Aneurisma tóraco-abdominal inflamatório

Inflammatory thoracoabdominal aneurysm

RELATO DE CASO

Aneurisma tóraco-abdominal inflamatório

Inflammatory thoracoabdominal aneurysm

Eduardo Faccini Rocha^I; George Carchedi Luccas^II; Luis Baldini Neto^III

^IMédico contratado, Disciplina de Cirurgia Vascular Periférica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP

^IILivre-docente. Professor, Disciplina de Cirurgia Vascular Periférica, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas, SP

^IIIResidente de Cirurgia Vascular, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas, SP

^{Correspondência}

RESUMO

Os autores relatam o caso de um paciente apresentando aneurisma tóraco-abdominal tipo IV de etiologia inflamatória. Esse paciente foi submetido à correção cirúrgica eletiva através de incisão tóraco-abdominal, rotação medial das vísceras, com dificuldade, devido às aderências, e utilização de perfusão visceral durante o pinçamento supracelíaco, com um circuito de circulação extracorpórea modificado.

Palavras-chave: aneurisma da aorta abdominal, inflamação, aneurismas da aorta torácica.

ABSTRACT

The authors report an unusual case of a patient with a type IV thoracoabdominal inflammatory aneurysm. This patient was submitted to surgery through a thoracoabdominal incision, medial visceral rotation with difficulty due the adherences and visceral perfusion during the supraceliac clamping with a modified assisted circulatory device.

Key words: abdominal aortic aneurysm, inflammation, thoracic aortic aneurysm.

Desde o primeiro reparo com sucesso de um aneurisma de aorta abdominal, feito por Charles Dubost, em 29 de março de 1951, com enxerto homólogo, a cirurgia eletiva desses aneurismas tornou-se um procedimento de rotina, com morbidade e mortalidade relativamente baixas¹. Alguns fatores, entretanto, podem aumentar consideravelmente a complexidade da cirurgia dos aneurismas. Entre eles, podemos citar os aneurismas tóraco-abdominais (ATA), para-renais, micóticos ou infecciosos, inflamatórios, reoperações, anomalias venosas associadas² e outros.

A ocorrência de um aneurisma inflamatório envolvendo a aorta tóraco-abdominal é incomum^3,4. Nesses casos, a necessidade de pinçamento supracelíaco, associada às múltiplas aderências do processo inflamatório, tornam a cirurgia um grande desafio à equipe vascular.

Relato do caso

E.H., 65 anos, sexo masculino, encaminhado ao Ambulatório de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da UNICAMP, queixando-se de desconforto abdominal há 2 meses. Apresentava como antecedentes: tabagismo, insuficiência renal crônica de causa pós-renal em acompanhamento com a nefrologia.

Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, afebril, com pressão arterial de 130/80 mmHg, massa pulsátil indolor em mesogástrio com cerca de 6 cm de diâmetro e sinal de DeBabey presente. Todos os pulsos estavam presentes e sem sopros.

A tomografia evidenciava um aneurisma com início na emergência da artéria mesentérica superior e maior diâmetro de 8 cm abaixo das renais, com sinais de espessamento de sua parede em toda circunferência (Figura 1).

Na avaliação pré-operatória, o risco cardiológico foi estimado em 10% (Goldman II): ecocardiograma evidenciando insuficiências mitral e aórtica leves, fração de ejeção de 58,87%, além da avaliação pulmonar, que identificou alto risco para complicações (VEF1 de 112% e pO₂ de 71,2 mmHg, pCO₂ de 36 mmHg e saturação de O₂ de 96%). Apresentava creatinina de 1,9 mg/dl.

Foi indicada a correção cirúrgica com monitoração com cateter de Swan-Ganz, acesso venoso central, pressão arterial média em radial direita, intubação orotraqueal seletiva e utilização de dispositivo para recuperação sanguínea intra-operatória (Cats da Fresenius).

O paciente foi posicionado em decúbito lateral direito, com rotação escapular de 70 graus e pélvica de 30 graus. A abordagem e o reparo da veia femoral comum direita foram realizados para posterior cateterização para o circuito de circulação extracorpórea modificado (CCEM), que consistia na associação de um circuito de circulação extracorpórea com uma bomba de infusão venosa rápida. Neste caso, não utilizamos o reservatório de cardiotomia na linha arterial. O reservatório foi utilizado para infusão venosa de Ringer lactato. Também não foram utilizados filtros ou trocadores de calor, e utilizou-se oxigenador de neonatologia, tudo isso visando diminuir a dose de heparina necessária nesse circuito (tempo de coagulação ativada desejado de 300 s), não diferindo muito da heparinização utilizada com a técnica clamp and go. O fluxo necessário para perfusão visceral é de, aproximadamente, 60 ml/min por artéria, e o oxigenador de neonatologia tem capacidade para até 1.000 ml/min.

Outra grande vantagem do circuito é a infusão venosa rápida através da Biopump, com o shunt associado ao circuito. Desse modo, obteve-se uma bomba venosa com custos extras insignificantes (três conexões em Y e um reservatório). Essa infusão de volume pela bomba coincide exatamente com o final das anastomoses proximal e distal, quando se faz necessário um volume extra, devido à hipotensão que se seguirá à retirada das pinças (Figuras 2 e 3).

Realizada, a seguir, a toracofrenolaparotomia, iniciando-se no nono espaço intercostal esquerdo na linha axilar média, prolongando-se até a linha média no abdome, com extensão até a sínfise púbica. Foi feita abertura parcial do diafragma, com incisão semicircular e rotação medial das vísceras, com dificuldade, em razão do extenso processo inflamatório e sangramento difuso do retroperitôneo. Foi, assim, exposta a aorta, desde a transição tóraco-abdominal até ilíacas, havendo intensa atividade inflamatória com aspecto de "porcelana", acometendo toda a aorta abdominal, além de aderências importantes dos ureteres (Figura 4).

Realizou-se reparo proximal acima do tronco celíaco e distal em artérias ilíacas. Após heparinização sistêmica com tempo de coagulação ativada (TCA) em torno de 300 segundos, foi introduzida a cânula venosa aramada (Tecnobio Ind. Com. Repr. Ltda.) de 20 F na veia femoral comum direita, até alcançar a cava inferior, sendo conectada ao CCEM.

A seguir, foi feito pinçamento proximal e distal, abertura do aneurisma (havia capa espessa de 2-3 cm) desde o tronco celíaco até a bifurcação aórtica. Foram introduzidos os cateteres Pruitt de 9F nos óstios viscerais, e iniciada a perfusão com sangue oxigenado normotérmico, mantendo-se uma pressão de perfusão de 60 mmHg (fluxo total entre 300-350 ml/min).

Foi feita a interposição de prótese de Dacron 24 mm/30 cm (Hemashield Gold Woven double velour) aorto-aórtica, com anastomose proximal em bisel envolvendo as artérias renal direita, mesentérica superior e tronco celíaco. A renal esquerda foi reimplantada separadamente na prótese. Ao final da anastomose proximal, os cateteres de perfusão visceral foram retirados, e iniciou-se infusão rápida de volume via CCEM.

Antes de soltar as pinças distais, foi feita nova infusão rápida de cristalóide, via CCEM, para evitar hipotensão. Com o paciente estável hemodinamicamente, foi retirada a cânula da veia femoral, revertida a heparina com protamina e iniciado o fechamento das cavidades torácica e abdominal.

O tempo de isquemia visceral foi de 60 minutos para a renal esquerda e 40 minutos para as demais artérias viscerais. O volume de cristalóide injetado pela CCEM foi de 3.800 ml.

O paciente permaneceu na UTI por 4 dias, tendo sido extubado e permanecendo sem drogas vasoativas desde o primeiro dia pós-operatório, com creatinina de 1,7 mg/dl. A dieta foi introduzida no terceiro dia, e foi de alta em boas condições apenas após 15 dias, devido ao dreno torácico com débito elevado e pneumonia.

Discussão

É creditado a Dubost, em 1951, a primeira correção bem sucedida de um aneurisma de aorta abdominal, e a Etheredge, em 1954, a primeira cirurgia de um ATA^1,5,6. Apesar dos inúmeros avanços médicos e técnicos, os desafios do cirurgião vascular frente a essas doenças ainda são consideráveis, especialmente em relação às complicações pós-operatórias, incluindo paraplegia, insuficiência renal, isquemia do miocárdio, complicações respiratórias, distúrbios da coagulação e outras^6,7.

Um estudo sobre a história natural da evolução dos ATA revela que apenas 24% dos pacientes tratados conservadoramente estarão vivos após 2 anos do diagnóstico da doença, sendo que 50% das mortes são por ruptura do aneurisma^1,5.

A incidência dos ATA é em torno de 5-10% entre os aneurismas da aorta, e o ATA tipo IV representa 19 a 23% dos ATA^1,8,9. Entre os ATA, o tipo IV de Crawford (que envolve apenas a aorta abdominal, incluindo os troncos viscerais) é o que apresenta menor risco de complicações intra- e pós-operatórias. Entretanto, quando comparado à correção dos aneurismas infra-renais e para-renais, apresenta índice de mortalidade e morbidade consideravelmente maior¹⁰. Citam-se taxas de mortalidade para esse tipo de aneurisma em torno de 3,1 a 20% em cirurgias eletivas, com uma taxa de isquemia medular em torno de 1,3 a 4,5% e ocorrência de insuficiência renal em 8,8 a 14% dos casos^4-12.

Em 1972, Walker introduziu o termo aneurisma inflamatório da aorta abdominal (embora James e DeWeerd terem descrito a doença em 1935 e 1955, respectivamente), em que há um espessamento esbranquiçado da parede do vaso e extensa fibrose envolvendo os tecidos adjacentes^4,13. Esses aneurismas aumentam o risco de complicações durante e após o ato cirúrgico, em função das múltiplas aderências encontradas entre o duodeno (100%), veia renal esquerda (48-51%), veia cava inferior (63-70%), ureteres (20-44%), delgado (20%) e sigmóide (5-20%)¹⁰. São sintomáticos em 80% dos casos e apresentam incidência de 3 a 12% entre aneurismas da aorta, raramente atingindo a aorta acima da emergência das artérias renais^1,13. Prevalecem no sexo masculino (6-30:1), em pacientes mais jovens e fumantes, em relação aos aneurismas não-inflamatórios¹³.

Entre 1957 e 1984, Crawford e Stowe trataram 30 pacientes com aneurisma inflamatório da aorta - apenas seis (20%) desses acometiam a aorta acima das artérias renais - e relataram apenas uma morte no período de 30 dias após a correção cirúrgica desses casos³.

Arroyo encontrou 17,2% dos ATA tipo IV associados com aneurisma inflamatório, sendo que 10% dos seus aneurismas inflamatórios eram ATA, não havendo mortalidade cirúrgica nessa série⁴.

Nesse relato de caso, a tomografia evidenciava um aneurisma com início na emergência da artéria mesentérica superior, com sinais de espessamento da parede em toda sua circunferência, porém esse exame não demonstrou o duplo halo de contraste característico dos aneurismas inflamatórios, talvez devido à técnica utilizada (apenas 13-33% desses aneurismas são diagnosticados no pré-operatório)¹¹. Não dispomos do VHS pré-operatório, nem da biópsia da parede da aorta, mas os achados intra-operatórios confirmaram a etiologia inflamatória do aneurisma (Figura 4) e dificultaram sobremaneira a exposição da artéria renal esquerda e do colo distal do aneurisma. Proximalmente, a fibrose não se estendia até o pilar diafragmático, mas as aderências distais acarretaram um sangramento difuso e contínuo do retroperitônio, exposto após a rotação medial das vísceras.

Não realizamos, de rotina, ureterolise nos aneurismas inflamatórios, conforme preconizado por Crawford, Sterpetti e Rasmussen¹³, uma vez que ocorre regressão da fibrose que envolve os ureteres em 70% dos casos e, raramente, há piora da função renal secundária ao "aprisionamento" ureteral pós-operatório¹³.

Optamos por usar a perfusão visceral com circuito idealizado em nosso serviço (Figuras 3 e 4)¹⁴, devido ao possível tempo de pinçamento prolongado nesse caso de múltiplas aderências e exposição limitada. Além disso, um dos indicadores pré-operatórios de mortalidade na cirurgia dos ATA é a creatinina acima de 1,5 mg/dl¹⁰, reforçando a necessidade de preservar a perfusão renal durante o pinçamento aórtico em pacientes com função renal anormal.

Na literatura, ainda é controverso o uso de perfusão visceral em ATA IV, sendo que muitos autores têm bom resultado com essa técnica^15-17, enquanto que outros apresentam os mesmos resultados com o clamp and go ou apenas perfusão de solução cristalóide gelada^7-9,18. Acreditamos que cada caso deve ser avaliado em particular, levando-se em consideração as dificuldades técnicas encontradas. A associação de um ATA com aneurisma inflamatório parece ser uma boa indicação da perfusão visceral durante o pinçamento da aorta supra-renal.

Artigo submetido em 29.03.05, aceito em 12.08.05.

• 1. Coselli JS. Contribution of E. Stanley Crawford in aortic thoracoabdominal aneurysms. In: Yao JS, Pearce WH. Aneurysms: new findings and treatments. Appleton & Lange; 1995. p. 173-195.
• 2. Luccas GC, Prezotti MA, Matsui IA, Menezes FH. Anomalias venosas associadas à cirurgia de aorta abdominal. Cir Vasc Angiol. 1999;15:51-4.
• 3. Crawford JL, Stowe CL, Safi HJ, Hallman CH, Crawford ES. Inflammatory aneurysms of the aorta. J Vasc Surg. 1985;2: 113-24.
• 4. Arroyo A, Barrio C, Alvarez A, Carmona S, Montero R, Gesto R. Inflammatory aneurysm in the infrarenal portion of thoracoabdominal aneurysms: an uncommon variant. J Vasc Surg. 2003;37:1006-8.
• 5. Martin GH, O'Hara PJ, Hertzer NR, et al. Surgical repair of aneurysms involving the suprarenal, visceral, and lower thoracic aortic segments: early results and late outcome. J Vasc Surg. 2000;31:851-62.
• 6. Schwartz LB, Belkin M, Donaldson MC, Mannick JA, Whittemore AD. Improvement in results of repair of type IV thoracoabdominal aortic aneurysms. Journal Vascular Surgery 1996 July;24(1): 74-81.
• 7. Schepens MA, Defauw JJ, Hamerlijnck RP, De Geest R, Vermeulen. FE. Surgical treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms by simple crossclamping. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:134-42.
• 8. Cambria RP, Davison JK, Zannetti S, L'Italien G, Atamian S. Thoracoabdominal aneurysm repair. Ann Surg. 1997;226:294-305.
• 9. Coselli JS, LeMaire SA, Miller CC, et al. Mortality and paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a risk factor analysis. Ann Thorac Surg. 2000;69:409-14.
• 10. CD Bicknell, AR Cowan, MI Kerle, AO Mansfield, NJ Cheshire, JH Wolfe. Renal dysfunction and prolonged visceral ischaemia increase mortality rate after suprarenal aneurysm repair. Br J Surg. 2003;90:1142-6.
• 11. dos Santos VP, Ignácio MR, da Silveira DR, Caffaro RA. Aneurisma toracoabdominal roto: relato de um caso com uso de anel rígido sulcado de Delrin intraluminal na anastomose proximal. J Vasc Br. 2004;3:383-6.
• 12. Anacleto A, Anacleto JC.Aneurismas da aorta torácica e toracoabdominal. In: de Brito CJ. Cirurgia vascular. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 439.
• 13. TE Rasmussen, JW Hallett. Inflammatory aortic aneurysms: a clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg. 1997;225:155-64.
• 14. Rocha EF, Guillaumon AT, Antunes N, VieiraRW. Aneurisma toracoabdominal roto: modificação do circuito de perfusão visceral. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;19:413-16.
• 15. Kuniyoshi Y, Koja K, Miyagi K, et al. Selective visceral perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thoracic Cardiovasc Surg. 2004;10:367-72.
• 16. Morishita K, Yokoyama H, Inoue S, Koshino T, Tamiya Y, Abe T. Selective visceral and renal perfusion in thoracoabdominal aneurysm repair. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 5:502-7.
• 17. Jacobs MJ, Eijsman L, Meylaerts SA, et al. Reduced renal failure following thoracoabdominal aortic aneurysm repair by selective perfusion. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;14:201-5.
• 18. Eide TO, Romundstad P, Saether OD, Myhre HO, Aadahl P. A strategy for treatment of type III and IV thoracoabdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg. 2004;18:408-13.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Set 2005

Histórico

• Aceito
  12 Ago 2005
• Recebido
  29 Mar 2005