A RNM é um método não-invasivo bastante sensível na determinação da quantidade de ferro do organismo, sobretudo do fígado e coração (técnica do T2*), e tem proporcionado, de maneira mais fidedigna que a ferritina sérica, o diagnóstico precoce de sobrecarga de ferro bem como melhor monitoramento do paciente em terapia quelante de ferro.⁶

Recentemente, Borgna-Pignatti et al. demonstraram maior sobrevida aos pacientes italianos com talassemia beta maior, possivelmente relacionada à melhor avaliação da sobrecarga de ferro, incluindo a avaliação miocárdica através da técnica do T2* e utilização de agentes quelantes orais, sobretudo da terapia combinada DFO e deferiprona. Este esquema terapêutico oferece maior proteção cardíaca e, portanto, menor ocorrência de complicação cardíaca e menor mortalidade.¹³ Mais recentemente, o deferasirox também tem se mostrado eficaz, não apenas em remover o excesso de ferro hepático, mas também é capaz de oferecer proteção cardíaca, mesmo sendo utilizado como monoterapia.

Diante do exposto anteriormente, constatamos que os pacientes com talassemia beta maior estão tendo a oportunidade de viver mais e melhor. Cabe a nós, médicos e profissionais da área da saúde, conjuntamente com a atuação dos órgãos competentes dos governos federal e estadual, bem como das associações que representam os pacientes com talassemia beta maior, prover acompanhamento clínico e laboratorial capaz de prevenir, detectar e tratar precocemente complicações como a osteopenia e osteroporose, além de ajudá-los a entender a real importância do tratamento transfusional adequado e da melhor adesão possível à terapia ferroquelante.

Recebido: 02/12/2008

Aceito: 03/12/2008

Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor.

• 1. Olivieri NF. The ß-Thalassemias. N Engl J Med 1999;341:99-109.
• 2. Cançado RD. Talassemias alfa. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2006;28:86-7.
• 3. Gabutti V, Piga A. Results of long-term iron-chelating therapy. Acta Haematol. 1996;95:26-36.
• 4. Neufeld EJ. Oral chelators deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood. 2006;107:3436-41.
• 5. Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006;107:3455-62.
• 6. Cançado RD. Sobrecarga e quelação de ferro na anemia falciforme. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2007;29:316-26.
• 7. Cançado RD. Talassemias - Manifestações Clínicas e Tratamento. In: Naoum PC. Hemoglobinopatias e Talassemias. São Paulo, 1997, p. 120-136.
• 8. Vicari P, Correa MMP, Szejnfeld VL, Figueiredo MS, Cavalheiro RCR, Yamamoto M. Densidade mineral óssea em crianças talassêmicas: uma experiência brasileira. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(6):445-8.
• 9. Borgna-Pignatti C, Cappellini MD, De Stefano P et al. Survival and complications in thalassemia. Ann N Y Acad Sci. 2005;1054:40-7.
• 10. Zurlo MG, De Stefano P, Borgna-Pignatti C, et al. Survival and causes of death in thalassaemia major. Lancet. 1989;2:27-30.
• 11. Olivieri NF, Brittenham GM. Iron-chelating therapy and the treatment of thalassemia. Blood. 1997;89:739-61.
• 12. Angulo IL, Covas DT, Carneiro AA, Baffa O, Elias Junior J, Vilela G. Determination of iron-overload in thalassemia by hepatic MRI and ferritin. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(6):449-52.
• 13. Borgna-Pignatti C. Surviving with thalassemia major: the Italian experience. Pediatr Hematol Oncol. 2007;24:75-8.

Correspondência:

Rodolfo Delfini Cançado

Hemocentro da Santa Casa de São Paulo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jan 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008