Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises: A recomendação PRISMA

Introdução

Revisões sistemáticas e meta-análises se tornaram extremamente importantes na assistência à saúde. Clínicos as leem para se manterem atualizados em suas áreas,^1,2 e elas são frequentemente utilizadas como ponto de partida para o desenvolvimento de instruções sobre práticas clínicas. Agências de fomento podem solicitar uma revisão sistemática para se assegurarem de que há necessidade de pesquisas adicionais,³ e alguns periódicos da área clínica estão seguindo nessa mesma direção.⁴ Como em toda pesquisa, o valor da revisão sistemática depende do que foi feito, do que foi descoberto, e da clareza do relato. Assim como em outras publicações, a qualidade dos relatos das revisões sistemáticas varia, limitando a habilidade dos leitores de avaliar os pontos fortes e fracos dessas revisões.

Vários estudos anteriores avaliaram a qualidade das revisões sistemáticas. Em 1987, Mulrow analisou 50 artigos de revisão publicados em quatro grandes periódicos de medicina em 1985 e 1986 e verificou que nenhum deles atendia a todos os oito critérios científicos, como a avaliação de qualidade dos estudos incluídos.⁵ Em 1987, Sacks et al⁶ avaliaram a adequação do relato de 83 meta-análises em 23 características de seis domínios. Os relatos eram fracos em geral; entre uma a 14 características foram adequadamente relatadas (média = 7,7; desvio padrão = 2,7). Uma atualização de 1996 deste estudo mostrou pouca melhora.⁷

Em 1996, para tratar sobre o subaproveitamento dos relatos de meta-análise, um grupo interacional desenvolveu um guia chamado recomendação QUORUM (Qualidade dos Relatos de Meta-análises), cujo foco era os relatos de meta-análises de ensaios clínicos randomizados.⁸ Neste artigo, sumarizamos a revisão dessas diretrizes, renomeada como PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises), que foi atualizada para atender a vários avanços conceituais e práticos na ciência das revisões sistemáticas (Quadro 1).

Quadro 1:
Questões conceituais na evolução de QUORUM para PRISMA

Terminologia

A terminologia utilizada para descrever uma revisão sistemática ou meta-análise mudou com o tempo. Uma das razões para mudar o nome de QUORUM para PRISMA foi o desejo de abranger tanto as revisões sistemáticas quanto as meta-análises. Foram adotadas as definições usadas pela Colaboração Cochrane.⁹ Uma revisão sistemática é uma revisão de uma pergunta formulada de forma clara, que utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e coletar e analisar dados desses estudos que são incluídos na revisão. Métodos estatísticos (meta-análise) podem ou não ser usados para analisar e resumir os resultados dos estudos incluídos. Meta-análise se refere ao uso de técnicas estatísticas em uma revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos.

Desenvolvimento da Recomendação PRISMA

Uma reunião de três dias foi realizada em Ottawa, Canadá, em junho de 2005 com 29 participantes, incluindo autores de revisões, metodologistas, clínicos, editores e um consumidor. O objetivo da reunião de Ottawa era revisar e expandir o checklist e o fluxograma do QUORUM, conforme necessário.

O comitê executivo realizou as seguintes tarefas antes do encontro: uma revisão sistemática de estudos examinando a qualidade dos relatos de revisão sistemática, e uma busca extensiva na literatura para identificar artigos metodológicos e outros que pudessem dar base à reunião, principalmente em relação à modificação dos itens do checklist. Foi realizado um inquérito internacional com autores de revisões, consumidores, e grupos que utilizam revisões sistemáticas e meta-análises, incluindo a Rede Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde (INAHTA) e a Rede Internacional de Diretrizes Clínicas (GIN). O objetivo do inquérito foi verificar os pontos de vista sobre o QUORUM, incluindo o mérito dos itens já existentes no checklist. Os resultados dessas atividades foram apresentados durante a reunião e resumidos no site do PRISMA (http://www.prisma-statement.org/).

Apenas os itens julgados essenciais foram mantidos ou adicionados ao checklist. Alguns itens adicionais foram considerados desejáveis e os autores da revisão podem optar por incluí-los se relevantes.¹⁰ Por exemplo, é útil indicar se a revisão sistemática é uma atualização¹¹ de outra revisão, e descrever qualquer mudança nos procedimentos indicados no protocolo original.

Logo após a reunião, um esboço do checklist PRISMA circulou pelo grupo, incluindo os membros que foram convidados, mas não puderam comparecer. Um arquivo foi criado, contendo comentários e revisões de cada participante, e o checklist foi revisado 11 vezes. O grupo aprovou o checklist, o fluxograma, e o presente artigo.

Embora nenhuma evidência direta tenha sido encontrada para apoiar a retenção ou a adição de alguns itens, evidências de outros domínios foram consideradas relevantes. Por exemplo, o item 5 pede que os autores forneçam informação sobre o registro da revisão sistemática, incluindo um número de registro, se disponível. Embora o registro de revisão sistemática não esteja amplamente disponível^12,13, os periódicos participantes do Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos (ICMJE)¹⁴ agora requerem que todos os experimentos clínicos sejam registrados, num esforço para aumentar a transparência e responsabilidade.¹⁵ Tais aspectos também tendem a beneficiar os autores de revisões sistemáticas, possivelmente reduzindo o risco de um número excessivo de revisões relacionadas a uma mesma pergunta^16,17 e fornecendo maior transparência ao atualizar revisões sistemáticas.

A recomendação PRISMA

A recomendação PRISMA consiste em um checklist com 27 itens (Tabela 1; veja também o ^{Quadro S1} para um modelo em Word disponível para uso dos pesquisadores) e um fluxograma de quatro etapas (Figura 1; veja também a ^{Figura S1} para um modelo em Word disponível para uso dos pesquisadores). O objetivo do PRISMA é ajudar os autores a melhorarem o relato de revisões sistemáticas e meta-análises. O foco foi em ensaios clínicos randomizados, mas o PRISMA também pode ser usado como uma base para relatos de revisões sistemáticas de outros tipos de pesquisa, particularmente avaliações de intervenções. O PRISMA também pode ser útil para a avaliação crítica de revisões sistemáticas publicadas. Entretanto, o checklist PRISMA não é um instrumento de avaliação de qualidade para ponderar a qualidade de uma revisão sistemática.

Tabela 1
Itens do checklist a serem incluídos no relato de revisão sistemática ou meta-análise.

Figura 1
Fluxo da informação com as diferentes fases de uma revisão sistemática.

Do QUOROM ao PRISMA

O novo checklist PRISMA difere em diversos aspectos do checklist QUOROM, e as mudanças substanciais são destacadas na Tabela 2. Em geral, o checklist PRISMA "separa" diversos itens presentes no checklist QUOROM e, quando possível, diversos itens do checklist são ligados para melhorar a consistência do relato de revisão sistemática.

Tabela 2
Mudanças mais relevantes entre o checklist QUORUM e o checklist PRISMA (um tique indica presença do tópico no QUORUM ou PRISMA).

O fluxograma também foi modificado. Antes de incluir estudos e fornecer razões para excluir outros, a equipe de revisão deve pesquisar a literatura disponível. Esta busca resulta no número de relatos encontrados. Uma vez que estes relatos foram rastreados e os critérios de elegibilidade aplicados, um número menor de artigos remanescerá. O número de artigos incluídos pode ser menor (ou maior) do que o número de estudos, porque os artigos podem relatar múltiplos estudos, e os resultados de um estudo particular podem ser publicados em diversos artigos. Para capturar esta informação, o fluxograma do PRISMA solicita agora a informação sobre essas fases do processo de revisão.

Endosso

A recomendação PRISMA deve substituir o QUOROM naqueles periódicos que haviam endossado o QUOROM. Espera-se que outros periódicos apoiem o PRISMA; isso pode ser feito por meio do registro no website do PRISMA. Para enfatizar aos autores, e a outros, a importância do relato transparente de revisões sistemáticas, incentivam-se os periódicos que apoiam a recomendação PRISMA a referenciá-lo e incluir seu endereço eletrônico em suas instruções aos autores. Organizações editoriais são convidadas a endossar o PRISMA e incentivar autores a aderirem a seus princípios.

O documento de explicação e elaboração PRISMA

Além da recomendação PRISMA, um documento de apoio de explicação e elaboração foi produzido¹⁸ seguindo o estilo usado em outras orientações^19-21. O processo de finalização deste documento incluiu o desenvolvimento de um grande banco de dados de exemplares para destacar qual a melhor forma de reportar cada item do checklist, e identificar uma boa base de evidências que apoie a inclusão de cada item no checklist. O documento de explicação e elaboração foi finalizado após várias reuniões presenciais e repetidas revisões entre os participantes do evento, que depois foram compartilhadas com o grupo todo para revisões adicionais e aprovação final. Finalmente, o grupo formou um subcomitê de divulgação para ajudar na divulgação e implementação do PRISMA.

Discussão

A qualidade do relato de revisões sistemáticas ainda não é ótima.^22-27 Em uma revisão recente de 300 revisões sistemáticas, poucos autores relataram avaliar o possível viés de publicação,²² apesar de haver fortes evidências tanto de sua existência²⁸ quanto de seu impacto nos resultados das revisões sistemáticas.²⁹ Mesmo quando a possibilidade de viés de publicação é avaliada, não há nenhuma garantia de que os revisores o avaliaram ou o interpretaram apropriadamente.³⁰ Embora a ausência de relato de tal avaliação não indique necessariamente que ela não tenha sido feita, relatar uma avaliação de possível viés de publicação é um provável marcador do rigor na conduta da revisão sistemática.

Diversas abordagens foram desenvolvidas para conduzir revisões sistemáticas em uma disposição mais ampla de perguntas. Por exemplo, atualmente revisões sistemáticas são conduzidas para investigar custo-efetividade,³¹ perguntas de diagnóstico³² e prognóstico,³³ associações genéticas,³⁴ e formulação de políticas.³⁵ Os conceitos e tópicos gerais cobertos pelo PRISMA são todos relevantes para qualquer revisão sistemática, não apenas para aquelas cujo objetivo é resumir os benefícios e prejuízos de uma intervenção em assistência médica. Entretanto, algumas modificações dos itens do checklist ou do fluxograma serão necessárias em circunstâncias específicas. Por exemplo, avaliar o risco de viés é um conceito chave, mas os itens usados para tal avaliação em uma revisão diagnóstica provavelmente irão focar em questões como o espectro de pacientes e a verificação do status da doença, que diferem das revisões de intervenções. O fluxograma também necessitará de ajustes ao relatar os dados de um paciente individualmente em uma meta-análise.³⁶

O documento explanatório foi desenvolvido¹⁸ para aumentar a utilidade do PRISMA. Para cada item do checklist, este documento mostra um exemplo de bom relato, uma razão para sua inclusão, e a evidência de apoio, incluindo referências, sempre que possível. Acredita-se que este documento servirá também como um recurso útil para aqueles que ensinam a metodologia de revisão sistemática. Periódicos são incentivados a incluir a referência ao documento explanatório em suas instruções aos autores.

Como todo esforço baseado em evidência, o PRISMA é um documento vivo. Sendo assim, os leitores estão convidados a comentar a versão revisada, particularmente o novo checklist e o fluxograma, por meio do website do PRISMA. Essas informações serão usadas para prosseguir no desenvolvimento continuado do PRISMA.

Material suplementar

Figura S1. Fluxo da informação nas diferentes fases da revisão sistemática (modelo para download disponível para uso dos pesquisadores).

Disponível em:

http://scielo.iec.pa.gov.br/doc/ess/v24n2/a17ms01.doc

https://minio.scielo.br/documentstore/2237-9622/TL99XM6YPx3Z4rxn5WmCNCF/8208555e655345bb616fca9ca75a7ab465c5372b.pdf

Quadro S1. Checklist dos itens para incluir quando da redação de uma revisão sistemática ou meta-análise (modelo para download disponível para uso dos pesquisadores).

Disponível em:

http://scielo.iec.pa.gov.br/doc/ess/v24n2/a17ms03.doc

https://minio.scielo.br/documentstore/2237-9622/TL99XM6YPx3Z4rxn5WmCNCF/e01db6e1141b320f00a020d28803f831a8b83d9b.pdf

Reconhecimento

As seguintes pessoas colaboraram para a Recomendação PRISMA: Doug Altman, DSc, Centre for Statistics in Medicine (Oxford, UK); Gerd Antes, PhD, University Hospital Freiburg (Freiburg, Germany); David Atkins, MD, MPH, Health Services Research and Development Service, Veterans Health Administration (Washington, D. C., US); Virginia Barbour, MRCP, DPhil, PLoS Medicine (Cambridge, UK); Nick Barrowman, PhD, Children's Hospital of Eastern Ontario (Ottawa, Canada); Jesse A. Berlin, ScD, Johnson & Johnson Pharmaceutical Research and Development (Titusville, New Jersey, US); Jocalyn Clark, PhD, PLoS Medicine (quando este artigo foi escrito, BMJ, London, UK); Mike Clarke, PhD, UK Cochrane Centre (Oxford, UK) and School of Nursing and Midwifery, Trinity College (Dublin, Ireland); Deborah Cook, MD, Departments of Medicine, Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University (Hamilton, Canada); Roberto D'Amico, PhD, Università di Modena e Reggio Emilia (Modena, Italy) and Centro Cochrane Italiano, Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri (Milan, Italy); Jonathan J. Deeks, PhD, University of Birmingham (Birmingham, UK); P. J. Devereaux, MD, PhD, Departments of Medicine, Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University (Hamilton, Canada); Kay Dicker-sin, PhD, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (Baltimore, Maryland, US); Matthias Egger, MD, Department of Social and Preventive Medicine, University of Bern (Bern, Switzerland); Edzard Ernst, MD, PhD, FRCP, FRCP(Edin), Peninsula Medical School (Exeter, UK); Peter C. G0tzsche, MD, MSc, The Nordic Cochrane Centre (Copenhagen, Denmark); Jeremy Grimshaw, MBChB, PhD, FRCFP, Ottawa Hospital Research Institute (Ottawa, Canada); Gordon Guyatt, MD, Departments of Medicine, Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University (Hamilton, Canada); Julian Higgins, PhD, MRC Biostatistics Unit (Cambridge, UK); John P. A. Ioannidis, MD, University of Ioannina Campus (Ioannina, Greece); Jos Kleijnen, MD, PhD, Kleijnen Systematic Reviews Ltd (York, UK) and School for Public Health and Primary Care (CAPHRI), University of Maastricht (Maastricht, Netherlands); Tom Lang, MA, Tom Lang Communications and Training (Davis, California, US); Alessandro Liberati, MD, Università di Modena e Reggio Emilia (Modena, Italy) and Centro Cochrane Italiano, Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri (Milan, Italy); Nicola Magrini, MD, NHS Centre for the Evaluation of the Effectiveness of Health Care - CeVEAS (Modena, Italy); David McNamee, PhD, The Lancet (London, UK); Lorenzo Moja, MD, MSc, Centro Cochrane Italiano, Instituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri (Milan, Italy); David Moher, PhD, Ottawa Methods Centre, Ottawa Hospital Research Institute (Ottawa, Canada); Cynthia Mulrow, MD, MSc, Annals of Internal Medicine (Philadelphia, Pennsylvania, US); Maryann Napoli, Center for Medical Consumers (New York, New York, US); Andy Oxman, MD, Norwegian Health Services Research Centre (Oslo, Norway); Ba' Pham, MMath, Toronto Health Economics and Technology Assessment Collaborative (Toronto, Canada) (quando da primeira reunião, GlaxoSmithKli-ne Canada, Mississauga, Canada); Drummond Rennie, MD, FRCP, FACP, University of California San Francisco (San Francisco, California, US); Margaret Sampson, MLIS, Children's Hospital otf Eastern Ontario (Ottawa, Canada); Kenneth F. Schulz, PhD, MBA, Family Health International (Durham, North Carolina, US); Paul G. Shekelle, MD, PhD, Southern California Evidence Based Practice Center (Santa Monica, California, US); Jennifer Tetzlaff, BSc, Ottawa Methods Centre, Ottawa Hospital Research Institute (Ottawa, Canada); David Tovey, FRCGP, The Cochrane Library, Cochrane Collaboration (Oxford, UK) (quando da primeira reunião, BMJ, London, UK); Peter Tugwell, MD, MSc, FRCPC, Institute of Population Health, University of Ottawa (Ottawa, Canada).

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  Esta tradução foi confirmada pelo grupo PRISMA.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2015