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CARTA AO EDITOR • Crit. Care Sci. 35 (4) • Oct-Dec 2023 • https://doi.org/10.5935/2965-2774.20230202-pt   copiar

Devemos considerar o citrato usado na terapia de substituição renal contínua como fonte de calorias?

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Ao editor

A lesão renal aguda é uma disfunção orgânica prevalente em unidades de terapia intensiva (UTIs) e frequentemente afeta pacientes graves. Atualmente, cerca de 13,5% dos pacientes necessitam de terapia de substituição renal (TSR).(11 Liu C, Mao Z, Kang H, Hu J, Zhou F. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1):144.) Pacientes graves correm grande risco de sofrer eventos hemorrágicos e, desse modo, o citrato de sódio é o método preferido de anticoagulação na TSR contínua. O citrato de sódio está associado a uma vida útil mais longa do filtro e a menor risco de sangramento.(11 Liu C, Mao Z, Kang H, Hu J, Zhou F. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1):144.)

O citrato é administrado no circuito extracorpóreo, quela o cálcio ionizado e inibe a geração de trombina. Além disso, é uma fonte subestimada de calorias.(22 Jonckheer J, Spapen H, Malbrain ML, Oschima T, De Waele E. Energy expenditure and caloric targets during continuous renal replacement therapy under regional citrate anticoagulation. A viewpoint. Clin Nutr. 2020;39(2):353-7.) Quando administrado como solução de pré-diluição, o citrato dos complexos citrato-cálcio é parcialmente removido pelo fluido efluente. Um miligrama de citrato fornece aproximadamente 2,5kcal, mas seu efeito metabólico não é facilmente determinado devido a variações na atividade celular e outras interações.(33 Jonckheer J, Demol J, Lanckmans K, Malbrain ML, Spapen H, De Waele E. MECCIAS trial: metabolic consequences of continuous veno-venous hemofiltration on indirect calorimetry. Clin Nutr. 2020;39(12):3797-803.

4 Rogers AR, Jenkins B. Calorie provision from citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy in critical care. J Intensive Care Soc. 2021;22(3):183-6.-55 Balik M, Zakharchenko M, Leden P, Otahal M, Hruby J, Polak F, et al. Bioenergetic gain of citrate anticoagulated continuous hemodiafiltration--a comparison between 2 citrate modalities and unfractionated heparin. J Crit Care. 2013;28(1):87-95.) Os citratos fornecem um valor calórico de 0,59kcal/mmol (ou 2,48kJ/mmol) quando metabolizados no ciclo de Krebs. No entanto, o ganho calórico efetivo do citrato depende da solução utilizada, da dose infundida, da taxa de filtração sanguínea, do tipo de filtro e da quantidade removida pela TSR contínua.(33 Jonckheer J, Demol J, Lanckmans K, Malbrain ML, Spapen H, De Waele E. MECCIAS trial: metabolic consequences of continuous veno-venous hemofiltration on indirect calorimetry. Clin Nutr. 2020;39(12):3797-803.) Alguns autores sugerem que a TSR contínua usando a solução de citrato trissódico pode fornecer entre 200 e 600 kcal por dia.(33 Jonckheer J, Demol J, Lanckmans K, Malbrain ML, Spapen H, De Waele E. MECCIAS trial: metabolic consequences of continuous veno-venous hemofiltration on indirect calorimetry. Clin Nutr. 2020;39(12):3797-803.,44 Rogers AR, Jenkins B. Calorie provision from citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy in critical care. J Intensive Care Soc. 2021;22(3):183-6.) Considerando que cada mmol de citrato tem potencialmente 592 calorias,(44 Rogers AR, Jenkins B. Calorie provision from citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy in critical care. J Intensive Care Soc. 2021;22(3):183-6.,55 Balik M, Zakharchenko M, Leden P, Otahal M, Hruby J, Polak F, et al. Bioenergetic gain of citrate anticoagulated continuous hemodiafiltration--a comparison between 2 citrate modalities and unfractionated heparin. J Crit Care. 2013;28(1):87-95.) o potencial calórico dessa fonte parece ser significativo em pacientes submetidos à TSR contínua e que recebem altas quantidades de citrato. Nos diferentes protocolos, a oferta calórica substancial de citrato não pode ser ignorada, mesmo quando se considera a filtração de citrato durante a hemodiálise (estimada em uma remoção de citrato de 20 a 50%).(33 Jonckheer J, Demol J, Lanckmans K, Malbrain ML, Spapen H, De Waele E. MECCIAS trial: metabolic consequences of continuous veno-venous hemofiltration on indirect calorimetry. Clin Nutr. 2020;39(12):3797-803.) A tabela 1 resume o provável rendimento calórico do citrato em três estratégias diferentes de TSR contínua.

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Tabela 1
Fornecimento calórico estimado para cada protocolo, considerando o fluxo sanguíneo e as perdas na diálise e na hemofiltração

O desequilíbrio nutricional de pacientes graves e em TSR contínua pode influenciar significativamente os desfechos dos pacientes, e deixar de considerar as contribuições calóricas resultantes da anticoagulação com citrato trissódico na TSR contínua significa ignorar a precisão necessária das metas calóricas dos pacientes graves. Portanto, é essencial considerar esse fator no cálculo.

REFERENCES

  • 1
    Liu C, Mao Z, Kang H, Hu J, Zhou F. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1):144.
  • 2
    Jonckheer J, Spapen H, Malbrain ML, Oschima T, De Waele E. Energy expenditure and caloric targets during continuous renal replacement therapy under regional citrate anticoagulation. A viewpoint. Clin Nutr. 2020;39(2):353-7.
  • 3
    Jonckheer J, Demol J, Lanckmans K, Malbrain ML, Spapen H, De Waele E. MECCIAS trial: metabolic consequences of continuous veno-venous hemofiltration on indirect calorimetry. Clin Nutr. 2020;39(12):3797-803.
  • 4
    Rogers AR, Jenkins B. Calorie provision from citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy in critical care. J Intensive Care Soc. 2021;22(3):183-6.
  • 5
    Balik M, Zakharchenko M, Leden P, Otahal M, Hruby J, Polak F, et al. Bioenergetic gain of citrate anticoagulated continuous hemodiafiltration--a comparison between 2 citrate modalities and unfractionated heparin. J Crit Care. 2013;28(1):87-95.

Editado por

Editor responsável: Felipe Dal-Pizzol

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    22 Jan 2024
  • Data do Fascículo
    Oct-Dec 2023

Histórico

  • Recebido
    08 Ago 2023
  • Aceito
    12 Ago 2023
Creative Common - by 4.0
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