Fatores associados à disfunção temporomandibular em pessoas idosas: uma revisão integrativa da literatura

Resumo

Objetivo:

Identificar os fatores associados à disfunção temporomandibular em pessoas idosas.

Método:

Trata-se de revisão integrativa da literatura, em que foram avaliadas publicações científicas indexadas em cinco bases de dados: MEDLINE/PubMed, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, CINAHL e LILACS, sem restrição temporal ou de idioma. Os artigos foram avaliados pelo instrumento The Newcastle-Ottawa Scale adaptado.

Resultados:

Dos 888 artigos provenientes das bases de dados, quatro foram considerados elegíveis para esta revisão. Segundo a análise do risco de viés, um artigo foi classificado como de baixo risco e os demais como de risco intermediário.

Conclusão:

Os fatores associados à disfunção temporomandibular em pessoas idosas indicados nos estudos foram: ser do sexo feminino, ter idade entre 60-70 anos, ser de baixa renda, apresentar zumbido, tontura, depressão, cefaleia ou bruxismo; ter dor à palpação da articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e cervicais, número de dentes reduzido e fazer uso de próteses totais.

Palavras-chave:
Transtornos da Articulação Temporomandibular; Idoso; Idoso de 80 Anos ou Mais

Abstract

Objective:

To identify the factors associated with temporomandibular dysfunction among elderly persons.

Method:

An integrative literature review was carried out, evaluated by scientific publications indexed in five databases: MEDLINE/PubMed, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, CINAHL and LILACS, without date or language restrictions. The adapted Newcastle-Ottawa Scale was used to evaluate the articles.

Results:

Of the 888 articles from the databases, four were considered eligible for this review. Risk of bias analysis classified one article as low risk and the other as intermediate risk.

Conclusion:

The factors associated with temporomandibular dysfunction in the elderly indicated by the studies were: female gender, age between 60-70 years, a low income, suffering from tinnitus, dizziness, depression, headache or bruxism; experience temporomandibular joint palpation, masticatory and cervical muscle pain, a low number of teeth and the use of complete dentures.

Keywords:
Temporomandibular Joint Disorders; Eiderly; Aged, 80 and Over

INTRODUÇÃO

A população com 60 anos ou mais cresce rapidamente em relação aos outros grupos etários, existindo cerca de 962 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, o que representa 13% da população total. De acordo com os resultados da World Population Prospects: The 2017 Revision, a população mundial chegou a quase 7,6 bilhões em meados de 2017 e o número de pessoas idosas no mundo tem sido projetado para ser 1,4 bilhões em 2030, 2,1 em 2050, podendo atingir 3,1 em 2100¹. Ao contrário de todas as outras regiões do mundo, a África está em estágios iniciais da transição demográfica e apresenta altas taxas de fertilidade, tendo sua estrutura formada por pessoas de idade jovem. A grande maioria dos países africanos, têm menos de 5% da população total com idade de 65 anos ou mais, e em 21 países a quota é de 3% ou menos, como por exemplo na Etiópia 2,9% e em Uganda 2%².

Embora o envelhecimento seja um processo natural, as mudanças no corpo humano devido ao avanço da idade envolvem características sistêmicas, fisiológicas e/ou anatômicas e influenciam na presença ou ausência de doenças. Além disso, fatores relacionados à saúde surgem do estilo de vida de cada indivíduo e desempenham um papel relevante no planejamento da assistência a essas pessoas³.

As limitações encontradas no envelhecimento acontecem, em média, na faixa etária entre 50 e 60 anos, momento em que se inicia o declínio das unidades motoras funcionais, associado à atrofia dos tecidos do organismo. Destaca-se que as alterações funcionais também envolvem a região da cavidade bucal, que apresenta alterações como perda da elasticidade da mucosa aos tecidos subjacentes e de sustentação, estruturas musculares e ósseas. Nessa região, há aumento do tecido conectivo e adiposo na língua, redução do número de dentes, além de limitações gustativas e diminuição do paladar, acarretando uma diminuição na qualidade de vida dos idosos^4-6.

A disfunção da articulação temporomandibular (DTM) pode incluir patologias relacionadas à articulação temporomandibular (ATM), estruturas musculoesqueléticas, caracterizadas por dor ou desconforto na ATM ou ambos; é a principal causa de dor não-dentária em região orofacial, podendo levar à restrição do movimento mandibular, aumento da tensão muscular, além de rangidos, afetando a qualidade de vida do indivíduo⁷. Entretanto, durante o envelhecimento pode ocorrer uma sobrecarga funcional na ATM causada pela falta de substituição de dentes perdidos, por hábitos parafuncionais, oclusão deficiente ou, ainda, traumatismos/alterações⁸.

Com as alterações na cavidade bucal, torna-se pertinente sugerir que idosos possam apresentar DTM, entretanto os dados disponíveis a respeito dessa condição mostram-se conflitantes. Enquanto alguns estudos indicam que a prevalência na população idosa pode estar presente⁹ ou ser rara^10,11, outras pesquisas relatam que os idosos geralmente podem sofrer com a DTM¹².

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi realizar um levantamento da literatura científica a fim de identificar quais os fatores associados à disfunção da articulação temporomandibular em pessoas idosas.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo revisão integrativa¹³. Foram utilizadas seis etapas metodológicas: 1) Estabelecimento da questão de pesquisa; 2) Busca na literatura; 3) Avaliação dos dados; 4) Categorização dos estudos; 5) Interpretação dos resultados e integração dos dados; e 6) Apresentação da revisão integrativa. A revisão foi conduzida pela seguinte pergunta norteadora: “Quais os fatores associados à disfunção temporomandibular em pessoas idosas?”.

As buscas por artigos científicos foram realizadas em outubro/2017 e as seguintes bases de dados foram acessadas: MEDLINE/PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line), SCOPUS (Base de Dados Bibliográficos), WEB OF SCIENCE (Base de Dados Bibliográficos), CINAHL (The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Não houve restrição de idioma ou temporal a fim de aumentar a sensibilidade da pesquisa. As estratégias de buscas utilizadas para localização dos artigos em cada base de dados estão descritas no Quadro 1. Ressalta-se que, quando aplicável, foram utilizados os descritores de acordo com o MeSH (Medical Subject Headings) e o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde).

Quadro 1
Estratégias de busca usadas para as bases de dados. Recife, PE, 2018.

BASE DE DADOS	ESTRATÉGIA DE BUSCA
MEDLINE/PubMed	(("temporomandibular joint disorders"[MeSH Terms] OR ("temporomandibular"[All Fields] AND "joint"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "temporomandibular joint disorders"[All Fields]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields])) AND ("aged, 80 and over"[MeSH Terms] OR "80 and over aged"[All Fields] OR "aged, 80 and over"[All Fields])
SCOPUS	( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint AND disorders ) AND TITLE-ABS-KEY ( aged ) AND TITLE-ABS-KEY ( aged, 80 AND over ) )
WEB OF SCIENCE	( temporomandibular joint disorders) AND (aged) AND ( aged, 80 and over)
CINAHL	temporomandibular joint disorders AND aged AND ( aged, 80 and over)
LILACS	transtornos da articulação temporomandibular [Palavras]andidoso [Palavras]andidoso de 80 anos ou mais [Palavras]

Esta revisão incluiu estudos científicos que avaliassem os fatores associados à DTM em pessoas idosas (60 anos ou mais). Ademais, foram excluídos artigos de revisão de literatura e dois artigos que não estavam disponíveis na íntegra escritos em chinês e japonês.

A seleção dos estudos foi realizada em duas etapas: leitura dos títulos/resumos e posteriormente leitura completa dos trabalhos selecionados. A primeira foi feita por dois investigadores de forma independente, com base nos critérios de inclusão e exclusão, classificando os potencialmente elegíveis e desconsiderando os estudos duplicados. Na segunda etapa, realizou-se a leitura completa dos artigos selecionados e as divergências durante a seleção foram resolvidas com uma reunião de consenso entres os investigadores.

A coleta das informações dos artigos foi realizada utilizando uma ficha de extração de dados, elaborada especificamente para esta revisão, contendo os seguintes itens: autor, ano, país, tamanho da amostra, sexo, objetivo, instrumentos de avaliação e variáveis associadas à DTM (Quadro 2). Com os dados extraídos, foi realizada a análise do risco de viés dos artigos, por meio da versão adaptada da The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para estudos transversais^14-15. A escala NOS avalia a qualidade metodológica de um estudo quanto à seleção dos grupos do estudo, comparabilidade entre os grupos e resultados. Para cada item da escala, uma alta qualidade era representada com uma estrela, enquanto uma baixa qualidade não era representada por estrela alguma.

Quadro 2
Características gerais dos artigos incluídos na revisão. Recife, PE, 2018.

Autor, ano, país	Tamanho da amostra e sexo	Objetivo	Instrumentos de Avaliação	Variáveis associadas com a DTM
Sampaio et al., 2016, Brasil17	307 Pessoas idosas de ambos os sexos.	Determinar os fatores associados à DTM em idosos institucionalizados e não institucionalizados.	Índice Anamnésico de Fonseca (IAF).	DTM em 50,5% da amostra. Não institucionalizados (49,8%) e indivíduos institucionalizados (52,5%). Prevalência de DTM, com significância estatística para sexo feminino, idade entre 60-70 anos, baixa renda, presença de zumbido, tontura e depressão.
Camacho et al., 2013, Brasil18	200 Pessoas idosas de ambos os sexos.	Investigar a prevalência de DTM em idosos e sua associação com a palpação da ATM, dos músculos mastigatórios e cervicais, bem como a presença de dores de cabeça e ruídos articulares.	Questionário anamnésico, uma avaliação da ATM e um exame muscular.	DTM em 61% da amostra. Maior no sexo feminino (72,4%). Associação significativa entre a gravidade da DTM e a palpação da ATM (p = 0,0168), dos músculos mastigatórios (p <0,0001) e dos músculos cervicais (p <0,0001). Cefaleia e à presença de DTM.
Carlsson et al., 2014, Suécia19	8619 Pessoas idosas de ambos os sexos.	Avaliar a prevalência de sintomas relacionados à DTM em duas amostras populacionais, 70 e 80 anos em dois Condados Suecos.	Questionário com 53 perguntas. Elaborado pelo pesquisador.	DTM em 34% da amostra. Nos de 70 anos, 12% das mulheres e 7% dos homens. Nos de 80 anos, a prevalência foi de 8% e 7%. Bruxismo foi associado à DTM.
Harriman et al., 1990, Estados Unidos da América20	117 Pessoas idosas do sexo feminino.	Examinar a associação entre DTM e idade, educação, estado mental, funções físicas, artrite e situação dos dentes em uma população idosa.	Questionário do Estado Mental de Pfeiffer. Teste de Williams. Questionário pré estruturado pelos autores. Os critérios diagnósticos de sinais e sintomas da ATM desenvolvido por Fricton e Schiffman foram utilizados (estalos, bloqueio, abertura, desvio lateral, creptos, e crepitação grosseira).	DTM em 22% da amostra. Associada a presença de próteses totais (p = 0,05). E a ausência de dentes posteriores foi associada com a DTM.

• Legenda: DTM: Disfunção Temporomandibular; ATM: Articulação Temporomandibular.

RESULTADOS

A busca nas bases de dados selecionadas levou à identificação de potenciais 888 artigos para a inclusão nesta revisão integrativa, destes, 400 estavam duplicados e foram desconsiderados. Dos 488 artigos restantes, 16 foram lidos integralmente. Desses, 12 artigos não atenderam aos critérios de elegibilidade e foram excluídos. Ao final, foram selecionados quatro artigos^17-20 para compor a presente revisão. As etapas que compreenderam o processo de seleção dos estudos estão apresentadas através do fluxograma proposto pelo PRISMA¹⁶, representado na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma das etapas do processo de seleção dos artigos de acordo com o PRISMA. Recife, PE, 2018.

Dos quatro artigos incluídos^17-20, dois foram feitos com populações especiais (indivíduos institucionalizados) e todos eram estudos transversais, sendo: dois realizados no Brasil, um na Suécia e o outro nos Estados Unidos da América. O tamanho da amostra dos estudos variou de 117 a 8.619 pessoas idosas de ambos os sexos, com idade, 60 a 94 anos e o ano de publicação dos artigos variou de 1990 a 2016 (Quadro 2).

Todos os artigos estavam escritos na língua inglesa e apresentaram, segundo a análise de risco de viés, as seguintes pontuações de acordo com a escala NOS: um com 7 estrelas¹⁹, indicando baixo risco de viés, e o restante pontuou 5 estrelas^17,18,20, representando risco intermediário. Os resultados da análise do risco de viés estão expressos no Quadro 3.

Quadro 3
Análise do risco de viés por meio da The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para estudos transversais (adapatada)¹⁴. Recife, PE, 2018.

	SELEÇÃO				COMPARABILIDADE	RESULTADOS
	Representatividade da amostra	Tamanho da amostra	Não respondentes	Ferramenta	Fatores de confusão são controlados	Avaliação dos resultados	Teste estatístico
Sampaio et al., 2016, Brasil17			NR	**	*	*	*
Camacho et al., 2013, Brasil18			NR	**	*	*	*
Carlsson et al., 2014, Suécia19	*	*	*	*	*	*	*
Harriman et al., 1990, Estados Unidos da América20			NR	**	*	*	*

• Pontuações: Seleção - Pode pontuar até 5 estrelas; Comparabilidade - Pode pontuar até 1 estrela; Resultado - Pode pontuar até no máximo 3 estrelas. Legenda: NR - Não relatado pelo pesquisador.

Na avaliação da qualidade metodológica dos artigos em relação à seleção, o estudo na Suécia foi o único que relatou a representatividade da amostra através de uma amostragem aleatória e foi estabelecida a comparação entre respondentes e não-respondentes aos questionários. Os outros três estudos tiveram grupo selecionado de usuários (informações autorrelatadas), não apresentaram cálculo amostral e nenhuma descrição da taxa de não-resposta foi informada.

Em relação à comparabilidade e resultados, os quatro estudos apresentaram-se de forma similar, com controle do estudo para qualquer fator adicional, resultados através de um autorrelato e teste estatístico para análise dos dados descritos e apropriados (com intervalo de confiança e valor de p presente). Os principais fatores associados à DTM em pessoas idosas identificados nesta revisão foram: ser do sexo feminino, ter idade entre 60-70 anos, ser de baixa renda, apresentar: zumbido, tontura, depressão, cefaleia ou bruxismo, ter dor à palpação da ATM, nos músculos mastigatórios e cervicais, número de dentes reduzido e fazer uso de próteses totais.

DISCUSSÃO

O processo do envelhecimento, muitas vezes, traz consigo alterações que dizem respeito tanto à saúde geral quanto à saúde bucal e que acabam por fazerem parte do declínio funcional do indivíduo devido a condições crônicas e comportamentais relacionadas ao tempo e à saúde²¹.

Analisando os sinais e sintomas de DTM nos estudos pesquisados, observou-se que não houve um consenso dos resultados entre os autores^17-20; uma pesquisa apontou que existe associação entre a severidade da doença e a presença de dor à palpação da ATM, cefaleia e músculos mastigatórios e cervicais¹⁸. Outros relacionaram a DTM com o bruxismo¹⁹, ausência de dentes posteriores e o uso de próteses totais²⁰, e fatores ontológicos como zumbido e tontura, além da depressão¹⁷. Embora estes sinais e sintomas sejam frequentes em portadores de DTM, eles não podem ser considerados sintomas de diagnóstico, pois podem, também, ser encontrados em indivíduos que não sofrem desta doença²².

O sexo feminino apresentou uma maior prevalência de DTM^17-20 estando estes achados de acordo com os resultados de outros estudos^23,24, atingindo com mais frequência as mulheres. Fatores emocionais²⁵, mudanças hormonais (menopausa)²⁶ e alterações anatômicas, relacionadas à má-postura dos côndilos do occipital, deslocamento anterior de disco na ATM e frouxidão ligamentar são os fatores apontados como possíveis explicações^27,28.

As condições de desigualdades sociais de uma população refletem uma diferenciação nos perfis epidemiológicos ao observar os diferentes grupos. Sendo assim, condições socioeconômicas, culturais e ambientais de uma população geram uma estratificação dos indivíduos e grupos populacionais, com diferentes posições sociais as quais têm relação direta com as condições de saúde. Tais disparidades se expressam através da renda, educação e classe social, materializando as desigualdades sociais²⁹. Sampaio et al.¹⁷, com o objetivo de determinar quais fatores sociodemográficos estavam associados à DTM em pessoas idosas, analisaram a prevalência de DTM entre diferentes níveis educacionais e observaram que idosos não-institucionalizados e que estudaram apenas até o ensino fundamental, apresentaram prevalência de DTM de 62,7%.

Sampaio et al.¹⁷, entrevistaram 307 pessoas idosas de ambos os sexos, onde 80 eram institucionalizadas e 227 não-institucionalizadas, a prevalência de DTM foi de 50,5% da amostra, sendo: 49,8% não-institucionalizados e 52,5% institucionalizados. Nos idosos não-institucionalizados, houve uma maior prevalência de DTM entre 60-70 anos (59,5%), nas pessoas com baixa renda (100%), e naquelas que apresentavam zumbido (64,4%), tontura (68,4%) e depressão (67,2%)¹⁷. Esses dados corroboram outras pesquisas que relataram que zumbido e tontura são sintomas comuns em pessoas idosas^30,31, como também em pessoas com DTM. E diferem de um estudo realizado em Minesota - EUA²⁰ com mulheres idosas institucionalizadas, o qual não encontrou associação entre a gravidade da DTM e a faixa etária e observou tendência de diminuição dos sintomas da doença com o passar da idade, além da sua ausência naquelas com mais de 80 anos.

Na pesquisa realizada por Carlsson et al.¹⁹ verificou-se que ser idoso e ter bruxismo pode aumentar de 3-6 vezes as chances de desenvolver DTM. O bruxismo é uma atrição rítmica de movimento não-mastigatório dos dentes e mandíbula, estando relacionado às atividades parafuncionais e pode ocorrer durante o sono ou pelo dia. Pode estar associado ao apertamento dentário, mordida do lábio, bochecha ou outros objetos, sucção digital, hábitos inadequados de postura, assim como outros hábitos que o indivíduo realiza, na maioria das vezes, inconscientemente³⁴.

A perda de dentes ou o edentulismo podem alterar a mecânica e a pressão na boca, e com isso provocar uma sobrecarga mecânica da ATM, levando a alterações clínicas^35,36. Esse fato foi observado no estudo de Harriman et al.²⁰ que verificaram que a ausência dos dentes posteriores e uso de próteses totais influenciaram na presença de DTM. Discordando com a pesquisa de Ribeiro et al.³⁷ em que não foi encontrada associação entre uso de prótese e DTM.

Depressão foi o mais forte preditor associado com prevalência de DTM¹⁷. Em muitos estudos, fatores psicológicos são indicados como etiológicos para DTM, no entanto, pouco se sabe sobre a relação entre DTM e a etiologia neurofisiológica da depressão^38,39. Para os indivíduos institucionalizados, a prevalência de DTM entre aqueles com depressão foi 72,2%¹⁷, representando um crescimento em comparação com aqueles sem depressão (67,2%).

Em relação ao tamanho da amostra, houve divergência entre as pesquisas selecionadas. A maioria dos estudos não fez cálculo amostral, o que pode limitar a interpretação e generalização dos resultados e conclusão desta revisão. Apenas um estudo informou qual foi o teste de avaliação cognitiva utilizado antes da coleta de dados com as pessoas idosas²⁰. Nenhum analisou a questão da deglutição e o estado nutricional dos entrevistados com DTM. Ademais, as amostras foram selecionadas por conveniência, de maneira não-aleatória e identificadas em serviço específico^17,18,20, o que pode gerar viés de seleção. É importante ressaltar, ainda, que diversos instrumentos são utilizados para avaliar a DTM e os estudos incluídos na revisão utilizaram ferramentas de medições validadas ou descritas pelos autores, entretanto, não há relato de um instrumento específico/adaptado para pessoas idosas nos artigos analisados, o que pode refletir um viés de aferição e interferir nos resultados encontrados.

CONCLUSÃO

A presente revisão integrativa revelou que os principais fatores associados à disfunção temporomandibular em pessoas idosas foram: ser do sexo feminino, ter idade entre 60-70 anos, ser de baixa renda, apresentar: zumbido, tontura, depressão, cefaleia ou bruxismo, ter dor à palpação na articulação temporomandibular, nos músculos mastigatórios e cervicais, número de dentes reduzido e fazer uso de próteses totais.

O crescente número de pessoas idosas contribui para o alto número de pesquisas voltadas para esse público. Fatores emocionais, sociais e patologias sistêmicas podem afetar o idoso e é imprescindível a compreensão das alterações morfofisiológicas e das patologias que possam estar associadas.

Entender o estado de saúde e bem-estar das populações mais velhas é essencial, não apenas para o idoso, mas também para os profissionais, para a realização de um correto diagnóstico, melhor atendimento, como também para o sistema econômico, a assistência social, possibilitando planejar diferentes políticas e serviços de saúde, além de apoio social e consequente melhor qualidade de vida à pessoa idosa.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jun 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  22 Jun 2018
• Aceito
  27 Mar 2019