Uso da membrana de oxigenação extracorpórea no manejo de lesões traqueobrônquicas graves

AO EDITOR,

As lesões traqueobrônquicas são entidades raras associadas a alta morbimortalidade. Portanto, seu diagnóstico precoce e diligente é fundamental para permitir rapidamente a escolha correta da abordagem terapêutica.^1,2 Casos complexos podem exigir o uso da membrana de oxigenação extracorpórea (Extracorporeal membrane oxygenation - ECMO), possibilitando o uso de baixas pressões na via aérea, permitindo assim uma abordagem cirúrgica segura.^3,4 Neste sentido, descrevemos aqui três casos de pacientes com lesões de via aérea, nos quais foi utilizada a ECMO venovenosa (ECMO V-V) como suporte para o tratamento cirúrgico.

Primeiramente, apresentamos uma paciente feminina de 19 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, admitida em um hospital de trauma com necessidade de intubação orotraqueal e drenagem pleural devido a pneumotórax bilateral. Após 15 dias de internação, persistia o escape aéreo por ambos os drenos; desta forma, ela foi submetida a fibrobroncoscopia, que evidenciou uma laceração da traqueia que iniciava na região cervical e estendia-se até o brônquio principal direito, com ruptura esofágica concomitante. Em virtude da gravidade da lesão traqueoesofágica e a dificuldade de manter uma via aérea segura, foi optado pela transferência da paciente a um hospital terciário 15 dias após o atendimento inicial. Logo após chegar ao hospital, houve a tentativa frustrada de posicionar o tubo orotraqueal no brônquio principal esquerdo e, em razão da dificuldade de manter uma ventilação satisfatória e da presença de acidose respiratória e hipoxemia (pH 7,1; pO₂ 65,2 mmHg; pCO₂ 109 mmHg, relação PaO2/FiO2 76 mmHg), decidiu-se indicar a ECMO V-V. Canularam-se as veias femoral comum direita para drenagem de sangue venoso e jugular interna direita para retorno do sangue oxigenado, com cânulas 23 Fr e 19 Fr, respectivamente. Foi iniciado suporte com fluxo de sangue de 4 L/min e fluxo de gás de 5 L/min. Com a estabilização imediata da oxigenação da paciente, foi planejada no dia seguinte a correção cirúrgica através de toracotomia direita e cervicotomia para o fechamento da laceração traqueal, com a interposição de um retalho de musculatura intercostal devido à necrose completa da membranosa e realização da esofagectomia. A ECMO permaneceu por 20 dias, assegurando a cicatrização do retalho pelas baixas pressões ventilatórias. A paciente evoluiu favoravelmente, recebendo alta no 58° dia de internação.

O segundo caso foi de uma paciente feminina de 36 anos de idade com distrofia miotônica de Steinert, que foi submetida à ressecção cirúrgica de uma volumosa massa no hemitórax direito diagnosticada como sarcoma pulmonar e neoadjuvância com radioterapia. No período transoperatório, identificou-se o acometimento de todos os lobos, o que levou à realização de pneumonectomia. Após a extubação da paciente no primeiro dia pós-operatório, ela necessitou de nova intubação orotraqueal 2 dias depois devido a insuficiência respiratória aguda e choque séptico, sendo então submetida à realização de traqueostomia e permanecendo com suporte ventilatório por 14 dias. No 28° dia pós-operatório, ela apresentou nova instabilidade hemodinâmica e insuficiência respiratória, o que a levou a retornar para a ventilação mecânica. A radiografia de tórax evidenciou uma redução do nível hidroaéreo no pulmão direito e consolidações no pulmão esquerdo. A broncoscopia identificou uma fístula com 5 mm no coto brônquico direito. Foi realizada a drenagem da cavidade pleural direita, seguida da instalação da ECMO V-V, devido ao quadro de hipoxemia e hipercarbia (pH 7,09; pCO₂ 101 mmHg; PaO₂/FiO₂ 122), além da considerável fuga aérea através da fístula. Optou-se pela canulação das veias femorais direita e esquerda, uma vez que as veias jugulares apresentavam trombose. A ECMO foi necessária por um período total de 12 dias, sendo que, após 4 dias, foi realizada uma pleurostomia clássica. A paciente recebeu alta após 79 dias de internação.

O último caso envolveu um paciente masculino de 36 anos de idade com odinofagia e infecção dentária que, após procurar atendimento médico, recebeu medicações sintomáticas e antibioticoterapia. Após sete dias, ele apresentou piora clínica associada a febre, levando-o a uma nova avaliação médica. A tomografia computadorizada cervical e torácica eram compatíveis com mediastinite descendente necrosante: coleção com conteúdo gasoso na região cervical, estendendo-se para a região pré-esofágica. O paciente foi encaminhado a um hospital terciário, onde foi submetido a cervicotomia para drenagem do abscesso cervical e toracotomia posterolateral direita para drenagem da pleura e mediastino. Ele evoluiu favoravelmente nos primeiros dias após o procedimento; contudo, no 4º dia pós-operatório, iniciou com escape aéreo pelos drenos do tórax, além de pneumotórax contralateral. A fibrobroncoscopia evidenciou uma fístula no brônquio principal direito, além de uma grande quantidade de secreção purulenta. O tubo orotraqueal foi posicionado no brônquio principal esquerdo, e foi optado inicialmente por tratamento conservador. Todavia, foi observada uma piora dos parâmetros ventilatórios, com gasometria arterial com relação PaO2/FiO2 de 126 mmHg, associada a pneumonia bilateral. Assim, foi instalada uma ECMO V-V com canulaçāo das veias femorais direita e esquerda devido a infecção cervical. Imediatamente após a colocação da ECMO, foi realizada uma nova abordagem cirúrgica com desbridamento dos bordos das fístulas e colocação de retalho de músculo intercostal sobre os defeitos do brônquio principal direito. A ECMO permaneceu por mais 12 dias, o que permitiu a extubação precoce no 2o dia pós-operatório e a manutenção de baixas pressões ventilatórias na via aérea, garantindo a cicatrização da fístula reparada.

Figura 1
Imagens dos relatos de caso descritos. Caso 1: (A) raio-X do tórax com setas indicando a posição das cânulas de ECMO; (B) retalho muscular intercostal. Caso 2: (C) raio-X do tórax evidenciando a cavidade da pneumonectomia à direita e consolidação pulmonar à esquerda; (D) coto brônquico direito com setas indicando a localização da fístula. Caso 3: (E) raio-X do tórax após canulação das veias femorais direita e esquerda; (F) seta indicando a localização da fístula durante o período transoperatório.

Ainda nos dias de hoje, a grande maioria das cirurgias que envolvem a via aérea não necessitam de suporte extracorpóreo para serem realizadas. No entanto, em lesões complexas, o uso da ECMO pode ser requisitado para que seja possível o reparo cirúrgico.⁵ Este método vem mostrando ser uma ferramenta útil no armamentário terapêutico do cirurgião torácico, e relatos de casos ao redor do mundo confirmam a factibilidade e segurança desta técnica.^6,7,8 Infelizmente, no Brasil, este método ainda apresenta um alto custo, sendo assim pouco utilizado nestas situações.⁹ Uma breve revisão da literatura mostrou que apenas um serviço em nosso país relatou dois casos onde foi usada a ECMO para ressecções oncológicas complexas envolvendo a via aérea.¹⁰ Desta forma, acreditamos ser o primeiro serviço de cirurgia torácica a relatar três casos de pacientes que utilizaram a ECMO para a correção cirúrgica de lesões de via aérea. Em nossa experiência, a ECMO parece ser uma opção satisfatória e segura de suporte ventilatório em pacientes submetidos a cirurgias complexas, permitindo o uso de baixas pressões na via aérea e garantindo uma cicatrização adequada no período pós-operatório.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Out 2021
• Data do Fascículo
  2021