Manejo de cisto pericárdico no mediastino: uma abordagem com acesso único

AO EDITOR:

Cistos pleuropericárdicos são lesões relativamente incomuns, benignas na maioria dos casos, que correspondem a 7% de todos os tumores do mediastino.¹ O diagnóstico é incidental na radiografia de tórax em mais de 50% dos casos, já que há poucos sintomas clínicos.²

Os cistos pericárdicos são geralmente identificados na quarta ou quinta década de vida, e os locais mais comumente afetados são o ângulo costofrênico direito (em 70% dos casos); o ângulo costofrênico esquerdo (em 10-40%); os hilos vasculares, o mediastino superior ou a borda cardíaca esquerda (em 5-10%).³ O tratamento padrão ouro para esses cistos consiste em resseção cirúrgica e videotoracoscopia, sendo esta última a melhor opção para esses pacientes.

Relatamos o caso de um homem de 55 anos internado em nosso hospital com diagnóstico radiológico incidental de massa no mediastino anteroinferior, a qual media 45 mm e localizava-se à direita. Além de apresentar história clínica completamente negativa, o paciente não referiu nenhum sintoma clínico relacionado com o cisto. Para diagnosticar a massa e evitar o risco de complicações, o paciente foi submetido à resseção cirúrgica completa do cisto por meio de videotoracoscopia com um único portal de acesso (Figura 1). Sob anestesia geral e ventilação monopulmonar, o paciente foi colocado em posição semissupina, com um longo rolo de gel embaixo do ombro direito. Para que se alcançasse a analgesia ideal, foram usados bloqueios dos nervos intercostais e bomba elastomérica de infusão contínua carregada com morfina. Uma incisão de 4 cm no sexto espaço intercostal, na linha axilar média, foi realizada no lado direito. Um toracoscópio de 30° e 10 mm foi introduzido na cavidade pleural. A resseção completa do cisto e da gordura mediastinal circundante foi realizada graças aos instrumentos endoscópicos e ao dispositivo cirúrgico eletrônico. O espécime foi completamente recuperado por meio de uma endobag e um dreno torácico de 20 Fr colocado na altura da ferida da incisão (Figura 1); a cirurgia durou 35 minutos. O dreno torácico foi retirado no segundo dia após a cirurgia, e o paciente recebeu alta no dia seguinte.

Figura 1
Em A, TC mostrando coleção mediastinal anterior. Em B, fotografia do espécime. Em C, fotografia mostrando a dissecação do cisto com o dispositivo eletrônico. Em D, fotografia mostrando a suspensão do cisto com uma pinça em forma de anel. Em E, fotografia mostrando a retirada do cisto com a endobag . Em F, fotografia mostrando a incisão cutânea de 4 cm com o dreno torácico inserido.

Macroscopicamente, o exame anatomopatológico revelou um cisto pericárdico que media 45 × 35 mm.

Cistos pericárdicos são causados pela coalescência incompleta das lacunas fetais durante a formação do pericárdio; podem também ser adquiridos após cirurgia cardiotorácica.⁴ São geralmente solitários e adjacentes ao pericárdio, com o qual se comunicam em 20% dos casos. A resseção cirúrgica é o melhor tratamento, e deve-se considerar a videotoracoscopia um importante método de tratamento.

A videotoracoscopia com um único portal de acesso vem ganhando cada vez mais importância na prática cirúrgica torácica. Na literatura, já se descreveu o uso dessa abordagem para o tratamento de pneumotórax primário, bem como para a realização de resseções em cunha, lobectomias ou procedimentos mais invasivos, tais como lobectomias do tipo "sleeve ".⁵ Um estudo recente demonstrou, em uma coorte de 29 pacientes, a segurança dessa técnica para tratamento de massas mediastinais anteriores.⁶

No caso aqui relatado, o uso de um único portal de acesso permitiu o controle perfeito das estruturas mediastinais e do pulmão direito, após o qual foi realizada a excisão do cisto. Uma pinça em forma de anel permitiu a suspensão do cisto para sua dissecção e retirada completa, evitando danos à cápsula, que podem subsequentemente causar derramamento de fluido para dentro do tórax. A invasão mínima da técnica e a dissecção endoscópica precisa evitaram coleção pleural pós-operatória e permitiram a retirada imediata do dreno torácico e a alta rápida do paciente.

Em comparação com outros tipos de abordagem, os benefícios da videotoracoscopia uniportal são vários: há envolvimento de apenas um espaço intercostal; não há afastamento das costelas; há menos dor pós-operatória; há melhores resultados estéticos.^5,7,8 A incisão cutânea de 4 cm permitiu-nos introduzir e mobilizar todos os instrumentos (o toracoscópio de 30°, a pinça em forma de anel e o dispositivo eletrônico de dissecção) facilmente. A ausência de complicações intra e pós-operatórias e de perda sanguínea intraoperatória, além de menos dor no pós-operatório inicial, menor prejuízo da função pulmonar e melhor resultado estético demonstram a segurança e a superioridade da abordagem uniportal para o tratamento de tais doenças. No entanto, a escolha correta da abordagem (toracotomia, toracoscopia com três portais ou toracoscopia com um único portal) depende da experiência do cirurgião e da familiaridade do cirurgião com a técnica. Em suma, é possível que a videotoracoscopia com um único portal de acesso seja a melhor opção terapêutica para cistos pericárdicos no mediastino.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016