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Estratégias para o manejo da dor pós-operatória em artroplastia total de joelho: revisão integrativa

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A artroplastia total do joelho é uma das cirurgias mais comuns realizadas em pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide do joelho. No entanto, a artroplastia total do joelho está associada a dor moderada a intensa no pós-operatório. Na ortopedia, a prevalência de dor crônica após a artroplastia total do joelho é muito maior do que após a artroplastia total do quadril. O objetivo deste estudo foi analisar as evidências científicas sobre o manejo da dor no pós-operatório de artroplastia de joelho.

CONTEÚDO:

Foi realizada uma revisão integrativa nas bases de dados Scielo, Pubmed e LILACS de ensaios clínicos nos idiomas inglês e português. Os critérios de inclusão consistiram em artigos publicados nos últimos cinco anos, disponíveis na íntegra, que abordassem a temática proposta. Excluíram-se editoriais, cartas ao editor, dissertações, artigos repetidos e que não correspondessem à temática. O processo de busca e seleção dos estudos seguiu as recomendações PRISMA. Dos 155 artigos encontrados, 58 artigos foram selecionados para o presente estudo seguindo as recomendações citadas.

CONCLUSÃO:

Várias classes de fármacos locais e sistêmicos, incluindo anti-inflamatórios não esteroides, opioides e anestésicos locais, têm sido utilizadas para combater o componente nociceptivo da dor pós-operatória. Além disso, a reabilitação precoce contribui para a melhora na qualidade de vida, autoestima e reduz o tempo de internação e os custos hospitalares.

Descritores:
Artroplastia; Dor; Dor pós-operatória; Joelho

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Total knee arthroplasty is one of the most common surgeries performed on patients with osteoarthritis or rheumatic arthritis of the knee. However, total knee arthroplasty is associated with moderate to severe pain after the operation. In orthopedics, the prevalence of chronic pain after total knee arthroplasty is much higher than after total hip arthroplasty. The aim of this study was to analyze the current knowledge about postoperative pain in knee arthroplasty.

CONTENTS:

An integrative review of clinical trials published in English and Portuguese was carried out in the Scielo, Pubmed and LILACS databases. The inclusion criteria consisted of articles published in the last five years, available in full, that addressed the proposed theme. Editorials, letters to the editor, dissertations, repeated articles that did not correspond to the theme were excluded. The search and selection process of the studies followed the PRISMA recommendations. Of the 155 articles found, 58 articles were selected for the present study following the above-mentioned recommendations.

CONCLUSION:

Several classes of local and systemic drugs, including non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioids, and local anesthetics have been used to fight the nociceptive component of postoperative pain. Furthermore, early rehabilitation contributes to better quality of life, self-esteem and reduce the time of hospitalization and hospital expenses.

Keywords:
Arthroplasty; Knee; Pain; Postoperative pain

INTRODUÇÃO

A artroplastia total do joelho (ATJ) foi identificada como uma das cirurgias mais eficazes para a artrite do joelho11 Xing LZ, LI L, Zhang LJ. Can intravenous steroid administration reduce postoperative pain scores following total knee arthroplasty? A Meta-analysis. Medicine. 2017;96(24):e7134.,22 Dong CC, Dong SL, He FC. Comparison of the adductor canal block and femoral nerve block for postoperative pain in total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(12):e2983.. A ATJ é um dos procedimentos cirúrgicos eletivos mais comuns realizados em pacientes idosos para tratar a dor e a limitação funcional devido à artrite refratária do joelho33 Ethgen O, Bruyère O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(5):963-74. e está associado ao alívio ideal da dor na artrite na maioria desses pacientes. No entanto, muitos pacientes experimentam dor de nível moderado a intenso durante o pós-operatório imediato (POI), pois a cirurgia envolve ressecção óssea extensa22 Dong CC, Dong SL, He FC. Comparison of the adductor canal block and femoral nerve block for postoperative pain in total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(12):e2983.,44 Sun XL, Zhao ZH, Ma JX, Li FB, Li YJ, Meng XM, et al. Continuous local infiltration analgesia for pain control after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized clinical trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(45):e2005.,55 Zhai L, Song Z, Liu K. The effect of gabapentin on acute postoperative pain in patients undergoing total knee arthroplasty: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(20):e3673.. Nos Estados Unidos, 8 a 15% dos pacientes submetidos à ATJ apresentam dor articular residual moderada a intensa persistente por 2 a 5 anos após o procedimento66 Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age and preoperative pain severity on pain after TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(11):2717-23.,77 Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-72.. A dor pós-operatória (DPO), na maioria das vezes, é subestimada e subtratada22 Dong CC, Dong SL, He FC. Comparison of the adductor canal block and femoral nerve block for postoperative pain in total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95(12):e2983.

3 Ethgen O, Bruyère O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(5):963-74.
-44 Sun XL, Zhao ZH, Ma JX, Li FB, Li YJ, Meng XM, et al. Continuous local infiltration analgesia for pain control after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized clinical trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(45):e2005., resultando em angústia e baixa satisfação para o paciente, além de ser associada a maior tempo de internação hospitalar, resistência à prática de exercícios de reabilitação, pior qualidade de vida relacionada à saúde e aumento da morbidade relacionada a complicações88 Rosenberg J, Kehlet H. Does effective postoperative pain treatment influence surgical morbidity? Eur Surg Res. 1999;31(2):133-7.,99 Wu CL, Naqibuddin M, Rowlingson AJ, Lietman SA, Jermyn RM, Fleisher LA. The effect of pain on health-related quality of life in the immediate postoperative period. Anesth Analg. 2003;97(4):1078-85..

No momento, nenhum protocolo padrão-ouro1010 Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative pain management in total knee arthroplasty. Orthop Surg. 2019;11(5):755-61. para a redução da intensidade da dor sem aumentar náuseas e vômitos foi identificado. Estudos relataram que os níveis séricos pós-cirúrgicos de citocina interleucina-6 (IL-6) e proteína C-reativa (PCR) podem estar elevados1111 Hall GM, Peerbhoy D, Shenkin A, Parker CJ, Salmon P. Relationship of functional recovery after hip arthroplasty with neuroendocrine and inflammatory responses. Br J Anaesth. 2001;87(4):537-42.,1212 Smith C, Erasmus PJ, Myburgh KH. Endocrine and immune effects of dexamethasone in unilateral total knee replacement. J Int Med Res. 2006;34(6):603-11.. Os esteroides podem estar associados a níveis reduzidos de IL-6 e PCR e, assim, aliviar a dor associada a vários procedimentos11 Xing LZ, LI L, Zhang LJ. Can intravenous steroid administration reduce postoperative pain scores following total knee arthroplasty? A Meta-analysis. Medicine. 2017;96(24):e7134..

Vários estudos compararam a eficácia de esteroides adjuvantes como componente da anestesia multimodal após ATJ. No entanto, os resultados anteriores devem ser interpretados com cautela devido à falta de robustez e homogeneidade entre esses estudos11 Xing LZ, LI L, Zhang LJ. Can intravenous steroid administration reduce postoperative pain scores following total knee arthroplasty? A Meta-analysis. Medicine. 2017;96(24):e7134.. Resultados desfavoráveis ​​da dor a longo prazo foram observados em 10 a 34% dos pacientes após a ATJ1313 Shyu YI, Chen ML, Chen MC, Wu CC, Su JY. Postoperative pain and its impact on the quality of life of elderly people with hip fractures more than 12 months after hospital discharge. J Clin Nurs. 2009;18(5):755-64..

Estudos que avaliaram a dor e suas consequências no pós-operatório em médio e longo prazo são escassos. Estudos realizados até o momento não examinaram exaustivamente a experiência da dor no período pós-ATJ ou avaliaram a presença de subgrupos discretos de indivíduos com diferentes padrões de dor entre 6 e 12 meses após a ATJ. Esse fator é uma importante lacuna de conhecimento, dado (1) a recorrência de DPO durante a reabilitação física pós-ATJ1414 Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM. Effects of patient-controlled intravenous analgesia with morphine, continuous epidural analgesia and three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg. 1998;87(1):88-92.,1515 Munin MC, Rudy TE, Glynn NW, Crossett LS, Rubash HE. Early hospital rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA. 1998; 279(11):847-52.; (2) o tratamento da DPO precoce com opioides1616 Goesling J, Moser SE, Zaidi B, Hassett AL, Hilliard P, Hallstrom B, et al. Trends and predictors of opioid use after total knee and total hip arthroplasty. Pain. 2016;157(6):1259-65.,1717 Singh JA, Lewallen DG. Predictors of analgesic use for persistent knee pain after primary total knee arthroplasty: a cohort study using an institutional joint record. Arthritis Res Ther. 2012;14(6):R248. e uso indiscriminado de opioides1818 Manchikanti L, Helm S 2nd, Fellows B, Janata JW, Pampati V, Grider JS, et al. Opioid epidemic in the United States. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):ES9-38.,1919 Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, Balog CC, Benyamin RM, Boswell MV, et al. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible prescription of opioids in chronic noncancerous pain, Part I--evidence assessment. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):S1-65.; e (3) a prevalência significativa de dor persistente após ATJ66 Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age and preoperative pain severity on pain after TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(11):2717-23.

7 Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-72.

8 Rosenberg J, Kehlet H. Does effective postoperative pain treatment influence surgical morbidity? Eur Surg Res. 1999;31(2):133-7.

9 Wu CL, Naqibuddin M, Rowlingson AJ, Lietman SA, Jermyn RM, Fleisher LA. The effect of pain on health-related quality of life in the immediate postoperative period. Anesth Analg. 2003;97(4):1078-85.

10 Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative pain management in total knee arthroplasty. Orthop Surg. 2019;11(5):755-61.

11 Hall GM, Peerbhoy D, Shenkin A, Parker CJ, Salmon P. Relationship of functional recovery after hip arthroplasty with neuroendocrine and inflammatory responses. Br J Anaesth. 2001;87(4):537-42.

12 Smith C, Erasmus PJ, Myburgh KH. Endocrine and immune effects of dexamethasone in unilateral total knee replacement. J Int Med Res. 2006;34(6):603-11.
-1313 Shyu YI, Chen ML, Chen MC, Wu CC, Su JY. Postoperative pain and its impact on the quality of life of elderly people with hip fractures more than 12 months after hospital discharge. J Clin Nurs. 2009;18(5):755-64..

Se padrões iniciais de dor puderem ser usados para identificar pacientes com probabilidade de dor prolongada, as opções de tratamento clínico poderão ser desenvolvidas e adaptadas para alterar esse resultado. As ferramentas emergentes para análise de trajetória que se mostraram associadas a diferentes padrões de cuidados e gastos com saúde2020 Downey L, Engelberg RA. Trajectories of quality of life at the end of life: assessments over time by patients with and without cancer. J Am Geriatr Soc. 2010;58(3):472-9. oferecem novas ideias sobre a experiência e os resultados da dor dos pacientes após a ATJ.

Autores2121 Attal N, Brasseur L, Parker F, Chauvin M, Bouhassira D. Effects of gabapentin on the different components of peripheral and central neuropathic pain syndromes: a pilot study. Eur Neurol. 1998;40(4):191-200. relataram que a dor que ocorre após a ATJ é mais dolorosa do que em qualquer outra cirurgia ortopédica, incluindo artroplastia total do quadril. O mecanismo da DPO envolve a sensibilização dos terminais nervosos nociceptivos periféricos e dos neurônios centrais2222 Bannister JP, Adebiyi A, Zhao G, Narayanan D, Thomas CM, Feng JY, et al. Smooth muscle cell alph2delta-1 subunits are essential for vasoregulation by CaV1.2 channels. Circ Res. 2009;105(10):948-55.. Recentemente, a sensibilização dos neurônios centrais demonstrou ser mais importante que a sensibilização do nervo periférico2323 Patel R, Dickenson AH. Mechanisms of gabapentinoids and α2δ-1 calcium channel subunit in neuropathic pain. Pharmacol Res Perspect. 2016;4(2):e00205.,2424 Kaczocha M, Azim S, Nicholson J, Rebecchi MJ, Lu Y, Feng T, Romeiser JL, Reinsel R, Rizwan S, Shodhan S, Volkow ND, Benveniste H. Intrathecal morphine administration reduces postoperative pain and peripheral endocannabinoid levels in total knee arthroplasty patients: a randomized clinical trial. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):27..

A dor moderada ou intensa após a ATJ retarda a recuperação e a reabilitação. A DPO é um modelo de dor mista, com componentes nociceptivos e neuropáticos. Esta dor leva à resposta inflamatória local, estimulação de nociceptores e dor nociceptiva. O estímulo cirúrgico também leva à sensibilização dos neurônios, o que está associado ao aumento da dor2424 Kaczocha M, Azim S, Nicholson J, Rebecchi MJ, Lu Y, Feng T, Romeiser JL, Reinsel R, Rizwan S, Shodhan S, Volkow ND, Benveniste H. Intrathecal morphine administration reduces postoperative pain and peripheral endocannabinoid levels in total knee arthroplasty patients: a randomized clinical trial. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):27.,2525 Turan A, Kaya G, Karamanlioglu B, Pamukçu Z, Apfel CC. Effect of oral gabapentin on postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth. 2006;96(2):242-6.. Isso é chamado de sensibilização central (SC).

A SC é um fenômeno importante, podendo ser temporária ou permanente, dependendo das alterações fenotípicas neuronais, pois auxilia na compreensão da dor crônica ou amplificada. A SC ocorre após estímulo intenso ou repetitivo do nociceptor presente na periferia, induzindo ao aumento reversível da excitabilidade e da eficácia sináptica dos neurônios da via nociceptiva central2626 Ashmawi HA, Freire GM. Peripheral and central sensitization. Rev Dor. 2016;17(Suppl 1):S31-4.. A sensibilidade induzida no nociceptor do sistema somatossensorial é adaptativa, tornando o sistema hiper alerta em condições em que existe maior risco de causar novas lesões, como imediatamente após a exposição a estímulos intensos ou nocivos. Várias classes de fármacos, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINES), opioides e anestésicos locais têm sido utilizadas para combater o componente nociceptivo da DPO2727 Jain P, Jolly A, Bholla V, Adatia S, Sood J. Evaluation of the effectiveness of oral pregabalin in reducing postoperative pain in patients undergoing total knee arthroplasty. Indian J Orthop. 2012;46(6):646-52.,2828 Bannister K, Sikandar S, Bauer CS, Dolphin AC, Porreca F, Dickenson AH. Pregabalin suppresses neuronal hyperexcitability and visceral hypersensitivity in the absence of peripheral pathophysiology. Anesthesiology. 2011;115(1):144-52..

A terapêutica atualizada da DPO visa aumentar o alívio da dor e diminuir o consumo de opioides, combinando fármacos e técnicas analgésicas para reduzir as complicações relacionadas aos opioides. Diversas modalidades são empregadas para reduzir a DPO após a ATJ. Um estudo, por exemplo, investigou a pregabalina, indicada para dor neuropática, e o ondansetron, um fármaco que interrompe o processamento serotoninérgico descendente no sistema nervoso central, na hiperexcitabilidade neuronal espinhal e hipersensibilidade visceral em um modelo em rato de hiperalgesia induzida por opioides (HIO). Observou-se que a ação inibitória da pregabalina em animais com HIO não é dependente da neuropatia nem depende da regulação positiva da subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes, mecanismos propostos essenciais para a eficácia da pregabalina na neuropatia, concluindo que a pregabalina reduz a hiperexcitabilidade neuronal espinhal em animais tratados com morfina2828 Bannister K, Sikandar S, Bauer CS, Dolphin AC, Porreca F, Dickenson AH. Pregabalin suppresses neuronal hyperexcitability and visceral hypersensitivity in the absence of peripheral pathophysiology. Anesthesiology. 2011;115(1):144-52..

Outro estudo ilustrou o impacto central da neuropatia, levando a um desequilíbrio nas excitações e inibições descendentes, onde os mecanismos nor-adrenérgicos subjacentes explicam a relação entre a modulação condicionada da dor e o uso de tapentadol e duloxetina em pacientes, sugerindo que estratégias farmacológicas por meio da manipulação do sistema de monoaminas podem ser usadas para aumentar o controle inibitório nocivo difuso em pacientes, bloqueando as facilidades descendentes com ondansetron ou aumentando as inibições da norepinefrina, possivelmente reduzindo a dor crônica2929 Bannister K, Patel R, Gonçalves L, Townson L, Dickenson AH. Diffuse noxious inhibitory controls and nerve injury: restoring an imbalance between descending monoamine inhibitions and facilitations. Pain. 2015;156(9):1803-11.. O uso de opioides é restrito devido a efeitos adversos como náusea, vômito e prurido3030 Bauer CS, Nieto-Rostro M, Rahman W, Tran-Van-Minh A, Ferron L, Douglas L, et al. The increased trafficking of the calcium channel subunit alpha2delta-1 to presynaptic terminals in neuropathic pain is inhibited by the alpha2delta ligand pregabalin. J Neurosci. 2009;29(13):4076-88..

O objetivo deste estudo foi realizar uma análise sobre o atual conhecimento sobre a DPO da ATJ.

CONTEÚDO

Revisão integrativa de literatura resumindo os resultados obtidos em pesquisas sobre um determinado tema, de modo metódico, ordenado e abrangente. Portanto, o revisor/pesquisador pode elaborar uma revisão integrativa com finalidades distintas, podendo ser direcionada para a significação de conceitos, revisão de teorias ou análise metodológica de pesquisas incluídas de um determinado tópico3131 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Integrative review: research method for incorporating evidence in health and nursing. Text Contexto Enferm. 2008;17(4);758-64..

Com base no exposto, optou-se pela revisão integrativa baseada no referencial de Whittemore e Knafl3232 Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53. e revisada por Hopia, Latvala e Liimatainen3333 Hopia H, Latvala E, Liimatainen L. Reviewing the methodology of an integrative review. Scand J Caring Sci. 2016;30(4):662-9. a fim de responder a seguinte pergunta norteadora: “qual o atual conhecimento das pesquisas sobre a DPO na ATJ”?

A busca foi realizada no Pubmed, LILACS e Scielo nos meses de janeiro e fevereiro de 2020. A estratégia de busca iniciou-se com a seleção de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) pertinentes à pergunta norteadora. Para busca no Pubmed foram utilizados os Medical Subject Headings (MeSH) e os recursos booleanos AND para cruzar os descritores “dor”, “dor pós-operatória” e “artroplastia de joelho”, em inglês e português, da seguinte forma: “X AND Y”.

Os critérios de inclusão foram artigos publicados nos últimos cinco anos, disponíveis na íntegra, nos idiomas inglês e português, que abordassem a temática proposta. Excluíram-se editoriais, cartas ao editor, dissertações, artigos repetidos e que não correspondessem à temática.

O processo de busca e seleção dos estudos seguiu as recomendações PRISMA3434 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyzes: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. e está representado na figura 1.

Figura 1
Diagrama PRISMA dos dados sobre a dor pós-operatória na artroplastia de joelho. São Paulo, 2020

Os filtros das pesquisas foram ensaios clínicos, publicados nos últimos cinco anos, publicados em inglês e português, em humanos. Foi construído um instrumento para coleta de dados contendo as seguintes variáveis: autores; objetivo(s) do estudo; abordagem metodológica utilizada; tipo de estudo; amostra (tamanho, recrutamento, características, critérios de inclusão e/ou exclusão); análise estatística (tratamento estatístico); resultados; conclusões; implicações para a prática clínica; avaliação do rigor metodológico e identificação de limitações ou vieses.

Dos 155 artigos pré-selecionados, foram excluídos 97 artigos (por não corresponderem à temática proposta).

Dos 58 que compõem a amostra todos estão em idioma inglês. Quanto aos países de origem, foram representados por 22 países, sendo: Taiwan (n=1/0,6%); Islândia (n=1/0,6%); Espanha (n=1/0,6%), Bósnia (n=1/0,6%), Suíça (n=1/0,6 %), Dinamarca (n=1/0,6%), Polônia (n=1/0,6%), Argentina (n=1/0,6%), Índia (n=1/0,6%); Brasil (n=2/1,2%); Austrália (n=2/ 1,2%), Suécia (n=2/ 1,2%), Holanda (n=2/1,2%), Itália (n=2/1,2%), Tailândia (n=3/1,8%), Japão (n=3/1,8%), Coreia (n=4/1,8%), Reino Unido (n=4/2,4%), Turquia (n=5/3%), EUA (n=11/6,8%), China (n=10/6%).

Quanto ao idioma, estão em inglês (94%) e português (6%). Em relação ao tipo de estudo, todos são ensaios clínicos.

Quanto ao ano de publicação, 8 são de 2015, 9 de 2016, 9 de 2017, 19 de 2018 e 13 de 2019, demonstrando que são pesquisas relativamente atuais e, como qualquer estudo, apresentam limitações, vieses e discordam entre si.

Os objetivos das pesquisas relacionados à dor após artroplastia de joelho estão apresentados na tabela 2.

Tabela 1
Síntese dos estudos avaliados, em ordem cronológica, suas diferenças metodológicas e conclusões. São Paulo, Brasil, 2020.
Tabela 2
Apresentação dos objetivos das pesquisas relacionados à dor após artroplastia de joelho de acordo com os resultados do estudo. São Paulo, 2020.

DISCUSSÃO

Este estudo apresentou inúmeras alternativas terapêuticas com intuito de sanar ou minimizar a dor pós-cirúrgica de ATJ. Os diversos resultados apresentam-se eficazes e promissores, porém não chegaram a um consenso ou padrão-ouro1010 Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative pain management in total knee arthroplasty. Orthop Surg. 2019;11(5):755-61. do tratamento da dor, pois as pesquisas apresentaram metodologias e amostras distintas.

Quanto à análise dos resultados, o presente estudo encontrou grande quantidade de publicações (ensaios clínicos) sobre o tema, demonstrando o grande interesse da comunidade médica em solucionar a DPO. Outro ponto forte deste estudo é que esses ensaios clínicos são atuais. A amostra foi constituída por 14.705 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 45 e 83 anos. Quanto aos países de origem, foi demonstrado que o interesse científico sobre a DPO de ATJ está presente no continente americano, europeu e asiático.

O tratamento da dor após a ATJ é desafiador e recomenda-se a avaliação de tratamentos combinados e tratamentos direcionados individualizados de acordo com as particularidades do paciente. Para garantir o sucesso terapêutico é necessário avaliar a eficácia clínica e de custo das intervenções multidisciplinares e individualizadas3535 Liu J, Wang F. Preoperative celecoxib analgesia is more efficient and equally tolerated compared to postoperative celecoxib analgesia in knee osteoarthritis patients undergoing total knee arthroplasty: A randomized, controlled study. Medicine (Baltimore). 2018;97(51):e13663.,3636 Koo K, Park DK, Youm YS, Sung DC, Hwang CH. Enhanced reality showing long-lasting analgesia after total knee arthroplasty: prospective, randomized clinical trial. Sci Rep. 2018;8:2343..

As técnicas empregadas para a diminuir a dor e a reabilitação precoce do paciente foram avaliadas como eficazes, como o BNF e bloqueio do nervo ciático aplicado na ATJ, que podem obviamente inibir a reação do torniquete, manter a estabilidade hemodinâmica, reduzir a dose do anestésico e aliviar a DPO3737 Li J, Dong BH, Wu XC, Xu P. Effect of femoral and sciatic nerve block on the tourniquet reaction and postoperative pain during total knee arthroplasty. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2015;37(6):641-4, com escores mais baixos de dor após 24h e menor incidência de efeitos adversos e sangramento em comparação à morfina subaracnoidea3838 Álvarez NER, Ledesma RJG, Hamaji A, Hamaji MWM, Vieira JE. Continuous femoral nerve blockade and single-shot sciatic nerve block promotes better analgesia and lower bleeding for total knee arthroplasty compared to intrathecal morphine: a randomized trial. BMC Anesthesiol. 2017;17(1):64., proporcionando analgesia mais potente nas primeiras seis horas após a operação.

A qualidade da recuperação pós-operatória foi maior quando associada à percepção de dor menos intensa devido ao ACB, assim promovendo a reabilitação de mobilidade precoce3939 Kanadli H, Dogru S, Karaman T, Karaman S, Tapar H, Sahin A, et al. Comparison of the efficacy of femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with total knee replacement. Minerva Anestesiol. 2018;84(10):1134-41.

40 Borys M, Domagala M, Wenclaw K, Jarczynska-Domagala J, Czuczwar M. Continuous femoral nerve block is more effective than continuous adductor channel block for treating pain after total knee arthroplasty: A randomized, double-blind, controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019;98(39):e17358.
-4141 Ali A, Sundberg M, Hansson U, Malmvik J, Flivik G. Doubtful effect of continuous intraarticular analgesia after total knee arthroplasty: a randomized double-blind study of 200 patients. Acta Orthop. 2015;86(3):373-7.. A infiltração periarticular é uma alternativa viável e segura ao bloqueio do nervo femoral para o alívio POI da dor após a ATJ4242 Wall PDH, Parsons NR, Parsons H, Achten J, Balasubramanian S, Thompson P, et al. PAKA Study Group. A pragmatic randomised controlled trial comparing the efficacy of a femoral nerve block and periarticular infiltration for early pain relief following total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2017;99-B(7):904-11.,4343 Laoruengthana A, Jarusriwanna A, Rattanaprichavej P, Rasamimongkol S, Varakornpipat P, Pongpirul K. Timing of periarticular injection has no effect on postoperative pain and functional recovery in simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a prospective randomized, double-blinded trial. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):162.. A dexametasona perineural melhora a analgesia pós-operatória4444 Ortiz-Gómez JR, Perepérez-Candel M, Vázquez-Torres JM, Rodriguez-Del Río JM, Torrón-Abad B, Fornet-Ruiz I, et al. Postoperative analgesia for elective total knee arthroplasty under subarachnoid anesthesia with opioids: comparison between epidural, femoral block and adductor canal block techniques (with and without perineural adjuvants). A prospective, randomized, clinical trial. Minerva Anestesiol. 2017;83(1):50-8..

O ACB acompanhado de infiltração anestésica local periarticular intraoperatória acompanhada de analgesia no dia seguinte à ATJ é melhorada com um cateter inserido no nível do ponto médio entre a coluna ilíaca superior anterior e a borda superior da patela em comparação com uma inserção mais distal mais perto do hiato adutor4545 Sztain JF, Khatibi B, Monahan AM, Said ET, Abramson WB, Gabriel RA, et al. Proximal versus distal continuous adductor canal blocks: does varying perineural catheter location influence analgesia? a randomized, subject-masked, controlled clinical trial. Anesth Analg. 2018;127(1):240-6.. Verificou-se que o controle da dor após ATJ era melhor naqueles pacientes tratados com CACB em comparação com aqueles tratados com ACB de dose única. Os pacientes tratados com CACB também apresentaram melhor deambulação e recuperação funcional após a ATJ4646 Canbek U, Akgun U, Aydogan NH, Kilinc CY, Uysal AI. Continuous adductor channel block following total knee arthroplasty provides a better analgesia compared to single shot: a prospective randomized controlled trial. Acta Orthop Traumatol Turc. 2019;53(5):334-9.

47 Sargant SC, Lennon MJ, Khan RJ, Fick D, Robertson H, Haebich S. Extended duration regional analgesia for total knee arthroplasty: a randomised controlled trial comparing five days to three days of continuous adductor canal ropivacaine infusion. Anaesth Intensive Care. 2018;46(3):326-31.
-4848 Jaeger P, Baggesgaard J, Sørensen JK, Ilfeld BM, Gottschau B, et al. Adductor canal block with continuous infusion versus intermittent boluses and morphine consumption: a randomized, blinded, controlled clinical trial. Anesth Analg. 2018;126(6):2069-77..

A adição de injeção periarticular percutânea de múltiplos fármacos no dia seguinte à ATJ pode proporcionar melhor alívio da DPO, porém mais estudos são necessários para confirmar a segurança da injeção percutânea4949 Iseki T, Tsukada S, Wakui M, Kurosaka K, Yoshiya S. Percutaneous periarticular multi-drug injection at one day after total knee arthroplasty as a component of multimodal pain management: a randomized control trial. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):61.,5050 Blikman T, Rienstra W, van Raaij TM, ten Hagen AJ, Dijkstra B, Zijlstra WP, et al. Duloxetine in OsteoArthritis (DOA) study: study protocol of a pragmatic open-label randomised controlled trial assessing the effect of preoperative pain treatment on postoperative outcome after total hip or knee arthroplasty. BMJ Open. 2016;6(3):e010343..

O ACB-L foi superior à IPA-L no tratamento da dor após ATJ; no entanto, a IPA-L foi superior ao ACB-L em relação à ADM pós-operatória e à capacidade de caminhar5151 Cicekci F, Yildirim A, Önal Ö, Celik JB, Kara I. Ultrasound-guided adductor canal block using levobupivacaine versus periarticular infiltration of levobupivacaine after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2019;137(1):45-53..

Quanto às técnicas de abordagem cirúrgica, a configuração do orifício do cateter não influenciou a eficácia do BNFC nesse cenário: a qualidade da analgesia foi semelhante, sem redução no consumo de anestésico local ou morfina e fraqueza equivalente no quadríceps no pós-operatório5252 Novello-Siegenthaler A, Hamdani M, Iselin-Chaves I, Fournier R. Ultrasound-guided continuous femoral nerve block: a randomized trial on the influence of femoral nerve catheter orifice configuration (six-hole versus end-hole) on postoperative analgesia after total knee arthroplasty. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):191.. A viabilidade sugere que, para a ATJ, a SNP percutânea guiada por ultrassom é viável no período perioperatório imediato e pode fornecer analgesia sem os efeitos sistêmicos indesejáveis ​​de opioides ou fraqueza do quadríceps induzida por bloqueios nervosos periféricos baseados em anestésicos locais5353 Ilfeld BM, Ball ST, Gabriel RA, Sztain JF, Monahan AM, Abramson WB, et al. A feasibility study of percutaneous peripheral nerve stimulation for the treatment of postoperative pain following total knee arthroplasty. Neuromodulation. 2019;22(5):653-60..

Alguns estudos discutem a técnica do uso de torniquete intraoperatório para controle da dor. De acordo com estudo5454 Alexandersson M, Wang EY, Eriksson S. A small difference in recovery between total knee arthroplasty with and without tourniquet use the first 3 months after surgery: a randomized controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(4):1035-42., a hipótese de que os resultados relacionados à reabilitação seriam melhorados sem um torniquete não é apoiada pelos seus resultados. Quando comparados os resultados das cirurgias realizadas com e sem torniquete, não foi observado nenhum benefício claro para nenhum dos procedimentos, pois a maior quantidade de dor exibida pelo grupo não-torniquete foi evidente apenas por um curto período e a mobilidade melhorada nesse último não foi observada a um nível clinicamente relevante. A via lateral proveu melhor inclinação lateral da patela pós-operatória nas artroplastias do joelho valgo5555 Tonelli Filho JR, Passarelli MC, Brito JAS, Campos GC, Zorzi AR, Miranda JB. Keblish's lateral surgical approach enhances patellar tilt in valgus knee arthroplasty. Rev Bras Ortop. 2016;51(6):680-6..

O programa RAPC é mais seguro e eficaz em pacientes idosos com ATJ em comparação com a via tradicional. Ele alivia a dor perioperatória, melhora a função articular, reduz a transfusão de sangue, o tempo de internação e as complicações totais sem aumentar a mortalidade em curto prazo5656 Jiang HH, Jian XF, Shangguan YF, Qing J, Chen LB. Effects of enhanced recovery after surgery in total knee arthroplasty for patients older than 65 years. Orthop Surg. 2019;11(2):229-35..

Em relação aos fármacos, a administração intravenosa de dexmedetomidina no período perioperatório diminui os níveis séricos de IL-6 no pós-operatório de pacientes submetidos à ATJ bilateral e tem um efeito analgésico no pós-operatório5757 Yun SH, Park JC, Kim SR, Choi YS. Effects of dexmedetomidine on interleukin-6 serum, hemodynamic stability and postoperative pain relief in elderly patients under spinal anesthesia. Acta Med Okayama. 2016;70(1):37-43..

A analgesia preemptiva adicionada a um regime analgésico multimodal melhorou a analgesia, reduziu a reação inflamatória e a recuperação funcional acelerada na primeira semana de pós-operatório, mas não melhorou a função em longo prazo5858 Jianda X, Yuxing Q, Yi G, Hong Z, Libo P, Jianning Z. Impact of preemptive analgesia on inflammatory responses and rehabilitation after primary total knee arthroplasty: a controlled clinical study. Sci Rep. 2016;6:30354.. Uma alternativa são os exercícios domiciliares pré-operatórios que forneceram melhores KS e FS pré-operatórios e melhor pontuação no joelho até seis meses no pós-operatório. No entanto, em 12 meses depois da operação não houve diferença significativa entre o grupo intervenção e controle para o KS e FS5959 Jahic D, Omerovic D, Tanovic AT, Dzankovic F, Campara MT. The effect of prehabilitation on postoperative outcome in patients following primary total knee arthroplasty. Med Arch. 2018;72(6):439-43..

O protocolo fast-track para ATJ primária mostrou escores de dor no joelho significativamente mais baixos e melhorou o resultado funcional nos primeiros 7 dias após a ATJ em comparação com um protocolo regular6060 Fransen BL, Hoozemans MJM, Argelo KDS, Keijser LCM, Burger BJ. Fast-track total knee arthroplasty improved clinical and functional outcome in the first 7 days after surgery: a randomized controlled pilot study with 5-year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2018;138 (9):1305-16..

A bomba de infusão contínua de analgesia, comparada com o regime intravenoso formal intermitente, mostrou melhor controle e percepção da dor, melhorando a tolerância à fisioterapia e reduzindo, em média, 15h de internação, diminuindo consequentemente o custo cirúrgico6161 Iglesias SL, Rodríguez-Urmenyi C, Mangupli MM, Pioli I, Gómez J, Allende BL. Continuous intravenous analgesia vs. intermittent for total primary knee replacement: analysis of the quality of pain control, hospital stay and costs. Acta Ortop Mex. 2018:32(3):134-9..

Adiantar o momento da injeção periarticular pode proporcionar melhora clinicamente significativa da dor após ATJ sob anestesia geral6262 Bugada D, Allegri M, Gemma M, Ambrosoli AL, Gazzerro G, Chiumiento F, et al. Effects of anaesthesia and analgesia on long-term outcome after total knee replacement: a prospective, observational, multicentre study. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(10):665-72.. A anestesia local contínua fornece benefício analgésico por até um mês após a cirurgia, mas não influenciou a PPSP em seis meses. Um melhor controle da dor no primeiro mês foi associado à redução da PPSP. Pacientes com maiores expectativas em relação à cirurgia, maior inflamação basal e uma perspectiva pessimista são mais propensos a desenvolver PPSP6363 Tsukada S, Kurosaka K, Maeda T, Iida A, Nishino M, Hirasawa N. Early-stage periarticular injection during total knee arthroplasty may provide a better postoperative pain relief than late-stage periarticular injection: a randomized-controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(4):1124-31.. A adição de corticosteroide à injeção periarticular diminuiu significativamente a DPO precoce. Mais estudos são necessários para confirmar a segurança do corticosteroide na injeção periarticular6464 YaDeau JT, Lin Y, Mayman DJ, Goytizolo EA, Alexiades MM, Padgett DE, et al. Pregabalin and pain after total knee arthroplasty: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multidose trial. Br J Anaesth. 2015;115(2):285-93..

A pregabalina não apresentou efeitos benéficos, mas aumentou a sedação e diminuiu a satisfação do paciente. Estudo6565 Olive DJ, Barrington MJ, Simone SA, Kluger R. A randomized controlled study comparing three schemes of analgesia after total knee joint replacement: continuous femoral nerve block, intrathecal morphine or both. Anaest Intensive Care. 2015;43(4):454-60. não apoia a pregabalina de rotina perioperatória para pacientes com ATJ.

O estudo5555 Tonelli Filho JR, Passarelli MC, Brito JAS, Campos GC, Zorzi AR, Miranda JB. Keblish's lateral surgical approach enhances patellar tilt in valgus knee arthroplasty. Rev Bras Ortop. 2016;51(6):680-6. demonstrou um BNFC que resultou em dor reduzida e foi associado a menor consumo de morfina e melhor mobilização em 24h em comparação com o ISM. Este estudo não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre o BNFC sozinho e o BNFC + ISM.

O uso de parecoxibe + bloqueio femoral contínuo proporcionou eficácia analgésica superior e efeitos poupadores de opioides em pacientes submetidos à ATJ6666 Sarridou DG, Chalmouki G, Braoudaki M, Koutsoupaki A, Mela A, Vadalouka A. Intravenous parecoxib and continuous femoral block for postoperative analgesia after total knee arthroplasty. A randomized, double-blind, prospective trial. Pain Physician. 2015;18(3):267-76.. Neste contexto, a bupivacaína intra-articular em combinação com o parecoxibe intravenoso pode melhorar o alívio da dor e reduzir a demanda por analgésicos de resgate em pacientes submetidos à ATJ6767 Shen SJ, Peng PY, Chen HP, Lin JR, Lee MS, Yu HP. Analgesic effects of intra-articular bupivacaine/ intravenous parecoxib combination therapy versus intravenous parecoxib monotherapy in patients receiving total knee arthroplasty: a randomized, double-blind trial. Biomed Res Int. 2015;2015:450805.. Comparado apenas à analgesia pós-operatória do BNFC, o BNFC + ILPA poderia aliviar a dor em repouso e a dor durante o movimento passivo após a ATJ para atingir uma flexão de joelho de 90°6868 Deng Y, Jiang TL, Yang XX, Li M, Wang J, Guo XY. Effect of continuous femoral nerve block combined with periarticular local infiltration analgesia on early operative functional recovery after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, controlled study. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2017;49(1):137-41..

Portanto, alguns pacientes poderiam melhorar o treinamento de reabilitação pós-operatória6969 Bian YY, Wang LC, Qian WW, Lin J, Jin J, Peng HM, et al. Role of parecoxib sodium in the multimodal analgesia after total knee arthroplasty: a randomized double-blinded controlled trial. Orthop Surg. 2018;10(4):321-7.. Nos esquemas de analgesia multimodal preemptiva, o parecoxibe sódico pode diminuir significativamente o escore da EAV no curto prazo, aliviar a dor logo após a cirurgia e não aumenta a incidência de complicações. O parecoxibe sódico é um fármaco seguro e eficaz no tratamento analgésico perioperatório da ATJ1010 Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative pain management in total knee arthroplasty. Orthop Surg. 2019;11(5):755-61.,7070 Shi ZB, Dang XQ. Efficacy of the multimodal perioperative analgesia protocol with periarticular injection of medications and use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in total knee arthroplasty. Niger J Clin Pract. 2018;21(9):1221-7..

A infiltração anestésica e periarticular intraoperatória com fármacos multimodais aliviou significativamente a dor após a cirurgia e reduziu os requisitos para os AINES, melhorou a satisfação do paciente e a amplitude de movimento articular sem riscos aparentes após a ATJ7171 Mont MA, Beaver WB, Dysart SH, Barrington JW, Del Gaizo DJ. Local infiltration analgesia with liposomal bupivacaine improves pain scores and reduces opioid use after total knee arthroplasty: results of a randomized clinical trial. J Arthroplasty. 2018;33(1):90-6.. A IAL com BL 266mg mais bupivacaína reduziu significativamente os requerimentos de opioides e a intensidade da dor e melhorou significativamente a prontidão e a satisfação da descarga de zero a 24h após a ATJ em comparação com bupivacaína isolada. Esses achados apoiam o uso de IAL com BL para ATJ quando a alta precoce é o objetivo7272 Wylde V, Lenguerrand E, Gooberman-Hill R, Beswick AD, Marques E, Noble S, et al. Effect of local anesthetic infiltration on chronic postsurgical pain after total hip and knee replacement: APEX randomized clinical trials. Pain. 2015;156(6):1161-70.. Em conclusão, esses estudos fornecem evidências de que a infiltração anestésica local reduz a dor crônica por até 1 ano após a operação, sugerindo que o uso rotineiro da infiltração poderia melhorar o alívio da dor a longo prazo7373 Mei SY, Jin S, Chen Z, Ding X, Zhao X, Li Q. Analgesia para artroplastia total do joelho: uma metanálise comparando infiltração local e bloqueio do nervo femoral. Clínicas. 2015;70(9):648-53..

Autores7474 Wu Y, Lu X, Ma Y. Low dose multiple dexamethasone in the perioperative period improves postoperative clinical results after total knee arthroplasty. Musculoskeletal Dis BMC. 2018;19(1):428. realizaram uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados e concluíram que a infiltração local fornece analgesia comparável à de um bloqueio do nervo femoral para pacientes submetidos à ATJ com base na dor em repouso e no consumo de opioides, mas um bloqueio do nervo femoral reduz a dor ao movimento.

O uso de 10mg de dexametasona 1h antes da cirurgia e repetida às 6h no pós-operatório pode reduzir significativamente o nível de PCR e IL-6 no pós-operatório e a incidência de NVPO, aliviar a dor, obter um efeito analgésico adicional e melhorar a ADM precoce comparado com os outros dois grupos na ATJ7575 Tan Z, Kang P, Pei F, Shen B, Zhou Z, Yang J. A comparison of adductor canal block and femoral nerve block after total-knee arthroplasty regarding analgesic effect, effectiveness of early rehabilitation, and lateral knee pain relief in the early stage. Medicine (Baltimore). 2018;97(48):e13391.. O ACB não alivia a dor lateral do joelho no estágio inicial, mas fornece efeito analgésico semelhante e melhor eficácia da reabilitação precoce em comparação com o BNF em pacientes submetidos à ATJ7575 Tan Z, Kang P, Pei F, Shen B, Zhou Z, Yang J. A comparison of adductor canal block and femoral nerve block after total-knee arthroplasty regarding analgesic effect, effectiveness of early rehabilitation, and lateral knee pain relief in the early stage. Medicine (Baltimore). 2018;97(48):e13391.,7676 Gudmundsdottir S, Franklin JL. Continuous adductor canal block added to local infiltration analgesia (LIA) after total knee arthroplasty has no additional benefits on pain and ambulation on postoperative day 1 and 2 compared with LIA alone. Acta Orthop. 2017;88(5):537-42..

Quanto ao fentanil, o uso adicional não mostrou aumento proeminente do efeito analgésico no campo da BNFC após a ATJ7777 Heo BH, Lee HJ, Lee HG, Kim MY, Park KS, Choi JI, et al. Femoral nerve block for patient undergoing total knee arthroplasty: prospective, randomized, double-blinded study evaluating analgesic effect of perineural fentanyl additive to local anesthetics. Medicine (Baltimore). 2016;95(36):e4771.. O emprego de combinado de ibuprofeno e acetaminofeno demonstrou benefícios adicionais em termos de melhora nos escores de dor apenas no terceiro dia de pós-operatório, menos eventos adversos em potencial relacionados ao uso de opioides e menor uso de opioides quando comparado ao ibuprofeno isolado7878 Gupta A, Abubaker H, Demas E, Ahrendtsen L. A randomized study comparing the safety and efficacy of intravenous ibuprofen versus ibuprofen and acetaminophen in knee or hip arthroplasty. Pain Physician. 2016;19(6):349-56.. O uso de acetaminofeno por via intravenosa ou via oral não fornecem analgesia adicional no POI quando administrados como adjuvantes da analgesia multimodal em pacientes submetidos à ATJ no contexto de anestesia espinhal7979 O'Neal JB, Freiberg AA, Yelle MD, Jiang Y, Zhang C, Gu Y, et al. Intravenous vs oral acetaminophen as an adjunct to multimodal analgesia after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. J Arthroplasty. 2017;32(10):3029-33..

Estudos indicam que a morfina por via subaracnoidea reduz a DPO em pacientes com ATJ. Além disso, a ativação de receptores opioides centrais modula negativamente o tônus endocanabinoide, sugerindo que analgésicos potentes podem reduzir o estímulo para a produção de endocanabinoides periféricos. Este estudo é o primeiro a documentar a existência de comunicação rápida entre os sistemas opioides central e endocanabinoide periférico em humanos8080 Sundarathiti P, Thammasakulsiri J, Supboon S, Sakdanuwatwong S, Piangjai M. Comparison of continuous femoral nerve block (BNFC/SA) and continuous femoral nerve block with mini-dose spinal morphine (BNFC/SAMO) for postoperative analgesia after total knee arthroplasty (TKA): a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):38.. Embora em alguns pacientes o BNFC seja inadequado, uma dose menor de morfina subaracnóidea (0,035 mg), além do BNFC, mostrou-se eficaz com efeitos adversos mínimos8181 Tan Z, Kang P, Pei F, Shen B, Zhou Z, Yang J. A comparison of adductor canal block and femoral nerve block after total-knee arthroplasty regarding analgesic effect, effectiveness of early rehabilitation, and lateral knee pain relief in the early stage. Medicine (Baltimore). 2018;97(48):e13391..

A técnica de bloqueio da CCP com cloridrato de bupivacaína garantiu maior eficiência hemodinâmica no período perioperatório em pacientes idosos de alto risco8282 Barrington JW, Emerson RH, Lovald ST, Lombardi AV, Berend KR. No difference in early analgesia between liposomal bupivacaine injection and intrathecal morphine after TKA. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):94-105.,8383 Canakci E, Unal D, Guzel Y. The Effect of unilateral spinal anesthesia and psoas compartment with sciatic block on the postoperative pain management in total knee artroplastic surgery. Pain Res Manag. 2017;2017:4127424.. O emprego da BL e a bupivacaína simples demonstraram superioridade sobre os regimes de controle de dor, mas foram relativamente equivalentes entre si na comparação direta8484 Zlotnicki JP, Hamlin BR, Plakseychuk AY, Levison TJ, Rothenberger SD, Urish KL. Liposomal bupivacaine vs plain bupivacaine in periarticular injection for control of pain and early motion in total knee arthroplasty: a randomized, prospective study. J Arthroplasty. 2018;33(8):2460-4..

O uso de sufentanil 30µg foi eficaz e bem tolerado no tratamento da dor aguda pós-operatória moderada a intensa8585 Hutchins JL, Leiman D, Minkowitz HS, Jove M, DiDonato KP, Palmer PP. An open study of sufentanil sublingual tablet 30 mcg in patients with postoperative pain. Pain Med. 2018;19(10):2058-68., já a administração preemptiva de gabapentina por via oral não reduz a DPO, mas atenuou a produção de IL-6 no primeiro dia de pós-operatório8686 Erkiliç E, Kesimci E, Sahin D, Bektaser B, Yalçin N, Ellik S, Aylin Sepici-Dinçel A. Does preemptive gabapentin modulate the cytokine response in total knee arthroplasty? A placebo-controlled study. Adv Clin Exp Med. 2018;27(4):487-91..

O efeito da gabapentina adjunta na analgesia pós-operatória multimodal é controverso1313 Shyu YI, Chen ML, Chen MC, Wu CC, Su JY. Postoperative pain and its impact on the quality of life of elderly people with hip fractures more than 12 months after hospital discharge. J Clin Nurs. 2009;18(5):755-64.,6363 Tsukada S, Kurosaka K, Maeda T, Iida A, Nishino M, Hirasawa N. Early-stage periarticular injection during total knee arthroplasty may provide a better postoperative pain relief than late-stage periarticular injection: a randomized-controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(4):1124-31.,7272 Wylde V, Lenguerrand E, Gooberman-Hill R, Beswick AD, Marques E, Noble S, et al. Effect of local anesthetic infiltration on chronic postsurgical pain after total hip and knee replacement: APEX randomized clinical trials. Pain. 2015;156(6):1161-70.. O principal mecanismo de ação da gabapentina é alcançado em combinação com as 21 subunidades dos canais de cálcio pré-sinápticos dependentes de voltagem. A expressão desses canais é regulada em caso de lesão do nervo. Além disso, a gabapentina pode diminuir a hiperexcitabilidade dos neurônios nociceptivos secundários no corno dorsal2323 Patel R, Dickenson AH. Mechanisms of gabapentinoids and α2δ-1 calcium channel subunit in neuropathic pain. Pharmacol Res Perspect. 2016;4(2):e00205..

A administração combinada de ácido tranexâmico + dexametasona reduziu significativamente o nível de PCR e IL-6 no pós-operatório, aliviou a DPO, melhorou a incidência de NVPO, proporcionou efeitos analgésicos e antieméticos adicionais, reduziu a fadiga no pós-operatório, sem aumentar o risco de complicações na ATJ primária8787 Yu Y, Lin H, Wu Z, Xu P, Lei Z. Perioperative combined administration of tranexamic acid and dexamethasone in total knee arthroplasty-benefit versus harm? Medicine (Baltimore). 2019;98(34):e15852..

A presença de um dreno de sucção reduz significativamente o consumo de opioides durante as primeiras 6h após a ATJ. O uso de um dreno não fez diferença para o resultado funcional em um ano de pós-operatório. Com o uso do ácido tranexâmico na ATJ, a perda total de sangue e a necessidade de transfusão de sangue não foram afetadas pela presença ou ausência de drenagem por sucção fechada ou pelo orifício do dreno utilizado. Os parâmetros clínicos como inchaço, amplitude de movimento, infecção e trombose venosa profunda também permaneceram os mesmos8888 Maniar RN, Pradhan P, Bhatnagar N, Maniar A, Bidwai R, Bindal P. Role of the suction drain after knee arthroplasty in the tranexamic acid era: a randomized controlled study. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):73-81..

Quanto ao uso de magnésio (Mg), há controvérsias8989 Frassanito L, Messina A, Vergari A, Colombo D, Chierichini A, Della Corte F, et al. Intravenous infusion of magnesium sulfate and postoperative analgesia in total knee arthroplasty. Minerva Anestesiol. 2015;81(11):1184-91.,9090 Shin HJ, Kim EY, Na HS, Kim TK, Kim MH, Do SH. Magnesium sulfate attenuates acute postoperative pain and increased pain intensity after surgical injury in bilateral total knee arthroplasty in staging: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(4):497-503.. Para autores9090 Shin HJ, Kim EY, Na HS, Kim TK, Kim MH, Do SH. Magnesium sulfate attenuates acute postoperative pain and increased pain intensity after surgical injury in bilateral total knee arthroplasty in staging: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(4):497-503., a sua administração intravenosa no perioperatório não influenciou o controle da DPO e o consumo de analgésicos após a ATJ. Mais estudos devem ser realizados com diferentes protocolos de dor intra e pós-operatórios para aumentar o potencial efeito antinociceptivo do Mg8989 Frassanito L, Messina A, Vergari A, Colombo D, Chierichini A, Della Corte F, et al. Intravenous infusion of magnesium sulfate and postoperative analgesia in total knee arthroplasty. Minerva Anestesiol. 2015;81(11):1184-91.. Porém, estudos6666 Sarridou DG, Chalmouki G, Braoudaki M, Koutsoupaki A, Mela A, Vadalouka A. Intravenous parecoxib and continuous femoral block for postoperative analgesia after total knee arthroplasty. A randomized, double-blind, prospective trial. Pain Physician. 2015;18(3):267-76.,6767 Shen SJ, Peng PY, Chen HP, Lin JR, Lee MS, Yu HP. Analgesic effects of intra-articular bupivacaine/ intravenous parecoxib combination therapy versus intravenous parecoxib monotherapy in patients receiving total knee arthroplasty: a randomized, double-blind trial. Biomed Res Int. 2015;2015:450805. em ECR com 44 pacientes relataram que a administração de sulfato de Mg reduziu significativamente a DPO e minimizou a diferença na intensidade da dor entre a primeira e a segunda cirurgia.

Outra abordagem de insucesso é a aplicação de um curativo de compressão após a ATJ. O uso desta técnica não resultou em nenhuma melhora clínica na circunferência do membro, ADM ou dor. Com base neste estudo, acredita-se que a aplicação de um curativo compressivo após a ATJ não beneficia nem prejudica o paciente. Portanto, os autores9090 Shin HJ, Kim EY, Na HS, Kim TK, Kim MH, Do SH. Magnesium sulfate attenuates acute postoperative pain and increased pain intensity after surgical injury in bilateral total knee arthroplasty in staging: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(4):497-503.,9191 Matthews CN, Chen AF, Daryoush T, Rothman RH, Maltenfort MG, Hozack WJ. Does an elastic compression bandage provide any benefit after primary TKA? Clin Orthop Relat Res. 2019;477(1):134-44. sugeriram não utilizar curativos de compressão para ATJ primária de rotina.

O ECR9292 Manassero A, Fanelli A, Ugues S, Bailo C, Dalmasso S. Oxycodone/naloxone prolonged oral release offers analgesia equivalent to analgesia controlled by a patient with intravenous morphine after total knee replacement. A randomized controlled study. Minerva Anestesiol. 2018;84(9):1016-23. com 20 pacientes mostrou que, no período POI da ATJ, os pacientes que receberam oxicodona/naloxona de liberação prolongada por via oral apresentaram melhor controle da dor do que aqueles que receberam morfina intravenosa IVACP, com um grau semelhante de náuseas e vômitos pós-operatório.

As limitações deste estudo esbarram na qualidade da amostra, que é heterogênea, e a metodologia dos estudos ser distinta, tanto na abordagem quanto na duração e dose dos fármacos, além da duração do acompanhamento.

As variáveis “implicações para as práticas clínicas” reforçam o entendimento de que há benefícios na infiltração anestésica e fármacos multimodais na modulação da DPO no ATJ.

As causas da dor crônica após a ATJ ainda não são totalmente compreendidas, embora o interesse da pesquisa esteja crescendo e seja evidente que essa dor tem uma etiologia multifatorial, com ampla gama de possíveis fatores biológicos, cirúrgicos e psicossociais que podem influenciar os resultados da dor.

CONCLUSÃO

Várias classes de fármacos locais e sistêmicos, incluindo AINES, opioides e anestésicos locais têm sido utilizadas para combater o componente nociceptivo da DPO, auxiliar a reabilitação precoce, melhorar a qualidade de vida, autoestima e reduzir o tempo de internação e dos gastos hospitalares.

  • Fontes de fomento: não há.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    08 Out 2021
  • Data do Fascículo
    Jul-Sep 2021

Histórico

  • Recebido
    10 Set 2020
  • Aceito
    24 Jul 2021
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