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Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Print version ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.42 no.4 São Paulo Aug. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27301998000400010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Câncer da tireóide detectado pela punção aspirativa por agulha fina guiada pelo ultra–som

 

 

Tamotsu Yokozawa

Kuma Hospital

Endereço para correspondência

 

 

A FUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA fina guiada pelo ultra–som (US–PAAF) tem sido utilizada para aumentar a acurácia no diagnóstico dos nódulos tireóideos (1–5), além de ser uma técnica útil para diagnosticar lesões ocultas ou de difícil palpação (4). Nós desenvolvemos um método simples e sensível para diagnóstico dos nódulo tireóideos utilizando a US–PAAF (2). Com a finalidade de reavaliar o diagnóstico citológico da PAAF convencional (não dirigida pelo ultra–som), repuncionamos os nódulos, utilizando a US–PAAF. Esse estudo permitiu determinar as vantagens da US–PAAF e as falhas da PAAF convencional, particularmente na detecção do câncer da tireóide. Nossos resultados mostraram que o diagnóstico citológico de certos tipos de câncer da tireóide requer US–PAAF.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Foram selecionados 678 pacientes portadores de nódulos tireóideos diagnosticados pelo ultra–som e PAAF convencional, sendo 653 mulheres e 25 homens, com idade média de 52,2 (mais ou menos 11,9) anos. O diâmetro médio dos nódulos na avaliação inicial foi de 18,1 (mais ou menos 12,9) mm, sendo 357 nódulos únicos e 321 múltiplos. Dois a 24 meses após a PAAF convencional, todos os pacientes realizaram a US–PAAF e o diagnóstico citológico dos dois métodos foram comparados.

Todas as fases do procedimento já foram descritas previamente (2). Utilizamos um transdutor de 10 MHz para a análise da glândula e escolha do local da biópsia e um transdutor de 7,5 MHz para dirigir a punção. Utilizamos agulha 22 G conectada a uma seringa de 10 ml. Com a identificação da ponta da agulha no monitor, a mesma é inserida quase que perpendicularmente ao pescoço e dirigida ao local da biópsia. A ponta da agulha é claramente identificada como um ponto brilhante no monitor. Quando a agulha atinge o local da biópsia, é aplicada pressão negativa de 1 a 2 ml na seringa com a mão direita, enquanto que a mão esquerda gira a seringa 2 a 3 vezes. Essa técnica permite o corte do tecido tireoideano pela agulha, obtendo–se assim, grande quantidade de material celular. As lâminas são fixadas e posteriormente coradas pelo método de Papanicolaou.

 

RESULTADOS

Dos 678 pacientes puncionados pela US–PAAF, 571 (84,2%) tiveram o mesmo diagnóstico citológico com a PAAF convencional. Entretanto, 107 (15,8%) pacientes apresentaram citologia suspeita para malignidade e foram encaminhados à cirurgia. Destes, 99 pacientes tiveram diagnóstico de câncer da tireóide e 8 de nódulos benignos. Dos 99 pacientes com câncer da tireóide, 93 apresentaram carcinomas papilíferos, 4 carcinomas foliculares, 1 carcinoma medular e 1 carcinoma anaplásico. Dos 93 pacientes com carcinoma papilífero, 21 tinham diâmetro menor que 1 cm (microcarcinoma) e os demais tinham diâmetro de 21,2 (mais ou menos 9,2) mm. Os 4 pacientes portadores de carcinoma folicular tinham lesões de 47,5 (mais ou menos 13,6) mm. O carcinoma anaplásico tinha 13 mm de diâmetro. Oito pacientes operados com citologia suspeita para malignidade eram portadores de lesões benignas.

Os casos de cáncer da tireóide diagnosticados pela US–PAAF que não foram diagnosticados pela PAAF convencional foram analisados (tabela 1).

 

 

A causa mais comum de erro diagnóstico pela PAAF convencional foi lesão maligna não palpável (55,6%). Nessa categoria, os tumores malignos associados a nódulos benignos foram os mais comuns, seguido do nódulo único maligno pequeno e a coexistência do câncer com doenças autoimunes da tireóide, principalmente a tireoidite de Hashimoto.

Outro problema muito comum no diagnóstico do câncer da tireóide pela PAAF convencional foi a obtenção de material inadequado para a análise (29,3%). Tumores malignos com calcificações grosseiras ou carcinomas císticos incluem–se nestes casos.

 

DISCUSSÃO

Não há dúvida que o diagnóstico citológico é mais preciso quando o local da biópsia é escolhido adequadamente pela PAAF–US. O objetivo do nosso trabalho foi estudar pacientes que tiveram diagnóstico de nódulos benignos pela PAAF convencional e avaliar a acurácia desse método pela US–PAAF. Dos 678 pacientes com nódulos benignos pela PAAF convencional, 107 tiveram citologia suspeita para malignidade pela US–PAAF e foram encaminhados à cirurgia. Noventa e nove desses pacientes tiveram malignidade confirmada pelo exame histológico. O diagnóstico citológico dos nódulos pela US–PAAF foi feito 2 a 24 meses após a PAAF inicial. Pode se argumentar que uma nova lesão cancerosa se desenvolveu entre a punção inicial e a US–PAAF. No entanto, Kuma e col. relataram que quase todos os nódulos benignos permanecem benignos por mais de 8 anos e que a transformação de nódulos benignos em malignos é rara (6). A nossa impressão é que as lesões cancerosas provavelmente não foram diagnosticadas pela PAAF convencional. Isso pode ser confirmado pelos achados de 47 casos de câncer da tireóide cuja a PAAF–US foi realizada 3 meses após a PAAF inicial. A única exceção foi um paciente com carcinoma anaplásico cuja US–PAAF foi realizada 1 ano após a PAAF convencional, sendo portanto um câncer de desenvolvimento recente. Nós examinamos as características dos tumores malignos da tireóide diagnosticados pela US–PAAF que não foram diagnosticados pela PAAF convencional . Carcinomas pequenos quase sempre são difíceis de serem detectados pela PAAF convencional. Köhler (7) relatou que 59% dos carcinomas da tireóide não são diagnosticados quando menores que 1,5 cm. No estudo de Schmid e col. (8), a PAAF convencional não diagnosticou 39% dos casos de carcinoma de tireóide quando o tamanho do nódulo era menor que 3 cm. A US–PAAF é uma técnica valiosa para detecção do microcarcinoma. Baseado em nossa experiência, lesões malignas de até 5 mm podem ser diagnosticadas pela PAAF–US. Tem sido relatado que o câncer da tireóide está associado a nódulos benignos únicos ou múltiplos numa incidência de 1,4% a 17% (9,10). Em nossa série de 321 casos de nódulos múltiplos, 26 pacientes (8%) tinham câncer da tireóide. A coexistência de pequenos carcinomas com nódulos benignos maiores sempre torna o diagnóstico mais difícil, uma vez que a punção é realizada nos nódulos benignos. E recomendável um "screening" cuidadoso dos nódulos da tireóide pela ultra–sonografia e a escolha judiciosa do local da punção. Uma outra dificuldade em detectar câncer da tireóide pela punção convencional é quando o tumor está associado a tireoidite de Hashimoto (11–13) porque nestas, a glândula se torna firme e lobulada e, mesmo com a utilização do ultra–som, lesões cancerosas são, algumas vezes, difíceis de serem delimitadas. A escolha de uma área hipoecóica para biópsia em uma glândula com tireodite de Hashimoto tornou possível o diagnóstico de câncer da tireóide em 10 casos. Em 4 casos, o câncer foi encontrado associado a Doença de Graves (4%). Em nossa série, a prevalência de câncer na Doença de Graves não reflete a real incidência do tumor na doença de Graves, porque incluímos em nosso estudo, somente pacientes com Doença de Graves portadores de nódulos ao exame ultra–sonográfico.

Uma outra indicação para o uso da PAAP–US é o carcinoma cístico. Costuma–se pensar que tumores císticos da tireóide são benignos. Todavia, De Los Santos e col. (14) resumiu os casos previamente relatados de tumores císticos incluindo a sua própria experiência e relatou que, de 443 pacientes com tumores císticos, 62 (14%) eram malignos. Com o uso da PAAF convencional, é difícil atingir áreas cancerosas em um nódulo cístico. Gharib recomenda a PAAF de repetição nesses casos (2). Alguns autores recomendam a remoção cirúrgica do tumor cístico se o mesmo apresentar rescidivas após aspirações repetidas (14). Hatabu e col. descreveram sinais ultra–sonográficos específicos para carcinomas císticos. Nódulos calcificados dentro de um cisto foram vistos em 8 casos (16). A escolha da base do tumor na parede do cisto e não da porção degenerativa do tumor como local da biópsia, torna possível o diagnóstico do carcinoma cístico. E sabido que o cáncer da tireóide, particularmente o carcinoma papilífero, pode conter calcificações em seu interior. Kasai e Tsuya estudaram a natureza das calcificações em 68 casos de câncer da tireóide e as classificaram em 3 tipos (17): tipo I, múltiplas microcalcificações; tipo II, calcificações grosseiras e microcalcificações; tipo III, calcificações grosseiras. Os carcinomas encontrados neste estudo foram do tipo II ou tipo III. Se a agulha atingir a calcificação é difícil a aspiração de células cancerosas. Como relatado por Katz e col. (18), o ultra–som é uma excelente ferramenta para delinear a porção periférica dos tumores e possibilitar a obtenção de material adequado de áreas hipoecóicas periféricas malignas de tumores calcificados.

Por último, é importante realizar uma boa preparação para o exame citológico. Gharib (2) descreveu um protocolo de 10 etapas para melhorar a técnica da punção aspirativa. Movimentos múltiplos dentro do nódulo e aspirações repetidas são práticas comuns. Hamburguer (3) descreveu o mesmo procedimento. Entretanto, em nossa opinião, estes movimentos múltiplos dentro do nódulo podem resultar em esfregaços hemorrágicos e a interpretação citológica se torna difícil. O método por nós utilizado elimina os movimentos múltiplos e permite a obtenção de quantidade de células suficientes para análise, com pouca hemorragia. A US–PAAF não é difícil de ser realizada e esse procedimento deve ser utilizado para melhorar a acurácia no diagnóstico do câncer da tireóide.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 29/6/98;
Revisado em 25/7/98;
Aceito em 28/7/98
.

 

 

Endereço para correspondência:
Kuma Hospital
8–2–35, Shimoyamate–Dori
Chuo–Ku, Kobe 650, Japan