Sarcoma granulocítico multicêntrico como recidiva de leucemia mieloide aguda

Multicentric granulocytic sarcoma as relapse of acute myelogenous leukemia

RELATO DE CASO CASE REPORT

Sarcoma granulocítico multicêntrico como recidiva de leucemia mieloide aguda

Multicentric granulocytic sarcoma as relapse of acute myelogenous leukemia

Taciana G. S. Aguiar^I; Ivana F. L. Oliveira^II; Camilla V. N. Guimarães^III; Sheila J. Adad^IV; Helio Moraes- Souza^V

^IMédica Hematologista e Hemoterapeuta – São Paulo- SP

^IIMédica Hematologista e Hemoterapeuta da Fundação Hemominas – Uberaba- MG

^IIIResidente de Clínica Médica. - Médica na cidade de Uberaba

^IVProfessora Associada da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) e Professora da Disciplina de Patologia Especial da UFTM – Uberaba- MG

^VProfessor Titular da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da UFTM e Pesquisador da Fundação Hemominas – Uberaba- MG

^{Correspondência}

RESUMO

Sarcoma granulocítico (SG) é um tumor sólido extramedular, constituído por células precursoras de granulócitos. É geralmente associado a leucemia mieloide aguda ou raramente a outras desordens mieloproliferativas. O tumor geralmente ocorre precedendo uma leucemia mieloide aguda, durante o seu curso ou após a remissão ter sido alcançada. O prognóstico é pobre e tem como principais modalidades terapêuticas a quimioterapia e a radioterapia. Relata- se um caso de SG multicêntrico, de evolução rápida, com acometimento difuso de pele, mamas, gânglios linfáticos, tecido celular subcutâneo e líquor, em mulher de 45 anos, fora de tratamento para leucemia mieloide aguda e em remissão hematológica há 18 meses. A paciente apresentava dor intensa em membro inferior direito há uma semana e estava em anticoagulação oral há seis meses por trombose venosa profunda neste membro. Diagnosticado o SG, a paciente foi tratada com radioterapia e quimioterapia com boa resposta. Após três meses de seguimento, em vigência do tratamento quimioterápico, evoluiu com recidiva do SG neste membro, associado ao acometimento das mamas e posteriormente do sistema nervoso central, evoluindo para óbito em aplasia e sepses.

Palavras- chave: Leucemia mieloide aguda; sarcoma granulocítico; cloroma; tumor de células mieloides extramedular.

ABSTRACT

Granulocytic sarcoma is an extramedullary solid tumor consisting of immature granulocytic cells. It is often associated with acute myelogenous leukemia and more rarely with other myeloproliferative disorders. The tumor generally occurs before acute myeloid leukemia, during its course or after disease remission. It has a poor prognosis with the main therapeutic options being chemotherapy and radiotherapy. A multicentric accelerated case of granulocytic sarcoma of a 45- year- old woman with diffuse skin, breast, lymphatic ganglia and subcutaneous tissue presentations no longer undergoing treatment for acute myeloid leukemia and in hematologic remission for 18 months is reported. The patient presented with severe pain of right lower limb for a week and was undergoing oral anticoagulation for 6 months due to deep venous thrombosis. After diagnosis of granulocytic sarcoma she received radiotherapy and chemotherapy with good response. After a 3- month follow- up, under chemotherapy, she presented relapse of granulocytic sarcoma in the limb followed by breast and central nervous system presentations leading to death in aplasia and sepsis.

Key words: Acute myeloid leukemia; granulocytic sarcoma; chloroma; extra- medullar myeloid cell tumor.

Introdução

Sarcoma granulocítico (SG) é um raro tumor sólido extramedular, constituído por células precursoras de granulócitos, que pode acometer qualquer parte do corpo.¹ É geralmente localizado, frequentemente associado com doenças hematológicas, mais comumente a leucemia mieloide aguda (LMA). O tumor geralmente ocorre precedendo uma LMA, durante o seu curso, ou após a remissão ter sido alcançada, sendo considerado fator de mau prognóstico.² Este é um caso de sarcoma granulocítico multicêntrico, em uma paciente de 45 anos, em remissão de LMA- M4 há 18 meses, o que o torna bastante incomum.

Relato do Caso

MGSG, feminino, 45 anos, portadora de LMA- M4 em remissão há 18 meses, em anticoagulação oral há seis meses por trombose venosa profunda em membro inferior direito (MID), foi internada com dor de forte intensidade no membro referido. Apresentava edema de 3+/4+ no MID, com sinais flogísticos e lesões eritêmato- papulonodulares em região tibial anterior direita que se estendiam até a raiz da coxa. (Figura 1- A). Apresentava ainda adenomegalia inguinal direita e nódulo endurecido em mama esquerda de cerca de 2,0 cm de diâmetro.

Diante da suspeita de recidiva da leucemia, a paciente foi investigada sistemicamente. O sangue periférico e o mielograma evidenciavam remissão hematológica; a punção do nódulo mamário foi inespecífica, porém as biópsias do linfonodo inguinal e da pele da região tibial direita foram compatíveis com infiltração leucêmica, com imuno- histoquímica positiva para linhagem mieloide, fechando o diagnóstico de SG. (Figuras 1- B, 1- C e 1- D). Iniciou- se radioterapia local neste membro, associada a quimioterapia sistêmica (daunorrubicina e citarabina) com remissão total.

Após três meses de seguimento e em vigência do segundo ciclo de quimioterapia (QT), a paciente voltou a apresentar lesões cutâneas eritêmato- violáceas, nodulares e quentes em MID, períneo, hipogástrio e região deltoideana bilateral, além de massas de consistência pétrea em mamas. Biópsia em nódulo mamário revelou infitrado compatível com SG. (Figura 1- E). Foi reiniciada radioterapia em MID e mantida a QT, obtendo- se remissão parcial. Após dois meses a mesma evoluiu com ptose palpebral esquerda. O líquor evidenciou infiltração leucêmica, com 100% de células blásticas. (Figura 1- F). Contudo, o rastreamento tomográfico do crânio foi normal, bem como do tórax e abdome, e novo mielograma continuava evidenciando remissão hematológica. A paciente foi a óbito seis meses após a apresentação, com quadro séptico e em aplasia medular.

Discussão e Conclusão

O SG pode acometer qualquer parte do organismo, porém os sítios mais comuns são: ossos, tecidos moles, pele, sistema nervoso central (SNC) e linfonodos.^{1,3- 7} Na pele, usualmente se apresenta na forma de lesão papulonodular, firme, de rápido crescimento, podendo ser solitária, múltipla ou disseminada, como observado no presente caso.¹ A mama é um local incomum e o acometimento bilateral foi documentado em raros relatos da literatura.^5,6 O envolvimento do SNC é predominante em mulheres e provavelmente se inicia pela invasão de veias superficiais da aracnóide por células blásticas.^4,8

O diagnóstico de sarcoma granulocítico pode não ser fácil. Microscopicamente, o SG tem sido classificado em três categorias, dependendo do grau de diferenciação:⁵ I – tipo blástico, que é composto primariamente de mieloblastos, com pouca diferenciação para promielócitos; mielócitos eosinófilos não são usualmente encontrados; II – tipo imaturo, com intermediário grau de diferenciação, contendo principalmente mieloblastos e promielócitos; mielócitos eosinófilos estão usualmente presentes; III – tipo diferenciado, composto primariamente de promielócitos e células em estágio mais tardio de maturação; mielócitos eosinófilos são ainda mais abundantes neste grau. O presente caso parece enquadrar- se melhor no grau II.

Entretanto, muitas vezes o SG não é reconhecido e tem sido interpretado como linfoma, especialmente quando a histologia mostra células um pouco diferenciadas da doença hematológica prévia.^1,4 Então, é muito importante para o diagnóstico de SG o estudo himuno- histoquímico, onde a mieloperoxidade, lisozima e o CD43 mostram- se positivos.^{1,3- 6,9} Em nossa paciente, o painel imuno- histoquímico foi positivo para mieloperoxidase, CD68 e LCA; os antígenos PAN- B, PAN- T e CD15 foram negativos e o CD43 não foi pesquisado. As opções terapêuticas no sarcoma granulocítico são: quimioterapia, radioterapia e cirurgia, esta última limitada aos casos onde há compressão pelo tumor.^1,8,10 A radioterapia pode ser usada nos pacientes com forma localizada ou difusa de SG e como terapêutica paliativa. Geralmente há boa resposta à radiação, porém recaídas ocorrem e não previne o desenvolvimento de leucemia nos casos associados ou não com a doença.¹ A quimioterapia tem sido usada para prolongar a sobrevida e prevenir o desenvolvimento ou recaída de leucemia nos casos isolados de SG.¹

Em nossa paciente, em remissão há 18 meses, foi utilizada a associação de radioterapia e quimioterapia. E, apesar da boa resposta inicial, houve recidiva do SG com crescimento rápido na pele, mamas e progressão da doença com invasão do líquor. O que caracteriza a raridade do presente caso é o seu acometimento disseminado em pele, tecido celular subcutâneo, gânglios linfáticos, glândulas mamárias e SNC, de caráter reincidente, a despeito do diagnóstico precoce e do tratamento radio e quimioterápico e, sobretudo, da persistente remissão hematológica de sua leucemia mieloide aguda.

Recebido: 22/08/2008

Aceito após modificações: 11/02/2009

Universidade Federal do Triângulo Mineiro e Hemocentro Regional de Uberaba- MG.

Conflitos de interesse: sem conflitos de interesse

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  11 Fev 2009
• Recebido
  22 Ago 2008