Aplicabilidade das equações de referência brasileiras para o teste de caminhada de 6 minutos em pacientes com câncer de pulmão

Aplicabilidad de las ecuaciones de referencia brasileñas para la prueba de caminata de 6 minutos en pacientes con cáncer de pulmón

RESUMO

O objetivo deste estudo foi verificar o impacto da utilização de diferentes equações de referência brasileiras para a distância percorrida no teste da caminhada de 6 minutos (TC6min) na avaliação da capacidade funcional de exercício em pacientes com câncer de pulmão (CP). Este estudo transversal incluiu 48 pacientes com CP (idade média de 60±12 anos). Os participantes foram submetidos à avaliação de características sociodemográficas, clínicas e da sua capacidade funcional de exercício com o TC6min, seguindo recomendações internacionais. Foram analisadas cinco equações. A distância percorrida pelos pacientes (503±102 metros) foi relativamente próxima às distâncias previstas pelas equações de referência (82-94% do previsto), embora estatisticamente inferior (p<0,05 para todas).

Descritores |
Neoplasias Pulmonares; Valores de Referência; Tolerância ao Exercício

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue verificar el impacto de diferentes ecuaciones de referencia brasileñas para la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos (PC6min) en la evaluación de la capacidad de ejercicio funcional en pacientes con cáncer de pulmón (CP). Este estudio transversal incluyó a 48 pacientes con CP (promedio de edad de 60±12 años). Se evaluó las características sociodemográficas, clínicas y la capacidad funcional de los participantes para ejercitarse en la PC6min según los criterios internacionales. Se analizaron cinco ecuaciones. La distancia recorrida por los pacientes (503±102 metros) estuvo relativamente cerca de las distancias predichas por las ecuaciones de referencia (82-94% del predicho), aunque son estadísticamente menores (p<0,05 para todas).

Palabras clave |
Neoplasias Pulmonares; Valores de Referencia; Tolerancia al Ejercicio

ABSTRACT

The aim of this study was to verify the impact of using different Brazilian reference equations for the distance covered in the 6-minute walk test (6MWT) in the evaluation of functional exercise capacity in patients with lung cancer (LC). This cross-sectional study included 48 patients with LC (average age of 60±12 years-old). The participants underwent an assessment of sociodemographic and clinical characteristics and their functional exercise capacity with the 6MWT, following international recommendations. Five equations were analyzed. The distance covered by the patients (503±102 meters) was relatively close to the distances predicted by the reference equations (82-94% of the predicted), although statistically lower (p<0.05 for all).

Keywords |
Lung Neoplasms; Reference Values; Exercise Tolerance

INTRODUÇÃO

O câncer de pulmão (CP) está entre os tipos de câncer com maior morbidade e mortalidade em diversas partes do mundo^{1), (2}. Devido às alterações causadas pelo câncer, como emagrecimento, sintomas como dispneia e fadiga e às consequências dos tratamentos utilizados, como a cirurgia e/ou quimioterapia, pacientes com CP costumam apresentar uma condição física e mental bastante comprometidas. No estudo de Granger et al. ⁽³, os autores observaram que pacientes com CP de não pequenas células caminhavam menos, apresentando um menor número de passos na vida diária, menor distância percorrida no teste da caminhada de 6 minutos (TC6min), pior força de quadríceps e pior qualidade de vida relacionada à saúde no momento do diagnóstico em comparação a indivíduos saudáveis. Comprometimentos físicos foram notados mesmo após terem sido empregados os principais tratamentos nessa população, como a cirurgia de ressecção pulmonar ou a quimioterapia⁴.

Uma revisão sistemática sobre desfechos de medida em pacientes com CP de não pequenas células evidenciou que o TC6min é o teste mais utilizado para a avaliação da capacidade funcional de exercício³. Este analisa a distância máxima que um indivíduo consegue caminhar no período de seis minutos e permite medir a resposta integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício (por exemplo, cardiovascular, respiratório e musculoesquelético) ⁽⁵.

Para a interpretação do resultado do TC6min, uma estratégia bastante usada é a comparação dos valores obtidos da população de interesse com os valores de referência calculados a partir de equações desenvolvidas de uma amostra de indivíduos saudáveis. No Brasil, diversas equações de referência estão disponíveis na literatura^{6)- (9}, porém com características diferentes, como as variáveis levadas em consideração na equação e os coeficientes de determinação (R²). Além disso, resultados divergentes têm sido evidenciados na comparação entre as diferentes equações em outras populações^{10), (11}.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi verificar o impacto da utilização de distintas equações de referência brasileiras para a distância percorrida no TC6min na avaliação da capacidade funcional de exercício em pacientes com CP. Acredita-se haver discordância nos resultados das equações. Tal pesquisa torna-se relevante, pois poderá contribuir para uma avaliação mais acurada da capacidade funcional de exercício desses pacientes, o que poderá permitir uma melhor avaliação do impacto de diferentes intervenções, bem como uma melhor avaliação prognóstica. Por exemplo, caso se observe que uma das equações de referência brasileiras apresente resultados muito divergentes em relação às demais, isso pode estar associado a uma incorreta identificação dos pacientes com baixa capacidade funcional de exercício por essa equação, o que poderá levar ao estabelecimento de um prognóstico impróprio ou à prescrição inadequada de uma terapia (por exemplo, exercício físico).

METODOLOGIA

Delineamento e participantes do estudo

Trata-se de um estudo transversal, que constitui uma subanálise de um estudo maior que teve o objetivo de avaliar o impacto da ressecção pulmonar por CP em marcadores inflamatórios após um mês da cirurgia¹². Essa pesquisa foi realizada no ambulatório de Cirurgia Torácica do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, no município de Fortaleza (CE), Brasil, no período de julho de 2012 a julho de 2014. Para o presente trabalho, foi utilizada apenas a avaliação pré-operatória, e foram incluídos os pacientes com diagnóstico de CP de não pequenas células, candidatos à cirurgia de ressecção pulmonar e com idade maior ou igual a 18 anos; e excluídos os pacientes com CP avançado ou com alterações cognitivas ou motoras que impossibilitassem as avaliações. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Messejana com o parecer nº 277.681. O artigo foi apresentado conforme as recomendações da iniciativa Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) ⁽¹³.

Avaliações

Realizou-se avaliações de dados sociodemográficos e clínicos (idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), estadiamento do câncer, tabagismo atual e doença pulmonar prévia), função pulmonar (espirometria), qualidade de vida relacionada à saúde (medical outcomes study 36-item short form health survey - SF-36), e capacidade funcional de exercício (TC6min). A espirometria foi empreendida de acordo com as recomendações nacionais¹⁴, e para a presente análise, foram utilizados os seguintes parâmetros: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁), capacidade vital forçada (CVF), e a relação entre ambos^{15), (16).}

O SF-36 contém 36 itens que se encontram agrupados em oito dimensões (capacidade funcional, dor, aspectos físicos, aspectos emocionais, aspectos sociais, saúde mental, vitalidade e estado geral de saúde). Os resultados podem ser organizados em um coeficiente físico e em um coeficiente mental sumarizados. Os itens do SF-36 são codificados, agrupados e transformados em uma escala de 0 a 100, que representa um estado geral de saúde pior ou melhor, respectivamente, para cada dimensão ou coeficiente sumarizado. Foi usada a versão traduzida e validada para utilização no Brasil¹⁷.

O TC6min foi exercido de acordo com o preconizado pela American Thoracic Society¹⁸. Todos os pacientes foram orientados a caminhar a maior distância possível num percurso de 30 metros, durante o tempo de 6 minutos e sem correr. O teste foi realizado duas vezes, mas o utilizado para análise foi o teste com maior distância. A distância percorrida prevista para o TC6min foi calculada de acordo com as seguintes equações de referência para a população brasileira: Iwama et al. ⁽⁶, Dourado et al. ⁽⁷, Soares e Pereira⁸ e Britto et al. ⁽⁹, as quais, a partir deste ponto, serão descritas somente pelo nome do primeiro autor. O estudo de Britto et al. ⁽⁹ gerou duas equações, que serão descritas como Britto 1 e Britto 2. Com base na comparação da distância percorrida pelos pacientes com o limite inferior de normalidade estabelecido a partir de cada equação, os participantes foram classificados em capacidade funcional de exercício reduzida ou preservada.

Análise estatística

A análise dos dados obtidos foi realizada por meio do programa SPSS 22.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.), e o programa GraphPad Prism® 7.02 (GraphPad Software Inc., La Jolla (CA) EUA) foi utilizado para a elaboração dos gráficos. A ocorrência de dados faltosos foi descrita quando presente, e as análises foram produzidas considerando-se apenas os dados disponíveis. O teste de Shapiro-Wilk foi usado como teste de normalidade. Dados numéricos foram apresentados como média ± desvio padrão, média (intervalo de confiança 95%) ou mediana (intervalo interquartílico). Dados categóricos foram expressos como frequência absoluta e/ou relativa. O teste qui-quadrado foi aplicado para comparar variáveis categóricas. Já para comparar as variáveis contínuas, foram utilizados os testes t de Student pareado (ou Wilxocon) ou Anova de medidas repetidas (pós-teste de Tukey). A fim de avaliar a concordância entre as diferentes equações para a classificação de capacidade funcional de exercício reduzida foi empregado o coeficiente de kappa. Adotou-se nível de significância menor que 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Características da amostra

Foram incluídos 48 pacientes com diagnóstico de CP de não pequenas células. Na Tabela 1, estão descritas as características desses pacientes. Pode-se observar que a amostra abrange pacientes idosos e que a maior parte foi composta por pacientes do sexo feminino (56%). A média do IMC foi compatível com sobrepeso. Referente ao estadiamento, prevaleceu o estadiamento Ia ou Ib (52%), e 23% relataram doença pulmonar prévia. A dimensão física da qualidade de vida mostrou-se mais comprometida do que a mental.

Tabela 1
Características sociodemográficas e clínicas da amostra (n=48)

Característica	N	Valor
Idade, anos	48	60±12
Sexo, n (%)	48
Masculino		21 (44)
Feminino		27 (56)
IMC, kg/m2	48	25,6±3,2
Carga tabágica, anos-maço	37	35±17
Tabagismo atual, n (%)	48	5 (10)
Estadiamento, n (%)	48
Ia ou Ib		25 (52)
IIa IIb ou IIIa		23 (48)
Doença pulmonar prévia, n (%)	48	11 (23)
VEF1, % previsto	48	86±18
VEF1 / CVF, %	48	80 (73-86)
CFS, %	48	46±7
CMS, %	48	51 (42-62)

• Dados expressos em frequência absoluta e relativa, média ± desvio-padrão, ou mediana (intervalo interquartílico). IMC: índice de massa corporal; VEF₁: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; CFS: coeficiente físico sumarizado; CMS: coeficiente mental sumarizado.

Na Tabela 2, estão descritas as respostas ao TC6min. Identificou-se que a distância média percorrida no teste pelo grupo foi de 503±102 m. Observou-se ainda que houve um aumento considerável e estatisticamente significante da FC (p<0,001), mas nenhuma mudança na SpO2 após o teste (p=0,10). Ocorreu um aumento discreto, mas estatisticamente significante nos sintomas de dispneia e fadiga (p<0,001 para ambos).

Tabela 2
Respostas ao teste da caminhada de 6 minutos em pacientes com câncer de pulmão (n=48)

Variável	N	Valor
Distância no TC6min, metros	47	503±102
FC antes, bpm	37	78±16
FC após, bpm	37	111±22
Delta FC, bpm	37	34±21
SpO2 antes, %	37	97 (95-98)
SpO2 após, %	37	97 (94-98)
Borg D antes, pontos	37	0 (0-0)
Borg D após, pontos	37	1 (0-2)
Borg F antes, pontos	37	0 (0-0)
Borg F após, pontos	37	1 (0-2)

• Dados expressos em média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartílico). TC6min: Teste da caminhada de 6 minutos; FC: frequência cardíaca; SpO2: Saturação periférica de oxigênio; Borg D: pontuação para dispneia na escala de Borg modificada; Borg F: pontuação para fadiga na escala de Borg modificada.

Distâncias no TC6min previstas

A Figura 1 apresenta a comparação entre a distância percorrida pelos pacientes e a prevista pelas equações brasileiras. Pode-se notar que a distância percorrida pelos pacientes foi estatisticamente inferior à prevista por todas as equações (p<0,05). Além disso, observou-se que a distância prevista por Iwama⁶ (538 ±37 metros) foi inferior à prevista por Dourado⁷ (593 ±56 metros); a prevista por Dourado⁷ foi superior às distâncias previstas por Soares⁸ (521 ±50 metros), Britto 1⁹⁾ (549 ±38 metros) e Britto 2⁹ (545 ±53 metros); e a prevista por Soares⁸ foi inferior às previstas por Britto 1⁹. A diferença média (intervalo de confiança 95%) entre os valores alcançados pelos pacientes e os valores previstos de Iwama⁶, Dourado⁷, Soares⁸, Britto 1⁹ e Britto 2⁹ foi de: 35 (11, 58) metros; 104 (80, 128) metros; 32 (5, 58) metros; 46 (21, 70) metros; e 58 (31, 84) metros, respectivamente.

Figura 1
Comparação entre a distância percorrida pelos pacientes com câncer de pulmão e as previstas pelas equações brasileiras (n=47 para Iwama⁶ e Britto 1⁹; n=35 para Dourado⁷, Soares⁸ e Britto 2⁹).

A distância percorrida pelos pacientes representou 93±15% do previsto por Iwama⁶ (estatisticamente maior que Britto 1); 82 ± 13% do previsto por Dourado⁷ (menor que todas as demais); 94±15% do previsto por Soares⁸ (maior que Britto 1); 91±15% do previsto por Britto 1⁹; e 89±15% do previsto por Britto 2⁹.

Classificação de acordo com a capacidade funcional de exercício

A Figura 2 apresenta a proporção de pacientes com CP classificados como “com baixa capacidade funcional de exercício” segundo as diferentes equações brasileiras. Percebe-se que em Dourado⁷ foi onde a equação apresentou uma maior porcentagem (56%), seguido por Britto 2⁹ (29%), Soares⁸ (19%), Iwama⁶ e Britto 1⁹ (17% para ambas). Apenas 7 pacientes (15%) foram classificados como com capacidade funcional de exercício reduzida por todas as equações, enquanto 20 pacientes (42%) foram classificados em pelo menos uma das equações. Essa última porcentagem é inferior àquela calculada a partir do estudo de Dourado⁷ devido à ocorrência de dados faltosos (ver legenda da Figura 1).

Figura 2
Proporção de pacientes com câncer de pulmão classificados como “com baixa capacidade funcional de exercício” de acordo com as equações brasileiras (n=48)

A concordância pelo coeficiente de kappa entre os pares de equações para a classificação em capacidade funcional de exercício reduzida variou entre 0,32 e 0,92. As equações que apresentaram maior concordância (i.e., kappa>0,75) foram: Iwama⁶ e Soares⁸: 0,92; Iwama⁶ e Britto 1⁹: 0,85; Iwama⁶ e Britto 2⁹: 0,85; Soares⁸ e Britto 1⁹: 0,92; e Soares⁸ e Britto 2⁹: 0,77.

DISCUSSÃO

Este estudo investigou a aplicabilidade de diferentes equações de referência brasileiras para a distância percorrida no TC6min em pacientes com CP. Observou-se que a distância prevista por Dourado⁷ foi maior que todas as outras, e que não houve diferença na comparação entre as distâncias previstas por Iwama⁶, Soares e Pereira⁸ e uma das equações propostas por Britto⁹. Notou-se ainda uma boa concordância entre as equações previstas por esses últimos estudos para a classificação em capacidade funcional de exercício reduzida. Esses achados podem impactar na interpretação da distância percorrida no TC6min por pacientes com CP.

O principal documento da American Thoracic Society (ATS) e European Respiratory Society (ERS) para a utilização do TC6min em pacientes com doenças respiratórias deixa claro que as equações de referência podem ser usadas para a interpretação dos resultados, mas que elas devem ser verificadas em populações locais sempre que possível⁵. A comparação com valores previstos permite evidenciar o quão limitada uma determinada população é, e essa estratégia tem sido bastante empregada na literatura sobre CP. No estudo de Cavalheri et al. ⁽⁴, foi observado que pacientes com CP de não pequenas células apresentavam uma média de 80% do previsto para a distância percorrida no TC6min algumas semanas após tratamento curativo. No estudo de Granger et al. ⁽³, constatou-se uma distância percorrida média de 84% do previsto no momento do diagnóstico de CP, mas com redução para 69% do previsto após seis meses. Esses valores são semelhantes ou menores aos encontrados no presente estudo. A identificação de comprometimentos na capacidade funcional de exercício de pacientes com CP é essencial para o desenvolvimento de estratégias de acompanhamento e tratamento a esses indivíduos.

Poucos estudos brasileiros tiveram o objetivo de investigar e comparar a aplicabilidade das diferentes equações para a distância percorrida no TC6min. No estudo de Santos et al. ⁽¹⁹, os autores repararam que a distância percorrida por idosos saudáveis foi inferior àquela prevista por Dourado⁷, superior à prevista por Soares e Pereira⁸ e sem diferença na comparação com os valores de Iwama⁶. No estudo de Machado¹⁰, os autores investigaram o uso e a aplicabilidade de diferentes equações (nacionais e internacionais) em uma amostra de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Foi observado que os valores em porcentagem do previsto calculados a partir das equações de Iwama⁶ e das duas equações de Britto⁹ foram semelhantes. Notou-se também que os valores calculados a partir da equação de Dourado⁷ foram inferiores a todas as demais e que os calculados a partir da equação de Soares⁸ foram superiores a todas as demais. No presente estudo, o valor calculado a partir da equação de Dourado⁷ também foi inferior a todas as demais. No mesmo estudo de Machado et al. ⁽¹⁰, os autores verificaram boa concordância na classificação em capacidade funcional de exercício reduzida entre as equações de Iwama⁶ e as duas equações de Britto⁹. Este trabalho obteve resultados semelhantes, porém não houve boa concordância entre as duas equações propostas por Britto⁹.

Considerando os achados deste estudo e de estudos prévios, pode-se observar que a equação proposta por Dourado⁷ é a que apresenta resultados mais divergentes das demais. Esse estudo aplicou o TC6min em 98 indivíduos saudáveis e gerou uma equação que incluiu as variáveis idade, peso, altura e sexo que coletivamente explicaram 54% da variância da distância percorrida no teste. Ainda levando em conta os diferentes estudos, pode-se afirmar que as equações que apresentam resultados mais semelhantes são a proposta por Iwama⁶ e a equação de Britto⁹, que não utiliza a frequência cardíaca. O estudo de Iwama⁶ avaliou 134 indivíduos saudáveis e gerou uma equação que incluiu apenas idade e sexo, a qual explicou 30% da variância na distância percorrida no TC6min. Já o estudo de Britto⁹ incluiu uma amostra multicêntrica de 617 indivíduos saudáveis e gerou duas equações. A equação com resultados semelhantes à proposta por Iwama⁶ incluiu idade, sexo e IMC, explicando 46% da variância. Essa equação proposta por Britto⁹ e a equação proposta por Iwama⁶ parecem ser as mais aplicáveis para pacientes com CP. A equação proposta por Soares⁸ não foi sugerida com base nos achados de Santos et al. ⁽¹⁹, que perceberam que a mesma levou a valores estatisticamente inferiores aos de uma amostra de indivíduos saudáveis, enquanto a equação Britto 2⁹ não foi aconselhada por incluir o delta de frequência cardíaca durante o teste, o que poderia não ser adequado do ponto de vista estatístico. Contudo, para uma recomendação mais robusta, são necessários novos estudos que investiguem a capacidade das diferentes equações para discriminar grupos de pacientes com distintas características, a partir da comparação com outros desfechos (p. ex., mortalidade, atividade física na vida diária etc.).

Este estudo apresentou algumas limitações. O tamanho amostral reduzido e a ocorrência de alguns dados faltosos podem ter comprometido o poder de algumas análises, bem como a validade externa dos achados. Além disso, o número de pacientes classificados como “capacidade funcional de exercício reduzida” foi pequeno, o que também pode ter comprometido a validade externa. Todavia, acredita-se que a validade externa não tenha sido tão afetada uma vez que os resultados do TC6min (em porcentagem do previsto) constatados neste estudo para pacientes com CP (i.e., 82-94%) foram próximos aos observados em estudos prévios (i.e., 80-84%)^{3), (4}. Por fim, não foram incluídas equações de referência de populações não brasileiras, conforme realizado em outros trabalhos^{10), (11}. Optou-se por analisar somente as equações brasileiras, considerando que essas são as mais adequadas para serem utilizadas no Brasil.

CONCLUSÕES

Este estudo observou que 17-56% dos pacientes com câncer de pulmão têm baixa capacidade funcional de exercício de acordo com as diferentes equações de referência brasileiras. A maioria das equações de referência investigadas exibiu resultados semelhantes. A equação proposta por Dourado et al. ⁽⁷ foi a que apresentou resultados mais divergentes, enquanto que as propostas por Iwama et al. ⁽⁶ e uma das equações de Britto et al. ⁽⁹ (a que não inclui a frequência cardíaca) foram as que levaram a resultados mais semelhantes. Sugere-se que uma dessas duas últimas equações seja utilizada quando pacientes com câncer de pulmão estiverem sendo avaliados.

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• Fonte de financiamento: nada a declarar
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  Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa: Parecer nº 277.681.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Abr 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2020

Histórico

• Recebido
  18 Out 2020
• Aceito
  03 Fev 2021