Reprodutibilidade intra e interobservadores da classificação de Fujiwara para degeneração do ligamento interespinhoso por meio de ressonância magnética e relação entre as lesões degenerativas do disco intervertebral e do ligamento interespinhoso

Intraobserver and interobserver reproducibility of Fujiwara rating of interspinous ligament by magnetic resonance imaging and relationship between lumbar disc degeneration and interspinous ligament degeneration

Reproducibilidad intra e interobservador de la clasificación de la degeneración de ligamento interespinoso Fujiwara por imágenes de resonancia magnética y la relación entre las lesiones degenerativas del disco intervertebral y del ligamento interespinoso

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Reprodutibilidade intra e interobservadores da classificação de Fujiwara para degeneração do ligamento interespinhoso por meio de ressonância magnética e relação entre as lesões degenerativas do disco intervertebral e do ligamento interespinhoso

Intraobserver and interobserver reproducibility of Fujiwara rating of interspinous ligament by magnetic resonance imaging and relationship between lumbar disc degeneration and interspinous ligament degeneration

Reproducibilidad intra e interobservador de la clasificación de la degeneración de ligamento interespinoso Fujiwara por imágenes de resonancia magnética y la relación entre las lesiones degenerativas del disco intervertebral y del ligamento interespinoso

Rafael de Carvalho Jorgetti^I; Adriano Masayuki Yonezaki^II; Edgar Santiago Valesin Filho^III; Fabrício Ueno^IV; Luciano Miller Reis Rodrigues^V

^IMédico Estagiário do Grupo de Coluna da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIMédico Assistente do Grupo de Coluna da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIIMédico Colaborador do Grupo de Coluna da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IVMédico Assistente do Grupo de Coluna da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^VMestre; Coordenador do Grupo de Coluna da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: avaliar a aplicabilidade da classificação de Fujiwara em uma análise intra e interobservadores e compará-la com a classificação de Pfirrmann.

MÉTODOS: foram avaliados 87 ligamentos interespinhosos e discos intervertebrais de 29 pacientes (16 mulheres e 13 homens), com média de idade de 49 anos (24 a 78 anos), por meio da ressonância magnética pela classificação de Fujiwara e de Pfirrmann. A avaliação de Fujiwara foi realizada por três observadores, em duas ocasiões, com intervalo mínimo de 15 dias. A avaliação de Pfirrman foi realizada pelos três observadores em um único tempo. Utilizamos o índice de Kappa para comparar a variação intra e interobservadores.

RESULTADOS: a concordância intraobservadores foi considerada boa; no entanto, a concordância interobservadores foi pobre, com índices de Kappa menores que 0,2.

CONCLUSÃO: a classificação de Fujiwara não se mostrou reprodutiva para avaliação do ligamento interspinhoso. No entanto, a maior divulgação e utilização dessa classificação podem torná-la um bom instrumento de comparação entre resultados de diferentes estudos.

Descritores: Classificação; Variações dependentes do observador; Imagem por ressonância magnética

ABSTRACT

OBJECTIVE: to assess the clinical applicability of Fujiwara rating by intraobserver and interobserver analysis and to compare it to Pfirrmann rating of disc degeneration.

METHODS: eighty-seven interspinous ligaments and lumbar intervertebral discs of 29 patients (13 males and 16 females) with mean age of 49 years (24 to 81 years) were evaluated by magnetic resonance imaging by Fujiwara and Pfirrmann rating system. The assessment of Fujiwara rating was done by three observers in two occasions, with a minimal interval of 15 days. The assessment of Pfirrmann rating was done by three observers at the same time. Statistical analyses were done by Kappa index to compare the intraobserver and interobserver variation.

RESULTS: the intraobserver agreement was considered to be good; however, the interobserver agreement was poor, with Kappa index lower than 0,2.

CONCLUSION: the Fujiwara rating system showed no reproducibility to assess interspinous ligament. However, a larger disclosure and application of this rating system can turn this rating into a good instrument of comparison between an outcome of different studies.

Keywords: Classification; Observer variation; Magnetic resonance imaging

RESUMEN

OBJETIVO: evaluar la aplicabilidad de la clasificación en un análisis de Fujiwara intra- e interobservador y compararla con la clasificación de Pfirrmann.

MÉTODOS: se evaluaron 87 ligamentos interespinosos y los discos intervertebrales de 29 pacientes (16 mujeres y 13 hombres), con edad media de 49 años (24 a 78 años), mediante resonancia magnética para la clasificación de Fujiwara y Pfirrmann. La evaluación de Fujiwara fue realizada por tres observadores, en dos ocasiones, con un intervalo de 15 días. La evaluación de Pfirrman fue realizada por tres observadores en una sola vez. Se utilizó el índice Kappa para comparar intra e interobservador.

RESULTADOS: el acuerdo intraobservador fue bueno, pero el acuerdo interobservador fue pobre, con índices de Kappa inferiores al 0,2.

CONCLUSIÓN: la clasificación de Fujiwara no se mostró reproductiva para la evaluación del ligamento interespinoso. Sin embargo, la difusión más amplia y el uso de este tipo pueden hacer que sea una buena herramienta para comparar resultados de diferentes estudios.

Descriptores: Clasificación; Variaciones dependientes del observador; Imagen por resonancia magnética

INTRODUÇÃO

A prevalência de dor lombar na população geral é elevada, variando de 12 a 35%¹ e acometendo igualmente homens e mulheres^2,3. Trata-se, portanto, de um importante problema de saúde pública, uma vez que consome enormes recursos tanto no seu diagnóstico como no tratamento. As manifestações clínicas da dor lombar resultam da interação de fatores anatômicos, psicológicos e sociológicos, que devem ser levados em conta no diagnóstico. Vale ressaltar que cerca de 10% dos pacientes acometidos tornam-se incapacitados⁴.

A dor lombar associa-se frequentemente à degeneração do disco intervertebral⁵, presente em cerca de 10% dos indivíduos na quinta década, e elevando-se para 60% dos indivíduos na sétima década⁶. Os processos de degeneração são complexos e envolvem deterioração das colunas anterior e posterior⁷. Kirkald-Willis et al. dividiram a cascata degenerativa em três fases: disfunção, instabilidade e reestabilização⁸. Esses autores identificaram e correlacionaram as alterações do disco com as das facetas articulares.

Além das lesões discais, a degeneração do ligamento espinhal posterior também tem sido associada à dor lombar^9,10, e vários estudos têm sido realizados visando esclarecer o papel dessas lesões na lombalgia.

Newman et al. realizaram um estudo anatômico abrangente sobre o ligamento interespinhoso, mostrando lesões degenerativas especialmente nos segmentos L4-L5 e L5-S1 já na segunda década de vida¹¹.

A presença de alterações anatômicas ou degenerativas nem sempre se traduz em sintomas clínicos. Porém, pode desencadear ou potencializar os sintomas de dor. Dessa forma, para um diagnóstico preciso, é fundamental empregar técnicas de imagem com boa resolução que permitam visualizar não só a morfologia da coluna, mas também as variações de cada doença, de traumas ou lesões degenerativas. A melhor técnica é a ressonância magnética, que analisa com precisão os tecidos moles, em especial os discos intervertebrais e os ligamentos espinhais^12-17.

As classificações das lesões discais têm sido muito utilizadas, pois permitem comparação de casuísticas e orientam condutas clínicas. Dentre elas, a classificação de Pffirmann, que divide as lesões discais em cinco tipos, tem sido muito empregada devido à sua elevada reprodutibilidade¹⁸.

Quanto às lesões ligamentares, são poucas as classificações disponíveis na literatura¹⁹. Fujiwara et al. elaboraram uma classificação na qual descrevem cinco tipos de lesões do ligamento interespinhoso¹⁰. O objetivo deste estudo foi aplicar a classificação proposta por Fujiwara em imagens obtidas de ressonância magnética (RM) de coluna de pacientes com dor lombar. No mesmo momento, realizamos também a classificação de Pffirman e comparamos os resultados das duas classificações. Analisamos ainda a variação inter e intraobservadores para a classificação de Fujiwara.

MÉTODOS

Estudamos 29 pacientes com quadro de dor lombar associada ou não à ciatalgia, seguidos no ambulatório de Ortopedia do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André (SP).

Após exame clínico, os pacientes realizaram exame de RM da coluna lombar. O aparelho utilizado era da marca Philips (Achieva Spine Coil), com resolução de 1-T. Foram obtidas imagens ponderadas em T1 e T2 sem supressão de gordura com os seguintes parâmetros: matriz, 336 x 512; espessura do corte de 4 mm; espaço entre cortes, 1 mm; número de excitações, 4; T2 FSE; TR 2478; TE 100; FOV 325/1,0. Para análise do ligamento interespinhoso utilizamos imagens obtidas no plano médio sagital.

Dois ortopedistas experientes (E1; E2) e um iniciante (I) analisaram em um único momento os discos intervertebrais, aplicando a classificação de Pfirmann (Quadro 1). Os mesmos ortopedistas analisaram os ligamentos interespinhosos aplicando a classificação de Fujiwara (Quadro 2) em duas ocasiões com intervalo de 15 dias.

Análise estatística

Os resultados para idade estão expressos em média e desvio padrão. O índice Kappa foi utilizado para descrever a concordância intra e interobservadores.

Empregamos a padronização proposta por Landis e Kock²⁰ para o índice Kappa, ou seja, valores de Kappa compreendidos entre 0,8 e 1,0 significam que a concordância entre os observadores é excelente. Valores entre 0,6 e 0,8 significam boa concordância; entre 0,4 e 0,6, razoável concordância; entre 0,2 e 0,4, pobre concordância; entre 0 e 0,2, concordância sofrível; e entre -1,0 e 0, concordância extremamente pobre ou ausente.

RESULTADOS

Estudamos 29 pacientes (16 mulheres e 13 homens) com média de idade de 49,2±5,9 anos.

Desses pacientes, analisamos as imagens de três segmentos vertebrais, ou seja, 87 discos e ligamentos.

Na Tabela 1 estão descritos os resultados da análise intraobservadores.

A análise do segmento L4-L5 apresentou melhor concordância entre a primeira e a segunda análise entre os três observadores. No entanto, mesmo entre os ortopedistas mais experientes o índice Kappa não foi excelente, ou seja, a concordância entre as duas análises foi classificada como boa, enquanto para o ortopedista iniciante o índice foi classificado como razoável. Com exceção do observador 2, o segmento que apresentou pior concordância entre as duas análises foi L3-L4, e o ortopedista iniciante apresentou o pior índice Kappa de todos os segmentos analisados. Em relação ao segmento L5-S1, a concordância entre as duas análises foi semelhante entre os três observadores; porém, foi classificada como razoável.

Na Tabela 2 estão resumidos os resultados da análise interobservador nos dois tempos do estudo. O ortopedista iniciante apresentou melhor concordância com o observador 1 do que com o observador 2, especialmente no segmento L4-L5, com melhora da concordância na segunda análise, o que também foi observado no segmento L5-S1. Vale a pena ressaltar que a concordância entre os dois ortopedistas mais experientes foi muito baixa nos dois tempos do estudo.

Quando comparamos os resultados da classificação de Pffirmann e Fujiwara realizados pelos três observadores, constatamos que o índice Kappa somente pode ser calculado para o ortopedista iniciante, ou seja, para o segmento L3-L4 esse índice foi de 0,0319 e para o segmento L5-S1, de 0,0295, revelando baixa concordância entre as duas classificações. Quanto aos resultados dos dois ortopedistas experientes, os resultados foram discrepantes a ponto de não ser possível calcular esse índice. Assim, a concordância entre as duas classificações não permite mais conclusões.

DISCUSSÃO

Apesar do aumento de estudos sobre degeneração do ligamento interespinhal, poucos analisam as características desse ligamento empregando RM^10,21,22.

Em 2000, Fujiwara et al. propuseram uma classificação das lesões degenerativas do ligamento baseada na intensidade do sinal obtido de imagens da RM. Porém, sua reprodutibilidade não foi testada na ocasião¹⁰.

Recentemente, Keochorana et al.⁷ realizaram pequenas mudanças na classificação de Fujiwara¹⁰. Esses autores uniram os tipos 1A e 4 de Fujiwara formando o tipo A. Já o tipo 2 de Fujiwara passou a ser o tipo C de Keochorana, e o tipo 3 tornou-se o tipo B. O grau D de Keochorana foi formado pelo tipo 1B, associado ou não a alterações de Modic para a placa terminal. Neste estudo, Keochorana et al. obtiveram uma excelente concordância intraobservador. Essa concordância, como esperado, diminuiu quando da análise interobservadores, mantendo-se, porém, dentro de valores satisfatórios.

No nosso estudo, utilizamos a classificação original de Fujiwara para graduar as lesões ligamentares. Obtivemos uma concordância intraobservador substancialmente menor do que a obtida por Keochorana, porém, considerada boa. A menor concordância entre um mesmo observador foi obtida pelo iniciante. Isso ocorreu provavelmente devido à menor experiência desse observador no estudo de imagens.

Quando realizamos a análise entre os observadores, diferentemente de Keochorana, não obtivemos concordância significativa. No entanto, o bom nível de concordância intraobservador e a concordância satisfatória entre o observador I e o observador E1 no segmento L4-L5 mostram que a classificação de Fujiwara pode ser útil na avaliação das lesões degenerativas dos ligamentos interespinhosos. Então, a baixa concordância entre os três observadores e entre o observador E2 e os outros observadores separadamente se deve à pouca experiência do grupo na aplicação da classificação de Fujiwara, que ficará mais apurada quando a mesma for utilizada como rotina. A classificação das lesões ligamentares associada com as queixas clínicas dos pacientes também deve contribuir para validar a classificação de Fujiwara.

A análise dos nossos resultados revelou que houve melhor concordância nos níveis comumente mais afetados pelo processo degenerativo, ou seja, a maior concordância ocorreu no segmento L4-L5 seguido pelo segmento L5-S1. Isso sugere que a classificação de Fujiwara pode ser mais reprodutível quando se analisam ligamentos mais degenerados.

Ao comparar as classificações de Pfirrmann e Fujiwara, não foi possível estabelecer qualquer correlação entre a degeneração do disco intervertebral e do ligamento interespinhoso.

CONCLUSÃO

Nossos resultados demonstraram que a classificação de Fujiwara não se mostrou reprodutiva na avaliação do ligamento interespinhoso. No entanto, a maior divulgação e uso dessa classificação podem torná-la um bom instrumento de comparação de resultados de diferentes estudos.

Recebido em: 30/6/2010

Aceito em 30/10/2010

Trabalho realizado na Disciplina do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2010
• Aceito
  30 Out 2010