COVID-19 e proteinose alveolar pulmonar: uma combinação incomum

AO EDITOR,

A proteinose alveolar pulmonar (PAP) é uma entidade rara caracterizada pelo acúmulo alveolar de lipoproteínas, secundária à disfunção de macrófagos, que leva ao comprometimento da depuração do surfactante. De acordo com o mecanismo patogenético e a etiologia responsável, a doença pode ser classificada em três grupos distintos: primária (autoimune ou hereditária), secundária e congênita.^1,2 Além disso, todas as etiologias estão associadas à desregulação da ativação e diferenciação de células de defesa pulmonar, principalmente macrófagos alveolares, resultando em maior predisposição ao desenvolvimento de infecções pulmonares oportunistas. Nos últimos anos, a COVID-19 tornou-se a principal causa de insuficiência respiratória em todo o mundo, com potencial para determinar piores desfechos em pacientes com doença pulmonar prévia.³

Um estudo multicêntrico internacional⁴ mostrou que pacientes com doença pulmonar intersticial têm risco aumentado de morte por COVID-19 quando comparados com pacientes sem doença pulmonar intersticial ou outra doença pulmonar crônica (mortalidade geral = 49% e 35%, respectivamente; p = 0,013), principalmente aqueles com função pulmonar comprometida (CVF < 80% do previsto) e obesidade. No entanto, existem poucos dados sobre COVID-19 e doenças pulmonares raras. Séries recentes^5,6 envolvendo pacientes com linfangioleiomiomatose e PAP mostraram taxas maiores de hospitalização nessas populações (aproximadamente um terço dos pacientes em ambos os estudos).

Embora não tenha sido possível quantificar anticorpos anti-GM-CSF, visto que não havia um distúrbio subjacente causador de PAP secundária (doenças hematológicas, defeitos imunológicos ou exposições inalatórias), relatamos aqui os casos de dois pacientes com PAP autoimune presumível e COVID-19. A primeira paciente era uma mulher de 46 anos com PAP estável, diagnosticada 9 anos antes, submetida a lavagem pulmonar total (LPT) quatro anos antes. Após a LPT, a SpO₂ basal permaneceu estável em 95% em ar ambiente. Deu entrada no pronto-socorro com queixa de dispneia há uma semana, febre (38°C), taquicardia e SpO₂ = 80% em ar ambiente. A TC de tórax, quando comparada com a realizada cinco meses antes, mostrou aumento da extensão das opacidades em vidro fosco difusas bilaterais e espessamento dos septos interlobulares e intralobulares, compatíveis com padrão de pavimentação em mosaico (Figuras 1A e 1B). O PCR nasofaríngeo para SARS-CoV-2 foi positivo. A paciente foi tratada inicialmente com metilprednisolona (1 mg/kg por dia), ceftriaxona mais azitromicina e oxigênio suplementar via cânula nasal. Após uma semana, apresentou melhora clínica parcial, mas persistiu com SpO₂ = 83-85% em ar ambiente. A seguir, foi realizada inicialmente LPT no pulmão esquerdo com infusão de 30 litros de solução salina 0,9% a 37°C, sendo a paciente posteriormente encaminhada à UTI. Duas semanas depois, o mesmo procedimento foi realizado no pulmão direito. Após uma semana, apresentou melhora clínica progressiva (SpO₂ = 92% em ar ambiente). Recebeu alta após 49 dias de internação. A TC de tórax na alta demonstrou redução significativa da extensão das opacidades pulmonares (Figura 1C).

Figura 1
TC de tórax evidenciando opacidades em vidro fosco bilaterais e difusas com espessamento dos septos interlobulares e intralobulares (padrão de pavimentação em mosaico). TC de tórax de paciente do sexo feminino, 46 anos, realizada cinco meses antes da infecção por COVID-19 (em A); durante a infecção por COVID-19 (em B), apresentando aumento da extensão das lesões; e após lavagem pulmonar total (em C). TC de tórax de paciente do sexo masculino, 48 anos, nove meses antes da infecção por COVID-19 (em D); durante a infecção por COVID-19 (em E), apresentando aumento de opacidades e surgimento de novas lesões; e dois meses após a alta (em F).

O segundo paciente era um homem de 48 anos, diagnosticado com PAP há 5 anos e submetido a uma LPT três anos antes. Deu entrada no pronto-socorro com queixa de odinofagia e febre há 5 dias, evoluindo posteriormente com dispneia e tosse seca. A SpO₂ estava em 88% em ar ambiente e o PCR para SARS-CoV-2 foi positivo. Seis meses antes, ele estava estável, e SpO₂ era de 95% em ar ambiente. As imagens de TC, quando comparadas com as realizadas nove meses antes, demonstraram aumento da extensão das opacidades em vidro fosco difusas bilaterais com espessamento dos septos interlobulares e intralobulares, confirmando a identificação do padrão de pavimentação em mosaico (Figuras 1D e 1E). Foi tratado inicialmente com oxigênio suplementar via cânula nasal e metilprednisolona (1 mg/kg por dia). O paciente apresentou melhora clínica importante e recebeu alta 10 dias após a internação (SpO₂ = 93% em ar ambiente). No entanto, necessitou de oxigênio suplementar para realizar suas atividades diárias e está em acompanhamento ambulatorial, repetindo a TC de tórax dois meses após a alta (Figura 1F).

Poucos estudos descreveram a combinação de PAP e COVID-19 e nenhum, até onde sabemos, descreveu o desempenho da LPT em pacientes com ambas as doenças. Um recente estudo multicêntrico europeu⁶ descreveu a incidência e os resultados de pacientes com PAP coinfectados com COVID-19. Apesar de apresentarem taxas semelhantes de COVID-19 quando comparados com a população geral (cerca de 15%), os pacientes com PAP apresentavam maior risco de internação e morte (35% necessitaram de internação, quase 50% desses na UTI e, destes, 27% morreram ou foram submetidos a transplante de pulmão). O tratamento com GM-CSF inalatório foi interrompido em todos os pacientes, e nenhum paciente foi submetido à LPT durante a internação.⁶

Alguns estudos avaliaram a relação entre COVID-19 e o papel do GM-CSF.⁷ Nos estágios iniciais da infecção, o papel do GM-CSF pode ser protetor, pois ajudaria a limitar as lesões relacionadas ao vírus. No entanto, nas fases posteriores da COVID-19, a liberação inadequada de várias citocinas (tempestade de citocinas), incluindo IL-6 e GM-CSF, predispõe à lesão pulmonar inflamatória e, finalmente, à SDRA.⁷

O manejo da PAP depende de sua etiologia e gravidade e visa aliviar os sintomas, melhorar a oxigenação e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Pacientes assintomáticos ou com sintomas leves não requerem tratamento imediato e podem ser acompanhados com reavaliação periódica. No entanto, em pacientes com doença moderada a grave e insuficiência respiratória progressiva, o tratamento padrão ouro é a LPT.^1,2 Em pacientes com PAP autoimune, uma associação com terapias experimentais, como GM-CSF recombinante (subcutâneo ou inalatório), rituximabe ou plasmaferese. pode ser realizada. Em casos refratários selecionados, o transplante pulmonar pode ser uma opção.⁸

Ressalta-se também que os dois casos aqui relatados apresentavam doença estável há anos e foram internados com piora significativa dos sintomas respiratórios, hipoxemia e aumento da extensão das opacidades tomográficas, provavelmente secundárias à COVID-19. Além disso, os achados de imagem foram insuficientes para diferenciar a piora da PAP da COVID-19. Nenhum dos dois recebeu terapia com GM-CSF, uma vez que não está disponível em nosso centro; no entanto, uma paciente foi submetida à LPT, indicada pela presença de hipoxemia persistente.

Em conclusão, ainda não se sabe se a piora clínica e tomográfica observada nesses dois pacientes estava relacionada à própria COVID-19 ou se houve ativação da PAP desencadeada pela infecção. O curso da PAP é variável, e o prognóstico é imprevisível. Além disso, a COVID-19 pode determinar exacerbação dos sintomas e piora da TC em pacientes com PAP, e a LPT pode ser uma opção nesse cenário, principalmente em centros com baixa disponibilidade de terapia com GM-CSF.

REFERENCES

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• ²
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• ⁶
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  » https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816216

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jan 2023
• Data do Fascículo
  2023