Interpretação de alterações longitudinais nos testes de função pulmonar

CONTEXTO

Os testes de função pulmonar (TFP) são frequentemente repetidos para julgar se potenciais alterações, espontaneamente ou após o tratamento, excedem a variabilidade dos testes ou os efeitos do envelhecimento.¹ Embora haja pontos de corte para alterações “significativas” ao longo do tempo (Tabela 1), avaliar sua relevância clínica é substancialmente mais complexo. O examinador também deve considerar os efeitos intervenientes das complicações da doença, comorbidades, cirurgia torácica e alterações do peso corporal.

Tabela 1
Pontos de corte sugeridos para caracterizar redução “significativa” (isto é, alterações acima da variabilidade das mensurações, alterações relacionadas com a progressão/agravamento da doença ou ambas) de alguns parâmetros de função pulmonar em adultos.

Cenário clínico	CVF	VEF1	DLco
Função pulmonar “normal” Curto prazo Ano a ano	≥ 12% em relação à linha de base e 200 mL ≥ 15% em relação à linha de base	≥ 12% em relação à linha de base e 200 mL ≥ 10-15% em relação à linha de base > 30-40 mL/ano	> 4 mL/min/mmHg > 10% em relação à linha de base
DPOC Curto prazo Ano a ano	≥ 20% relação à linha de base Desconhecido	≥ 20% relação à linha de base Desconhecido	> 4 mL/min/mmHg ou > 15% em relação à linha de base, o que for maior Desconhecido
Asma	≥ 12% em relação à linha de base e 200 mL	≥ 12% em relação à linha de base e 200 mL	Desconhecido
FPI e outras DPI fibrosantes progressivas	≥ 10% em relação à linha de base ou redução relativa ≥ 5 < 10% com piora dos sintomas respiratórios, aumento da fibrose em exame de imagem do tórax ou ambos	Desconhecido	> 15% em relação à linha de base
Hipertensão pulmonar	Desconhecido	Desconhecido	> 4 mL/min/mmHg ou > 15% em relação à linha de base, o que for maior

• FPI: fibrose pulmonar idiopática; e DPI: doenças pulmonares intersticiais.

VISÃO GERAL

Um homem de 76 anos com fibrose pulmonar intersticial leve (“paciente A”), mas com piora da dispneia, realizou TFP 4 meses depois da última avaliação. A CVF e a CPT diminuíram em ≈12%, suscitando a hipótese de progressão da doença. O volume alveolar (Va), entretanto, diminuiu com a CPT (a relação Va/CPT permaneceu ≈0,9). Como a DLco variou minimamente (−3%), o coeficiente de transferência de monóxido de carbono (Kco) - DLco/Va - aumentou de 89% do previsto para 148% do previsto, indicando restrição extraparenquimatosa. Foi confirmada a presença de fraqueza muscular inspiratória grave, e investigações adicionais revelaram doença dos neurônios motores.²

Um menino de 10 anos com fibrose cística (“paciente B”) apresentou quedas “significativas” recorrentes da CVF e, consequentemente, do VEF₁ (de até 24%), indicativas de piora do aprisionamento gasoso. Após a estabilização, ocorreu nova redução acentuada de ambos os parâmetros, o que levou o examinador a sugerir que se tratava de outra exacerbação. Sem que ele soubesse, porém, o paciente havia desenvolvido derrame pleural transudativo bilateral causado por hipoproteinemia e que resultou em diminuição da CPT.

Uma mulher de 55 anos com asma grave (“paciente C”) apresentou redução da CVF e do VEF₁ ao longo de um ano de acompanhamento. Os resultados levaram a mudanças no tratamento, com consequências deletérias para a dispneia. A pletismografia revelou pequenas reduções da capacidade residual funcional (CRF) e VR, além de uma grande redução da CPT; vale notar que o IMC havia aumentado de 38,7 kg/m² para 47,9 kg/m². O teste de exercício cardiopulmonar revelou alterações consistentes com obesidade mórbida.³

Avaliar alterações em TFP é frequentemente mais valioso clinicamente do que fazer uma única comparação com os valores previstos. As fontes de confusão, entretanto, são múltiplas.⁴ Pode haver confusão, por exemplo, quando diversos parâmetros são acompanhados, pois alguns deles podem indicar piora apenas por acaso (falsos positivos). O VEF₁ é possivelmente o mais confiável dos parâmetros porque diminui em doenças obstrutivas e restritivas. No entanto, em um paciente com doença obstrutiva, o VEF₁ pode diminuir por causa dos efeitos de restrição incidente (“paciente B”) e vice-versa. Além disso, grandes flutuações do VEF₁ ao longo do tempo são típicas da asma. É possível que o VEF₁ por si só não seja suficiente para revelar reduções clinicamente relevantes dos volumes pulmonares e da eficiência das trocas gasosas.⁵ Estabelecer se a taxa de declínio do VEF₁ na DPOC está acelerada ou não é ainda mais desafiador por causa das taxas altamente variáveis. Dos volumes pulmonares, a CRF é o que menos varia ao longo do tempo (± 10%), mas é extremamente sensível a aumentos do IMC (“paciente C”).

MENSAGEM CLÍNICA

É fundamental estabelecer a diferença entre significância estatística e significância clínica para interpretar corretamente TFP longitudinais. Se um parâmetro reprodutível (como o VEF₁ ou a CVF) apresentar alteração acima do limite de variabilidade natural (Tabela 1), sua relevância prática deve ser avaliada à luz das informações clínicas. Reduções “não significativas” podem se somar em testes sequenciais e resultar em decrementos relevantes que são mais bem apreciados quando os valores individuais são analisados em função do tempo. Na maioria das circunstâncias, é mais provável que uma alteração de fato tenha ocorrido quando mais de duas mensurações sequenciais a demonstram.

REFERENCES

• ¹
  Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-968. https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035205
  » https://doi.org/10.1183/09031936.05.00035205
• ²
  Neder JA, Berton DC, O'Donnell DE. Pitfalls in the interpretation of pulmonary function tests in neuromuscular disease. J Bras Pneumol. 2020;46(4):e20200352. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200352
  » https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200352
• ³
  Neder JA, Berton DC, O'Donnell DE. Obesity: how pulmonary function tests may let us down. J Bras Pneumol. 2020;46(3):e20200116. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200116
  » https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200116
• ⁴
  Kohansal R, Soriano JB, Agusti A. Investigating the natural history of lung function: facts, pitfalls, and opportunities. Chest. 2009;135(5):1330-1341. https://doi.org/10.1378/chest.08-1750
  » https://doi.org/10.1378/chest.08-1750
• ⁵
  Neder JA, Berton DC, O'Donnell DE. Integrating measurements of pulmonary gas exchange to answer clinically relevant questions. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20200019. https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20200019
  » https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20200019

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jan 2022
• Data do Fascículo
  2021