Confiabilidade inter e intraexaminador da avaliação postural da cabeça por fotogrametria computadorizada

Resumos

A literatura sobre confiabilidade da fotogrametria para avaliação postural cervical é escassa. O objetivo do presente estudo é verificar a confiabilidade intra e interexaminador da fotogrametria computadorizada para avaliação postural da cabeça em vista lateral. Vinte e cinco mulheres jovens foram posicionadas sentadas com a coluna ereta e fotografadas em vista lateral. As fotografias foram importadas pelo programa Corel Draw X3 para avaliação postural por fotogrametria computadorizada. As análises de confiabilidade intra e interexaminadores foram realizadas para os ângulos: côndilo-acrômio (ACA), mento-esternal (AME) e Frankfurt (AF). A fotogrametria foi realizada por dois examinadores: EA e EB. Para a análise intraexaminadores o EA fez a avaliação das fotos das participantes por duas vezes (A1 e A2) para os mesmos ângulos em um intervalo de três meses. Para a análise interexaminadores o EB avaliou a fotogrametria dos mesmos ângulos (B1), que foi comparada com os dados do EA. Houve correlação excelente na análise intraexaminador (A1 e A2) com coeficiente de correlação intraclasse (CCI) de 1,0 para os ângulos ACA e AME e 0,78 para AF. Houve fraca correlação na análise interavaliadores A1 e B1 com CCI=0,24 e 0,26; e entre A2 e B1 com CCI=0,23; 0,27 e 0,00 para os ângulos ACA, AME e AF, respectivamente. Conclui-se que a fotogrametria é confiável quando realizada pelo mesmo avaliador. A avaliação interexaminador apresentou baixa confiabilidade, o que pode ter sido comprometida pela reduzida experiência do EB na aplicação do método.

Fotogrametria; Postura; Reprodutibilidade dos Testes

Scientific articles about reliability of photogrammetry for cervical spine posture evaluation are infrequent. The aim of the present investigation is to verify intra- and inter-examiner reliability of computerized photogrammetry method for head postural evaluation in lateral view. Twenty-five young women between 20 and 30 years old were positioned seated in an upright position and photographed in lateral view. The photographs were imported to Corel Draw X13 program for postural evaluation by computerized photogrammetry. The reliability of intra- and inter-examiner analyses were performed for the angles: condyle-acromion (ACA), menton-sternum (AME) and Frankfurt (AF). The photogrammetry was performed by two examiners: EA and EB. The EA performed analysis of the photos of participants twice (A1 and A2) for the same angles in a range of three months to assess intra-examiner reliability. The EB performed the photogrammetry for the same angles (B1) for comparison with the data from EA (inter-examiner analysis). Excellent correlation in the intra-examiner analysis (A1 and A2) was found for the angles: ACA and AME, both with a 1.0 interclass correlation coefficient (ICC); for the AF angle, it was found ICC=0.78. For the ICC inter-examiner between A1 and B1, it was observed: ACA (ICC=0.24), AME (ICC=0.26), and AF (ICC=0.00). For the comparison between A2 and B1 the ICC values were: 0.23; 0.27; and 0.00, respectively for ACA, AME and AF, classified as weak correlations. The photogrammetry is reliable when performed by the same examiner. The inter-examiner assess showed low reliability, what could have been compromised by the reduced experience of the EB in applying the method.

Photogrammetry; Posture; Reproducibility of Results

La literatura acerca de la fiabilidad de la fotogrametría para la evaluación postural cervical es escasa. El objetivo de este estudio es verificar la fiabilidad intra e interexaminador de la fotogrametría computadorizada para la evaluación postural de la cabeza en vista lateral. Veinticinco mujeres jóvenes fueron posicionadas sentadas con la espalda recta, y fotografiadas en vista lateral. Las fotografías fueron importadas por el programa Corel Draw X3 para la evaluación postural mediante fotogrametría computadorizada. Los análisis de fiabilidad intra e interexaminadores se realizaron para los ángulos: cóndilo acromion (ACA),mentoesternal (AME) y Frankfurt (AF). La fotogrametría fue realizada por dos examinadores: EA y EB. Para el análisis intraexaminadores el EA hizo la evaluación de las fotos de las participantes por dos veces (A1 y A2) para los mismos ángulos en un intervalo de tres meses. Para el análisis interexaminadores el EB evaluó la fotogrametría de los mismos ángulos (B1) y se la comparó con los datos del EA. Hubo una excelente correlación en el análisis intraexaminador (A1 y ​​A2) con coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 1,0 para los ángulos ACA y AME y 0,78 para AF. Hubo débil correlación en el análisis interevaluadores A1 y ​​B1 con ICC=0,24 y 0,26; y entre A2 y B1 con ICC=0,23; 0,27 y 0,00 para los ángulos ACA, AME y AF, respectivamente. Se concluye que la fotogrametría es fiable cuando se realiza por el mismo evaluador. La evaluación interexaminador mostró baja fiabilidad, lo que puede haber sido comprometida por la limitada experiencia de EB en la aplicación del método.

Fotogrametría; Postura; Reproducibilidad de Resultados

INTRODUÇÃO

Todos almejam uma boa postura corporal. A boa postura corporal é aquela em que as articulações que suportam o peso estão em alinhamento com o mínimo de sobrecarga para os músculos e ligamentos^{1 - 4}. O mau alinhamento corporal pode acometer a distribuição de carga, aumentando a pressão nas superfícies articulares, contribuindo assim para a degeneração articular e tensões musculares inadequadas^{3 , 5}. Tensões inadequadas na região cervical podem levar a alterações da posição da cabeça e pescoço, como anteriorização, posteriorização, lateralização e rotação cervical³.

Para verificar assimetrias posturais e prevenir a piora ou progressão de algumas disfunções cervicais faz-se uso da avaliação postural, que é parte integrante da rotina fisioterapêutica e tem como objetivo determinar possíveis desalinhamentos e problemas tanto estruturais como funcionais, a fim de planejar a conduta e o tratamento para o realinhamento postural^{6 , 7}. O principal instrumento para a avaliação postural é a análise visual^{8 , 9}, que pode ser complementada com o uso de fotografias.

A fotografia como documentação de imagens auxilia tanto a prática clínica como os estudos científicos por tornar os resultados passíveis de mensuração e, consequentemente, fazer com que a análise ocorra de forma objetiva e precisa. Na área médica, Kvedar et al.¹⁰ afirmaram que a imagem fotográfica digital pode substituir o exame físico dermatológico em até 83% dos casos. Para tanto, é necessário que haja uma padronização do ambiente e do posicionamento da câmera fotográfica para o correto registro sem distorção de imagem, bem como boa nitidez da mesma^{11 , 12}.

Um dos métodos fotográficos para a avaliação postural com imagens fotográficas é a fotogrametria computadorizada. Esse método obtém as mensurações dos ângulos corporais a partir de fotografias¹³, o que permite uma avaliação postural quantificada^{2 , 6 , 14 , 15}. Essa quantificação pode ser realizada por meio de programas como o Corel Draw, AutoCAD ou o SAPo^{6 , 16}. A utilização desses programas facilita o processo de arquivamento, com economia de espaço e também de tempo no acesso aos registros arquivados¹⁶, além de ser um método de fácil acesso e de baixo custo^{17 - 19}.

Essa ferramenta tem se mostrado eficaz na análise das mais diversificadas pesquisas posturais, como pode ser observado nos estudos a seguir. Baraúna et al.²⁰ investigaram o equilíbrio estático de indivíduos amputados transfemurais e transtibiais; Lima et al.²¹ verificaram alterações posturais em crianças respiradoras bucais; Manfio et al.²² estudaram a postura de mulheres descalças, com salto baixo e salto alto; Caetano e Nicolau²³ avaliaram a correção postural após conscientização corporal e autoalongamento.

Devido à grande difusão da fotogrametria, diversos estudos analisaram a confiabilidade e a validade dessa ferramenta para avaliação postural geral^{2 , 24} por meio da consistência ou concordância dos resultados. No entanto, a literatura sobre confiabilidade da fotogrametria para avaliação postural cervical é escassa. Não foram encontrados estudos sobre confiabilidade da fotogrametria em ângulos específicos para a avaliação da posição da cabeça em anteriorização e posteriorização, assim como em flexão e extensão cervical com vista lateral. Verifica-se a confiabilidade de um método ao comparar os resultados obtidos da avaliação de diferentes examinadores (interexaminador) para os mesmos sujeitos avaliados e ao comparar a avaliação dos resultados obtidos pelo mesmo avaliador (intraexaminador)².

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi verificar a confiabilidade intra e interexaminador da fotogrametria computadorizada para avaliação postural da cabeça em vista lateral.

METODOLOGIA

Considerações éticas

O desenvolvimento do estudo foi iniciado após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo. Todos os participantes foram informados dos objetivos e procedimentos do presente estudo e, após estarem de acordo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Casuística

Participaram da pesquisa 25 mulheres jovens, entre 20 e 30 anos, com idade média de 23,32±2,59 anos. Os critérios de inclusão foram: não apresentar alterações posturais relevantes, como hipercifose torácica, hiperlordose cervical, escoliose, protusão de ombros e protusão de cabeças exacerbados e não apresentar doenças musculoesqueléticas das regiões de tronco, cabeça e pescoço, como tensões, contraturas, fraquezas e/ou dores musculares nessas regiões. O levantamento dessas informações foi realizado por meio de avaliação postural clássica realizada pelo autor principal da pesquisa e via questionário respondido pelas participantes. Não houve perdas amostrais na presente pesquisa.

Procedimentos

Para a coleta de dados foi utilizada uma ficha de avaliação constando o nome do indivíduo, a idade e tabela para anotação dos dados fotogramétricos. Após o preenchimento da ficha de avaliação, as participantes permaneceram sentadas na posição ereta e foram solicitados os seguintes posicionamentos: anteriorização e posteriorização da cabeça, flexão e extensão da coluna cervical. As avaliações foram realizadas na posição sentada por ser uma posição frequentemente lesiva para a coluna vertebral, em particular a coluna cervical, mais até do que a posição em pé, e por ser a posição de trabalho de muitos profissionais que trabalham em computadores e/ou mesa de trabalho^{13 , 25}.

Pontos anatômicos foram demarcados na pele com marcadores adesivos circulares da marca Pimaco com 9 mm de diâmetro. Os pontos demarcados foram: côndilo da mandíbula, acrômio da escápula e processo xifoide do esterno.

As participantes foram fotografadas em vista lateral esquerda com o uso de uma câmera fotográfica da marca Sony, modelo cybershot DSC-P200 7.2 Megapixels, posicionada sobre um tripé de sustentação com altura de 1,0 m e distância de 1,5 m da cadeira do sujeito. As fotografias foram importadas para o programa Corel Draw X3 para realização da fotogrametria computadorizada.

A partir da fotogrametria foram demarcados e investigados três ângulos referentes ao posicionamento da cabeça e pescoço, observados em vista lateral, formados pelos pontos previamente demarcados. Os ângulos estudados foram¹⁸:

• ângulo côndilo-acrômio (ACA): formado pela intersecção da linha formada pela união dos pontos demarcados na pele no côndilo da mandíbula e acrômio da escápula com a linha perpendicular ao solo;

• ângulo mento-esternal (AME): formado pela intersecção da linha formada pela união do ponto mais anterior do mento, não demarcado pela fácil visualização em vista lateral, com o ponto previamente demarcado no processo xifoide com a linha perpendicular ao solo;

• ângulo de Frankfurt (AF): formado pela intersecção da linha do plano de Frankfurt com a linha perpendicular ao solo. O plano de Frankfurt é a linha formada pela união de dois pontos não demarcados devido à fácil visualização em vista lateral: meato acústico externo e limite inferior da órbita²⁶.

Esses ângulos foram adotados porque, em vista lateral, descrevem os posicionamentos da cabeça. O AF mostra as alterações em flexão e extensão da cabeça e os ângulos ACA e AME descrevem a anteriorização e a posteriorização da cabeça.

A fotogrametria foi realizada por dois examinadores: examinador A (EA) e examinador B (EB). Para a análise intraexaminadores, o EA fez a avaliação das fotos das participantes por duas vezes (A1 e A2) para os mesmos ângulos em um intervalo de três meses. Para a análise interexaminadores as fotos foram encaminhadas ao EB, que realizou a fotogrametria dos mesmos ângulos (B1) para posterior comparação com os dados do EA. Cada examinador realizou uma análise de cada ângulo para cada sujeito.

Em relação ao treinamento dos examinadores, no momento da realização do presente estudo o EA dispunha de dois anos de experiência na utilização da fotogrametria computadorizada para avaliação postural. O EB foi treinado para a aplicação do método da fotogrametria por sete dias com três horas de duração, em um período de três semanas.

Análise estatística

Os dados obtidos foram analisados estatisticamente pelo Programa BioEstat 5.0 e utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) 1,1²⁷ - dados contínuos - para amostras relacionadas, tanto para a análise inter quanto para a intraexaminador. Foi considerada correlação fraca quando encontrado valor menor do que 0,4; correlação satisfatória com valor maior ou igual a 0,4 e menor do que 0,75; e quando o valor encontrado foi maior ou igual a 0,75 a correlação foi considerada excelente²⁸.

RESULTADOS

Os resultados da fotogrametria para o ACA das participantes deste estudo, obtidos pelo avaliador A em suas primeira e segunda análises fotogramétricas (A1 e A2) e pelo avaliador B (B1), bem como o resultado das análises intra e interexaminadores pelo ICC podem ser visualizados na Tabela 1.

Tabela 1
Valores médios do ângulo côndilo-acrômio encontrados nas análises fotogramétricas pelos avaliadores A (A1 e A2) e B (B1) e coeficientes de correlação intraclasse das comparações intra e interexaminador

	Ângulo côndilo-acrômio				Coeficiente de correlação intraclasse
	A1	A2	B1	Comparação	A1 x A2	A1 x B1	A2 x B1
Valor médio	25,84º	26º	22,56º	Resultado	1,00	0,24	0,23
Desvio padrão	7,60	7,65	4,51	Correlação	excelente	fraca	fraca

Os valores médios do AME da presente amostra, encontrados por meio das duas análises fotogramétricas do avaliador A (A1 e A2) e pela a análise do avaliador B (B1), assim como as comparações estatísticas pelo teste CCI para as análises intra e interavaliadores podem ser visualizados na Tabela 2.

Tabela 2
Valores médios do ângulo mento-esternal encontrados nas análises fotogramétricas pelos avaliadores A (A1 e A2) e B (B1) e coeficientes de correlação intraclasse das comparações intra e interexaminador

	Ângulo mento-esternal				Coeficiente de correlação intraclasse
	A1	A2	B1	Comparação	A1 x A2	A1 x B1	A2 x B1
Valor médio	-0,68º	-0,24º	-1,80º	Resultado	1,00	0,26	0,27
Desvio padrão	8,15	7,48	5,18	Correlação	excelente	fraca	fraca

Os resultados da fotogrametria para o AF das participantes deste estudo obtidos pelo avaliador A, na primeira e segunda avaliação (A1 e A2) e pelo avaliador B (B1) e as análises estatísticas intra e interexamidores pelo teste CCI podem ser visualizados na Tabela 3.

Tabela 3
Valores médios do ângulo de Frankfurt encontrados nas análises fotogramétricas pelos avaliadores A (A1 e A2) e B (B1) e coeficientes de correlação intraclasse das comparações intra e interexaminador

	Ângulo de Frankfurt				Coeficiente de correlação intraclasse
	A1	A2	B1	Comparação	A1 x A2	A1 x B1	A2 x B1
Valor médio	89,84º	88,96º	80,00º	Resultado	0,78	0,00	0,00
Desvio padrão	6,60	4,60	6,88	Correlação	excelente	fraca	fraca

DISCUSSÃO

No presente estudo, a investigação da confiabilidade intra e interexaminadores da fotogrametria na análise postural da cabeça e coluna cervical foi realizada pela avaliação das mulheres em posição sentada. McEvoy e Grimmer¹³ destacam que há grande interesse no estudo da postura corporal na posição sentada, visto que tal posição é adotada por profissionais que utilizam monitores visuais e esta pode levar a doenças musculoesqueléticas com consequentes perdas na produção do trabalhador.

As análises utilizadas aqui se restringiram à visão lateral por permitir melhor percepção da anteriorização e posteriorização da cabeça. Análises da postura em vista lateral foram realizadas anteriormente no estudo de Carneiro e Teles¹⁸ para o estudo da anteriorização da cabeça. Em vista anterior, Pasinato et al.²⁹ avaliaram o ângulo de inclinação lateral da cabeça de indivíduos com e sem disfunção temporomandibular e avaliaram um ângulo que denominaram de vertical, o qual descreve a anteriorização ou posteriorização da cabeça.

O programa utilizado na presente pesquisa para a fotogrametria foi o Corel Draw X3. A confiabilidade dos programas Corel Draw, AutoCAD e SAPo para análise da fotogrametria foi avaliada nos estudos de Sacco et al.¹⁶ e Guariglia et al.³⁰, que concluíram que os três programas estudados são confiáveis. A repetibilidade da fotogrametria foi testada por Carneiro e Teles¹⁸ com o programa Corel Draw 10 para análise de nove ângulos corporais da coluna cervical e tronco superior em vista lateral de um mesmo indivíduo ao longo de 25 dias não consecutivos. Concluíram que o método foi confiável para oito dos nove ângulos estudados.

Quanto aos resultados da confiabilidade da fotogrametria computadorizada para as medidas dos ângulos da posição da cabeça em vista lateral do presente estudo, observou-se excelente confiabilidade na avaliação intraexaminadores e fraca confiabilidade na interavaliadores. Resultados semelhantes foram descritos por Fedorak et al. ³¹ ao avaliarem a confiabilidade da avaliação postural por meio de visualização de fotografias. No entanto, existem outras pesquisas que apontam níveis aceitáveis para a confiabilidade tanto para as avaliações intra como interavaliadores. No estudo de Iunes et al.⁶, dos 22 ângulos avaliados por 2 avaliadores, 17 apresentaram níveis altos de confiabilidade e 5 níveis não aceitáveis de confiabilidade, sendo assim, concluiu-se que o método apresenta significativa confiabilidade. Outros estudos também encontraram excelentes resultados no estudo da confiabilidade da fotogrametria computadorizada intra e interexaminador^{32 , 33}. Santos et al.²⁴ descreveu 80% de concordância entre 3 avaliadores para as análises fotogramétricas em um estudo com 122 crianças submetidas a um único registro fotográfico para avaliação postural nos planos frontal anterior, posterior, sagital esquerda e direita. Os autores ressaltam que os examinadores foram treinados durante um estudo preliminar, o que possibilitou a alta confiabilidade.

A fraca confiabilidade na avaliação interavaliadores relatada no presente estudo pode ser justificada pelo fato de que o examinador A tinha experiência de dois anos, enquanto que o examinador B teve seu primeiro contato com a fotogrametria computadorizada no treinamento de sete dias, divididos em um período de três semanas, que antecederam o experimento. Embora a fotogrametria seja realizada a partir de pontos anatômicos previamente demarcados, a investigação dos ângulos corporais analisados depende da prática do examinador. Esse fato alerta para a importância do treinamento do profissional que se utilizará desse instrumento para a avaliação postural. Não foram encontrados na literatura estudos que orientem quanto ao tipo e tempo de treinamento necessário para que um examinador esteja capacitado para realizar a avaliação postural por fotogrametria.

CONCLUSÃO

A fotogrametria computadorizada para a as medidas dos ângulos da posição da cabeça apresenta excelente confiabilidade intraexaminadores e fraca confiabilidade na avaliação interexaminadores. A fraca confiabilidade interexaminadores observada neste estudo pode alertar para a necessidade de treinamento do examinador, fato fundamental tanto para a credibilidade da fisioterapia clínica quanto para a confiabilidade das pesquisas em reabilitação.

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• Fonte de financiamento: nenhuma
• Estudo desenvolvido no Laboratório de Voz da Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (USP) - Bauru (SP), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014

Histórico

• Recebido
  Ago 2013
• Aceito
  Fev 2014