Potencial evocado miogênico vestibular cervical e teste de impulso cefálico por vídeo na doença de Ménière^☆

Resumo

Introdução:

A doença de Ménière está entre as causas mais frequentes de vestibulopatias. Apesar de o diagnóstico ser clínico, compreender melhor a fisiopatologia e o curso clínico da doença por meio dos exames vestibulares permite melhores prognósticos e tratamentos.

Objetivos:

Descrever resultados do potencial evocado miogênico vestibular cervical e teste de impulso cefálico por vídeo em pacientes com diagnóstico de doença de Ménière definida e correlacionar com o tempo de doença.

Método:

A amostra foi constituída por 50 participantes, dos quais 29 compuseram o grupo de estudo e 21 formaram o grupo controle. Os indivíduos foram submetidos a um questionário clínico, otoscopia, avaliação audiológica e avaliação da função vestibular por meio do potencial evocado miogênico vestibular cervical e teste de impulso cefálico por vídeo.

Resultados:

Para teste de impulso cefálico por vídeo foram considerados alterados os valores de ganho para canal lateral abaixo de 0,77 e para os canais verticais abaixo de 0,61; e os percentuais de normalidade para o grupo de estudo foram 82,76% para lateral; 89,65% para posterior e 91,37% anterior. No potencial evocado miogênico vestibular cervical, os limites superiores das latências foram definidos 18,07 ms para p13 e 28,47 ms para n23; no grupo de estudo 19,57% apresentaram prolongamento da latência da p13 e 4,35% da onda n23 e 18,96% não apresentaram o potencial bifásico.

Conclusões:

No teste de impulso cefálico por vídeo observou-se ganho do reflexo vestíbulo ocular diminuído para os canais laterais, com maior ocorrência de sacadas corretivas do tipo overt. Para o potencial evocado miogênico vestibular cervical observou-se diferença significante entre os grupos para o parâmetro interamplitude, inclusive para orelhas assintomáticas. Não foi evidenciada correlação dos resultados dos exames com o tempo de doença.

Palavras-chave
Teste do impulso de cabeça; Doença de Ménière; Potenciais evocados miogênicos vestibulares; Testes de função vestibular

Abstract

Introduction:

Ménière's disease is among the most frequent causes of vestibular disorders. Although it is a clinical diagnosis, a better understanding of the pathophysiology and clinical course of the disease through tests would allow improvement in the prognosis and more effective treatments.

Objectives:

To describe the results of the cervical vestibular evoked myogenic and video head impulse test in patients with a defined diagnosis of Ménière's disease and to correlate them with disease duration.

Methods:

The sample consisted of 50 participants, of whom 29 comprised the study group and 21 the control group. The individuals were submitted to a questionnaire, otoscopy, audiometry and vestibular function assessment through the cervical vestibular evoked myogenic potential and video head impulse test.

Results:

For the video head impulse test, lateral canal gain values below 0.77 were considered abnormal and for the vertical channels, below 0.61. The percentages of normality were 82.76% for lateral, 89.65% for posterior and 91.37% for anterior canals. For the cervical vestibular evoked myogenic potential, the upper limits of normal for latencies were defined as 18.07 ms for p13 and 28.47 ms for n23; and in the SG, 19.57% showed prolongation of latency of p13 and 4.35% of wave n23, whereas 18.96% did not show biphasic potential.

Conclusions:

For the video head impulse test, a decreased gain of the vestibulo-ocular reflex for the lateral canal was observed, with a higher incidence of overt type corrective saccades compared to the control group. For the cervical vestibular evoked myogenic potential, there was a significant difference between the groups for the inter-amplitude parameter, including for asymptomatic ears. There was no correlation between the results of the tests and disease duration.

KEYWORDS
Head impulse test; Ménière disease; Vestibular evoked myogenic potentials; Vestibular function tests

Introdução

A doença de Ménière (DM), descrita inicialmente em 1861, está entre as causas mais frequentes de vestibulopatias. É considerada uma doença multifatorial que se caracteriza pelos sintomas de vertigem episódica, perda auditiva flutuante, zumbido e plenitude aural.^1,2

A hidropisia endolinfática, distensão do espaço endolinfático, foi descoberta por Hallpike e Cairns³ em ossos temporais de pacientes com essa afecção. Por muito tempo acreditou-se que apenas a hidropisia endolinfática seria o substrato histopatológico da DM, porém esse achado não consegue explicar a complexidade desse quadro clínico.

O diagnóstico da DM é clínico e baseado na presença dos sintomas característicos. De acordo com a classificação atual, publicada em 2015, divulgada pelos comitês Bárány Society, Japan Society for Equilibrium Research, European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) e Korean Balance Society, a DM pode ser classificada em definida ou provável. Categoriza-se como DM definida quando há dois ou mais episódios de vertigem com duração entre 20 minutos a 12 horas, perda neurossensorial documentada em baixa ou média frequência (abaixo de 2 kHz) e sintomas de flutuação auditiva (hipoacusia, zumbido e/ou plenitude aural). A DM provável caracteriza-se por dois ou mais episódios de vertigem com duração entre 20 minutos a 24 horas e sintomas de flutuação auditiva (hipoacusia, zumbido e/ou plenitude aural).¹

De acordo com estudos do osso temporal, a formação da hidropisia ocorre na cóclea, no sáculo, utrículo e nos canais semicirculares, em sequência decrescente.^4,5 Apesar de o diagnóstico ser clínico, compreender melhor a fisiopatologia e o curso clínico da doença permite condutas mais eficazes e, principalmente, menores prejuízos para a qualidade de vida do paciente com DM. Assim, os exames conseguem monitorar a função do sistema auditivo e vestibular e auxiliam no tratamento, principalmente em estágios iniciais.⁶ Atualmente, um dos exames mais estudados, principalmente devido à grande prevalência da hidropisia na região sacular, é o potencial evocado miogênico vestibular cervical − Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMPc). O VEMPc é um potencial bifásico muscular de curta latência que avalia a porção vestibular, especificamente o sáculo, o nervo vestibular inferior, as vias vestíbulos-espinais e a placa neuromuscular. Após estimulação auditiva, ocorre o reflexo muscular vestíbulo-espinal na vigência de contração musculatura cervical.^7,8

Observou-se que o VEMPc na DM é bastante útil, pois auxilia na detecção e na documentação de alterações nessas regiões vestibulares e na identificação do estágio da doença. Os achados na literatura são diversos, como a ausência do potencial bifásico, o aumento de latência, a diminuição da interamplitude e o aumento do índice de assimetria já foram descritos na DM.^9-11 Outro achado interessante são as alterações na orelha assintomática, como ausência de onda ou aumento de latência, podem revelar possível evolução da doença como DM bilateral oculta.^12,13

Outro exame bastante atual e que permite detectar alterações do reflexo vestíbulo ocular (RVO) nos três canais semicirculares é o teste de impulso cefálico por vídeo − Video Head Impulse Test (vHIT). Ele permite identificar e quantificar o Head Impulse Test (HIT), comumente feito na semiologia otoneurológica.

Durante a avaliação, aplicam-se movimentos rápidos e imprevisíveis da cabeça no plano horizontal e vertical e os olhos devem manter-se em um ponto fixo. Quando há alguma alteração do RVO, os olhos não conseguem manter essa fixação e ocorre um movimento compensatório ocular, denominado de sacada. As sacadas podem ser desencadeadas durante o impulso cefálico (covert), não visível a olho nu, ou após o impulso (overt).¹⁴ Diversos parâmetros como ganho do RVO e características das sacadas (latência, velocidade e taxa de ocorrência) proporcionaram ao vHIT um aumento da sensibilidade e especificidade em comparação ao HIT.¹⁵

Os achados na literatura sobre o uso do vHIT na DM são variáveis. A maioria dos estudos mostra ganho normal ou pequena redução do ganho do RVO.^16-18 Alguns estudos correlacionam os resultados obtidos nesse exame com o período avaliado (crise ou intercrise), tempo da doença e grau da perda auditiva.^19,20

O VEMPc e o vHIT são exames de fácil aplicação, não são invasivos e são bem tolerados pelo paciente. Ambos permitem uma avaliação funcional do sistema vestibular, o que favorece a investigação precoce e o acompanhamento da evolução clínica da DM. Dessa forma, testes objetivos e confiáveis como esses podem auxiliar no diagnóstico diferencial.

O estudo foi proposto diante da alta prevalência da DM na população e da necessidade de exames complementares que investiguem e auxiliem no monitoramento e evolução da doença. Poucas pesquisas avaliaram a DM de acordo com a classificação atual de 2015. Assim, busca-se ampliar o conhecimento, explorar e identificar as estruturas envolvidas na DM e os efeitos no equilíbrio corporal, pode contribuir para a escolha da melhor estratégia terapêutica.

Os objetivos deste estudo foram avaliar os resultados dos exames VEMPc e vHIT em pacientes com diagnóstico de DM definida, nas orelhas sintomática e assintomática, e correlacionar os resultados dos exames com o tempo de doença.

Método

Estudo observacional transversal analítico, feito no Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, sob aprovação do comitê de Ética em Pesquisa, número 706.875/2014.

A amostra foi constituída por 50 participantes, dos quais 29 compuseram o grupo de estudo (GE) e 21 formaram o grupo controle (GC). Foram incluídos no GE os pacientes de ambos os gêneros, entre 18 a 70 anos, com diagnóstico médico de doença de Ménière definida (uni ou bilateral), de acordo com a classificação dos comitês atuais (2015).¹ Esse diagnóstico clínico foi considerado como padrão-ouro neste estudo.

O GC foi formado por voluntários sem queixas ou antecedentes de tontura, perda auditiva, cirurgia otológica ou alteração de orelha média.

Todos os participantes da pesquisa receberam explicações e orientações sobre o estudo e foi solicitado que assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos do estudo: pacientes com DM provável, pacientes que tenham feito algum procedimento invasivo, história de trauma craniano, cirurgia otológica, doenças de orelha média e retrococlear, doenças neurológicas e psiquiátricas, limitação ao movimento de rotação cervical e deficiente visual.

Após a avaliação clínica, feita pelo mesmo médico otorrinolaringologista, todos os indivíduos foram submetidos a um questionário clínico-demográfico, otoscopia, avaliação audiológica e avaliação da função vestibular por meio do VEMPc e do vHIT.

O estágio da doença, de acordo com a classificação do comitê de audição e equilíbrio da AAO-HNS (1995), foi baseado na média dos limiares tonais de 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz e 3 kHz, da orelha sintomática, na pior audiometria. Essa média subdivide o estágio da doença em I (≤ 25 dB), II (26−40 dB), III (41−70 dB) e IV (> 70 dB).

Para a feitura do VEMPc usou-se o equipamento ICS Charp EP 200 (GN- Otometrics). Foram usados eletrodos descartáveis de superfície, após dermobrasão na pele, para captação de respostas e controle da atividade eletromiográfica (EMG). A máxima impedância permitida para os eletrodos foi de 5 ohms (Ω). A colocação dos eletrodos de superfície seguiu esta ordem: eletrodo ativo colocado na metade superior do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral à estimulação sonora e abaixo o eletrodo que controla a atividade eletromiográfica; o eletrodo de referência, sobre o manúbrio do osso esterno e o eletrodo terra, na linha média frontal. O paciente permaneceu sentado, com rotação cervical máxima da cabeça para o lado contralateral ao estímulo.²¹

Para o registro do VEMPc foi usado o estímulo tone burst rarefeito, apresentado pelo fone de inserção, no total de 150 estímulos. A frequência testada foi de 500 Hz, com intensidade de 97 dBNA, filtros passa-alto de 10 Hz e passa-baixo de 1000 Hz e janela de registro de 60 ms.

As respostas adquiridas consistiram em um potencial bifásico com a primeira onda positiva, com latência em torno de 13 ms, conhecida como p13, e a segunda onda negativa, com latência em torno de 23 ms, conhecida como n23. Cada orelha foi testada até obter respostas reprodutíveis, as duas melhores ondas foram escolhidas e foi feita a soma ponderal de ambas e obtido um terceiro registro, o qual foi usado para análise (fig. 1). Foram aceitas respostas eletromiográficas entre 50−200 µv, com objetivo de manter o nível de contração adequado e constante. Os parâmetros do VEMPc considerados nesse estudo foram presença do potencial bifásico, latências absolutas de p13 e n23, interamplitude de p13-n23 e o índice de assimetria (IA).

Figura 1
Exemplo da presença do potencial evocado miogênico vestibular cervical bilateralmente.

A interpretação dos resultados do VEMPc foi baseada nos valores de referência determinados pelo GC. Os valores de referência para a interpretação da normalidade para as latências de p13 e n23, interamplitude de p13 e n23 e IA foram calculados pela média ± 2 desvios-padrão (DP).²² Selecionou-se esse método para poder classificar qualitativamente os resultados do VEMPc em normal ou alterado, uni ou bilateral. Foram interpretados como respostas alteradas a ausência do potencial bifásico, o aumento de latência de p13 ou n23, a diminuição da interamplitude p13-n23 e o IA acima do limite superior.

Para feitura do vHIT, foi usado o equipamento ICS Impulse (GN- Otometrics). O sistema vHIT compõe-se de um óculos e câmera de vídeo-oculografia integrada com sensores que são conectados à cabeça por um elástico. A câmera analisa o movimento dos olhos com uma taxa de amostragem de até 250 Hz e tem um espelho, o qual reflete a imagem do olho do paciente para a câmera. Um pequeno sensor nos óculos mede o movimento da cabeça. O teste foi aplicado com o indivíduo sentado em uma cadeira a aproximadamente 1,0m de distância do alvo, no qual o sujeito é instruído a manter o olhar fixo.^19,23

O pesquisador aplicou movimentos de frequência e direção imprevisíveis nos planos dos canais semicirculares, com baixa amplitude (próximos de 10° a 20°), altas velocidades (acima de 100°s) e acelerações (2000-6000s²). Primeiramente, foram feitos movimentos no plano horizontal para avaliar os canais laterais. Logo após, a cabeça do paciente foi rodada 30° para a direita e fizeram-se movimentos de cabeça para frente e para trás, no plano vertical, para testar os pares sinérgicos do canal semicircular anterior esquerdo e posterior direito (LARP − Left Anterior e Right Posterior). Em seguida, repetiu a instrução com a cabeça 30° para esquerda e avaliaram-se os canais anterior direito e posterior esquerdo (RALP − Right Anterior e Left Posterior). Em todas as avaliações o indivíduo foi orientado a manter o olhar no ponto fixo. Durante o teste, foram feitos pelo menos 10 impulsos de cabeça em cada plano avaliado.^14,19,24

A partir do registro da velocidade cefálica e ocular, o cálculo do ganho do RVO foi feito pelo equipamento. O ganho do RVO foi representado pela razão média dessas velocidades (fig. 2). As sacadas corretivas foram detectadas pelo equipamento e classificadas qualitativamente considerando a latência. As sacadas covert, ocorreram antes do fim do impulso, aproximadamente 100 ms, e as sacadas overt 100 ms após o movimento da cabeça.^14,25

Figura 2
Exemplo do registro do teste de impulso cefálico por vídeo nos canais laterais.

A interpretação dos resultados do vHIT foi baseada nos valores de referência determinados pelo GC. Os resultados do vHIT foram calculados pela média ± 2DP. Foram interpretados como respostas alteradas o ganho do RVO diminuído e a presença de sacadas corretivas (covert ou overt).

Os dados foram tabulados e analisados com o intuito de descrever as características clínico-demográficas dos pacientes e estabelecer padrão de distribuição entre os grupos. Para avaliar a distribuição normal entre os grupos foi usado o teste de Shapiro-Wilks. Quando houve distribuição normal foram usados testes paramétricos e testes não paramétricos quando não houve.

O tamanho do efeito da diferença entre os grupos para cada valor foi medido por meio do cálculo do coeficiente d ou do coeficiente r. Na análise de correlação, também foi usado o cálculo do coeficiente de correlação (r), que pode variar de -1 a +1. O valor de significância estatística adotado foi igual a 5% (p < 0,05). Os intervalos de confiança de 95% foram calculados pelo método de viés corrigido e acelerado com base em 2000 amostras bootstrap.

Resultados

A amostra do estudo foi constituída por 50 indivíduos, distribuídos em dois grupos. O Grupo de Estudo (GE) foi composto por 18 mulheres e 11 homens, com média etária de 52,24, e o Grupo Controle (GC) por 15 mulheres e 6 homens, com média de 39,67.

Quanto ao estudo de homogeneidade da amostra, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em relação ao gênero (p = 0,557). Em relação à idade, os grupos não apresentaram distribuição normal. Os resultados demonstram que houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, os pacientes do GE têm maior idade do que o GC.

Em relação à lateralidade da doença, foram identificados 22 (75,9%) pacientes com DM unilateral e 7 (24,1%) com DM bilateral, total de 36 orelhas doentes na amostra. Quanto à distribuição da DM unilateral, 12 (41,4%) com DM em orelha direita e 10 (34,5%) em orelha esquerda. Dos pacientes com DM bilateral, todos apresentaram sintomas iniciais em apenas uma das orelhas e, posteriormente, a doença evoluiu para orelha oposta.

O tempo de evolução para comprometimento da orelha contralateral variou de 2 meses a 15 anos. Em relação ao tempo de doença referido pelos pacientes, a mediana foi 6 anos, a média de 8,57 anos, variou de 4 meses a 25 anos.

Os sintomas iniciais, o estágio da doença (perda auditiva da orelha com a DM) e a presença de cefaleia (migrânea ou não migranosa) estão descritos na tabela 1.

Tabela 1
Características clínicas dos pacientes com doença de Ménière

Sintomas iniciais	Estágio da doença	Cefaleia
Tontura: 21 (72,41%)	I: 7 (18,92%)	Não migranosa: 9 (31,03%)
Zumbido: 18 (62,07%)	II: 11 (29,73%)
Perda auditiva: 14 (48,28%)	III: 17 (45,95%)	Migrânea: 5 (17,24%)
Plenitude aural: 8 (27,59)	IV: 2 (5,40%)

No cálculo do padrão de normalidade para o vHIT, foi usada a média dos valores de ganho subtraído de 2DP. Assim, foram considerados alterados os valores de ganho para canal lateral abaixo de 0,77 e valores de ganho dos canais verticais abaixo de 0,61. Na análise dos valores do ganho do RVO no GE, considerando as orelhas sintomática e assintomática (58 orelhas), foram evidenciados 82,76% (48 orelhas) de resultados normais para canal lateral, 89,65% (52 orelhas) para canal posterior e 91,37% (53 orelhas) canal anterior.

Em relação à presença do potencial bifásico, no VEMPc, 11 orelhas (18,96%) não apresentaram a resposta no GE e 3 orelhas (7,14%) no GC. Para análise dos parâmetros VEMPc foram excluídos os indivíduos com ausência de resposta, então o GE foi composto por 25 orelhas e o GC por 39 orelhas.

O Índice de Assimetria (IA), parâmetro calculado apenas quando há presença bilateral da resposta, foi obtido em 19 indivíduos do GE e 19 pacientes do GC. Os limites superiores das latências foram definidos pela média acrescida de 2DP: 18,07 ms para p13 e 28,47 ms para n23. Observou-se que 19,57% das orelhas do GE apresentaram prolongamento da latência da p13 e 4,35% da onda n23.

De acordo com a orelha afetada pela DM, o GE foi subdividido em orelha sintomática (n = 36) e orelha assintomática (n = 22).

Observou-se diferença estatisticamente significante entre os três grupos quanto ao ganho do canal lateral (p = 0,002). A análise post hoc mostrou diferença entre orelhas sintomáticas e GC, mas não entre as orelhas sintomáticas e assintomáticas (p = 0,718) e entre as orelhas assintomáticas e GC (p = 0,093). As orelhas sintomáticas apresentaram menor ganho no canal lateral no vHIT em comparação às orelhas do GC. Em relação ao ganho dos canais posterior e anterior, não houve diferença entre as orelhas (tabela 2).

Tabela 2
Valores descritivos e análise comparativa das orelhas em relação aos valores de ganho do reflexo vestíbulo ocular, de acordo com o canal avaliado, ao teste de impulso cefálico por vídeo

Ganho	Orelha	Média	DP	Mediana	Mín	Máx	p	Post hoc	p	d
Canal lateral	Sintomática	0,89 [0,84/ 0,95]	0,17	0,93 [0,89/ 0,95]	0,59	1,26	0,002a	S × A	0,718	0,303
	Assintomática	0,93 [0,88/ 0,86]	0,12	0,92 [0,85/ 1,01]	0,73	1,13		S × C	0,001a	0,935
	Controle	1,01 [0,97/ 1,05]	0,12	1,02 [0,96/ 1,06]	0,76	1,24		A × C	0,093	0,645
Canal posterior	Sintomática	0,82 [0,76/ 0,87]	1,81	0,82 [0,76/ 0,88]	0,27	1,31	0,653	Não se aplica	-	-
	Assintomática	0,79 [0,73/ 0,86]	0,18	0,82 [0,75/ 0,86]	0,37	1,18
	Controle	0,83 [0,80/ 0,86]	0,11	0,85 [0,85/ 0,85]	0,52	1,08
Canal anterior	Sintomática	0,80 [0,74/ 0,86]	0,18	0,76 [0,72/ 0,86]	0,41	1,17	0,286	Não se aplica	-	-
	Assintomática	0,84 [0,77/ 0,92]	0,18	0,83 [0,74/ 0,92]	0,48	1,20
	Controle	0,86 [0,82/ 0,90]	0,13	0,87 [0,83/ 0,91]	0,60	1,16

• Nota: Anova de um fator com análise post hoc por meio do teste de Gabriel.
  d, tamanho do efeito; DP, desvio-padrão; Máx, máximo; Mín, mínimo.
  Os valores entre colchetes indicam os limites superior e inferior dos intervalos de confiança de 95%.
• ^a
  Valor estatisticamente significante no nível de 5% (p < 0,05).

Considerando a presença de sacadas corretivas no vHIT, não houve presença de sacada corretivas nos canais posterior e anterior em ambos os grupos. Para comparar as orelhas em relação à ocorrência de sacada no canal lateral, observou-se diferença significante entre os grupos de orelhas, pois houve maiores achados de ausência de sacadas entre as orelhas assintomáticas e GC. Quanto aos subtipos de sacadas (overt e covert), não houve significância, apesar da maior ocorrência de sacadas laterais do tipo overt.

Com relação à presença do potencial bifásico do VEMPc, houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, devido à maior ocorrência de ausência do potencial nas orelhas sintomáticas, em comparação às orelhas assintomáticas e GC. Em relação às orelhas assintomáticas e controles, não houve diferença em relação à presença do VEMPc.

Para a análise dos resultados do VEMPc, os valores de cada orelha foram considerados individualmente, portanto para o IA não foi possível estabelecer essa análise comparativa. Os resultados da tabela 3 demonstram que houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos quanto à interamplitude do VEMPc (p < 0,002). A análise post hoc revelou que houve diferença estatisticamente significante entre o grupo de orelhas sintomáticas e o GC (p < 0,001) e entre o grupo de orelhas assintomáticas e o GC (p = 0,001). Assim, tanto orelhas sintomáticas quanto orelhas assintomáticas de indivíduos com DM apresentaram menor interamplitude no VEMPc em comparação com GC. Em relação à latência das ondas p13 e n23, não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas (tabela 3).

Tabela 3
Valores descritivos e análise comparativa das orelhas em relação aos parâmetros avaliados pelo potencial miogênico evocado vestibular cervical nos grupos de orelhas sintomática, assintomática e do grupo controle

VEMPc	Orelha	Média	DP	Mediana	Mín.	Máx.	p	post hoc	p	d
Latência p13 (ms)	S	15,40 [14,37/ 16,56]	2,80	14,33 [13,95/ 15,83]	12,25	21,50	0,134a	Não se aplica	-	-
	A	14,34 [13,37/ 15,43]	2,41	13,93 [12,75/ 14,67]	11,83	19,83
	C	14,99 [14,51/ 15,46]	1,54	15,00 [14,75/ 15,33]	11,50	18,67
Latência n23 (ms)	S	23,70 [22,19/ 25,25]	3,27	23,30 [21,50/ 24,67]	19,00	30,60	0,074b	Não se aplica	-	-
	A	22,52 [21,40/ 23,67]	2,86	22,00 [20,42/ 23,08]	18,33	27,67
	C	24,22 [23,53/ 24,91]	2,13	24,67 [23,67/ 25,00]	19,42	28,50
Inter-amplitude (µV)	S	86,80 [68,57/ 105,62]	51,90	72,05 [68,48/ 81,62]	18,68	213,47	< 0,001a,c	S × A	>0,999	0,132
	A	119,31 [84,45, 160,52]	102,22	79,51 [63,08, 114,58]	17,72	445,86		S × C	< 0,001a	0,602
	C	215,05 [176,20/ 258,90]	135,82	174,56 [135,03 208,10]	56,38	640,70		A × C	0,001a	0,462

• Nota: Teste de Kruskal-Wallis (^a) com análise post hoc por meio do teste de Dunn-Bonferroni e Anova de um fator (^b).
  A, assintomática; C, controle; d, tamanho do efeito; DP, desvio-padrão; Máx, máximo; Mín, mínimo; S, sintomática; VEMPc, potencial miogenico evocado vestibular cervical.
  Os valores entre colchetes indicam os limites superior e inferior dos intervalos de confiança de 95%.
• ^c
  Valor estatisticamente significante no nível de 5% (p < 0,05);

Com objetivo de verificar se houve correlação entre tempo de doença e os exames feitos, calculou-se o valor de p, por meio do teste de Spearman (não paramétrico) ou do teste de Pearson (paramétrico) e do coeficiente de correlação (r). Os parâmetros do vHIT não mostraram correlação estatisticamente significante com o tempo de doença (tabela 4).

Tabela 4
Análise de correlação entre tempo de doença e parâmetros dos exames: potencial miogênico evocado vestibular cervical e teste de impulso cefálico por vídeo para as orelhas sintomáticas

Variável	Tempo de doença
VEMPc - Latência P13	r	-0,059 [-0,423/ 0,409]
	p	0,780a
VEMPc - Latência N23	r	-0,048 [-0,406/ 0,422]
	p	0,821a
VEMPc - Amplitude	r	0,084 [-0,190/ 0,403]
	p	0,690a
VEMPc - Índice de assimetria	r	0,054 [-0,358/ 0,542]
	p	0,826
VHIT - Ganho lateral	r	-0,007 [-0,368/ 0,331]
	p	0,968a
VHIT - Ganho posterior	r	-0,049 [-0,367/ 0,234]
	p	0,778a
VHIT - Ganho anterior	r	0,127 [-0,295/ 0,545]
	p	0,462a

• Nota: Teste de correlação de Pearson (^a) e teste de correlação de Spearman (^b)

Discussão

Considerando as características demográficas dos pacientes com DM, a amostra teve maior prevalência do gênero feminino (62,02%). Em pesquisa que avaliou a prevalência da DM na população, observou-se que as mulheres são mais afetadas do que os homens na proporção de 1,89:1.²⁶ Em relação à idade, os pacientes avaliados tiveram média etária de 52 e faixa que variou de 19 a 69 anos. Observaram-se média similar em outro estudo²⁷ e valores de faixa etária parecidos.^4,28-30 Considerando a média de idade do início da doença, o atual estudo encontrou 44,1 anos, resultado semelhante ao observado em outras pesquisas.^31,32

Na amostra do presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou doença unilateral 22 (75,90%). Desses, 12 (54,50%) na orelha direita. A maioria dos estudos incluiu pacientes com DM unilateral^12,18,19,27 e a predileção por orelha não foi consenso.

Considerando a prevalência da DM bilateral (24,10%), outro estudo também obteve prevalência parecida, com 20% dos pacientes da amostra diagnosticados com envolvimento em ambas as orelhas.³³ Os pacientes com acometimento bilateral dessa pesquisa apresentaram inicialmente DM definida em uma das orelhas e então a doença progrediu bilateralmente, o tempo de evolução variou de 2 meses a 15 anos. Na pesquisa de Perez et al.,³⁴ o intervalo de tempo entre o diagnóstico inicial e o início da doença na orelha oposta variou entre 3 e 26 anos. A ocorrência da bilateralidade pode indicar a progressão da doença e depende de fatores como tempo de evolução e critérios diagnósticos adotados. A DM bilateral raramente se apresenta com início simultâneo entre os lados, mas de forma sequencial, o envolvimento da orelha contralateral ocorre anos depois.³⁵

No presente trabalho, observou-se grande variação do tempo da doença (4 meses a 25 anos). Essa extensa variação também foi encontrada em outros estudos.^18,27,36 Quanto aos primeiros sintomas a aparecer nessa amostra, a tontura e o zumbido foram os mais prevalentes. Em consenso com a literatura, encontraram prevalência de tontura como sintoma inicial, seguida por zumbido.^29,37 O que pode explicar a alta ocorrência da tontura, como sintoma inicial, é a possibilidade da DM vestibular ser a forma inicial de desenvolvimento da doença, que é corroborado por estudo que avaliou o início da vertigem, perda auditiva e zumbido na DM e hidropisia endolinfática associada, por meio de imagens de ressonância magnética.²⁹

A presença de cefaleia com características migranosas também foi observada nesse estudo. A ocorrência de migrânea na DM pode variar de 22% a 56%, é mais prevalente do que na população em geral.^38,39 Pesquisa sugere que possa haver mesma fisiopatologia e algum componente genético entre DM e migrânea.³⁹ Embora ainda não comprovada, uma hipótese é que os eventos vasoespásticos associados à migrânea resultam em danos à orelha interna, predisponham a orelha a sintomas auditivos e vestibulares,³⁵ bem como a presença de mutações em genes relacionados a canais neuronais voltagem-dependentes.⁴⁰

Quanto ao grau da perda auditiva, observou-se prevalência em ordem decrescente dos Graus III, II, I e IV. Kim et al.,³⁷ ao estudar DM definida, encontraram a mesma proporção de prevalência dos Graus II e III. Lee et al.,²⁰ ao avaliar pacientes durante a crise, encontraram maior ocorrência do Estágio I, depois III e II. O estudo de Rubin et al.,¹⁸ que analisou DM unilateral em estágio avançado, com progressão maior do que um ano e mais de uma crise por mês, encontrou maior proporção do Estágio III, seguido por IV, II e I.

A DM é caracterizada por ser multifatorial e apresentar curso e duração variáveis. Para alguns autores ela parece ser um continuum de uma doença inicial que evolui para uma entidade de doença totalmente desenvolvida.²⁹ Entretanto, trata-se de uma afecção ainda bastante estudada e os exames tornam-se aliados na avaliação funcional desses pacientes e no auxílio do diagnostico diferencial da doença.⁵ A prevalência de hidropisia é de 100% na cóclea, 86,3% no sáculo, 50% no utrículo e 36,4% nos canais semicirculares.⁴¹

Atualmente, o vHIT tornou-se uma ferramenta clínica útil para detectar quantitativamente a função dos três pares de canais semicirculares, por meio da avaliação do RVO angular.⁴²

Foram encontrados na literatura estudos que divergiram quanto aos resultados da presente pesquisa. A única pesquisa encontrada que avaliou o vHIT em DM definida de acordo com os mesmos critérios diagnósticos do presente estudo encontrou 100% do ganho do vHIT normal e o padrão de normalidade estipulado foi de 0,78 para canais laterais e 0,64 para canais laterais. Entretanto, a amostra contemplava apenas a DM em estágio avançado.¹⁸ Demais pesquisas que usaram os critérios anteriores da AAO-HNS encontraram resultados diversos.^17,20 As discrepâncias de resultados entre os estudos podem estar relacionadas às diferenças nos métodos usados, critérios diagnósticos, período avaliado (crise ou intercrise) e padrão de normalidade para ganho do RVO.

De acordo com a ordem de acometimento da DM, os canais semicirculares são os últimos sítios a ser afetados na orelha interna, o que poderia explicar os resultados geralmente normais no vHIT.⁵ Os canais semicirculares são mais resistentes à expansão hidrópica e têm paredes mais espessas e rígidas do que a região sacular, por exemplo.⁴³ Além disso, sugere-se que a dissociação entre vHIT normal e prova calórica alterada pode ser um indicador que o paciente tenha DM, já que hidropisia tem pouco efeito sobre as respostas da cúpula no impulso cefálico.⁴⁴

A justificativa de encontrar resultados mais alterados no canal lateral, em comparação aos canais verticais, se deve à anatomia do vestíbulo e a fisiopatologia da doença. Os canais verticais têm um espaço marginal maior em comparação com os horizontais, favorecem uma resistência adicional ao volume ocasionado pela hidropisia. Assim, a pressão que prejudica o fluxo endolinfático seria proporcionalmente menor nos canais verticais.¹⁹

Quanto à presença de sacadas, o estudo de Blödow et al.²⁵ corrobora a presente pesquisa e mostra maior prevalência do subtipo overt em comparação com covert. Esse mesmo estudo indicou ser comum a ocorrência de sacadas em disfunções vestibulares. As sacadas overt aparecem com mais frequência, de forma isolada, ou em combinação com as sacadas covert, principalmente em lesão vestibular aguda.¹⁴ Na perda vestibular há diminuição do ganho do RVO e as sacadas de refixação surgem para compensar essa falha. Quando o paciente não consegue manter os olhos no alvo, surgem as sacadas covert, como parte de uma compensação dinâmica, as quais têm como objetivo estabilizar o olhar. Porém, quando os olhos não conseguem atingir o alvo, podem aparecer as sacadas secundárias, denominadas overt, que é um sinal claro de déficit vestibular.^25,45 As sacadas overt por ocorrerem tardiamente estão relacionadas a um mecanismo de disparo visual central, já as sacadas covert ainda apresentam mecanismo incerto.²⁵ Também foi observado que à medida que as acelerações do impulso cefálico aumentaram, as sacadas covert se tornaram mais comum.⁴⁵ Esse achado confirma a importância da feitura do vHIT em altas acelerações. Além disso, as sacadas são importantes na compreensão da plasticidade durante a recuperação da perda vestibular unilateral, pois elas estão relacionadas a um mecanismo de compensação ou de substituição dentro do sistema oculomotor.⁴⁶

A maioria das pesquisas corroborou os resultados do presente estudo e não apontou o vHIT como um exame que detecta alterações em orelhas assintomáticas, como preditor de DM bilateral. Em pesquisa na qual foi avaliado o RVO em pacientes após antibioticoterapia parenteral com gentamicina, evidenciou-se redução do ganho também no lado assintomático, mas esse efeito só estava presente para valores de ganho mais baixos, em torno de 0,38.⁴⁷

O VEMPc por sua vez, também é um exame clínico amplamente usado para investigar diferentes afecções neurológicas e otoneurológicas.²¹ A última revisão sistemática feita pela Academia Americana de Neurologia⁸ confirma que estudos em animais sugerem que o VEMPc esteja mais intimamente ligado à função do sáculo, porém tanto o VEMP cervical como o ocular ainda têm eficácia desconhecida na identificação precisa da função vestibular do sáculo e utrículo, respectivamente. De acordo com essa revisão, os estudos de DM e VEMP apontam para a possibilidade de esse exame auxiliar na avaliação da doença, porém não há conclusões suficientes de que o VEMP possa ser usado para diagnosticar a DM. Assim, esse teste pode ser útil no monitoramento clínico dos pacientes com DM.

Na literatura, a maioria dos estudos usou os critérios diagnósticos da AAO- HNS (1995) para o diagnóstico da DM e demonstrou resultados variáveis e divergentes.^4,9,12

O único estudo encontrado, que usou os critérios atuais de 2015, observou diferenças entre os grupos (DM definida e controle) para todos os parâmetros do VEMPc e as respostas alteradas foram 3% de ausência do potencial e 33% de alteração no prolongamento das latências das ondas p13 e n23.²¹

Com relação às médias e aos limites de normalidade dos parâmetros do VEMPc, há grande variabilidade entre os resultados (equipamento, tipo de estímulo, parâmetros adotados). Logo, justifica-se a importância de cada centro de pesquisa normatizar os valores de referência a partir de exames em indivíduos saudáveis e em diferentes faixas etárias.^7,10

Estudos sugerem que a ausência do VEMPc pode estar relacionada à diminuição da sensibilidade da região sacular, alteração vestibular oculta ou contração muscular insuficiente.⁹ Esse último fator foi descartado neste estudo, pois usou-se o registro de eletromiografia para monitoração da contração muscular do esternocleidomastóideo. Outros autores também inferiram que, a depender da evolução da doença, os pacientes podem apresentar degeneração irreversível do epitélio sensorial da mácula sacular, culminar em ausência do potencial bifásico.^6,12,48

O prolongamento das latências, principalmente do primeiro pico (p13), pode estar relacionado às alterações no mecanismo sacular, como alta pressão endolinfática nesse órgão, o que prejudica a transmissão do som.¹² Outras pesquisas apontam para lesões do trato vestíbulo-espinal, tais como esclerose múltipla e alteração retrolabiríntica.^36,48 Nas orelhas assintomáticas também se observou aumento de latência das ondas, porém em menor grau, indicou possível alteração oculta bilateral.^12,21

A interamplitude, parâmetro que, no presente estudo, mostrou-se diminuído na orelha com DM, reflete a magnitude do reflexo muscular vestíbulo-espinal.¹⁰ Muitos estudos não consideram esse parâmetro quando ele é avaliado isoladamente, por apresentar grande variação interpessoal, decorrente da variação de massa e tônus da musculatura de cada indivíduo.^9,12 Para maior controle, a interamplitude na presente pesquisa foi padronizada pelo controle da atividade eletromiográfica. Algumas pesquisas também encontraram diminuição da amplitude pico a pico nos pacientes com DM.^6,37

Por sua vez, o IA no atual estudo não revelou ser um parâmetro com diferença significante entre os grupos e atribuiu-se esse resultado ao grande desvio-padrão encontrado no GC, que se traduziu em um limite normativo superior alto. Estudo de Silva et al.²¹ corrobora os achados da presente pesquisa e também não encontrou diferença em relação ao IA entre os pacientes com DM e controles. Entretanto, diversas pesquisas relataram esse parâmetro alterado na DM.^10,11 O aumento do índice de assimetria pode levar a duas interpretações e uma delas pode ser o aumento de amplitude da orelha afetada, o que sugere alta sensibilidade da mácula sacular diante da aproximação da hidropisia à platina do estribo. Porém, na maioria das vezes, reflete a diminuição da amplitude do lado acometido, em comparação ao lado sadio, culmina em IA elevado.²² Outras pesquisas revelam que o IA pode auxiliar no monitoramento clínico da progressão da DM, pois se observaram índices maiores para estágios mais avançados da doença, refletiram uma maior assimetria entre os labirintos.^22,36

Estudos na literatura sugerem a possibilidade de o VEMPc predizer o acometimento da orelha assintomática, tanto em casos de hidropisia sacular oculta ou em alterações nas interações binaurais no arco reflexo otólito-cervical,^12,21 o que corrobora os achados da presente pesquisa. As alterações do VEMPc na orelha assintomática estão em consonância com a alta prevalência da hidropisia sacular e da grande proporção de acometimento da DM nas orelhas contralaterais.^5,29

O presente estudo não evidenciou correlação dos parâmetros dos exames com o tempo de doença. Esse resultado pode estar relacionado ao tamanho amostral pequeno e da grande variação do tempo de doença. Quanto ao VEMPc, alguns estudos também não encontraram essa correlação. Pesquisa de Osei-Lah et al.³⁶ não encontrou evidência entre duração da DM e ausência ou presença do VEMPc. Katayama et al.,⁴⁹ por sua vez, não observaram relação dos resultados do VEMPc com o estágio da doença. Já para o vHIT, o trabalho de Cerchiai et al.,⁵⁰ ao comparar esse exame em dois grupos de DM unilateral, sendo um deles tratado com gentamicina intratimpânica e outro grupo submetido a uma terapia conservadora, também não evidenciou correlação com o tempo de doença para os dois grupos. Entretanto, a pesquisa de Zulueta-Santos et al.,¹⁹ ao avaliar 36 pacientes com DM definida, sem comparação com grupo controle, observou que à medida que a doença progride o número de anormalidades aumenta nos seis canais semicirculares, mais no lado ipsilateral e, em particular, nos canais posteriores.

Conclusão

O exame vHIT na DM apresentou ganho do RVO diminuído para os canais laterais, sacadas corretivas apenas no canal lateral, com predominância do tipo overt, e não encontrou diferenças significantes entre as orelhas sintomática e assintomática.

Para o VEMPc, os pacientes com DM apresentaram ausência do potencial bifásico e prolongamento das latências e observou-se diferença significante entre os grupos para o parâmetro interamplitude, tanto para orelhas sintomáticas e assintomáticas. Não foi evidenciada correlação dos resultados dos exames com o tempo de doença.

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  Como citar este artigo: Grigol TA, Lopes KC, Ganança FF. Cervical vestibular evoked myogenic potentials and video head impulse test in Ménière disease. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:534-44.
• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Nov 2020
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2020

Histórico

• Recebido
  4 Out 2018
• Aceito
  11 Fev 2019