Análise automática do potencial evocado auditivo cortical por via óssea em neonatos norma-ouvintes^☆

Resumo

Introdução

O potencial evocado auditivo cortical traz a possibilidade de avaliar de forma objetiva todo o sistema auditivo, o que é desejável na população infantil. A estimulação auditiva por condução óssea é recomendada no diagnóstico diferencial da perda auditiva condutiva. Entretanto, não há muitos estudos de potencial evocado auditivo cortical com o uso do vibrador ósseo.

Objetivo

Caracterizar a resposta do potencial evocado auditivo cortical por vibrador ósseo em neonatos normo-ouvintes com equipamento de análise automática de resposta.

Metodologia

A pesquisa incluiu 30 neonatos normo-ouvintes e sem fator de risco para deficiência auditiva. Foi usado o equipamento de análise automática de resposta HEARlab e foram avaliadas as repostas corticais na frequências de 500 a 4000 Hz por vibrador ósseo, na intensidade de 0 a 60 dBnNA. As latências e amplitudes foram marcadas manualmente por juízes experientes.

Resultados

Foram detectadas respostas de potencial evocado auditivo cortical em 100% dos sujeitos avaliados. Não houve diferença na resposta cortical dos neonatos para as variáveis: sexo, orelha e uso do mascaramento. Para as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz foram observadas as latências de 234; 241; 239 e 253 ms, as amplitudes de 15,6; 8,4; 6,2; 6,3 µV, na intensidade de 60 dBnNA, e os limiares médios de 23,6; 28; 31 e 33,1 dBnNA, respectivamente.

Conclusão

Foi possível obter a resposta do potencial evocado auditivo cortical na população neonatal com vibrador ósseo como transdutor de som e traçar o perfil das latências e amplitudes dos potencial evocado auditivo cortical por frequência nas intensidades de 60 dBnNA e no limiar.

PALAVRAS-CHAVE
Audiologia; Eletrofisiologia; Potenciais evocados auditivos; Neonatos; Condução óssea

Abstract

Introduction

The cortical auditory evoked potential allows the possibility of objectively evaluating the entire auditory system, which is desirable in the pediatric population. Bone conduction auditory stimulation is recommended in the differential diagnosis of conductive hearing loss. However, there are not many studies of cortical auditory evoked potential using bone conduction.

Objective

The aim of this study was to characterize the response of cortical auditory evoked potential through bone conduction in normal-hearing neonates using an automated response analysis equipment.

Methods

This study included 30 normal-hearing neonates, without risk factors for hearing loss. The equipment used was the HEARlab automated response analysis and the cortical responses were evaluated at the frequencies of 500-4000 Hz through bone conduction, at intensity ranging from 0 to 60 dBnHL. The latencies and amplitudes were manually marked by experienced judges.

Results

Cortical auditory evoked potential responses were detected in 100% of the evaluated subjects and there was no difference regarding the cortical response of the neonates in relation to the variables of gender, ear and masking use. At an intensity of 60 dBnHL for the frequencies of 500, 1000, 2000 and 4000 Hz the latencies were 234; 241; 239 and 253 ms and the amplitudes were 15.6; 8.4; 6.2; 6.3 µV. The mean thresholds were 23.6; 28; 31 and 33.1 dBnHL, respectively.

Conclusion

It was possible to measure the cortical auditory evoked potential response in the neonatal population using bone vibrator as sound transducer and to draw the profile of the cortical auditory evoked potential latencies and amplitudes by frequencies at the intensity of 60 dBnHL and at the threshold.

Keywords
Audiology; Electrophysiology; Auditory evoked potentials; Neonates; Bone conduction

Introdução

A necessidade clínica de métodos eficientes e confiáveis para se avaliar a audição na população infantil motiva grande número de pesquisas e avanços nos estudos dos Potenciais Evocados Auditivos Corticais (PEAC), que creditam inúmeras vantagens a esse procedimento, pois avaliam todo o sistema auditivo. Os PEAC permitem o acesso ao funcionamento das estruturas auditivas centrais e verificar a maturação auditiva.^1,2

Assim, o instituto governamental da Austrália, o National Acoustic Laboratory (NAL), desenvolveu um equipamento de captação de respostas dos PEAC, denominado HEARlab System, que tem como diferença a captação dos PEAC com redução de ruídos e artefatos, detecção e análise estatística automática de respostas, o que dispensa a interpretação das respostas baseada na experiência e subjetividade do examinador.³ E ainda pode usar diferentes transdutores: fones de inserção por via aérea, vibrador ósseo ou alto-falantes para testes em campo livre, o que torna a aplicabilidade abrangente e favorável a diversas necessidades diagnósticas.

A contribuição da captação automática de respostas na exploração desses potenciais na população infantil indica a eficácia do T2 de Hotelling, que detecta a resposta do PEAC a uma taxa igual à de um examinador experiente, em crianças com audição normal,⁴ neonatos,^5,6 usuários de aparelhos de amplificação sonora individual⁷ e crianças usuárias de implante coclear.⁸ Estudo recente com a detecção automática usou VO para verificar o impacto da deficiência auditiva condutiva unilateral crônica no PEAC e encontrou amplitudes de P1-N1 e N1-P2 significativamente maiores nos deficientes auditivos.⁹ Esses resultados são os primeiros a fornecer evidência direta do aumento da amplitude da resposta neural no córtex auditivo humano adulto na presença de perda auditiva condutiva unilateral.

A importância da avaliação por condução óssea se maximiza na abordagem de crianças pequenas devido à alta ocorrência de otites e também no acesso ao sistema auditivo na presença de malformações da orelha externa e/ou média. Embora exista a recomendação de investigação eletrofisiológica por condução óssea no diagnóstico audiológico da população infantil,^10,11 poucos estudos na literatura relatam o uso da Via Óssea (VO) para estimar as respostas eletrofisiológicas de curta latência^12-14 e há controvérsia sobre o protocolo, principalmente no posicionamento e força do transdutor ósseo e no uso do mascaramento contralateral.^15,16

Assim, a presente pesquisa teve como objetivo caracterizar a resposta do PEAC por VO em neonatos normo-ouvintes, analisar as latências e amplitudes do componente P1 nas intensidades de 60 dBnNA e no limiar cortical, nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com equipamento de análise automática de resposta.

Método

Esta é uma pesquisa observacional, prospectiva, descritiva, transversal com enfoque em diagnóstico; aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos sob o n° 951.829. Os responsáveis dos participantes da presente pesquisa foram informados sobre o objetivo do estudo e, ao concordar com sua participação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram avaliados neonatos nascidos na maternidade da instituição, de junho de 2016 a maio de 2018, respeitaram-se os seguintes critérios de inclusão: neonatos com 6 a 28 dias, com resultado Adequado de Emissões Otoacústicas por Transiente (EOAT) na triagem auditiva neonatal e sem Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) de acordo com os critérios do Joint Committee on Infant Hearing ¹⁷ (Anexo III); perímetro cefálico maior do que 32 cm (OMS, 2016); imitância acústica com curva timpanométrica tipo A e resultado adequado no Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A) (triagem auditiva neonatal ampliada).

Para fazer a triagem auditiva neonatal ampliada por meio dos exames de imitanciometria, das EOAT e PEATE-A, foi usado o equipamento Titan da marca Interacoustics®. Para a timpanometria, foi usada a velocidade de bomba com pressão inicial de + 200 daPa e de parada de -400 daPa, com categoria de idade pré definida como recém-nascidos, usou-se a frequência de 1000 Hz. Para a captação das EOAT foi usado estímulo clique de banda larga (faixa de frequência de 500 a 5000 Hz) não linear; com intensidade do clique a 80 dB NPS peq. Para o registro do PEATE-A, foram apresentados estímulos CE Chirp® em uma taxa de repetição de 90 Hz, com polaridade alternada na intensidade de 35 dBnNA. Esse registro apresenta um método de detecção automática da resposta, que usa o teste estatístico q-sample test e ponderação bayesiana.

O equipamento usado para registrar o PEAC foi o HEARlab no módulo Cortical Threshold Evaluation (CTE), que possibilita a detecção de respostas corticais diante de estímulos sonoros por frequência específica, apresentadas automaticamente, nas frequências de 500 a 4000 Hz. Os estímulos acústicos variam de 0 a 110 dBnNA e foram apresentados por vibrador ósseo. Usou-se polaridade alternada com intervalo interestímulo de 1, 125 ms e velocidade de 0,5 Hz com duração total de 40 ms. Aumento de cosseno de 10 ms e tempos de queda e plateau de 20 ms (tabela 1).

Tabela 1
Protocolo para registro do PEAC no equipamento HearLab

Polaridade	Alternada
Intervalo interestímulo	1, 125 ms
Velocidade	0,5 Hz
Tipo de estímulo	Tone-burst nas frequências de 0.5; 1; 2; 4 kHz
Duração total	40 ms
Aumento de cosseno	10 ms
Tempo de queda	20 ms
Detecção P1	Automático (teste estatístico Hotelling's T2) P1 presente p < 0,05
Tempo de análise	600 ms
Canais de registro	2 canais
Amplificação analógica	1, 210 ×
Filtro passa-altos	12 dB / oitavas de 4000 Hz
Filtro passa-baixos	06 dB / oitavas abaixo de 3000 Hz
Rejeição de artefatos	Diferença de tensão dos eletrodos ativo-referência
Número de respostas	50-200
Estimulador	Vibrador ósseo B71efone de inserção EAR3A
Eletrodos	Fpz; CZ; M1 ou M2
Estímulo do mascaramento	Ruído de banda estreita
Intensidade do mascaramento	S/R -30 dBNPS

O equipamento foi cedido pela clínica-escola de Fonoaudiologia da ISCMSP (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo) e está de acordo com os padrões: ANSI S3, 6-1989; ANSI S3, 431992; IE 645-1 (1992); IEC 645-2 (1993); UL 544. Todo o equipamento estava calibrado dentro dos critérios técnicos estabelecidos pelas fabricantes.

Procedimento

Inicialmente, ainda na maternidade da ISCMSP, foi preenchido o protocolo de caracterização do participante, a fim de obter informações gerais e quanto à saúde auditiva para a verificação dos critérios de inclusão. Uma vez respeitados os critérios de inclusão, os responsáveis eram convidados a participar da pesquisa e, ao concordar, era agendada data para aplicação do protocolo de pesquisa na clínica de Fonoaudiologia da ISCMSP, em duas a quatro semanas.

Os exames foram feitos na Clínica de Fonoaudiologia da ISCMSP em sala acusticamente tratada. O responsável pelo neonato foi acomodado em poltrona confortável, com orientação de deixar o neonato acomodado em seu colo.

Houve o preparo da pele dos neonatos com gaze para promover a fixação dos eletrodos. Quando necessário, foi usada pasta abrasiva da marca Nuprep para promover a limpeza da pele e garantir impedância inferior a 5 kOhms em todos os eletrodos. Foram usados eletrodos do tipo descartável, fixados nas posições Fpz (terra), Cz (ativo) e M1 ou M2 (referência), com pasta eletrolítica da marca Ten20 e fita adesiva hipoalergênica. Os estímulos foram apresentados por meio de vibrador ósseo (radio ear B71) fixado na mastoide do neonato com bandagem elástica (5 cm de largura, autoaderente, 3 M do Brasil) com força de 400 g, nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com intensidade de 0 a 60 dBnNA, em apenas uma das orelhas, escolhida de forma aleatória. A apresentação das frequências nas diversas intensidades teve como base a adaptação do roteiro de decisão de estímulo proposto por Van Dun et al.¹⁸ (fig. 1). Usou-se a intensidade máxima de 60 dBnNA para evitar artefatos e obter maior fidedignidade nas respostas do PEAC e, dessa forma, verificar a integridade da via auditiva. Então buscou-se o limiar mínimo de resposta, testou-se primeiramente a intensidade de 30 dBnNA, em todas as frequências, e, ao verificar a presença da resposta, o estímulo foi apresentado sequencialmente em 15 dBnNA, 5 dBnNA e 0 dBnNA, intercalaram-se sempre as frequências. Na ausência da resposta, os estímulos sofriam acréscimo de 5 em 5 dBnNA até o registro da resposta do limiar eletrofisiológico. A cada ausência de resposta, o estímulo era repetido na mesma intensidade a fim de confirmar a ausência.

Figura 1
Proposta de modificação do roteiro de estratégia de pesquisa de limiar de Van Dun et al.¹⁸

A análise quanto à presença ou ausência de respostas e os respectivos limiares do PEAC foi gerada de forma automática pelo equipamento. A latência e amplitude do componente P1 foram registradas manualmente por três observadores. Os observadores são fonoaudiólogos experientes em eletrofisiologia que marcaram as latências e amplitudes do PEAC em resultados sem a identificação prévia de outras marcações.

Foram analisadas as latências e as amplitudes das respostas de PEAC por VO para cada frequência (500, 1000, 2000, 4000 Hz) na intensidade de 60 dBnNA e no limiar eletrofisiológico.

Para aumentar a confiabilidade da presente pesquisa foram feitos dois estudos complementares (mascaramento e PEAC por VA) em parte da amostra e os resultados comparados com a amostra total.

Para o estudo do efeito do mascaramento aplicou-se, durante a coleta dos PEAC, o mascaramento contralateral, com ruído de banda estreita. Primeiramente testou-se a intensidade máxima de 60 dBnNA. Na sequência foi usada novamente a intensidade de 60 dBnNA com mascaramento contralateral na relação sinal/ruído de -30 dB NPS e foram obtidas as respostas para cada frequência. Após a marcação dos exames, pelos observadores, foi feito um estudo comparativo das respostas com e sem o uso do mascaramento para a avaliação das latências e amplitudes.

Para o estudo do PEAC por VA aplicou-se o protocolo de Oliveira et al.⁶ na busca das latências e amplitudes do P1 em 80 dBnNA na VA. Em seguida foi aplicado o protocolo da presente pesquisa e buscaram-se as latências e amplitudes do PEAC por VO a 60 dBnNA. Após marcações dos exames, por observadores, fez-se estudo comparativo das respostas das amplitudes e latências entre as respostas corticais obtidas por VA e VO.

A análise estatística do conjunto de dados foi efetuada pelo serviço de estatística da FCMSCSP (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo). Usou-se técnica descritiva exploratória dos dados e usaram-se as medidas de tendência central e correlação de Pearson. Para análise inferencial foram usados os testes de Wilcoxon, Mann-Whitney e Friedman. Em todos os testes, foi destacado o nível descritivo, foi usado o nível de significância de 0,05% ou 5% para a rejeição da hipótese de nulidade.

Também foi usado o teste estatístico de coeficiência de correlação intraclasse para analisar a concordância entre os observadores no que diz respeito às variáveis latência e amplitude do PEAC.

Resultados

Foram convidados para compor a amostra 97 neonatos, nascidos na maternidade da ISCMSP,

no entanto apenas 35 compareceram e, desses, 5 foram excluídos por não ser possível completar o protocolo de estudo. Compuseram a amostra desta pesquisa 30 neonatos, 10 do sexo feminino e 20 do masculino, com idade gestacional média de 38,89 semanas, com idade média em dias pós-nascimento de 11,9 dias e média de perímetro cefálico de 33,57 cm. Foram testadas 15 orelhas direitas e 15 orelhas esquerdas.

O tempo médio de exame foi de 80 minutos, o exame que durou menor tempo foi de 36 minutos e o de maior tempo foi de 95 minutos. Esse tempo sofreu variação em virtude do estado do sujeito e diante do uso ou não do mascaramento. Quanto ao tempo de exame que incluiu o teste do PEAC VA, o tempo médio de exame foi de 134 minutos, o exame que durou menor tempo foi de 120 minutos e o de maior tempo foi de 144 minutos.

Na triagem ampliada, todos os neonatos apresentaram EOAT presentes, curva timpanométrica tipo A e apresentaram resultado “passa” no PEATE - A.

Para o estudo do efeito do mascaramento, mostrou-se a análise comparativa do P1 nas frequências de 500 a 4000 Hz, na intensidade de 60 dBnNA, no uso com e sem mascaramento, não foi encontrada diferença estatística na latência e amplitude da onda P1 para todas as frequências.

Para o estudo da comparação das latências e amplitudes entre o PEAC por via aérea (VA) e via óssea (VO), comparou-se na componente P1, nas frequências de 500 a 4000 Hz, na intensidade de 80 dBnNA para VA e na intensidade de 60 dBnNA para VO, não foi encontrada diferença estatística significante na latência e na amplitude da onda P1 para todas as frequências.

Na análise comparativa do componente de latência e amplitude do componente P1 nas frequências de 500 a 4000 Hz entre as orelhas na intensidade de 60 dBnNA e no limiar cortical, não houve diferença estatística significativa (p > 0,05), destacou-se que esta análise foi feita entre orelhas de sujeitos distintos.

Os resultados da análise comparativa do componente da latência e amplitude do P1 nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz em 60 dBnNA e no limiar, segundo o sexo, mostraram que não houve diferenças significativas.

Na tabela 2 exibem-se os valores de latências na intensidade máxima testada, ou seja, 60 dBnNA, nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Os valores encontrados evidenciam que não houve diferença estatisticamente significante entre as frequências.

Tabela 2
Descrição das latências de P1 por frequência na intensidade de 60 dBnNA

Frequência (Hz)	Latência
	Média	Mediana	DP	Mínimo	Máximo	p a
500	234	238	42	109	344	0,207
1k	241	238	60	138	419
2k	239	230	58	142	423
4k	253	250	43	195	350

• ^a
  Teste de Friedman.

Na tabela 3 observam-se os valores da amplitude média na intensidade máxima testada, ou seja, 60 dBnNA, de 15,6 µV para 500 Hz; 8,4 µV para 1000 Hz; 6,2 µV para 2000 Hz e 6,3 µV para 4000 Hz. Foi encontrada diferença estatisticamente significante para as frequências testadas, apresentou p = 0,001 numa análise multivariada pelo Teste de Friedman. Para verificar a diferença entre os pares de frequências foi feito o teste de Wilcoxon, que verificou diferença significante da frequência de 500 Hz, em relação às demais frequências testadas (p = 0,001). As frequências de 1000, 2000 e 4000 Hz não demonstraram diferenças significantes.

Tabela 3
Análise descritiva das amplitudes do P1 por frequência na intensidade de 60 dBnNA

Frequência (Hz)	Amplitude
	Média	Mediana	DP	Mínimo	Máximo	p a
500	15,6	12,5	9,3	3,5	40,7	< 0,001
1k	8,4	7,4	7,0	0,2	24,9
2k	6,2	5,0	4,0	0,9	15,8
4k	6,3	5,3	4,2	1,1	17,3

• ^a
  Teste de Friedman.

Na análise dos limiares eletrofisiológicos obtidos no PEAC por VO constatou-se que os limiares variam de 5 a 45 dBnNA na frequência de 500 Hz; de 5 a 40 dBnNA na frequência de 1000 Hz; de 5 a 45 dBnNA na frequência de 2000 Hz e de 20 a 50 dBnNA na frequência de 4000 Hz, as diferenças entre as frequências foram estatisticamente significantes (fig. 2). Para verificar as diferenças entre pares de frequências foi feito o teste de Wilcoxon, que verificou diferença significante da frequência de 500 Hz em relação às demais frequências testadas (p = 0,001) e da frequência de 1000 Hz em relação às demais frequências testadas (p = 0,027). Não foram observadas diferenças entre os limiares corticais das frequências de 2000 e 4000 Hz. Os limiares eletrofisiológicos corticais por VO foram em média de 23,6; 28; 38 e 33,1 dBnNA para as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, respectivamente.

Figura 2
Descrição dos limiares eletrofisiológicos para as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.

Discussão

O presente estudo teve como objetivo caracterizar os potenciais evocados auditivos corticais por VO para que possam ser aplicados como instrumento de diagnóstico clínico e assim se consiga aprimorar a bateria de avaliação do sistema auditivo, especialmente na população infantil. O PEA por VO, embora seja registrado e interpretado da mesma forma que o PEA por VA, apresenta algumas particularidades para sua melhor execução. Procurou-se obter a seleção da amostra desse estudo de acordo com os critérios rigorosos de inclusão, com distribuição igualitária quanto às orelhas testadas, mas não foi possível manter a distribuição conforme o sexo. Houve uma dificuldade de encontrar sujeitos do sexo feminino para a pesquisa, uma vez que apenas 36% dos sujeitos convocados compareceram.

Inicialmente, foi necessário avaliar a questão do mascaramento, uma vez que não havia concordância entre os autores sobre a necessidade ou não dele.^14,15 Porém, os resultados do presente estudo demonstraram que não houve diferença estatística significante na busca de respostas corticais na via óssea com o uso do mascaramento, o que é justificado pela atenuação interaural do neonato, estimada de 25-35 dB. Dessa forma a coleta foi concluída sem a necessidade do uso do ruído contralateral nos neonatos. Fichino et al.¹⁹ referiram que na execução do protocolo de PEATE VO encontraram dificuldades registradas para auxiliar futuros trabalhos e que foram levadas em consideração no presente estudo. São elas: o vibrador ósseo emite energia eletromagnética que interfere no registro e para minimizar esses artefatos deve-se afastar o vibrador do eletrodo. O posicionamento e a força do vibrador ósseo devem ser precisos e com força de 400 ± 25 g para não alterar no tempo da latência.^20-22 E em relação ao mascaramento contralateral, citaram que a atenuação intraural de condução óssea em crianças menores de 1 ano é de aproximadamente 35 dB, portanto apenas em intensidades mais fortes é necessário o uso do mascaramento. Ao fazer esse estudo, procurou-se garantir a força de ± 400 g, com o vibrador ósseo preso com uma faixa elástica autoaderente e verificado com balança de Ohaus.

A seguir foram comparadas as latências do P1 do PEAC VA feito numa intensidade de 80 dBnNA com as latências do P1 do presente estudo feitas com VO na intensidade máxima de 60 dBnNA e não foi encontrada diferença estatística significante. Esses estudos demonstraram que os procedimentos adotados no presente estudo permitiram uma coleta confiável. O protocolo proposto por Oliveira et al.⁶ foi ponto de partida para o presente estudo. Assim, como os resultados reportados por Oliveira et al.,⁶ que observaram que avaliar a audição em neonatos por meio de equipamento de captação automática de respostas dos PEAC por via aérea é eficaz e viável, uma vez que encontraram 100% de respostas corticais nos sujeitos testados, no presente estudo foi possível observar 100% das respostas corticais nos sujeitos testados na intensidade de 60 dBnNA, na intensidade de 35 dBnNA foram encontrados nas frequências de 500 Hz 86%; 1000 Hz 86%; 2000 Hz 73% e 4000 Hz 70% de presença de respostas corticais nos sujeitos testados, e para a intensidade de 30 dBnNA foi observado nas frequências de 500 Hz 73%; 1000 Hz 66%; 2000 Hz 53,3% e 4000 Hz 56,6% de respostas corticais nos sujeitos testados.

Buscou-se observar a integridade da via auditiva, na intensidade de 60 dBnNA, pois estudos anteriores demonstraram que em 70 dBnNA é possível encontrar artefatos que atrapalham na busca da resposta com o transdutor de vibração óssea.¹⁴ Não foram encontradas diferenças significantes na comparação entre as orelhas. Foram encontrados na análise das latências do P1 os valores médios de 234 ms para 500 HZ; 241 ms para 1000 Hz; 239 ms para 2000 Hz e 253 ms para 4000 Hz. Esses achados são semelhantes aos encontrados por Oliveira et al.⁶ com respostas de latências aproximadas encontradas com o transdutor por via aérea em que o P1 encontra-se cerca de 200 a 300 ms após estímulo acústico em 80 dBnNA em neonatos ouvintes.

Quanto às amplitudes do PEAC componente P1, foram observados no presente estudo os valores por frequência de 15,6 µV para 500 Hz; 8,4 µV para 1000 Hz; 6,2 µV para 2000 Hz e 6,3 µV para 4000 Hz com p = 0,001. Foi feito o teste de Wilcoxon, que verificou diferença significante da frequência de 500 Hz em relação às demais frequências testadas (p = 0,001). Esse resultado concorda com os valores encontrados por Small e Stapells,¹² que compararam os resultados de VO no PEAEE de adultos e de crianças. O estudo demonstrou que as crianças são muito mais sensíveis a estímulos por condução por VO nas frequências baixas e essas diferenças entre crianças e adultos persistem até pelo menos dois anos de idade. Os autores citam vários fatores que podem vir a contribuir para esse achado e destacam o tamanho e as diferenças estruturais do crânio entre a criança menor de 2 anos e o adulto. O crânio infantil é menor do que o de um adulto com menores dimensões do processo mastoide, na largura, no comprimento e na profundidade. Além disso, existem suturas flexíveis que conectam o osso temporal aos outros ossos do crânio infantil, em contraste com o crânio do adulto, que é uma estrutura rígida com ossos fundidos. Sugeriram ainda que as suturas flexíveis do crânio infantil podem resultar em menos energia que se dissipa para o resto do crânio, faz com que o osso temporal oscile mais isoladamente, resulta assim em um estímulo mais eficaz através de frequências em crianças menores de 1 ano. Referem também que a menor massa do osso temporal em crianças menores de 1 ano resulta em sinal mais intenso que ativa a cóclea.

Os limiares encontrados em frequências específicas por VO nesse estudo foram compatíveis com os encontrados por Oliveira et al.,⁶ que avaliaram os PEAC por VA em neonatos (tabela 4). Ambos os estudos usaram o HEARlab System, com o módulo de frequência específica, Cortical Tone Evaluation (CTE), para obter estimativas de limiares corticais, nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Em outro estudo recente no mesmo equipamento, autores evidenciaram médias das respostas eletrofisiológicas por VA em adultos com audição normal em 18,23 dBnNA para 500 Hz; 15,9 dBnNA para 1000 Hz; 15,97 dBnNA para 2000 Hz e 17 dBnNA para 4000 Hz, valores médios menores do que os observados nos estudos em neonatos descritos na tabela 4, provavelmente devido às questões maturacionais.⁷

Tabela 4
Comparação entre limiares eletrofisiológicos e tempo de exame em relação no PEAC por Via Aérea (VA) e Via Óssea (VO)

	Média de limiares em dBnNA
	Tipo de Transdutor	500 Hz	1000 Hz	2000 Hz	4000 Hz	Tempo de Exame
Oliveira et al. (2019)6	VA	24,87	25	28,72	29,49	1h13 m
Presente estudo	VO	23,6	28	31	33,1	1h15m

Existe uma escassez de estudos sobre o uso da estimulação por VO nos PEA. Uma vez que não foi encontrado material com informações sobre os limiares por VO nos PEAC, foi pesquisado o uso da VO em outros tipos de PEA na população infantil.

Assim, na tabela 5 pode-se observar a comparação entre diferentes estimativas de limiares de PEA em neonatos normo-ouvintes, obtidos por VO. Verificaram-se os estudos de Casey e Small¹¹ e de Small e Stapell¹⁰ feitos com PEAEE e de Elsayed,¹³ no qual foi usado o PEATE com tone-burst. Os tempos apresentados referem-se apenas à avaliação de uma das orelhas.

Tabela 5
Comparação entre limiares eletrofisiológicos obtidos por VO e tempo e exame em diferentes tipos de PEA em neonatos

Autores	Média de limiares por PEA por VO (dBnNA)
	n	500 Hz	1000 Hz	2000 Hz	4000 Hz	Tempo de exame
Casey e Small (2014)11 PEAEE	23	19	20	20	20	2h
Small e Stapell (2008)12 PEAEE	35	10	10	40	30	1h 50m
Elsayed et al. (2015)13 PEATE tone burst	145	30	30	25	35	1h 50m
Presente estudo	30	20	30	30	30	1h 15m

Ao fazer uma comparação entre os estudos, verifica-se uma maior concordância com os limiares obtidos no estudo feito com PEATE.¹³ Ainda pode-se observar que o tempo de feitura do estudo dos autores citados é maior do que o do presente estudo. Embora os estudos feitos com PEAEE^11,12 tenham obtido menores limiares eletrofisiológicos do que o presente estudo, o tempo de feitura do exame foi maior.

O tempo de avaliação é de extrema importância para a população neonatal. O presente estudo demonstrou tempo similar ao apresentado por Oliveira et al.⁶ Esse estudo reforça que a captação automatizada das respostas é um procedimento viável e sensível para a captação de limiares eletrofisiológicos na população neonatal, com tempo de execução reduzido.

Outro aspecto a ser destacado foi o maior limiar observado nas frequências mais altas. Os autores Casey e Small¹¹ também encontraram limiares maiores nas frequências de 2000 e 4000 Hz. Já Elsayed et al.¹³ observaram limiares maiores na frequência de 4000 Hz. Small e Stapells¹² perceberam em seu estudo que crianças são mais sensíveis a estímulos por VO nas frequências mais baixas, o que concorda com maiores amplitudes observadas no presente estudo na frequência de 500 Hz.

A sensibilidade de detecção das respostas corticais do equipamento Hearlab System é alta quando comparada com examinadores experientes. Carter et al.⁴ verificaram a efetividade da análise de resposta automática com examinadores experientes em PEAC e concluíram que tanto o equipamento de análise automática quanto os examinadores tiveram alta sensibilidade na detecção das respostas.

Vários estudos, ao abordar a aplicação de diferentes tecnologias avançadas na investigação do sistema auditivo, vislumbram aprimorar o diagnóstico na população infantil. Em neonatos ouvintes normais, é comum a falha da obtenção das emissões otoacústicas em virtude de alterações do meato acústico externo e/ou da orelha média. Nesses casos, para que seja feito um diagnóstico preciso, são usados, além dos testes comportamentais, os potenciais auditivos evocados. Nesses casos é de extrema importância para o diferencial do diagnóstico o uso da VO nos PEA. Portanto, essas novas tecnologias devem estudar o uso dos testes com a condução do som por VO.

Pesquisas com eletrofisiologia com crianças com malformação da orelha^14,23-25 demonstraram os maiores limiares por avaliação aérea do que a condução óssea, o que caracteriza a perda auditiva condutiva, comumente associada às malformações da orelha. Os limiares eletrofisiológicos por VA e VO permitem a caracterização do perfil audiológico, que apresentam boa correlação com a avaliação audiológica comportamental.²⁶ Garcia et al.²⁵ alertam que é necessário não restringir a pesquisa dos limiares de crianças aos obtidos por via aérea, pois podem-se gerar falsos positivos para a perda auditiva neurossensorial. Parry et al.¹⁶ investigaram por meio da VO o PEAC de indivíduos com perda auditiva condutiva unilateral e confirmaram que é possível demonstrar mudanças significativas da amplitude da resposta cortical em adultos com perda auditiva condutiva unilateral.

A estimativa dos limiares eletrofisiológicos corticais por meio de condução óssea se mostrou viável, pode ser usada na complementação da avaliação do sistema auditivo, a fim de contribuir para o diagnóstico diferencial na população neonatal, como também em indivíduos que não possam ser avaliados de forma exclusiva comportamental.

Pesquisas futuras que envolvam outras faixas etárias, e também indivíduos com perda de audição condutiva, mista, sensorial e neural, permitirão uma melhor compreensão a respeito dos efeitos corticais da idade e dos diversos tipos de perda auditiva.

Conclusão

Neste estudo foi possível caracterizar a resposta do PEAC por VO em neonatos normo-ouvintes com equipamento de análise automática de resposta, caracterizaram-se as latências e amplitudes do componente P1 nas intensidades de 60 dBnNA e no limiar cortical.

O componente P1 na intensidade de 60 dBnNA apresentou valores médios de latência: 234; 241; 239 e 253 ms; e de amplitude: 15,6; 8,4; 6,2; 6,3 µV para as frequências de 500, 1000,2000 e 4000 Hz,respectivamente.

Os limiares eletrofisiológicos corticais por VO foram em média: de 23,6; 28; 31 e 33,1 dBnNA para as frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz respectivamente.

Não houve diferença na resposta do PEAC para as variáveis sexo, orelha e uso do mascaramento.

• ☆
  Como citar este artigo: Brito DS, Durante AS. Automated analysis of bone-conduction cortical auditory evoked potential in normal-hearing neonates. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:290-7.
• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jul 2021
• Data do Fascículo
  May-Jun 2021

Histórico

• Recebido
  30 Maio 2019
• Aceito
  11 Set 2019
• Publicado
  31 Out 2019