Efeitos de um programa de reabilitação pulmonar domiciliar com e sem telecoaching nos desfechos relacionados à saúde em sobreviventes da COVID-19: estudo clínico controlado randomizado

RESUMO

Objetivo:

Comparar os efeitos de um programa de reabilitação pulmonar (RP) domiciliar com e sem coaching por telefone (telecoaching) nos desfechos relacionados à saúde em sobreviventes da COVID-19.

Métodos:

Um total de 42 pacientes com COVID-19 que completaram o tratamento médico foram aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo com telecoaching (grupo de estudo; n = 21) e o grupo sem telecoaching (grupo controle; n = 21). Ambos os grupos participaram de um programa de RP domiciliar que teve 8 semanas de duração e incluiu educação, exercícios respiratórios, treinamento de força e caminhada regular. O grupo de estudo recebeu telefonemas de um fisioterapeuta uma vez por semana. Ambos os grupos foram avaliados antes e depois do programa por meio de testes de função pulmonar, escala modificada de dispneia do Medical Research Council, teste de caminhada de seis minutos, mensuração da força muscular dos membros superiores e inferiores, Saint George’s Respiratory Questionnaire (para avaliar a qualidade de vida relacionada à doença), Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36, para avaliar a qualidade de vida global) e Hospital Anxiety and Depression Scale.

Resultados:

Em ambos os grupos, houve melhoria significativa da CVF; da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; da força dos músculos deltoides direito e esquerdo; da pontuação obtida nos domínios “atividade” e “impacto” do Saint George’s Respiratory Questionnaire, bem como da pontuação total no questionário; e da pontuação obtida nos domínios “aspectos sociais”, “função física”, “função emocional” e “dor corporal” do SF-36 (p < 0,05). A redução da dispneia na vida diária, da dispneia aos esforços e da fadiga aos esforços foi significativa no grupo de estudo (p < 0,05), e a melhoria da pontuação obtida no domínio “aspectos sociais” do SF-36 foi maior no grupo de estudo (p < 0,05).

Conclusões:

Um programa de RP domiciliar com telecoaching melhora os aspectos sociais e diminui a dispneia na vida diária, a dispneia aos esforços e a fadiga aos esforços em sobreviventes da COVID-19 em comparação com um programa de RP domiciliar sem telecoaching.

Descritores:
COVID-19; Exercício físico; Telerreabilitação; Dispneia; Fadiga

ABSTRACT

Objective:

To compare the effects of a home-based pulmonary rehabilitation (PR) program with and without telecoaching on health-related outcomes in COVID-19 survivors.

Methods:

A total of 42 COVID-19 patients who completed medical treatment were randomly divided into two groups: the study (telecoaching) group (n = 21) and the control (no telecoaching) group (n = 21). Both groups participated in an 8-week home-based PR program including education, breathing exercises, strength training, and regular walking. The study group received phone calls from a physiotherapist once a week. Both groups of patients were assessed before and after the program by means of the following: pulmonary function tests; the modified Medical Research Council dyspnea scale; the six-minute walk test; extremity muscle strength measurement; the Saint George’s Respiratory Questionnaire (to assess disease-related quality of life); the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36, to assess overall quality of life); and the Hospital Anxiety and Depression Scale.

Results:

In both groups, there were significant improvements in the following: FVC; the six-minute walk distance; right and left deltoid muscle strength; Saint George’s Respiratory Questionnaire activity domain, impact domain, and total scores; and SF-36 social functioning, role-physical, role-emotional, and bodily pain domain scores (p < 0.05). Decreases in daily-life dyspnea, exertional dyspnea, and exertional fatigue were significant in the study group (p < 0.05), and the improvement in SF-36 social functioning domain scores was greater in the study group (p < 0.05).

Conclusions:

A home-based PR program with telecoaching increases social functioning and decreases daily-life dyspnea, exertional dyspnea, and exertional fatigue in COVID-19 survivors in comparison with a home-based PR program without telecoaching.

Keywords:
COVID-19; Exercise; Telerehabilitation; Dyspnea; Fatigue

INTRODUÇÃO

A COVID-19, uma doença respiratória altamente contagiosa, se espalhou rapidamente pelo mundo, representando uma ameaça devastadora à saúde, economia e estilo de vida.^1,2 A COVID-19 afeta predominantemente o sistema respiratório. Embora a maioria dos pacientes seja assintomática, a doença pode apresentar evolução clínica que varia desde sintomas do trato respiratório superior até pneumonia grave potencialmente fatal.³ Sintomas semelhantes aos da gripe, tais como febre, dispneia, fadiga, tosse, expectoração, dor de garganta e dor de cabeça, são comuns em indivíduos infectados.⁴ Pacientes com COVID-19 hospitalizados ou não continuam a apresentar múltiplos sintomas, particularmente dispneia e fadiga, mesmo cerca de 3 meses depois do início dos sintomas. Isso indica a presença de uma “síndrome pós-COVID-19” e ressalta as necessidades de saúde não atendidas de pacientes com COVID-19 leve ou grave.⁵

O tratamento prolongado de pacientes em estado crítico na UTI ou enfermaria, o repouso no leito, a quarentena contínua e o distanciamento social levam os pacientes a permanecer inativos durante longos períodos,⁶ o que resulta em diminuição da massa e força muscular, alterações das fibras musculares, remodelação do tecido muscular, fadiga e inflamação.⁷ A imprevisibilidade do estado da doença, a incerteza a respeito de métodos de tratamento eficazes e o fato de ser acometido por uma doença mortal causam estresse. Ansiedade, depressão e transtorno de estresse são muito comuns e graves em pacientes hospitalizados por COVID-19.⁸

Em pacientes com COVID-19, a reabilitação pulmonar (RP) facilita o acompanhamento, fortalece o manejo da saúde e auxilia na recuperação e no retorno à sociedade com mais rapidez e segurança.⁹ As práticas de telessaúde são as mais adequadas porque há risco de transmissão e porque elas permitem o distanciamento social durante a pandemia de COVID-19.¹⁰ Já se demonstrou que a telerreabilitação pulmonar é tão benéfica quanto a RP convencional em pacientes com doenças respiratórias crônicas como DPOC, doença pulmonar intersticial e bronquiectasias, sem questões de segurança.¹¹ Estudos já descreveram diferentes métodos para realizar a RP: por telefone, por meio de aplicativos para telefones celulares, por meio de videoconferência e por meio de sites.¹¹ Embora programas domiciliares e aplicativos de telerreabilitação sejam comumente usados no manejo da COVID-19, não há informações adequadas sobre a melhor estratégia para realizar a RP. O objetivo do presente estudo foi avaliar se a adição de coaching por telefone (telecoaching) a um programa de RP domiciliar teria algum impacto na eficácia do programa. Para isso, comparamos os efeitos da RP com e sem telecoaching na dispneia, capacidade de exercício, força muscular periférica, qualidade de vida e sintomas psicológicos em sobreviventes da COVID-19.

MÉTODOS

Local e participantes do estudo

Trata-se de um estudo controlado randomizado realizado entre fevereiro de 2021 e julho de 2021. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Dr. Suat Seren Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital (Protocolo n. E-49109414-604.02) e registrado em https://clinicaltrials.gov (NCT04791072). Todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de inclusão foram os seguintes: diagnóstico de COVID-19; internação na UTI ou enfermaria durante mais de 10 dias com ou sem necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI); tratamento com ventilação mecânica não invasiva (VMNI); oxigenoterapia de alto fluxo e tratamento médico concluído. Também foram incluídos pacientes com COVID-19 que receberam tratamento farmacológico ambulatorial antes da hospitalização, aqueles que apresentaram dispneia pela primeira vez na vida por causa da doença e aqueles nos quais a dispneia permaneceu apesar do tratamento.¹²

Esforços foram feitos para incluir pacientes com COVID-19 pós-aguda (isto é, aqueles com sintomas persistentes 4 semanas depois do início dos sintomas).¹³ Foram excluídos do estudo os pacientes que já haviam passado da fase pós-aguda, os que apresentavam problemas ortopédicos, os que estavam recebendo tratamento para câncer ativo e os que não quiseram participar do estudo. Além disso, pacientes com complicações cardíacas e tromboembólicas foram excluídos do estudo em virtude do tratamento médico contínuo e dos efeitos potencialmente nocivos do exercício.¹⁴

O software G*Power, versão 3.1.9.7 (Heinrich Heine University, Düsseldorf, Alemanha), foi usado para determinar o tamanho amostral necessário para o estudo. Calculou-se que seriam necessários pelo menos 21 participantes em cada grupo para obter um poder de 80%, com tamanho de efeito de 0,80 e erro tipo I de 0,05, para identificar diferenças entre os grupos.¹⁵

Procedimento

A Figura 1 mostra o fluxograma do estudo. Os pacientes encaminhados para nossa unidade de RP foram divididos em dois grupos [grupo de estudo (com telecoaching) e grupo controle (sem telecoaching)] por meio de um programa de randomização.¹⁶ Exercícios respiratórios e exercícios cujo objetivo era o fortalecimento dos membros inferiores e superiores foram prescritos por um fisioterapeuta para ambos os grupos como parte de um programa de RP domiciliar. Todos os pacientes foram orientados a manter um diário de exercícios para avaliar sua adesão ao programa. Embora o grupo controle não tenha sido contatado, o grupo de estudo foi contatado por um fisioterapeuta toda segunda-feira para coletar informações sobre a adesão ao programa; fez-se um discurso motivacional e enfatizou-se a importância do programa. Durante os telefonemas, o fisioterapeuta conversava com os pacientes sobre seus problemas para realizar os exercícios e sugeria soluções. Um pesquisador, que não sabia a que grupo cada paciente pertencia, inseriu os dados e realizou todas as análises estatísticas.

Figura 1
Fluxograma do estudo. RP: reabilitação pulmonar.

Desfechos

Fez-se uma anamnese detalhada, e registraram-se as características demográficas e clínicas dos pacientes. O Índice de Comorbidade de Charlson foi calculado para todos os pacientes antes da infecção pelo SARS-CoV-2.¹⁷ Os pacientes relataram se receberam ventilação mecânica ou oxigenoterapia de alto fluxo durante a hospitalização. O sistema respiratório foi avaliado por um pneumologista, e o cardiovascular, por um cardiologista. Os achados da radiografia e TC de tórax foram relatados por um radiologista de nosso hospital. A avaliação funcional foi realizada pessoalmente (em nossa unidade de RP) em ambos os grupos antes e depois da RP.

O desfecho primário deste estudo foi a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6). Os desfechos secundários foram os seguintes: função respiratória; força muscular dos membros superiores e inferiores; percepção de dispneia; qualidade de vida e sintomas psicológicos (ansiedade e depressão).

Capacidade de exercício

A capacidade de exercício foi determinada pelo teste de caminhada de seis minutos. Os pacientes foram orientados a caminhar a maior distância possível ao longo de um corredor reto de 30 m durante 6 min.¹⁸

Força muscular dos membros superiores e inferiores

A força muscular dos membros superiores e inferiores foi testada contra a resistência do fisioterapeuta avaliador e recebeu nota de 0 (sem contração) a 5 (força normal). O padrão de movimento necessário para cada mensuração foi explicado ao paciente e demonstrado. O paciente foi orientado a realizar o movimento em toda a amplitude contra a gravidade. Quando o paciente conseguia completar o movimento em toda a amplitude disponível contra a gravidade, a articulação era colocada no ângulo apropriado e a resistência era aplicada gradualmente. Os pacientes receberam feedback e incentivo apropriados durante a mensuração de modo a promover maior esforço. As mensurações foram realizadas em cada paciente, primeiro no lado direito e depois no lado esquerdo.

Para a avaliação da força muscular dos membros superiores, foram avaliados os músculos bíceps e deltoide; para a avaliação da força muscular dos membros inferiores, foi avaliado o quadríceps.¹⁹

Função respiratória

Um pletismógrafo corporal (Zan 500; nSpire Health, Inc., Longmont, CO, EUA) foi usado para avaliar a função respiratória. Os seguintes parâmetros foram avaliados e registrados: VEF₁, CVF e VEF₁/CVF.

Dispneia

A escala de dispneia modificada do Medical Research Council (mMRC),²⁰ com cinco graus, foi usada para determinar a gravidade da dispneia, sendo 0 o melhor grau e 4 o pior. A escala modificada de Borg,²¹ cuja pontuação vai de 0 a 10, foi usada para avaliar a dispneia e a fadiga aos esforços, sendo 0 a melhor pontuação e 10 a pior.

Sintomas psicológicos

A Hospital Anxiety and Depression Scale (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão), composta por 14 perguntas, foi usada para determinar o estado psicológico dos pacientes. Uma pontuação de 0-7 indicou estado normal; uma pontuação de 8-11 indicou estado limítrofe; uma pontuação > 11 indicou ansiedade ou depressão.²²

Qualidade de vida

O Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) foi usado para determinar a qualidade de vida especifica da doença. Uma pontuação alta indicou piora da doença e aumento dos sintomas.²³ O Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) foi usado para medir a qualidade de vida global. Quanto maior a pontuação, melhor a qualidade de vida.²⁴

Programa de RP domiciliar

Nosso programa de RP domiciliar foi explicado detalhadamente a todos os pacientes por um fisioterapeuta em nossa unidade de RP. Todos os pacientes foram orientados a manter um diário de exercícios. O programa domiciliar incluiu exercícios respiratórios, treinamento de força e um programa de caminhada regular. A Tabela 1 resume o programa. Técnicas de higiene brônquica foram ensinadas aos pacientes necessitados por meio de auscultação pulmonar. Os exercícios respiratórios incluíram respiração com os lábios semicerrados (respiração frenolabial), respiração diafragmática e exercícios de expansão torácica. Foram realizados exercícios de fortalecimento com pesos livres para os músculos bíceps e deltoide (membros superiores) e quadríceps e gastrocnêmio (membros inferiores). Além disso, para os membros inferiores, os pacientes receberam exercícios de agachamento e elevação da panturrilha, sendo cada exercício repetido 8-10 vezes por série, 1-2 séries por dia, 5-7 dias por semana. Todos os exercícios de fortalecimento foram iniciados sem peso. Durante o programa, meio quilo de peso foi adicionado a cada 6 períodos de exercício com base na pontuação ≤ 3 na escala modificada de Borg. Todos os pacientes receberam uma cartilha de exercícios. Foi dado um intervalo de 2 min entre os exercícios para descanso. Os pacientes participaram de um programa de exercícios de caminhada durante um total de 20-30 min ao ar livre sem aclive ou em ambiente fechado com boa ventilação e aclive. O exercício foi ajustado de acordo com a FC-alvo e a pontuação obtida na escala modificada de Borg.^25,26 A duração do exercício foi aumentada quando a pontuação referente à percepção de dispneia e fadiga foi ≤ 3 na escala modificada de Borg. Os pacientes foram orientados a manter a saturação de oxigênio acima de 90% e a FC abaixo de 124 bpm para realizar o exercício dentro dos limites de segurança e evitar complicações cardiopulmonares.²⁶

Tabela 1
Programa de reabilitação pulmonar domiciliar para sobreviventes da COVID-19.

Exercícios respiratórios	• Técnicas: respiração diafragmática, respiração com os lábios semicerrados (respiração frenolabial), exercícios de expansão torácica • Frequência: 8-10 repetições por série, 1-2 séries por dia, 5-7 dias por semana
Treinamento de força	• Intensidade: percepção de fadiga ≤ 3 na escala modificada de Borg • Frequência: 8-10 repetições por série, 1-2 séries por dia, 5-7 dias por semana • Progressão: Os pesos foram aumentados quando a percepção de dispneia e fadiga foi ≤ 3 na escala modificada de Borg.
Programa de caminhada	• Intensidade: A fadiga-alvo foi ≤ 3 na escala modificada de Borg. • Frequência: 3-5 dias por semana, 20-30 min por dia • Progressão: Velocidade de caminhada e aumento da duração visando uma pontuação ≤ 3 na escala modificada de Borg para percepção de dispneia e fadiga.

Os pacientes foram reavaliados 8 semanas depois da conclusão do programa de exercícios domiciliares, e o grupo de estudo recebeu telecoaching. A função respiratória, percepção de dispneia, sintomas psicológicos e qualidade de vida foram avaliados pelo mesmo pneumologista, e a capacidade de exercício, força muscular e adesão ao programa foram avaliadas pelo mesmo fisioterapeuta. O diário de exercícios mantido pelos pacientes foi usado para avaliar sua adesão ao programa.

Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa IBM SPSS Statistics, versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). A normalidade dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk e de histogramas. Os resultados da análise estatística descritiva foram expressos em média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) ou proporção. Os resultados foram relatados por meio da comparação dos valores pós-intervenção e basais. O teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar as características basais, e a ANOVA de duas vias com correção de Bonferroni foi usada para comparar as variáveis antes e depois do tratamento em cada grupo. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Dos 57 pacientes que preencheram os critérios de inclusão, 9 não quiseram participar do estudo. Os demais 48 foram aleatoriamente divididos em dois grupos: estudo (telecoaching) e controle (sem telecoaching). Desses 48 pacientes, 3 (todos do grupo de estudo) não atenderam aos telefonemas. Três pacientes do grupo controle não puderam retornar a nossa unidade de RP para a avaliação de acompanhamento: 2 mudaram-se para outra cidade e 1 teve um ataque de vertigem. Portanto, 6 pacientes (3 de cada grupo) foram excluídos da análise. Um total de 42 pacientes com COVID-19 completaram o estudo. Destes, 21 eram do grupo de estudo e 21 eram do grupo controle (Figura 1). Os valores basais dos que saíram do estudo foram semelhantes aos dos que permaneceram no estudo (p > 0,05).

A taxa de adesão ao programa de exercícios foi de 90% no grupo de estudo e de 70% no grupo controle. Depois de receber feedback dos pacientes dos dois grupos no fim do programa, determinamos que os pacientes fizeram seus exercícios respiratórios completos, mas não cumpriram o programa de caminhada.

As características demográficas e físicas dos pacientes dos grupos de estudo e controle foram semelhantes (p > 0,05), exceto pelo fato de que o grupo controle foi composto por pacientes mais velhos (p = 0,009). O número de pacientes com achados radiológicos bilaterais foi maior no grupo de estudo (p = 0,048). Além disso, 2 dos pacientes do grupo de estudo apresentaram nódulos e 1 apresentou pleurite, que não esteve presente no grupo controle. O número de pacientes em oxigenoterapia domiciliar foi maior no grupo controle (p = 0,044). O tempo de internação no hospital e na UTI, o número de pacientes que receberam VMI ou VMNI e o número de pacientes que receberam oxigenoterapia de alto fluxo foram semelhantes nos dois grupos (p > 0,05; Tabela 2).

Tabela 2
Comparação entre os grupos de estudo e controle quanto às características sociodemográficas e clínicas dos pacientes.^a

Variável	Grupo		p
	Estudo	Controle
	(n = 21)	(n = 21)
Sexo masculino	13 (68,4)	15 (78,9)	0,714*
Idade, anos	57,67 ± 8,42	63,67 ± 7,90	0,009†
IMC, kg/m2	29,98 ± 6,37	28,75 ± 3,51	0,352†
Tabagismo Fumante Ex-fumante Nunca fumou	1 (5,3) 8 (42,1) 10 (52,6)	0 (0,0) 13 (68,4) 6 (31,6)	0,203*
Carga tabágica, anos-maço	36,33 ± 21,73	37,50 ± 23,40	0,913†
Presença de comorbidade	14 (73,7)	13 (68,4)	0,721*
ICC	0 [0-1]	1 [0-1]	0,488
Achado radiológico Bilateral Unilateral Derrame pleural Opacidade em vidro fosco Nódulo	14 (73,6) 8 (42,1) 1 (5,2) 14 (73,6) 2(10,5)	8 (42,1) 11 (57,8) 0 (0,0) 16 (84,2) 0 (0,0)	0,048 0,330 - 0,633 -
Internação hospitalar, dias	12 [5-15]	11 [8-14]	0,975‡
Internação na UTI, dias	0 [0-11]	2,5 [0-9]	0,638‡
VMNI	6 (31,6)	9 (47,4)	0,319*
VMI	2 (10,5)	3 (15,8)	0,631*
OTAF	3 (15,8)	5 (26,3)	0,473*
OTD	9 (47,4)	15 (78,9)	0,044*

• ICC: Índice de Comorbidade de Charlson; VMNI: ventilação mecânica não invasiva; VMI: ventilação mecânica invasiva; OTAF: oxigenoterapia de alto fluxo; e OTD: oxigenoterapia domiciliar. ^aValores expressos em n (%), média ± dp ou mediana [IIQ]. *Teste do qui-quadrado de Pearson. ^†Teste t para amostras independentes. ^‡Teste U de Mann-Whitney.

A Tabela 3 mostra uma comparação entre os grupos quanto às medidas de desfecho antes e depois do programa de RP domiciliar. Nos grupos de estudo e controle, houve aumento significativo da CVF (em % do previsto); da DTC6; da força dos músculos deltoides direito e esquerdo; da pontuação obtida nos domínios “atividade” e “impacto” do SGRQ, bem como da pontuação total no questionário; e da pontuação obtida nos domínios “aspectos sociais”, “função física”, “função emocional” e “dor corporal” do SF-36 (p < 0,05). A dispneia na vida diária (medida pela escala mMRC), a dispneia e fadiga aos esforços (medidas pela escala modificada de Borg), a força muscular dos membros inferiores e a pontuação obtida nos domínios “função física” e “dor corporal” do SF-36 diminuíram significativamente, embora apenas no grupo de estudo (p < 0,05). A Figura 2 mostra as mudanças na DTC6, na pontuação obtida na escala mMRC, na dispneia aos esforços e na fadiga aos esforços antes e depois da RP nos grupos de estudo e controle.

Tabela 3
Comparação das medidas de desfecho pré e pós-reabilitação.^a

Variável	Grupo de estudo (n = 21)					Grupo controle (n = 21)					F	p‡
	Antes da RP	Depois da RP	∆	F	p†	Antes da RP	Depois da RP	∆	F	p†
TFP VEF1 (% do previsto) CVF (%do previsto) VEF1/CVF	85,05 ± 4,44 83,94 ± 3,76 83,47 ± 3,92	89,63 ± 4,96 90,94 ± 4,11 86,76 ± 4,05	4,57 ± 2,41 7,01 ± 2,72 3,28 ± 2,73	3,586 6,619 1,445	0,066 0,014 0,237	80,00 ± 4,44 77,47 ± 3,76 86,15 ± 3,92	84,68 ± 4,96 83,57 ± 4,11 86,84 ± 4,05	4,68 ± 2,41 6,10 ± 2,72 0,68 ± 2,73	3,753 5,035 0,063	0,061 0,031 0,804	0,603 1,476 0,234	0,443 0,232 0,632
mMRC	2,63 ± 0,33	1,21 ± 0,300	1,42 ± 0,24	33,38	< 0,001	2,31 ± 0,33	1,84 ± 0,30	0,474 ± 0,24	3,710	0,062	0,143	0,708
Teste de caminhada de seis minutos DTC6 ∆Dispneia (mBORG) ∆Fadiga dos membros inferiores (mBORG)	378,1 ± 28,9 2,368 ± 0,38 2,158 ± 0,27	440,9 ± 25,8 1,368 ± 0,31 1,263 ± 0,29	62,8 ± 15,1 1,00 ± 0,31 0,89 ± 0,30	17,222 10,09 8,862	< 0,001 0,003 0,005	325,1 ± 28,9 2,051 ± 0,38 1,789 ± 0,27	381,7 ± 25,8 2,158 ± 0,31 1,787 ± 0,29	56,6 ± 15,1 0,10 ± 0,31 0,02 ± 0,01	14,013 0,112 0,001	0,001 0,740 0,998	1,671 0,336 0,934	0,204 0,565 0,340
Força muscular Bíceps direito Bíceps esquerdo Deltoide direito Deltoide esquerdo Quadríceps direito Quadríceps esquerdo	4,737 ± 0,12 4,737 ± 0,12 4,422 ± 0,15 4,474 ± 0,14 4,737 ± 0,09 4,737 ± 0,09	4,947 ± 0,03 4,947 ± 0,03 4,895 ± 0,07 4,895 ± 0,11 5,00 ± 0,03 5,00 ± 0,00	0,211 ± 0,12 0,211 ± 0,12 0,474 ± 0,12 0,421 ± 0,11 0,263 ± 0,08 0,105 ± 0,13	3,097 3,064 13,75 14,58 8,654 7,627	0,087 0,089 0,001 0,001 0,006 0,009	4,572 ± 0,12 4,522 ± 0,12 4,474 ± 0,15 4,368 ± 0,14 4,842 ± 0,09 4,842 ± 0,09	5,00 ± 0,037 5,00 ± 0,037 4,842 ± 0,07 4,632 ± 0,11 4,947 ± 0,03 5,00 ± 0,00	0,421 ± 0,12 0,474 ± 0,12 0,368 ± 0,120 0,263 ± 0,11 0,105 ± 0,08 0,001 ± 0,01	12,387 15,51 8,321 5,696 1,385 2,746	0,001 < 0,001 0,007 0,001 0,247 0,106	0,298 0,664 0,062 0,250 0,610 0,610	0,589 0,421 0,805 0,620 0,440 0,440
SGRQ Sintomas Atividade Impacto Total	40,78 ± 6,19 62,56 ± 4,85 41,46 ± 5,69 47,77 ± 4,97	35,25 ± 5,23 49,06 ± 6,32 30,05 ± 5,77 36,67 ± 5,45	−5,52 ± 3,61 −13,49 ± 4,70 −11,41 ± 3,42 −11,09 ± 2,87	2,340 8,244 11,07 14,94	0,135 0,007 0,002 <0,001	36,55 ± 6,19 65,19 ± 4,85 47,24 ± 5,69 50,91 ± 4,97	31,38 ± 5,23 52,95 ± 6,32 33,3 ± 5,77 39,03 ± 5,45	−5,202 ± 3,61 −12,24 ± 4,70 −13,86 ± 3,42 −11,88 ± 2,87	2,070 6,783 16,34 17,14	0,159 0,013 < 0,001 < 0,001	0,229 0,148 0,516 0,200	0,635 0,703 0,477 0,657
SF-36 Capacidade funcional Aspectos sociais Função física Função emocional Estado geral de saúde Saúde mental Dor corporal Vitalidade	52,36 ± 6,25 32,23 ± 6,22 15,78 ± 6,90 24,36 ± 7,12 57,89 ± 5,53 63,57 ± 4,72 48,94 ± 7,32 50,00 ± 4,98	66,84 ± 6,97 68,42 ± 6,10 50,00 ± 8,84 50,63 ± 8,57 62,63 ± 5,81 69,21 ± 5,76 78,15 ± 5,22 62,63 ± 5,76	14,47 ± 6,08 36,18 ± 6,13 34,21 ± 9,11 26,26 ± 8,78 4,737 ± 4,34 5,631 ± 3,63 29,21 ± 6,03 12,63 ± 4,72	5,653 34,79 14,08 8,937 1,187 2,395 23,45 7,134	0,023 < 0,001 0,001 0,005 0,283 0,130 < 0,001 0,011	52,89 ± 6,25 44,07 ± 6,22 22,36 ± 6,90 27,94 ± 7,21 53,94 ± 5,53 58,10 ± 4,72 59,47 ± 7,32 47,10 ± 4,98	59,47 ± 6,95 57,23 ± 6,10 43,42 ± 8,84 47,10 ± 8,57 57,36 ± 5,81 64,0 ± 5,76 73,50 ± 5,22 53,15 ± 5,76	6,579 ± 6,08 13,15 ± 6,13 21,05 ± 9,11 19,15 ± 8,78 3,421 ± 4,34 5,895 ± 0,11 14,02 ± 6,03 6,05 ± 4,72	1,168 4,601 5,333 4,755 0,619 2,624 5,408 1,638	0,287 0,039 0,027 0,036 0,436 0,068 0,026 0,209	0,004 1,812 0,454 0,123 0,254 0,672 1,033 0,169	0,953 0,187 0,505 0,728 0,617 0,418 0,316 0,684
HADS Ansiedade Depressão	6,263 ± 1,04 5,895 ± 0,98	5,105 ± 1,10 6,00 ± 1,10	1,15 ± 0,070 0,10 ± 0,58	2,263 0,033	0,141 0,857	7,158 ± 1,04 7,260 ± 0,09	7,737 ± 1,10 7,158 ± 1,10	0,57 ± 0,45 0,10 ± 0,58	0,566 0,033	0,457 0,857	0,370 0,968	0,547 0,332

• RP: reabilitação pulmonar; TFP: teste de função pulmonar; mMRC: escala modificada do Medical Research Council; DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; mBORG: escala modificada de Borg; SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; SF-36: Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey; e HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão). ^aDados apresentados em forma de média ± erro padrão da média. ANOVA para medidas repetidas. ^†Diferenças dentro de um mesmo grupo. ^‡Comparação dos valores basais nos grupos.

Figura 2
Mudanças na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6), na pontuação obtida na escala modificada do Medical Research Council (mMRC), na dispneia aos esforços e na fadiga aos esforços antes e depois da reabilitação pulmonar (RP) no grupo de estudo (com telecoaching) e no grupo controle (sem telecoaching).

A força dos bíceps direito e esquerdo aumentou, porém apenas no grupo controle (p < 0,05). Não foram observadas mudanças significativas nem no VEF₁ (em % do previsto) nem na relação VEF₁/CVF, tampouco nas pontuações referentes à ansiedade e depressão (p > 0,05; Tabela 3).

Os resultados da ANOVA de duas vias comparando os dois grupos mostraram que a melhoria da dispneia na vida diária, dispneia aos esforços, fadiga aos esforços e pontuação no domínio “aspectos sociais” do SF-36 foi significativamente maior no grupo de estudo (p < 0,05; Tabela 4).

Tabela 4
Efeito de grupo, efeito de tempo e efeito de grupo-tempo nas variáveis de desfecho.

Variável	Efeito de grupo		Efeito de tempo		Efeito de grupo-tempoa		h2 parcial	Poder estatístico
	F	p	F	p	F	p
TFP VEF1 (% do previsto) CVF (% do previsto) VEF1/CVF	2,257 1,745 0,068	0,142 0,195 0,796	7,339 11,60 1,055	0,010 0,002 0,311	0,001 0,054 0,453	0,976 0,817 0,505	0,001 0,001 0,012	0,050 0,056 0,100
mMRC	0,143	0,708	17,05	< 0,001	7,420	0,010	0,171	0,755
Teste de caminhada de seis minutos DTC6 Dispneia (mBORG) Fadiga dos membros inferiores (mBORG)	2,257 0,281 0,055	0,142 0,599 0,816	31,152 4,039 4,431	< 0,001 0,052 0,042	0,083 6,163 4,431	0,775 0,018 0,042	0,002 0,146 0,110	0,059 0,676 0,535
Força muscular Bíceps direito Bíceps esquerdo Deltoide direito Deltoide esquerdo Quadríceps direito Quadríceps esquerdo	0,298 0,664 0,001 1,208 0,107 0,610	0,589 0,421 0,997 0,279 0,745 0,440	13,93 16,18 21,73 19,25 8,486 9,763	0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,006 0,004	1,544 2,394 0,340 1,025 1,558 0,610	0,221 0,131 0,564 0,318 0,220 0,440	0,041 0,062 0,009 0,028 0,041 0,017	0,228 0,325 0,088 0,167 0,229 0,118
SGRQ Sintomas Atividade Impacto Total	0,274 0,203 0,347 0,150	0,604 0,655 0,559 0,701	4,406 14,99 27,16 32,05	0,043 < 0,001 < 0,001 < 0,001	0,004 0,036 0,255 0,038	0,949 0,851 0,616 0,847	0,001 0,001 0,007 0,001	0,050 0,054 0,078 0,054
SF-36 Capacidade funcional Aspectos sociais Função física Função emocional Estado geral de saúde Saúde mental Dor corporal Vitalidade	0,170 0,002 0,001 0,001 0,386 0,584 0,137 0,816	0,683 0,966 0,998 0,998 0,538 0,450 0,713 0,372	5,980 32,34 18,37 13,36 1,761 5,016 25,69 7,805	0,019 < 0,001 < 0,001 0,001 0,193 0,031 < 0,001 0,008	0,841 7,045 1,042 0,327 0,046 0,003 3,169 0,968	0,365 0,012 0,314 0,571 0,832 0,960 0,083 0,332	0,023 0,164 0,028 0,009 0,001 0,001 0,081 0,026	0,145 0,733 0,168 0,086 0,055 0,050 0,410 0,160
HADS Ansiedade Depressão	1,549 0,792	0,221 0,379	0,283 0,001	0,598 0,998	2,546 0,065	0,119 0,800	0,066 0,002	0,342 0,057

• TFP: teste de função pulmonar; mMRC: escala modificada do Medical Research Council; DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; mBORG: escala modificada de Borg; SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; SF-36: Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey; e HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão). ^aO efeito de grupo-tempo também é conhecido como comparação de valores de ∆. ANOVA para medidas repetidas.

DISCUSSÃO

No presente estudo, sobreviventes da COVID-19 participaram de um programa de exercícios domiciliares com duração de 8 semanas, com telecoaching no grupo de estudo. A DTC6, a CVF e a qualidade de vida melhoraram significativamente em ambos os grupos. A força muscular dos membros superiores e inferiores aumentou significativamente no grupo que recebeu telecoaching, ao passo que no grupo controle aumentou apenas a força muscular dos membros superiores. A dispneia na vida diária, a dispneia aos esforços e a fadiga aos esforços diminuíram significativamente, embora apenas no grupo que recebeu telecoaching. Quando os dois grupos foram comparados quanto aos benefícios do programa, a melhoria da dispneia na vida diária, dispneia aos esforços, fadiga aos esforços e aspectos sociais foi significativamente maior no grupo que recebeu telecoaching do que no grupo controle. Nenhum efeito colateral foi observado em nenhum dos dois grupos durante o programa.

Em virtude do risco elevado de disseminação hospitalar, a reabilitação deve ser realizada por telemedicina, com o mínimo de contato. Para pacientes com COVID-19, podem-se realizar consultas remotas (telecoaching) ou treinamento on-line (telerreabilitação). Neste estudo, optamos pelo telecoaching em virtude da facilidade de uso dos telefones celulares e de seu uso generalizado.

Em nosso estudo, opacidade em vidro fosco foi o achado radiográfico mais comum. Achados bilaterais foram mais comuns no grupo de estudo que no grupo controle (73% vs. 42%). Em nosso estudo, não houve diferença entre os dois grupos quanto ao tempo de internação na enfermaria/UTI ou ao uso de VMI e VMNI. Embora os dois grupos tenham sido semelhantes quanto ao número de pacientes que receberam oxigenoterapia de alto fluxo, o número de pacientes que receberam oxigenoterapia domiciliar foi maior no grupo controle. Sabe-se que a oxigenoterapia tem efeitos positivos na recuperação funcional e na qualidade de vida.²⁷ Portanto, a melhoria dos parâmetros funcionais e da qualidade de vida apesar da menor adesão ao programa no grupo controle pode ser decorrente do elevado número de pacientes em oxigenoterapia nesse grupo.

Em nosso estudo, os pacientes do grupo de estudo eram mais jovens que os do grupo controle. Embora isso não seja uma limitação, já que nosso estudo foi um estudo controlado randomizado, quando avaliamos o efeito da idade nos resultados, os valores respiratórios, funcionais e psicológicos medidos antes do programa foram semelhantes nos dois grupos. Os ganhos poderiam parecer maiores se as funções físicas basais fossem piores no grupo mais velho. Portanto, em nossa opinião, os pacientes mais jovens do grupo de estudo não inflaram os resultados. No entanto, é possível que a adesão à telerreabilitação seja maior em pacientes mais jovens, e isso poderia explicar por que a melhoria foi maior no grupo de estudo.

Já se demonstrou que a RP aumenta a capacidade de exercício, aumenta a força muscular, melhora a qualidade de vida e reduz a dispneia.³ Em um estudo no qual se investigou o efeito da telerreabilitação, não houve melhoria da função respiratória de sobreviventes da COVID-19 cuja percepção de dispneia após a alta foi de 2-3 na escala mMRC.²⁸ Em nosso estudo, observou-se um aumento significativo dos valores de CVF tanto no grupo de estudo como no grupo controle.

Em um estudo, a capacidade de exercício aumentou significativamente após a telerreabilitação fornecida aos pacientes com COVID-19 após a alta, e a dispneia diminuiu significativamente.²⁹ De modo semelhante, em nosso estudo, houve aumento da DTC6 e diminuição da percepção de dispneia no grupo de estudo. No grupo controle, a DTC6 aumentou, e a percepção de dispneia não diminuiu.

Em um estudo, exercícios de força muscular dos membros inferiores foram incluídos no programa de exercícios de telerreabilitação e observou-se que a força muscular aumentou no fim do programa.⁹ Em nosso estudo, foram aplicados exercícios de força muscular dos membros superiores e inferiores. Embora a força muscular dos membros inferiores e superiores tenha aumentado no grupo de estudo, apenas a força muscular dos membros superiores aumentou no grupo controle. O maior aumento da força muscular dos membros inferiores no grupo de estudo pode ter ocorrido em virtude da maior adesão ao programa de caminhada e do fortalecimento periférico.

A telerreabilitação fornecida a sobreviventes da COVID-19 melhora a qualidade de vida dos pacientes.³⁰ Em nosso estudo, houve melhoria de todos os parâmetros, à exceção da pontuação obtida no domínio “sintomas” do SGRQ em ambos os grupos. Houve melhoria da maioria dos domínios do SF-36 no grupo de estudo, ao passo que no grupo controle menos domínios do SF-36 melhoraram. Não houve mudança na pontuação referente à ansiedade e depressão em nenhum dos dois grupos. Esse resultado sugere que sobreviventes da COVID-19 com sintomas de ansiedade e depressão devem buscar apoio psicológico profissional.

Em nosso estudo, a taxa de adesão ao programa de telerreabilitação foi de 90%. Como esperado, a adesão ao programa foi maior no grupo que recebeu telecoaching. Essa taxa é próxima à relatada em outro estudo (88%).⁹ Em um estudo no qual apenas exercícios respiratórios foram prescritos para pacientes idosos com COVID-19, a função respiratória, a DTC6 e a qualidade de vida dos pacientes melhoraram.³¹

Em nosso estudo, a avaliação de acompanhamento revelou que os pacientes do grupo controle realizaram exercícios respiratórios e exercícios de força muscular periférica, mas não caminharam regularmente. O aumento da força muscular dos membros superiores dos pacientes do grupo controle pode ter ocorrido em virtude do aumento do uso dos membros superiores na vida diária. A força muscular dos membros inferiores dos pacientes do grupo controle pode não ter aumentado porque eles não aderiram ao programa de caminhada.

O número relativamente pequeno de pacientes que participaram do estudo nos impediu de fazer mais comparações entre os grupos. A avaliação da força muscular dos membros superiores e inferiores, a avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde e específica da doença, e o exame de sintomas psicológicos são alguns dos pontos fortes do presente estudo.

Concluímos que um programa de RP domiciliar aumenta a capacidade de exercício, a força muscular e a qualidade de vida em sobreviventes da COVID-19. A adição de telecoaching ao programa resulta em melhorias mais significativas da dispneia na vida diária, dispneia aos esforços, fadiga aos esforços e aspectos sociais. Fornecer aos sobreviventes da COVID-19 um programa de exercícios domiciliares (e telecoaching, se possível) reduz os efeitos negativos da doença.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jan 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  02 Abr 2022
• Aceito
  24 Out 2022