Experiência inicial com o novo amplatzerTM cardiac plug para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

Initial experience with the new amplatzerTM cardiac plug for percutaneous closure of the left atrial appendage

ARTIGO ORIGINAL

Experiência inicial com o novo amplatzer^TM cardiac plug para oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

Initial experience with the new amplatzer^tm cardiac plug for percutaneous closure of the left atrial appendage

Luciana V. Armaganijan^I; Rodolfo Staico^I; Simone F. Pedra^I; Dalmo A. Moreira^I; Sérgio L. N. Braga^I; Fausto Feres^I; Jorge Assef^I, Rodrigo B. Barreto^I; Ricardo Habib^I; Amanda G. M. R. Sousa^I; Aníbal Damonte^II; Carlos A. C. Pedra^I

^IInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP, Brasil

^IIInstituto Cardiovascular de Rosario - Santa Fé, Argentina

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A formação de trombos no apêndice atrial esquerdo (AAE) constitui a principal causa de fenômenos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA). A anticoagulação oral é considerada terapia de primeira linha na prevenção de tromboembolismo associado à FA. Apesar de comprovada eficácia, a terapia com anticoagulantes orais está associada a inúmeras limitações. A oclusão percutânea do AAE surgiu como uma nova estratégia para prevenção de acidentes vasculares cerebrais em pacientes com FA considerados de alto risco e não candidatos a tratamento com anticoagulantes.

MÉTODOS: Relatamos a experiência inicial da oclusão percutânea do AAE utilizando o novo dispositivo Amplatzer^TM Cardiac Plug (ACP - AGA Medical Corp., Golden Valley, Estados Unidos) em pacientes com FA e escore CHADS2 > 2, não elegíveis à terapêutica com anticoagulantes. Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e monitoração por ecocardiografia transesofágica tridimensional em tempo real.

RESULTADOS: Três pacientes do sexo masculino, com média de idade de 79 anos e escores CHADS2 2, 3 e 5, foram submetidos a implante do dispositivo por via transeptal sem complicações, resultando em oclusão imediata do AAE e alta hospitalar após dois dias. No seguimento de 50 dias, todos os pacientes se apresentavam bem clinicamente e a ecocardiografia transtorácica confirmou oclusão total do AAE e ausência de complicações.

CONCLUSÕES: A oclusão percutânea do AAE com ACP parece ser uma alternativa terapêutica atrativa na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FA e contraindicações ou limitações para anticoagulação oral.

Descritores: Fibrilação atrial. Apêndice atrial. Tromboembolia. Anticoagulantes. Próteses e implantes.

ABSTRACT

BACKGROUND: Thrombus formation in the left atrial appendage (LAA) is the main cause of thromboembolic events in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF). Oral anticoagulants are considered first-line therapy for stroke prevention in AF patients. Despite its proven efficacy, long-term oral anti-coagulation is associated to innumerous limitations. Percutaneous LAA closure has emerged as a new strategy for stroke prevention in high risk AF patients who are not candidates for long term oral anticoagulation therapy.

METHODS: We report the initial experience with percutaneous occlusion of the LAA using the new Amplatzer^TM Cardiac Plug (ACP - AGA Medical Corp., Golden Valley, USA) in patients with AF and CHADS2 score > 2 who were not eligible for anti-coagulation therapy. Procedures were carried out under general anesthesia and 3D transesophageal echocardiography monitoring in real time.

RESULTS: Three male patients, mean age of 79 years and CHADS2 2, 3 and 5 scores had the device successfully implanted using a transeptal approach with no complications, resulting in immediate LAA occlusion and hospital discharge two days later. At the 50-day follow-up, all patients were clinically well with complete LAA occlusion and no complications at transthoracic echocardiography.

CONCLUSIONS: Percutaneous LAA occlusion with the new ACP seems to be an attractive alternative to prevent thromboembolic events in patients with AF and contraindications or limitations for anticoagulation therapy.

Key-words: Atrial fibrillation. Atrial appendage. Thromboembolism. Anticoagulants. Prostheses and implants.

A fibrilação atrial (FA) constitui a arritmia sustentada mais comumente encontrada na prática clínica, acometendo cerca 2,2 milhões de indivíduos nos Estados Unidos e 4,5 milhões na Europa.¹ Sua prevalência aumenta substancialmente com a idade, ocorrendo em cerca de 1% dos pacientes com idades inferiores a 60 anos e em quase 10% dos pacientes com mais de 80 anos de idade.^2-4 A FA está associada a risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral (AVC), com risco absoluto que varia de me-nos de 1% a 20% ao ano, dependendo da idade e da presença de fatores associados como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito e antecedentes de eventos tromboembólicos.⁵ Durante décadas, a varfarina constituiu o único tratamento disponível para a prevenção de AVC em pacientes com FA. Entretanto, apesar da comprovada eficácia, apenas 50% a 60% dos indivíduos elegíveis para varfarina fazem uso desse medicamento.^6-10 De forma semelhante, preocupações com a segurança, em especial quanto ao risco de sangramento, são responsáveis pelas elevadas taxas de suspensão ou abandono do tratamento, particularmente no grupo de pacientes idosos.¹¹ Além disso, em média, os valores de INR são mantidos em nível terapêutico em apenas 55% do tempo¹², e, apesar de monitoração adequada, 1% a 3% dos pacientes desenvolvem sangramento significativo anualmente.¹³ A subutilização da varfarina decorre, em grande parte, de suas numerosas limitações, tais como efeito imprevisível, estreita janela terapêutica, necessidade de monitoração cautelosa do INR com consequente aumento do custo e inconveniência para o paciente, e interação com medicações, dieta, ingestão alcoólica e ritmo circadiano. Tais limitações motivaram o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas na prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes com FA. Dentre essas estratégias, a oclusão de apêndice atrial esquerdo (AAE) surgiu como alternativa de tratamento, baseada na demonstração ecocardiográfica e em autópsias da participação dessa estrutura na formação de trombos.^14-21 O objetivo desse relato foi descrever os primeiros casos de oclusão do AAE realizados em uma instituição cardiológica de referência.

MÉTODOS

Seleção dos pacientes

Os critérios para seleção de pacientes compreenderam:

1. presença de FA crônica ou paroxística;

2. pelo menos um fator de risco adicional para a ocorrência de fenômenos tromboembólicos, de acordo com o escore CHADS2 (idade superior a 75 anos, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito ou antecedentes de eventos tromboembólicos);

3. limitação ao uso de anticoagulação oral (contraindicação por sangramento ou oscilações frequentes do INR).

A triagem dos pacientes envolveu a realização de ecocardiograma transesofágico (ETE) com mensuração do AAE e averiguação de trombos atriais. A presença de trombo intra-atrial e AAE de tamanho inapropriado (diâmetro na zona de liberação > 28 mm ou < 12 mm; comprimento do AAE < 10 mm) constituíram critérios de exclusão.

Dispositivo

O Amplatzer^TM Cardiac Plug (ACP - AGA Medical Corp., Golden Valley, Estados Unidos) é um novo dispositivo desenvolvido especificamente para oclusão do AAE. À semelhança da maioria dos dispositivos Amplatzer, o ACP também é feito de uma malha de nitinol autoexpansível. É composto por três partes: um lobo distal e um disco plano proximal, conectados por uma fina cintura central articulada (Figura 1). Retalhos de poliéster são suturados na porção interna do lobo e do disco para aumentar o poder oclusivo. O lobo apresenta seis pares de fios estabilizadores externos, semelhantes a pequenas farpas ou ganchos, com as pontas voltadas para a porção proximal, ou seja, para o disco, que ajudam na ancoragem adequada do dis-positivo dentro do corpo do AAE (Figura 1). Marcas radiopacas são encontradas nos parafusos proximal (localizado no centro do disco) e distal (localizado no centro do lóbulo) e nos ganchos estabilizadores, para facilitar a visibilização radiológica da prótese durante o implante. O dispositivo está disponível em tamanhos que variam de 16 mm a 30 mm, com incrementos de 2 mm, relativos ao diâmetro do lobo distal. O diâmetro do disco proximal é 4 mm maior que o do lobo distal para as próteses de 16 mm a 22 mm, e 6 mm maior para as de 24 mm a 30 mm. O lobo distal tem comprimento fixo de 6,5 mm, independentemente de seu diâmetro.

Estudo experimental em cães demonstrou, no seguimento de 90 dias, a manutenção da integridade da prótese e a endotelização do disco de vedação ostial proximal (Figura 2).²²

Sistema de liberação

O dispositivo é conectado a um cabo de aço por um sistema rotacional de parafuso macho-fêmea, localizado no centro do disco proximal. Esse cabo de aço é mais flexível em sua extremidade distal, o que minimiza a tensão na prótese antes da liberação final. Antes de ser transferido para a bainha longa transeptal, o dispositivo é carregado em um tubo plástico transparente (com braço lateral para lavagem do sistema) com a ajuda de um cabo de aço curto, conectado no centro do lobo por um sistema rotacional (parafuso) em sentido inverso ao do cabo liberador. A bainha longa transeptal (Torqvue^TM Delivery Sheath - AGA Medical Corp.) é aramada para minimizar a ocorrência de acotovelamentos e possui duas curvas distais para facilitar a entrada no AAE após o acesso transeptal. Sua extremidade distal possui uma banda radiopaca para ótima visibilidade radiológica. O perfil da bainha varia de 9 F a 13 F, dependendo do tamanho do dispositivo a ser utilizado.

O ACP e seu sistema de liberação estão aprovados para uso clínico no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Posicionamento

Recomenda-se que o lobo seja posicionado no interior do AAE e o disco proximal vede seu óstio, assumindo uma configuração espacial semelhante a uma chupeta de nenê (Figura 3). Para tal, utilizam-se dispositivos com lobo de diâmetro 2 mm a 4 mm maior que o diâmetro do AAE, medido pela ecocardiografia na região ótima de liberação adjacente à passagem da artéria circunflexa (Figura 4). O AAE deve ter diâmetros máximo/mínimo na zona de liberação do dispositivo de 28 mm/12 mm, respectivamente. O comprimento mínimo do AAE para a reconfiguração adequada do lobo é de 10 mm.

Reposicionamento

O dispositivo é totalmente recapturável e reposicionável. Entretanto, havendo necessidade de reposicioná-lo, recomenda-se que o lobo seja recapturado apenas até o nível da saída dos fios estabilizadores para que não haja danos ao dispositivo e à bainha de entrega. Em caso de necessidade de recaptura total da prótese, recomenda-se o uso de uma nova bainha longa e de um novo dispositivo.

RESULTADOS

Características basais

Três pacientes do sexo masculino, com média de idade de 79 anos (77 anos a 81 anos), foram selecio-nados para a realização do procedimento. Todos apresentavam FA crônica e limitações ao uso de varfarina por oscilações nos valores de INR. Os escores de CHADS2 variaram entre 2 e 5. O paciente 3 era portador de marca-passo definitivo por bradiarritmia associada à doença de Chagas.

A Tabela 1 representa um sumário das características basais dos três pacientes.

Procedimento

Todos os pacientes estavam em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 100 mg por dia. Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral endotraqueal e monitoração pelo ETE bi e tridimensional em tempo real (ETE 2D e 3D, aparelho Phillips IE33) (Figuras 4 e 5). Cefazolina na dose de 1 g por via intravenosa foi administrada no início do procedimento, seguida de mais duas doses com intervalos de oito horas. Os resultados imediatos e do seguimento estão resumidos na Tabela 2.

Acessos vasculares: Foram obtidos acessos vasculares com introdutores 7 F e 5 F na veia e na artéria femorais, respectivamente, tendo este último a finalidade de monitoração invasiva da pressão arterial sistêmica.

Punção transeptal: Após a realização de cateterismos cardíacos direito e esquerdo rotineiros, o septo interatrial foi puncionado com uma agulha de Brockenbrough com a ajuda do ETE, utilizando-se um sistema 8 F (St Jude Medical, Minnesota, Estados Unidos) (Figura 6). Após o acesso ao átrio esquerdo, heparina não-fracionada foi administrada em bolo inicial de 100 UI/kg de peso, seguido por doses adicionais, se necessárias, objetivando-se a manutenção do tempo de coagulação ativada superior a 250 segundos. Todas as punções foram realizadas sem dificuldades ou complicações pelo mesmo operador. No terceiro paciente, uma primeira punção foi realizada em porção mais alta do septo, o que poderia dificultar o trajeto até o AAE. Por esse motivo, nova punção em porção mais baixa do septo foi obtida com sucesso.

Liberação do dispositivo: Utilizando-se uma bainha transeptal 8 F no átrio esquerdo, acessou-se o AAE com o auxílio de um fio-guia 0,035 polegada regular de troca e um cateter pigtail 5 F. Angiografias com injeções manuais de contraste no AAE através do pigtail foram obtidas em várias projeções (ântero-posterior e oblíqua anterior direita com angulação cranial ou caudal) para ótima delineação anatômica e mensuração das estruturas (Figura 7). Pelos ETEs 2D e 3D, o AAE foi visibilizado nos cortes 0 grau, 45 graus e 90 graus. As medidas do óstio do AAE e da zona ótima de liberação do dispositivo na passagem da artéria circunflexa (Figura 4) foram determinadas por ETE 3D e angiografia, considerando-se a maior medida obtida. Um fio-guia de troca Amplatzer^TM G2 (AGA Medical Corp.) com ponta em J foi mantido no interior do AAE, e sobre esse fio-guia o cateter pigtail e o sistema de acesso transeptal foram trocados pela bainha longa tipo Mullins Torqvue^TM (AGA Medical Corp.). Após carregamento apropriado, o dispositivo foi transferido para a bainha Torqvue^TM e avançado até sua extremidade, empurrando-se o cabo. O implante do dispositivo foi realizado com movimentos suaves e simultâneos, empurrando-se o cabo liberador e retraindo-se a bainha para expor o lobo do ACP dentro do corpo do AAE (Figura 8). Após obter-se o posicionamento adequado do lobo na zona ótima de liberação dentro do AAE, a bainha foi puxada sobre o cabo para expor e reconfigurar o disco proximal no óstio do AAE (Figura 8).

Confirmação do posicionamento: Finalizada a liberação completa do lobo e do disco, o adequado posicionamento do dispositivo foi confirmado por ETE e angiografia (Figuras 8 a 10), com base na observação de parâmetros como alinhamento do dispositivo ao trajeto do AAE, aspecto em "pneu" do lobo distal (o que representa compressão extrínseca discreta pelas paredes do AAE), separação entre o lobo distal e o disco proximal, e aspecto de concavidade do disco proximal. Vale ressaltar que os achados de aspecto quadrado ou em forma de morango do lobo distal sugerem sub ou superdimensionamento do dispositivo, respectivamente, o que requer a troca do tamanho do dispositivo. A ancoragem adequada foi testada com movimentos suaves de empurrar e puxar o cabo liberador (manobra de Minnesota, previamente descrita para oclusão percutânea da comunicação interatrial). Foi utilizada apenas uma prótese por paciente e não foram necessárias trocas de dispositivos.

   

Dificuldade técnica: Apesar do sucesso obtido em todos os procedimentos, foram encontradas dificuldades no posicionamento adequado da prótese e na sua ancoragem, pelas grandes dimensões do AAE (28 mm a 29 mm, limite para a indicação do procedimento), em um dos casos (paciente 2). Nesse paciente observou-se precocemente, pelo ETE, a formação de trombos ao redor do cabo liberador. O tempo de coagulação ativada nesse momento era de 200 segundos. Dose adicional de heparina foi administrada. Optou-se pela aspiração do trombo através do braço lateral da bainha, e, então, a prótese foi reposicionada sem complicações. Ademais, notou-se que a porção superior do disco oclusivo proximal apresentava-se em discreta protrusão para dentro do corpo do AAE, sem cobrir totalmente seu óstio (Figura 9). Porém, esse posicionamento foi considerado o melhor possível, em decorrência das grandes dimensões do AAE e de seu óstio.

Pós-procedimento

Após o término do procedimento, os cateteres foram retirados e a hemostasia foi obtida com compressão manual da região inguinal durante 20 minutos, seguida de curativo compressivo. Os pacientes foram extubados dentro do laboratório de cateterismo e transferidos para a unidade de recuperação anestésica. Foi administrada dose de ataque de clopidogrel (300 mg).

Avaliação clínica, ecocardiográfica e alta hospitalar

Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e submetidos a análise ecocardiográfica antes da alta hospitalar. Em todos os casos, observou-se bom posicionamento do dispositivo e ausência de fluxo residual no interior do AAE e de sinais de derrame pericárdico. Não houve complicações clínicas, vasculares, pulmonares, cardiológicas, renais ou neurológicas. Todos receberam alta hospitalar após 48 horas em uso de terapia antiagregante plaquetária dupla com clopidogrel na dose de 75 mg por dia por três meses e AAS na dose de 100 mg por dia, continuamente.

Seguimento no médio prazo

Após 50 dias, os pacientes foram reavaliados clinicamente e submetidos a nova análise ecocardiográfica. Os pacientes 1 e 2 permaneciam assintomáticos, sem queixas. O paciente 3 referia sonolência excessiva associada a hipotensão arterial, além de intolerância gastrointestinal ao tienopiridínico com necessidade de interrupção. Nenhum deles apresentou evento tromboembólico. O ecocardiograma transtorácico revelou septo interatrial íntegro, dispositivo bem posicionado no apêndice atrial esquerdo sem shunt residual e ausência de trombo em seu interior. Tampouco se observaram complicações como derrame pericárdico, anormalidades em valva mitral, obstrução da veia pulmonar superior esquerda, embolizações e formação de trombos dentro do átrio esquerdo.

DISCUSSÃO

Factibilidade, segurança e eficácia

Neste relato de três casos, pela primeira vez é descrita, no Brasil, a factibilidade do uso do ACP na oclusão percutânea do AAE em pacientes com FA com elevado risco de eventos tromboembólicos e contraindicação ou dificuldade para o uso crônico de anticoagulantes. Sucesso foi alcançado em todos os casos, sem a ocorrência de quaisquer complicações.

A factibilidade, a segurança e a eficácia da oclusão percutânea do AAE com as próteses PLAATO^TM e WATCHMAN^TM foram demonstradas em experiências clínicas anteriores.^14-20 A prótese PLAATO^TM foi descontinuada para uso clínico, enquanto a WATCHMAN^TM continua sob avaliação seriada.²⁰ Recentemente, demonstrou-se que a prótese WATCHMAN^TM, além de não ser menos efetiva que a varfarina na prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA¹⁹, é, de fato, mais segura se consideradas as taxas acumuladas no tempo de eventos adversos.²⁰ Apesar dos riscos iniciais associados ao procedimento, tais como derrame pericárdico secundário à punção transeptal ou à manipulação de guias/cateteres no AAE e acidente vascular cerebral secundário à entrada de ar ou formação de trombos no sistema,^14-20 o uso da prótese é mais seguro que a terapêutica crônica com anticoagulantes, que eventualmente pode resultar em sangramentos maiores com sequelas significativas e até óbito.²⁰

As taxas de sucesso no implante e de oclusão foram elevadas em recente registro multicêntrico europeu.²³ Na amostra deste estudo, o implante se mostrou factível, inclusive no paciente com grandes dimensões do AAE. Nesse caso, foi observada discreta protrusão da porção superior do disco de vedação para o interior do AAE, que, apesar de teoricamente não adequada, não interferiu na capacidade oclusiva do dispositivo. A possibilidade de formação de trombos em pequena região não coberta pelo disco é meramente especulativa.

Vantagens do ACP

O ACP apresenta diversas vantagens em relação às demais próteses previamente utilizadas²⁴:

1) Possui dupla ação, com o lobo preenchendo o interior do AAE e o disco cobrindo seu óstio, resultando em maior filtração de trombos em seu interior e favorecimento da endotelização do dispositivo, conforme demonstrado em estudos animais.²² As próteses PLAATO^TM, por sua vez, tinham apenas efeito de preenchimento do AAE, enquanto as próteses WATCHMAN^TM apresentam apenas função de filtração.

2) A flexibilidade da cintura central permite que o lobo e o disco permaneçam discretamente desalinhados e angulados, ajustando-se à anatomia de base ao invés de distorcê-la, sem que isso resulte na redução de sua capacidade de oclusão ou no aumento das chances de embolização.

3) A possibilidade de recapturar o dispositivo e reposicioná-lo antes de sua liberação final é uma vantagem significativa, especialmente nos casos mais desafiadores, como o segundo caso deste relato. Vale ressaltar que o lobo deve ser apenas parcialmente recapturado, a fim de se evitar danos aos ganchos estabilizadores. Como o lobo apresenta comprimento de apenas 6,5 mm, é provável que se ajuste na maioria das anatomias do AAE, não sendo necessário que fique inserido profundamente dentro de sua cavidade.

4) A similaridade com outras próteses Amplatzer facilita a manipulação da ACP por operadores familiarizados com esses dispositivos, especialmente os já habituados com procedimentos em cardiopatias congênitas e estruturais. De fato, estudos prévios demonstraram resultados razoáveis com a utilização da prótese Amplatzer para oclusão de comunicação interatrial na oclusão do AAE.²⁵

5) O ACP possui ambos os parafusos exteriorizados (o proximal no centro do disco e o distal no centro do lobo) (Figura 1), o que facilita o resgate do dispositivo em casos de embolização, utilizando-se cateteres-laço.

Curva de aprendizado

Vale ressaltar o importante impacto da curva de aprendizado nas taxas de complicações secundárias à oclusão percutânea do AAE.²⁰ Acredita-se que esse tipo de procedimento deva ser realizado apenas por operadores experientes em acesso transeptal, habituados com a interpretação das imagens ecocardiográficas e familiarizados com dispositivos da família Amplatzer. Atenção especial deve ser dada à prevenção e à retirada de trombos ou bolhas de ar no sistema e durante a manipulação de guias, evitando-se a ocorrência de acidente vascular cerebral. Obviamente, a utilização de materiais adequados é fundamental na prevenção de complicações. Além disso, recomendase que os primeiros 5 a 10 casos sejam realizados sob a supervisão de operadores familiarizados com o procedimento e com a prótese.

Seleção de pacientes

Apêndices multilobulados, muito grandes (como em um caso aqui apresentado) ou curtos podem representar desafios técnicos, devendo-se reavaliar a indicação do implante. A avaliação das condições hemodinâmicas e do estado volêmico pré-procedimento são cruciais, uma vez que o jejum e o uso de diuréticos podem interferir na interpretação adequada das medidas do AAE.

Limitações do estudo

As principais limitações deste relato são o pequeno número de casos e o seguimento curto, o que restringe a avaliação de desfechos clínicos, sobretudo as taxas de eventos tromboembólicos cerebrovasculares. Entretanto, o reconhecimento ecocardiográfico de oclusão total do AAE observada em todos os casos parece promissor, e possivelmente influenciará de forma positiva os desfechos clínicos.

CONCLUSÕES

A oclusão percutânea do AAE com o ACP parece ser uma alternativa terapêutica atrativa na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FA e contraindicações ou dificuldades para anticoagulação oral crônica. Estudos maiores, prospectivos e randomizados são necessários a fim de se avaliar com maior acurácia a segurança, a eficácia e a aplicabilidade do ACP em anatomias diversas.

CONFLITO DE INTERESSES

Carlos A. C. Pedra e Aníbal Damonte são consultores e supervisores de casos da AGA Medical Corporation e recebem honorários pelas sessões de treinamento. Os demais autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

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Recebido em: 9/1/2011

Aceito em: 27/2/2011

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Aceito
  27 Fev 2011
• Recebido
  09 Jan 2011