Associação entre consumo de oxigênio de pico e teste de caminhada de seis minutos em pacientes após cirurgia cardíaca

Asociación entre el consumo pico de oxígeno y la prueba de caminata de seis minutos en pacientes tras cirugía cardíaca

RESUMO

Pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) apresentam redução da capacidade funcional cardiorrespiratória após o procedimento. Uma avaliação adequada no período pós-operatório desses indivíduos se faz fundamental, tendo em vista uma melhor prescrição para a reabilitação cardiopulmonar fase II e retorno às atividades de vida diária. Nosso objetivo foi verificar a associação entre a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e o consumo de oxigênio de pico (VO₂ pico) obtido no teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) em pacientes 40 dias após a CRM. Nesse estudo observacional transversal, foram incluídos pacientes submetidos a CRM. A avaliação ocorreu 40 dias após a realização da cirurgia em ambiente hospitalar. Os testes realizados foram o TCPE, o protocolo em esteira rolante e o TC6, de acordo com as normas da American Thoracic Society. Para a análise dos resultados, utilizamos o teste de correlação de Pearson. A amostra contém 39 pacientes, dos quais 28 (71,8%) são do sexo masculino, com idade média de 58 anos. Foi possível observar predominância de sedentarismo (74,4%), uso de tabaco (74,4%) e alta prevalência de hipertensão arterial sistêmica (82,1%). Nos testes realizados, a distância média percorrida no TC6 foi de 494m±70m, e no TCPE o VO₂ pico médio foi de 19,5±3,6ml/kg/min. A correlação linear observada entre eles foi r=0,48; p=0,02. Concluindo, houve correlação moderada e estatisticamente significativa entre distância percorrida no TC6 e o VO₂ pico em pacientes 40 dias após CRM.

Descritores|
Revascularização Miocárdica; Reabilitação; Caminhada

RESUMEN

Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) tienen una reducción de la capacidad funcional cardiorrespiratoria después del procedimiento. Una adecuada evaluación posoperatoria de estos individuos es esencial, con vistas a una mejor prescripción para la rehabilitación cardiopulmonar fase II y el retorno a las actividades de la vida diaria. El presente artículo tuvo como objetivo verificar la asociación entre la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos (PC6) y el consumo pico de oxígeno (VO₂ pico) obtenido en la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP) en pacientes 40 días después de la CRM. Este estudio observacional transversal incluyó a pacientes sometidos a CRM. La evaluación se realizó 40 días después de la cirugía en el entorno hospitalario. Las pruebas realizadas fueron la PECP, el protocolo de cinta de correr y la PC6, de acuerdo con las normas de la American Thoracic Society. Para el análisis de los resultados, se utilizó la prueba de correlación de Pearson. La muestra constó de 39 pacientes; de estos, 28 (71,8%) son hombres, con una edad media de 58 años. Fue posible observar un predominio de sedentarismo (74,4%), consumo de tabaco (74,4%) y alta prevalencia de hipertensión arterial sistémica (82,1%). En las pruebas realizadas, la distancia promedio recorrida en la PC6 fue de 494m±70m, y en la PECP el VO₂ pico promedio fue de 19,5±3,6 ml/kg/min. La correlación lineal observada entre ellos fue r=0,48; p=0,02. Se concluye que hubo una correlación moderada y estadísticamente significativa entre la distancia recorrida en la PC6 y el VO₂ pico en pacientes tras 40 días de CRM.

Palabras clave|
Revascularización Miocárdica; Rehabilitación; Caminata

ABSTRACT

Patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) have reduced cardiorespiratory capacity after the procedure. An adequate assessment in the patients’ postoperative period is essential, aiming at a better prescription for cardiopulmonary rehabilitation phase II and return to daily life activities. Our study sought to evaluate the correlation between peak oxygen consumption (peak VO₂), from cardiopulmonary exercise test (CPET) with the distance covered in the six-minute walk test (6MWT) in patients after 40 days of CABG. This is a cross-sectional study with sample consisting of patients submitted to CABG. Patients included were assessed 40 days after the surgery in a hospital environment through cardiopulmonary exercise test in a treadmill protocol and the 6MWT according to the American Thoracic Society. We used the Pearson’s correlation test to analyze the outcomes. Thirty-nine patients participated in the study, of which 28 (71.8%) were men, with a mean age of 58±years. It was possible to observe a sedentary lifestyle (74.4%), tobacco use (74.4%) and high prevalence of systemic arterial hypertension (82.1%). The mean distance walked on the 6MWT was 494m±70m and the mean peak VO₂ was 19.5±3.6 mL/kg/min and the correlation between them was r=0.48; p=0.02. There was a moderate and statistically significant correlation between the distance walked in the 6MWT and the peak VO₂ in patients after 40 days of CABG.

Keywords|
Myocardial Revascularization; Rehabilitation; Walking

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares ateroscleróticas constituem um problema de saúde pública, sendo a doença arterial coronariana (DAC) considerada umas das principais responsáveis pelo aumento da morbimortalidade entre os cardiopatas¹. A DAC caracteriza-se pela insuficiência de irrigação sanguínea no coração pelas artérias coronárias, e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma das alternativas para o seu tratamento².

Os pacientes no período pós-operatório dessa cirurgia frequentemente apresentam dor, alterações na mecânica pulmonar e disfunção muscular periférica, associadas a estado inflamatório, alterações na perfusão e maior tempo de repouso no leito². Desta forma, há diminuição da capacidade funcional (CF), ocasionando baixa tolerância aos esforços³. Diante disso, para se estabelecer a melhor conduta na prescrição e evolução dos exercícios para esses pacientes na fase de reabilitação cardiopulmonar, a avaliação da CF torna-se fundamental⁴.

A CF cardiorrespiratória tem demonstrado ser um importante indicador de comorbidades para pacientes cardiopatas⁵. A sua avaliação é realizada preferencialmente pelo teste cardiopulmonar de exercício (TCPE). Este leva em consideração a análise de variáveis respiratórias e metabólicas, proporcionando a determinação do consumo de oxigênio pico (VO₂ pico) para definir a condição física do indivíduo. No entanto, para sua realização há necessidade de equipamentos e local específicos, o que demanda maior custo³.

Neste contexto, o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) vem sendo utilizado como alternativa ao TCPE, pois representa uma opção segura, de fácil execução e menor custo. O teste proporciona um esforço submáximo que simula as atividades de vida diária, sendo bem tolerado pelos pacientes⁶. Apesar de sua ampla utilização, há controvérsias sobre quanto os resultados do TC6 se associam ao VO₂ pico em pacientes cardiopatas^{7), (8}. Considerando esses dados, o objetivo deste estudo foi identificar a correlação entre o VO₂ pico e a distância percorrida no TC6, em pacientes cardiopatas isquêmicos 40 dias após CRM.

METODOLOGIA

Delineamento

Estudo observacional transversal realizado entre 2012 e 2015.

População e seleção da amostra

A amostra do estudo foi constituída por indivíduos portadores de cardiopatia isquêmica que realizaram CRM eletiva no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Os pacientes foram alocados consecutivamente a partir de uma lista de agendamento de cirurgias do ambulatório de cirurgia cardiovascular. Após a identificação dos pacientes, seus prontuários on-line foram analisados para verificar os critérios de inclusão e exclusão. Os candidatos foram contatados e entrevistados no momento da internação hospitalar, no dia anterior à cirurgia, no qual foram coletadas as assinaturas no termo de consentimento livre e esclarecido sobre o estudo. Todos os indivíduos realizaram suas cirurgias, receberam todos os cuidados, inclusive fisioterapia, e receberam alta hospitalar após aproximadamente sete dias. Após 30 dias da alta hospitalar, os pacientes retornaram para uma avaliação clínica, encaminhamento e orientação sobre a segunda fase de reabilitação. Nesse mesmo dia, os indivíduos foram avaliados no TCPE e TC6.

Critérios de inclusão e exclusão

No estudo foram incluídos indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 18 e 70 anos. Foram excluídos aqueles com insuficiência renal crônica (diálise há mais de 3 meses), angina instável, pacientes sintomáticos aos pequenos esforços, portadores de claudicação, disfunção valvar moderada e grave (com diagnóstico e recebendo tratamento para tal) e arritmias graves (com mais de um episódio e em tratamento medicamentoso e/ou com uso de marca-passo implantável), cognitivo não preservado, acidente vascular cerebral prévio ou os que apresentaram incapacidades motoras limitantes.

Medidas de avaliação

As variáveis observadas para a análise de correlação foram a distância percorrida no TC6 e o VO₂ pico, medidas no mesmo dia, com intervalo de duas horas de descanso entre elas.

A mensuração do VO₂ pico foi realizada através do TCPE. Os exames foram realizados pelo mesmo avaliador, com a utilização do mesmo equipamento. O TCPE máximo foi realizado em esteira (Inbramed KT 10200, Inbramed, Porto Alegre, Brasil; velocidade de 0-16km/h [0-10mph], inclinação de 0%-26%). Um protocolo de rampa^{9), (10} foi usado, com velocidade inicial de 2km/h e inclinação de 0%. A velocidade foi, então, aumentada a cada 10 segundos (de 0,1 a 0,15km/h). A inclinação era aumentada a cada 10 segundos em incrementos de 0,1% a 0,2%. O objetivo foi alcançar a fadiga do indivíduo em um tempo entre 8 e 12 minutos (média de 10 minutos). A frequência cardíaca foi monitorizada ao longo de todo o teste por um eletrocardiógrafo de 12 derivações (Nihon Kohden Corporation, Tóquio, Japão), com os eletrodos colocados conforme a descrição de Mason e Likar¹¹. A pressão arterial foi medida com um esfigmomanômetro a cada 3 minutos, durante o TCPE e, adicionalmente, a critério do médico. A análise dos gases expirados foi realizada respiração a respiração (breath by breath) com um analisador Cortex Metalyzer sistema 3B (Cortex Medical, Leipzig, Alemanha). Todos os testes foram realizados pelo mesmo cardiologista, habilitado pelo Departamento de Exercício, Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

O TC6 seguiu as diretrizes da American Thoracic Society¹²⁾ e foi realizado em corredor de 30 metros, com marcação de 3 em 3 metros, com incentivo verbal. Os pacientes usavam um frequencímetro (Polar S810i, Finlândia) e um esfigmomanômetro para medir, respectivamente, frequência cardíaca e pressão arterial pré e pós-teste. Além disso, utilizou-se a escala de esforço percebido de Borg¹³. Com o transcorrer do teste, de 2 em 2 minutos, o paciente foi questionado quanto ao esforço percebido e sobre a sensação de dispneia. Respeitaram-se critérios de interrupção do teste como: tontura, palpitação, dor incapacitante no membro inferior operado (safenectomia), parestesias e paresias, além de quaisquer alterações significativas nos sinais vitais.

Análise estatística

A análise dos dados coletados foi feita por meio do programa Statistical Package For Social Sciences (SPSS versão 20.0). A distribuição das variáveis foi analisada utilizando o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas por média e desvio-padrão. As variáveis nominais foram descritas por frequências absolutas ou relativas.

Para correlação entre variáveis quantitativas, usou-se o coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância adotado foi de p<0,05 bicaudal. Todos os testes foram bicaudais.

O cálculo amostral foi feito com base em poder de estudo de 80% e correlação mínima de 0,45 entre as variáveis. Considerou-se nível de significância menor do que 5%. Portanto, o total para amostra calculada foi de 36 pacientes. Prevendo uma perda amostral de até 5%, seriam necessários 38 pacientes.

Questões éticas

Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para posterior utilização dos dados obtidos, e a confidencialidade dos dados coletados foi garantida conforme legislação vigente.

RESULTADOS

Neste estudo foram incluídos 39 pacientes para compor a amostra. A Tabela 1, apresenta as variáveis antropométricas e clínicas dos pacientes avaliadas no momento pré-operatório e perioperatório, sendo possível observar que a maioria dos indivíduos incluídos eram do sexo masculino e apresentavam sobrepeso. Além disso, houve predominância de sedentarismo, uso de tabaco e alta prevalência de hipertensão arterial sistêmica. Todos os indivíduos possuíam fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 50%, sem presença de insuficiência cardíaca (IC). Na avaliação pré-operatória, a maioria dos pacientes apresentou classe funcional II, segundo classificação funcional da New York Heart Association (NYHA).

Tabela 1
Características antropométricas e clínicas da amostra

Variáveis	n=39
Idade (anos) M±DP	58±6
IMC (kg/m2) M±DP	27±4
Sexo (masculino) (%)	28 (71,8)
Usuários de tabaco (%)	29 (74,4)
Sedentários (%)	29 (74,4)
Diabetes (%)	19 (48,7)
HAS (%)	32 (82,1)
NYHA - I (%)	4 (10,3)
NYHA - II (%)	23 (59)
NYHA - III (%)	12 (30,8)
Tempo em cirurgia (min) M±DP	171±38
Tempo em CEC (min) M±DP	58±21
Tempo em isquemia (min) M±DP	39±15
Tempo em ventilação mecânica (h) M±DP	10±5
Enxertos M±DP	3±0,8
PAS pré-TCPE (mmHg) M±DP	124±15
PAS pico TCPE (mmHg) M±DP	171±19
PAD pré-TCPE (mmHg) M±DP	77±7
PAD pico TCPE (mmHg) M±DP	75±7

• M±DP: média±desvio-padrão ; IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; NYHA: New York Heart Association; I: sem limitação física; II: leve limitação física; III: moderada limitação física ; CEC: circulação extracorpórea; PAS: pressão arterial sistólica; TCPE: teste cardiopulmonar de exercício; PAD: pressão arterial diastólica.

A partir do desempenho nos testes de CF cardiorrespiratória realizados 30 dias após a alta hospitalar, foi possível observar que a distância percorrida pelos sujeitos no TC6 foi de 494m±70m, e o VO₂ pico obtido foi de 19,5±3,6mL/kg/min. Quanto à análise dessas variáveis, encontramos uma correlação moderada e estatisticamente significativa (r=0,48; p=0,02), ilustrada no gráfico de dispersão de pontos (Figura 1).

Figura 1
Correlação entre a distância percorrida no TC6 e o VO₂ pico R² linear: coeficiente de determinação.

DISCUSSÃO

O estudo demonstrou que o desempenho obtido na distância percorrida no TC6 está diretamente associado com o desempenho na medida do VO₂ pico obtido no TCPE em pacientes submetidos à CRM 40 dias após a cirurgia. Ou seja, quanto maior a distância percorrida no TC6, maior também será o VO₂ pico no pós-operatório dessa cirurgia.

Poucos são os estudos na literatura sobre a associação desses desfechos, porém alguns trabalhos, como de Gayda et al. ⁽¹⁴, observaram a correlação significativa (r=0,58) entre a distância percorrida no TC6 e VO₂ pico, em 25 indivíduos que apresentaram algum evento cardíaco, estando de acordo com os nossos achados. Em outro estudo, Chen et al. ⁽¹⁵ encontraram em 36 idosos com DAC, fisicamente ativos, uma correlação significativa (r=0,71) entre a distância percorrida e o VO₂ pico. O estudo realizado por Mandic et al. ⁽¹⁶⁾ também comparou a correlação das variáveis em 58 pacientes com DAC e encontrou correlação significativa (r=0,71). No entanto, o TCPE foi realizado em cicloergômetro, diferentemente do protocolo utilizado em nosso estudo.

Indo ao encontro de nosso estudo, grande parte dos trabalhos encontrados na literatura tem observado correlação significativa entre a distância percorrida no TC6 e o VO₂ pico, mas foi realizada em outras populações^{7), (17)- (20}. Ainda são poucas as pesquisas que correlacionem esses achados em pacientes após CRM ou com DAC. O estudo de Carvalho et al. ⁽⁷, realizado com pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca do ventrículo esquerdo (ICVE), classe funcional I-II, encontrou uma correlação moderada entre a distância percorrida no TC6 e o VO₂ pico (r=0,70). Outros estudos^{17), (21)} também observaram em pacientes com ICVE, classe funcional II-IV, associação significativa entre essas variáveis. Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, o desempenho no TC6 apresentou alta correlação (r=0,85) com o VO₂ pico²⁰.

Os resultados relatados na literatura em outras populações com outras patologias cardíacas não são lineares e apresentam divergências em relação aos resultados encontrados em nosso estudo. Lucas et al. ⁽¹⁸ compararam o TC6 e o VO₂ pico em pacientes com IC grave (FE<35%), e foi possível observar uma baixa correlação entre essas variáveis em 213 pacientes (r=0,28), assim como no estudo de Roul et al. ⁽¹⁹, que analisaram as mesmas variáveis em 121 pacientes com IC por meio do TC6 e do TCPE e não encontraram correlação significativa entre as variáveis. De acordo com uma revisão recente⁸, o TC6 não é confiável para se estimar o VO₂ pico em pacientes com IC; o teste deve ser usado apenas para a mensuração da CF física, e não para a mensuração da CF cardiovascular.

Acreditamos que o fator principal na diferença de níveis de correlação nos resultados dos estudos apresentados se relaciona com as diferentes características das populações analisadas em cada pesquisa, assim como a influência das diferentes patologias cardíacas. Nos estudos em que houve baixa correlação é possível observar que os indivíduos estudados apresentavam um acometimento mais avançado no âmbito de suas patologias.

O TC6 e o TCPE são utilizados para avaliar a CF cardiorrespiratória de pacientes no pré e pós-operatório de CRM²². O TCPE tem sido o padrão de referência para a avaliação cardiorrespiratória, entretanto, seu difícil acesso e alto custo fazem com que outros testes de medição indireta do VO₂ pico sejam os mais utilizados²³. O TC6 está sendo incorporado à prática clínica como um teste de esforço submáximo, podendo identificar também pacientes de pior prognóstico^{6), (24}. Diversas publicações^{17), (25), (26)} têm aproximado essas variáveis a fim de encontrar equações de predição do VO₂ pico no TC6. Desta forma, elas evidenciaram a importância de estudos como o nosso em pacientes cardiopatas, em busca de uma fidedigna mensuração da CF.

A reabilitação cardíaca realizada de forma eficaz acelera a recuperação funcional e melhora a tolerância aos exercícios²⁷. Assim, a identificação da real CF nos pacientes após a realização da CRM se faz fundamental e contribui para a prescrição e orientação da reabilitação fase II de acordo com as necessidades e as condições clínicas apresentadas pelo paciente^{28), (29}.

Nesse contexto, a utilização do TCPE é ideal na identificação de diversos parâmetros para prescrever o exercício físico adequado¹⁴. No entanto, quando não podemos ter acesso a essa avaliação, temos que optar por outro método para identificar a condição cardiorrespiratória do indivíduo. Sendo assim, a verificação da correlação entre os resultados de dois métodos para avaliação do desempenho cardiorrespiratório pode esclarecer qual a proximidade entre as medidas e como interpretá-las na prática clínica diária.

Podemos citar como limitações que este estudo foi realizado em uma amostra de pacientes submetidos à CRM eletiva, não podendo seus resultados serem extrapolados para outros tipos de cirurgias, situações de emergência ou outras patologias não cardíacas. Além disso, este é um estudo observacional, não tendo condições de estabelecer relação de causa e efeito entre as variáveis analisadas.

CONCLUSÃO

Conforme os achados observados, concluímos que houve uma associação linear entre a distância percorrida no TC6 e o VO₂ pico em pacientes cardiopatas isquêmicos submetidos a CRM.

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• Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Fapergs) e Fundo de Incentivo à Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Fipe-HCPA)
• 3
  Aprovado pelo Comitê de Ética (HCPA): Parecer nº 090650.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Dez 2019
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  03 Set 2018
• Aceito
  12 Fev 2019