É asma, DPOC ou ambas?

CONTEXTO

A asma e a DPOC são as doenças respiratórias mais comumente acompanhadas pelos pneumologistas. Em virtude das características clínicas em comum, pode ser difícil discriminar uma da outra; além disso, pode haver sobreposição de asma e DPOC (SAD).¹ Pacientes sintomáticos são frequentemente encaminhados para realizar testes de função pulmonar (TFP) porque seus médicos têm a esperança de que os testes forneçam informações diagnósticas inequívocas.

VISÃO GERAL

O paciente “A” era uma mulher de 61 anos, ex-fumante (18 anos-maço), encaminhada para realizar TFP “para confirmar a presença de asma”, pois uma espirometria realizada anteriormente havia mostrado uma grande resposta do VEF₁ (0,55 L) ao broncodilatador. TFP repetidos mostraram uma redução moderada e proporcional do VEF₁ e da CVF (VEF₁/CVF = 0,72) com grande resposta de volume pós-broncodilatador (ΔCVF = 0,81 L), levando a um aumento proporcional do VEF₁, isto é, a relação VEF₁/CVF pós-broncodilatador foi semelhante à pré-broncodilatador. A pletismografia corporal detectou aprisionamento aéreo (VR/CPT = 0,59), com CPT preservada; é digno de nota que a DL_CO, o coeficiente de transferência de monóxido de carbono (K_CO) e a relação ventilação alveolar (V_A)/CPT apresentaram redução moderada. Esses resultados combinados eram mais consistentes com DPOC do que com asma; de fato, a TC de tórax mostrou enfisema centrolobular moderado a grave e espessamento difuso das vias aéreas. O paciente “B” era um senhor de 73 anos que havia recebido diagnóstico de DPOC com base no histórico de tabagismo pesado e na limitação do fluxo aéreo na espirometria remota. TFP repetidos confirmaram a limitação moderada do fluxo aéreo (VEF₁/CVF = 0,58; VEF₁ = 64% do valor previsto). Após o uso de broncodilatador inalatório, o VEF₁ e os fluxos expiratórios intermediários normalizaram-se. Os volumes pulmonares, a DL_CO, o K_CO e a relação V_A/CPT estavam normais, assim como a TC de tórax. Coletivamente, esses dados foram considerados mais consistentes com asma do que com DPOC.

A lista de cenários nos quais os TFP são ambíguos quanto à presença de asma ou DPOC (Tabela 1) é consideravelmente maior do que a que descreve as poucas situações “diagnósticas” apresentadas acima. Por exemplo, mesmo que um grande aumento do VEF₁ pós-broncodilatador (ΔVEF₁ ≥ 20% e ≥ 400 mL) esteja mais comumente relacionado com asma, esse não é necessariamente o caso quando o aumento do VEF₁ é causado principalmente pelo recrutamento de volume pulmonar (paciente “A”; Tabela 1, cenário 6). Na prática, nenhum valor de corte até agora se mostrou excelente para diferenciar asma de DPOC de maneira clara.¹ O padrão espirométrico denominado Preserved Ratio Impaired Spirometry (PRISm, espirometria alterada com relação VEF₁/CVF preservada), também observado no paciente “A”, já foi descrito em ambas as doenças.² DL_CO e K_CO baixos falam contra asma (paciente “A”), mas DL_CO baixa pode ocorrer em pacientes não anêmicos com asma se a V_A for uma fração baixa da CPT.³ Por outro lado, a DL_CO preservada (ou aumentada) é mais consistente com asma, mas pode ocorrer em pacientes com DPOC nos quais predomine a bronquite crônica (Tabela 1, cenário 10).⁴ Determinar a presença de SAD é um desafio ainda maior. Dadas as sete definições de SAD,⁵ os critérios baseados na espirometria mostraram-se os menos confiáveis e estáveis ao longo do tempo.

MENSAGEM CLÍNICA

Em várias circunstâncias, os TFP por si só não são capazes de estabelecer o diagnóstico definitivo de asma, DPOC ou ambas (Tabela 1). Para isso, é fundamental relacionar dados funcionais com informações clínicas adicionais (probabilidade pré-teste de doença, com a possível inclusão de contagem de eosinófilos). Recomenda-se uma abordagem cautelosa e reservada: mesmo que os resultados de fato sugiram a presença de uma das doenças, é mais seguro (e mais honesto) afirmar que “no contexto clínico certo”, os resultados são “consistentes com” asma, DPOC ou ambas.

Tabela 1
Dez equívocos a respeito da utilidade dos testes de função pulmonar para discriminar asma de DPOC.^a

Afirmação falsa	Comentário
1. A espirometria basal (isto é, sem uso prévio de BD) normal exclui doença das vias aéreas	Alguns pacientes com doença das vias aéreas apresentam ΔVEF1 > variabilidade diária observada em indivíduos normais (até 12% e 200 mL) apesar da espirometria normal, o que sugere um aumento do tônus broncomotor
2. A espirometria normal exclui doença pulmonar causada pelo tabagismo	Fumantes com exames de imagem alterados (doença das vias aéreas e enfisema) e outras alterações funcionais (⇓DLCO, ⇓KCO ou ambos) podem apresentar espirometria “preservada”
3. Uma redução isolada dos fluxos expiratórios intermediários (⇓FEF25-75%) não é relevante do ponto de vista sintomático em indivíduos com suspeita de doença das vias aéreas	FEF25-75% < LIN (60% do previsto), particularmente em indivíduos com CVF preservada (isto é, ⇓ da relação FEF25-75%/CVF), aumenta a probabilidade de aprisionamento aéreo dinâmico e dispneia aos esforços em pacientes com doença das vias aéreas
4. A CVL não agrega valor à CVF	No contexto clínico certo, ⇓ da relação VEF1/CVL não obstante a relação VEF1/CVF preservada pode revelar limitação do fluxo aéreo tanto na asma como na DPOC
5. Uma resposta de “fluxo” significativa a BD inalatório (ΔVEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL, por exemplo) indica asma	Uma fração considerável de pacientes com DPOC (2/3) pode apresentar resposta de “fluxo” em algum momento
6. ΔVEF1 grande (≥ 20% e ≥ 400 mL, por exemplo) indica asma	Essas alterações grandes no VEF1 podem ocorrer em um paciente com DPOC com resposta de “volume”, isto é, ΔCVF ≥ 12% e ≥ 200 mL, levando a relações VEF1/CVF pré e pós-BD semelhantes
7. Uma resposta de “volume” significativa a BD inalatório (ΔCVF ≥ 12% e ≥ 200 mL, por exemplo) indica DPOC	Uma resposta de “volume” pode ocorrer em pacientes com asma com aprisionamento aéreo e doença extensa das pequenas vias aéreas
8. A ausência de normalização de uma espirometria basal mostrando limitação do fluxo aéreo indica DPOC	1/3 dos pacientes com asma persistente moderada a grave pode apresentar limitação "fixa" do fluxo aéreo
9. O resultado negativo do teste de broncoprovocação com metacolina exclui asma	Um teste negativo indica apenas a ausência de hiper-reatividade “ativa” em um determinado momento
10. A DLCO normal exclui DPOC	Pacientes com DPOC com características do fenótipo de bronquite crônica podem apresentar DLCO preservada

• BD: broncodilatador; K_CO: coeficiente de transferência de monóxido de carbono (DL_CO/volume alveolar); LIN: limite inferior da normalidade; e CVL: capacidade vital lenta. ^aΔ indica as alterações causadas por BD de curta duração.

REFERENCES

• ¹
  Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, Soriano JB, Price D, Celli BR, et al. What is asthma-COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion. Eur Respir J. 2016;48(3):664-673. https://doi.org/10.1183/13993003.00436-2016
  » https://doi.org/10.1183/13993003.00436-2016
• ²
  Stringer WW, Porszasz J, Bhatt SP, McCormack MC, Make BJ, Casaburi R. Physiologic Insights from the COPD Genetic Epidemiology Study. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019;6(3):256-266. https://doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2019.0128
  » https://doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2019.0128
• ³
  Neder JA, Berton DC, Muller PT, O'Donnell DE. Incorporating Lung Diffusing Capacity for Carbon Monoxide in Clinical Decision Making in Chest Medicine. Clin Chest Med. 2019;40(2):285-305. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2019.02.005
  » https://doi.org/10.1016/j.ccm.2019.02.005
• ⁴
  Clausen JL. The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis, and asthma. Clin Chest Med. 1990;11(3):405-416.
• ⁵
  Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, Tan WC, Li PZ, Aaron SD, et al. Identification and definition of asthma-COPD overlap: The CanCOLD study. Respirology. 2020;25(8):836-849. https://doi.org/10.1111/resp.13780
  » https://doi.org/10.1111/resp.13780

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Abr 2021
• Data do Fascículo
  2021