Enxerto aorto-femoral por via laparoscópica: modelo experimental

Laparoscopic aortofemoral bypass: experimental model

NOVAS TECNOLOGIAS

Enxerto aorto-femoral por via laparoscópica — modelo experimental

Laparoscopic aortofemoral bypass — experimental model

Pedro E. B. Fusco^I; Hélio L. T. Marino^I; Silvia R. Bottini Natal^I; Liliana S. S. Ducatti^II; Renato S. Poggetti^III; Paulo Kauffman^IV; Pedro Puech-Leão^V; Dario Birolini^V

^ICirurgião(ã) vascular pela Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP

^IIAcadêmica, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP

^IIIProfessor associado, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP

^IVDoutor. Professor assistente, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP

^VProfessor titular, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a exeqüibilidade de enxerto aorto-femoral por via laparoscópica.

MÉTODO: Operamos porco de 75 kg sob anestesia geral. Empregando a técnica do avental (apron) de Dion, expusemos a aorta por laparoscopia. Brevemente, em decúbito dorsal horizontal, dissecamos um "avental" do peritônio parietal esquerdo. A dissecção prosseguiu com rotação medial do cólon esquerdo. O avental, posteriormente fixo à linha mediana, serviu de anteparo às alças intestinais. Pinçamos a aorta e realizamos enxerto aorto-femoral com o tempo abdominal totalmente laparoscópico.

RESULTADO: O enxerto foi realizado com sucesso, e o fluxo sangüíneo na prótese foi demonstrado através da incisão femoral.

CONCLUSÃO: O enxerto aorto-femoral experimental laparoscópico é exeqüível através da exposição com a técnica do avental.

Palavras-chave: cirurgia, laparoscopia, cirurgia videoassistida, aorta.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To verify the feasibility of the aortofemoral laparoscopic bypass.

METHOD: We operated on a 75-kg pig under general anesthesia. The aorta was exposed using Dion's "apron" technique. Briefly, the animal was placed in supine position and the parietal peritoneum was dissected away from the left of the midline. The dissection proceeded with medial rotation of the left colon. This constructed apron (parietal peritoneum, left colon and mesocolon, in continuity) was sutured to the midline. It served to keep the sliding bowel away from the operative field. After clamping the aorta, we performed an aortofemoral bypass with a totally laparoscopic abdominal time.

RESULT: The bypass was successfully performed, and the blood flow through the prosthesis was considered adequate when verified at the femoral incision.

CONCLUSION: The experimental laparoscopic aortofemoral bypass is feasible using the apron exposure technique.

Key words: surgery, laparoscopy, video-assisted surgery, aorta.

Nas 2 últimas décadas, houve redução das incisões para o acesso a várias regiões do corpo. Enquanto a colecistopatia crônica calculosa e a doença do refluxo gastroesofágico já encontram na laparoscopia benefícios estabelecidos^1-3, o tratamento laparoscópico das hérnias da parede abdominal, das colopatias cirúrgicas e da obesidade mórbida vem crescendo. Vantagens da via laparoscópica sobre a cirurgia aberta, como diminuição da dor no período pós-operatório, redução do tempo de internação e retorno mais precoce ao trabalho, foram documentadas^1,2.

No terreno das doenças vasculares, a busca por alternativas de menor acesso fez-se representar na via endovascular⁴.

O tratamento endovascular é o preferido para estenoses ateroscleróticas segmentares das artérias ilíacas. Contudo, a cirurgia é o tratamento preferido para a doença difusa, acometendo a aorta e as artérias ilíacas⁴. A opção pela via endovascular ou cirúrgica no tratamento da doença aterosclerótica oclusiva periférica é debatida entre esses dois extremos.

A cirurgia laparoscópica pode oferecer uma via de menor acesso para os casos de indicação cirúrgica na revascularização do território aorto-ilíaco^5-7.

Método

Operamos porco de 75 kg, sob anestesia geral com tiopental (Thiopentax - tiopental sódico — Cristália, Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., Itapira (SP)). Em decúbito dorsal (Figura 1), iniciamos pneumoperitônio por punção com agulha de Veress (Figura 2) (UV 120 - Ethicon — Johnson & Johnson Produtos Profissionais, São Paulo, Brasil). A pressão intra-abdominal foi mantida a 15 mmHg através de dois insufladores de CO₂ (Olympus Surgical CO₂ Insufflator 9L - modelo nº A56441 — OLYMPUS Winter & Ibe, Hamburgo, Alemanha e Endomed Insuflador Digital — Endomed Ind. Com. Imp. e Exp. Ltda., São Paulo, Brasil). Após introdução do primeiro trocarte (Endopath Tristar 511S — Ethicon — Johnson & Johnson Produtos Profissionais, São Paulo, Brasil) às cegas no mesogástrio (Figura 3), dois outros trocartes foram introduzidos na linha mediana, porém sob visão direta (da óptica introduzida no primeiro trocarte). Um foi introduzido no epigástrio e outro no hipogástrio (Figura 3). Com o cirurgião posicionado à direita do animal e o monitor à frente, dissecamos folheto de peritônio parietal a partir da topografia da borda lateral esquerda do reto anterior do abdome (Figura 4). Isso foi feito com o intuito de criar um avental de tecido (Figura 5) que permitisse o acesso à aorta sem a interposição de vísceras (Dion & Gracia)⁵. O trocarte mesogástrico prestou-se à introdução da óptica acoplada à câmera de vídeo (Toshiba CCD Color Camera, modelo nº IK-M40A, Toshiba Corporation, Japão). Os trocartes epigástrico e hipogástrico prestaram-se alternadamente à passagem das pinças de preensão e de corte (tesoura acoplada a bisturi elétrico — Wavetronic 5000 Loktal Medical Eletronics Ltda., São Paulo, Brasil). A dissecção prosseguiu em continuidade com a rotação medial do cólon descendente. Identificamos o pólo inferior do rim E como limite superior e medial dessa abordagem, indicando a troca de posição do cirurgião. Colocados agora à esquerda do animal e com o monitor de vídeo à nossa frente, três novos acessos foram puncionados na linha axilar anterior esquerda, à altura (no sentido crânio-caudal) dos três iniciais (Figura 3). O avental (apron), sua borda lateral, foi fixado à parede anterior do abdome, na altura da linha mediana, por três pontos simples transfixantes da parede abdominal, estabelecendo o campo de trabalho. Esses pontos de fixação ficaram à direita dos três trocartes medianos (numerados de um a três na Figura 3). Usamos fio de categute nº 1 (Lab. B. Braun, São Paulo, Brasil) com a agulha de 5 cm retificada manualmente para transfixação da parede abdominal. O fio agulhado foi introduzido na cavidade peritoneal, apreendido sob visão laparoscópica, passado na borda do avental de peritônio, exteriorizado de forma transfixante na parede abdominal, junto ao ponto de introdução, e amarrado externamente enquanto o avental era suspenso sob visão endoscópica. Com o campo operatório preparado, finalizamos a dissecção aórtica anterior e distal com controle das artérias mesentérica caudal e ilíacas comuns. Prosseguimos com a dissecção da face posterior da aorta abdominal clipando (Endoscopic Rotating Multiple Clip Applier ER220 Ethicon — Johnson & Johnson Produtos Profissionais, São Paulo, Brasil) e seccionando as artérias lombares.

Usamos uma punção desprotegida de trocarte no hipogástrio para a passagem da pinça aórtica distal (Aesculap modelo nº PL212R — B Braun Aesculap, Tuttlingen, Alemanha). A pinça aórtica proximal (Aesculap model no. PL211R — B Braun Aesculap, Tuttlingen, Alemanha) foi passada no epigástrio (Figura 3). O uso de pinças vasculares laparoscópicas, com cabo de perfil cilíndrico e estreito, permitiu o clampeamento da aorta e artérias ilíacas sem escape de gás do pneumoperitônio (Figura 2). O trocarte mesogástrio conduziu o afastador da raiz do mesentério. O animal não recebeu heparina.

Após o clampeamento da aorta, fizemos a aortotomia entre as vertentes anterior e lateral esquerdas.

Suturamos, então, a prótese de Dacron 6 mm de forma término-lateral na aorta (Figura 6). Empregamos sutura contínua monofilamentar 3/0 com agulha de 24 mm (Premilene B — Braun Medical S.A., Bogotá, Colômbia). Após o desclampeamento seqüencial distal e proximal da aorta e avaliação da anastomose, passamos a prótese pelo retroperitônio e canal femoral até a artéria femoral comum, sob visão endoscópica. O fluxo foi considerado visualmente adequado. O pulso foi considerado adequado à palpação da prótese. Ambos foram checados na inguinotomia esquerda, aberta sob visão direta, de forma tradicional.

Resultado

Realizamos enxerto aorto-femoral esquerdo, com tempo abdominal totalmente laparoscópico, com sucesso (Figura 7). O tempo de clampeamento aórtico foi de 1 hora. O fluxo pela prótese foi checado na inguinotomia esquerda aberta, sob visão direta. A perviedade da aorta distal à anastomose foi preservada e assegurada pela pulsatilidade visualizada na mesma e pela palpação da artéria femoral contralateral ao enxerto.

Discussão

A laparoscopia teve impacto na prática da cirurgia geral. A retirada laparoscópica da vesícula biliar foi o primeiro impulso. Talvez a sua maior diferença seja a diminuição das incisões e a menor morbidade resultante.

A cirurgia endovascular segue o mesmo ímpeto. Busca o tratamento com menor morbidade. Porém, a analogia com a laparoscopia é imperfeita. Enquanto na via laparoscópica repete-se o procedimento tradicional alterando-se o acesso, o mesmo não é verdadeiro nos tratamentos endovasculares. Enquanto a retirada da vesícula biliar acontece tanto na via aberta quanto na laparoscópica, com ligadura da artéria e ducto cístico, o tratamento das obstruções vasculares por via endovascular não repete o enxerto ou a endarterectomia. Propõe a angioplastia por balão e a colocação de stents como substitutos. A durabilidade relativamente reduzida das intervenções endovasculares limita a aplicação dessa modalidade nas lesões mais extensas^4,8.

A realização de enxerto aorto-femoral laparoscópico tem a possibilidade de combinar menor acesso com maior durabilidade em lesões aorto-ilíacas⁹ extensas.

Os primeiros casos de doença aorto-ilíaca tratados com emprego da laparoscopia são do início da década de 1990¹⁰. Desde então, não há uniformidade na escolha do acesso à aorta. O grupo encabeçado pelo Dr. Dion propôs a técnica praticada neste relato⁵. As vantagens seriam a manutenção do decúbito dorsal com fácil acesso às regiões inguinais e a manutenção do campo operatório livre de vísceras à frente da aorta. O avental (apron) de peritônio mantém as alças intestinais à direita da aorta. A cavidade não fica tão restrita como num acesso por retroperitonioscopia¹¹. A confecção do avental substitui o emprego de um afastador mais complexo ou de emprego exclusivo¹².

A fragilidade do peritônio com possibilidade de ruptura e conseqüente obliteração do campo operatório pode ser um fator limitante.

Com relação à dissecção e confecção da anastomose, o procedimento vai além da competência trivial em laparoscopia. Depende também da habilidade de mais de um cirurgião. O treino em equipe é sugerido para que o tempo de clampeamento e anestesia sejam aceitáveis. Essa opção deverá competir ainda com a cirurgia videoassistida, na qual a anastomose é confeccionada após a dissecção e colocação das pinças, por incisão aberta de 8 a 10 cm de comprimento¹³. Uma segunda alternativa é a cirurgia laparoscópica assistida pela mão (ou hand assisted)¹⁴. Nesta, a incisão de 8 a 10 cm é realizada no início do procedimento, e uma das mãos do cirurgião é introduzida na cavidade com manutenção do pneumoperitônio. Luva e trocarte apropriados para esse fim já foram comercializados.

Conclusão

O enxerto aorto-femoral laparoscópico experimental é factível com a técnica do avental. Poderá oferecer alternativa de menor acesso para os casos de indicação cirúrgica aberta na doença obstrutiva aorto-ilíaca.

Artigo submetido em 11.10.05, aceito em 18.11.05.

* Trabalho desenvolvido no laboratório de investigação médica 62 (LIM 62) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Trabalho apresentado no 36º Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular. Pôster — 147. J Vasc Br. 2005;4:S1-121.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2006
• Data do Fascículo
  2005

Histórico

• Recebido
  11 Out 2005
• Aceito
  18 Nov 2005