Prevenção de lesão pulmonar induzida por isquemia/reperfusão: muitas opções, nenhuma escolha

O parênquima pulmonar é propenso a lesões causadas por insultos indiretos, tais como sepse, pancreatite, queimaduras, transfusão de sangue, cirurgia de derivação (bypass ), intoxicação e isquemia seguida de reperfusão (lesão de isquemia/reperfusão). Aproximadamente 20% de todos os casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (um caso extremo de lesão pulmonar) resultam de um insulto indireto ao parênquima pulmonar.⁽¹⁾ No entanto, ainda não se sabe qual é a incidência exata da lesão pulmonar causada por isquemia/reperfusão. Na arena clínica, há situações frequentes de lesão de isquemia/reperfusão de tecidos que não os pulmões. Cirurgia vascular, cirurgia ortopédica, isquemia mesentérica, trauma, isquemia renal, isquemia hepática e transplante hepático são exemplos bem conhecidos de lesão de isquemia/reperfusão, e não é exagero dizer que tais insultos são comuns na arena clínica.

No tratamento da lesão pulmonar aguda grave, os princípios norteadores são o tratamento da causa principal e a prevenção de lesão pulmonar adicional, principalmente por meio de ventilação mecânica protetora. No entanto, como existe um intervalo entre a lesão de isquemia/reperfusão e a ocorrência da lesão pulmonar, há uma oportunidade para encontrar medicamentos para prevenir ou atenuar a lesão pulmonar, e há interesse em fazê-lo. Muitos medicamentos e procedimentos foram testados a fim de evitar o efeito deletério da lesão de isquemia/reperfusão: oxigenoterapia hiperbárica, iloprost, ciclosporina, levosimendana, ácido ascórbico, pré-condicionamento com solução hiperoxigenada, tempol (um eliminador de radicais permeável a membranas), melatonina, rapamicina, ditiocarbamato de pirrolidina, surfactante, óxido nítrico inalatório, proteína príon, suplementação com creatina, catalase, manobras de condicionamento isquêmico e monóxido de carbono. A maioria dos estudos nos quais esses medicamentos e procedimentos foram avaliados o fez em animais de pequeno porte, usando diversos modelos de isquemia/reperfusão, escalas de quantificação da lesão e intervalos entre a isquemia/reperfusão e a análise da lesão.

Lemos com interesse o artigo de Takhtfooladi et al., intitulado "Efeitos da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos", que aparece neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia.⁽²⁾ Os autores avaliaram o efeito protetor da N-acetilcisteína e pentoxifilina na lesão pulmonar remota em um modelo de lesão de isquemia/reperfusão de membro posterior em ratos e concluíram que a N-acetilcisteína e a pentoxifilina oferecem proteção contra o estresse oxidativo e o dano histológico aos pulmões decorrentes da lesão. Achamos interessante que a administração conjunta de N-acetilcisteína e pentoxifilina não tenha aumentado o efeito protetor. Em outros estudos experimentais, demonstrou-se que muitos medicamentos minimizam a lesão pulmonar causada por isquemia/reperfusão. Portanto, seria de se esperar que houvesse muitos ensaios clínicos em que se testassem esses medicamentos. No entanto, o número de estudos clínicos publicados sobre a prevenção da lesão de isquemia/reperfusão é desproporcionalmente inferior ao dos estudos experimentais, e os estudos clínicos realizados produziram resultados controversos. A eficácia da ciclosporina em atenuar a lesão de isquemia/reperfusão resultante de uma intervenção coronária percutânea foi testada, assim como o foi a do condicionamento isquêmico remoto em atenuar a lesão de isquemia/reperfusão após transplante renal intervivos, e nenhum dos dois tratamentos mostrou-se eficaz.⁽³⁾ Os resultados obtidos em estudos clínicos da N-acetilcisteína como um antioxidante também foram controversos. Em um estudo clínico, a N-acetilcisteína atenuou de modo eficaz a lesão de isquemia/reperfusão induzida por torniquete após cirurgia no joelho,⁽⁴⁾ ao passo que outros estudos mostraram que a N-acetilcisteína não atenua nem a lesão de reperfusão miocárdica em pacientes não selecionados com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos a intervenção coronária percutânea primária⁽⁵⁾ nem a lesão hepatorrenal em pacientes submetidos a transplante hepático ortotópico.⁽⁶⁾ Na arena clínica, a pentoxifilina foi menos extensivamente testada que a N-acetilcisteína, e os poucos estudos que a avaliaram, tais como um estudo da pentoxifilina para a prevenção de função retardada do enxerto em pacientes que receberam transplantes renais de doadores falecidos,⁽⁷⁾ apresentaram resultados decepcionantes no tocante à atenuação da lesão.

O estudo de Takhtfooladi et al.⁽²⁾ mostra-nos que tanto a N-acetilcisteína como a pentoxifilina protegem o parênquima pulmonar dos efeitos de um insulto de isquemia/reperfusão. Embora se trate de um achado interessante, mais estudos são necessários a fim de testar a hipótese de que a N-acetilcisteína e a pentoxifilina são capazes de proteger os pulmões da lesão de isquemia/reperfusão ou de atenuar essa lesão na arena clínica.

REFERENCES

• ¹
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  » https://doi.org/10.1007/s00134-003-2022-6
• ²
  Takhtfooladi HA, Hesaraki S, Razmara F, Takhtfooladi MA, Hajizadeh H. Effects of N-acetylcysteine and pentoxifylline on remote lung injury in a rat model of hind-limb ischemia/reperfusion injury. J Bras Pneumol. 2016;42(1):9-14.
• ³
  Piot C, Croisille P, Staat P, Thibault H, Rioufol G, Mewton N, et al. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359(5):473-81. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa071142
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• ⁴
  Koca K, Yurttas Y, Cayci T, Bilgic S, Kaldirim U, Durusu M, et al. The role of preconditioning and N-acetylcysteine on oxidative stress resulting from tourniquet-induced ischemia-reperfusion in arthroscopic knee surgery. J Trauma. 2011;70(3):717-23. http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e3181f30fb0
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• ⁵
  Thiele H, Hildebrand L, Schirdewahn C, Eitel I, Adams V, Fuernau G, et al. Impact of high-dose N-acetylcysteine versus placebo on contrast-induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. The LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55(20):2201-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.08.091
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• ⁶
  Hilmi IA, Peng Z, Planinsic RM, Damian D, Dai F, Tyurina YY, et al. N-acetylcysteine does not prevent hepatorenal ischaemia-reperfusion injury in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(7):2328-33. http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq077
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• ⁷
  Noël C, Hazzan M, Coppin MC, Codaccioni MX, Pruvot FR, Labalette M, et al. A randomized controlled trial of pentoxifylline for the prevention of delayed graft function in cadaveric kidney graft. Clin Transplant. 1997;11(3):169-73.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016